فصلنامه علمي پژوهشي بيهوشي و درد، دوره 2، شماره 5، پاييز 1390 مقايسه اثرات بيدردي افزودن كتامين به مورفين و ترامادول پس از جراحيهاي
بزرگ شكمي تحت بيهوشي عمومي

فرناد ايماني*1، سعيدرضا انتظاري2، محمودرضا آلبويه2، سيدحميدرضا فيض2، كريم نيكپور3

دانشيار گروه بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، بيمارستان رسول اكرم(ص) ، بيمارستان حضرت رسول اكرم(ص)، بخش بيهوشي و درد
استاديار گروه بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، بيمارستان رسول اكرم(ص)، بيمارستان حضرت رسول اكرم(ص)، بخش بيهوشي و درد
متخصص بيهوشي
___________________________________________________________________________________ چكيده
زمينه و هدف
كنترل درد پس از جراحي يكي از مشكلات مهم بيماران است. مخدرها بعنوان مهمترين عامل در درمان درد پس از جراحي به شمار ميروند. با اين حال تلاشهاي بسياري شده است تا به نحوي از مقدار مصرف اين تركيبات كاهش داد. به نظر ميرسد كه كتامين ميتواند در تركيب با مخدرها علاوه بر كاهش درد پس از عمل جراحي، ميزان مصرف كلي مخدرها را كاهش دهد. هدف از اين مطالعه بررسي اثربخشي افزودن كتامين به مورفين و ترامادول در بيماران تحت عمل جراحي ناحيه شكم ميباشد. روش بررسي
هشتاد بيمار كانديد اعمال بزرگ جراحي شكمي تحت بيهوشي عمومي در اين مطالعه قرار گرفتند. بمنظور كنترل درد بعد از عمل، پمپ كنترل درد وريدي براي تمام بيماران گذاشته شد. بيماران بطور تصادفي در چهار گروه: 1) مورفين، 2) ترامادول، 3) كتامين با مورفين و 4) كتامين با ترامادول تقسيم شدند. نمره درد، ميزان مخدر مصرفي، عوارض و رضايتمندي بيماران از نحوه درمان مورد سنجش قرار گرفت.
يافتهها
نتايج اين مطالعه نشان داد كه شدت درد در بيماراني كه از مورفين به همراه كتامين استفاده شده بود طي زمانهاي اوليه پس از عمل جراحي (ساعت اول و ششم) بطور معنيداري كمتر از ساير گروههاي مطالعه بود. همچنين افزودن كتامين به طور معنيداري ميزان مصرف مورفين و ترامادول را كاهش داد.
نتيجهگيري
به نظر ميرسد براي كنترل درد پس از اعمال بزرگ جراحي شكمي، افزودن كتامين به مورفين با كاهش نمره درد و در كاهش ميزان مخدرها مصرفي همراه ميباشد.
واژگان كليدي
نمره درد، اعمال بزرگ جراحي شكمي، كتامين، ترامادول، مورفين

_____________________________________________________________________________
*ادرس نويسنده مسئول: فرناد ايماني، تهران، خيابان ستارخان، خيابان نيايش، بيمارستان رسول اكرم (ص)، دفتر بخش بيهوشي و درد.
[email protected] :پست الكترونيك
_____________________________________________________________________ انجمن رژيونال آنستزي و درد ايران
فرناد ايماني و همكاران

مقدمه
درد پس از عمل جراحي يكي از مشكلاتي است كه بعد از جراحيهاي بزرگ از جمله جراحيهاي بزرگ شكم و نيز در بخشهاي مراقبت ويژه جراحي ديده ميشود(3-1). استفاده از پمپهاي كنترل درد وريدي PCA با داروهاي مخدر مانند مورفين شايعترين و مهمترين روش معمول براي كنترل درد اين بيماران است. با اين حال، تجويز طولانيمدت مقادير بالايي از مخدرها ميتواند داراي عوارض جانبي قابل توجهي باشد. اين بيماران نياز به داروي مسكن موثر و مداومي دارند كه اثرات جانبي قابل توجهي نداشته باشد. در حال حاضر، استفاده از مورفين به تنهايي نمي-تواند هميشه يك روش موفقيتآميز به شمار آيد. در حقيقت، يكي از دلايل اين امر ميتواند به دليل مكانيسم مختلف ايجاد درد در اين دسته از بيماران باشد. همچنين، با افزايش ميزان مصرف مورفين، ميزان اثربخشي آن بدليل بروز پديده تحمل كاهش مييابد. اين تحمل به مورفين ناشي از تحريك پارادوكسيكال گيرندههاي درد ميباشد.
مطالعات نشان داده است كه كه گيرندههاي ان -متيلديآسپارتات (NMDA) در ايجاد پديده تحمل به مورفين نقش دارند (4).
اثرات بيهوشي و ضد درد كتامين اولين بار در حدود 30 سال پيش شناخته شد اما استفاده از آن به عنوان يك داروي بيهوشي به تدريج در حال كاهش بوده، ولي تحقيقات اخير نشان داده است كه گيرندههاي انمتيلديآسپارتات يك نقش اساسي به عنوان دروازه درك دارند، به همين دليل، استفاده از كتامين در بخشهاي باليني دوباره مورد توجه قرار گرفته است. در حقيقت امروزه كتامين قويترين مهار كننده گيرنده انمتيلديآسپارتات ميباشد و به محل اختصاصي فنسيكليدين در كانال گيرنده ان -متيلديآسپارتات متصل ميشوند. اين جايگاه محلي است كه عمدتاً در حالت باز و فعال قرار دارند (5). بدليل اينكه گيرندههاي انمتيلدي-آسپارتات در ايجاد تحمل به مخدرها نقش دارند به نظر ميرسد كه با مهار اين گيرندهها توسط كتامين ميتواند از ميزان تحمل به مورفين و در نهايت از افزايش مصرف آن كاهش داد (6،4). لذا اين انتظار وجود دارد كه با استفاده از مقادير غيربيهوشي كتامين، اثرات اختصاصي بر هيپرپلازي پس از عمل جراحي داشته باشد .
مطالعات قبلي كه بر روي ارزيابي اثر كتامين در درمان درد پس از اعمال جراحي انتشار يافته است عمدتاً بر روي اعمال جراحي انتخابي و سبك و در مورد بيماران غيرعارضهدار ميباشد. بعلاوه، اين مطالعات به دليل زمانهاي مختلف تجويز كتامين و يا ميزان مقدار مصرفي با يكديگر اختلاف دارند (10-7). تاكنون مطالعات محدودي در زمينه تاثير اثربخشي كتامين بر روي درد پس از عمل جراحي در بيماراني وجود دارد كه تحت عمل جراحي بزرگ شكمي قرار گرفتهاند.
هدف از انجام اين مطالعه، بررسي اثرات افزودن كتامين به مورفين يا ترامادول بر ميزان مصرف مخدر وريدي با استفاده از پمپ كنترل درد وريدي PCA و درد بعد از عمل در بيماراني است كه براي جراحيهاي بزرگ شكم تحت بيهوشي عمومي قرار گرفتهاند.

روش مطالعه
341376450342

ايماني

فرناد
همكاران

و

ايماني

فرناد

همكاران

و

مطالعه حاضر بصورت يك كارآزمايي باليني در بيماراني انجام گرديد كه جهت انجام جراحيهاي بزرگ شكمي (مانند اعمال جراحي بر روي كبد، طحال، روده، و رحم) به بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) تهران طي سالهاي 85 الي 87 مراجعه نمودند. نمونهگيري در اين مطالعه بصورت غيرتصادفي ساده بوده، بدين معني كه بيماراني كه منطبق با معيارهاي ورود و خروج بودند در صورت تمايل و پس از كسب رضايت وارد مطالعه شدند و بصورت تصادفي ساده در يكي از چهار گروه قرار گرفتند. معيارهاي ورود شامل سن 20 تا 60 سال، كلاس ASA دو و سه، و رضايت جهت ورود به مطالعه بودند. در صورت وجود بيماري زمينهاي قابل توجه و كنترل نشده (فشارخون، ديابت، اختلالات شديد كليوي، كبدي، انعقادي، … )، چاقي مفرط (وزن بالاي 115 كيلوگرم)، قد كوتاه (كمتر از 140 سانتي-متر)، سابقه اعتياد به مواد مخدر يا الكل بيماران از مطالعه حذف ميشدند.
پس از انتخاب بيماران و توضيحات اوليه بيماران روي تخت اتاق عمل و رگگيري با آنژيوكت شماره 18 (سبز) در يكي از دستهاي بيمار، 500 ميليليتر رينگر داده شد. پايش شامل الكتروكارديوگرام، پالس اكسيمتري، اندازهگيري غيرتهاجمي فشار خون و ضربان قلب بود. پيش داروي آلفنتانيل 30 ميكروگرم بر كيلوگرم و سپس براي القا بيهوشي پروپوفول 5/2 ميليگرم بر كيلوگرم و آتراكوريوم 5/0 ميليگرم بر كيلوگرم وريدي تزريق گرديد. پس از لوله گذاري تراشه، براي نگهداري بيهوشي از انفوزيون وريدي پروپوفول 100 ميكروگرم بر كيلوگرم در دقيقه و آلفنتانيل 5/0 ميكروگرم بر كيلوگرم در دقيقه استفاده شد. براي شلي عضلاني آتراكوريوم 10 ميليگرم در هر بار تزريق گرديد. پس از پايان جراحي بيماران به ريكاوري منتقل و براي يكساعت تحت مراقبت قرار گرفته، و سپس به بخشمنتقل و تحت نظارت سرويس درد قرار مي-گرفتند. در اين شرايط، به بيمار پمپ كنترل درد وريدي (اتوفيوزر) 100 ميليليتري با روش تزريق مداوم 5 ميليليتر در ساعت متصل شد. در اين هنگام، بيماران به چهار گروه (هر گروه 20 نفر) تقسيم شدند. بيماران به ترتيب يكي در ميان در اين گروهها قرار گرفتند. انتخاب اولين گروه بصورت قرعه كشي و كاملاٌ تصادفي بود. تقسيم -بندي گروهها به شكل زير بود: گروه اول: 20 ميليگرم مورفين در 100 ميليليتر نرمال سالين، گروه دوم: 200 ميليگرم ترامادول در 100 ميليليتر نرمال سالين، گروه سوم: كتامين 200 ميليگرم و مورفين 20 ميليگرم در 100 ميلي-ليتر نرمال سالين، و گروه چهارم: كتامين 200 ميليگرم و ترامادول 200 ميليگرم در 100 ميليليتر نرمال سالين. سپس در زمانهاي 1، 6، 12 و 24 ساعت پس از عمل جراحي بيماران از نظر نمره درد مورد بررسي قرار ميگرفتند و در صورت وجود نمره درد (بر حسب نمرهبندي مشابه بينايي VAS) بالاي 3 مقدار ده درصد از پمپ به صورت بولوس داخل وريدي و آهسته در مدت 10 دقيقه تزريق ميشد و سپس بيمار به مدت نيمساعت تحت پايش قرار ميگرفت. 24 ساعت بعد از پايان عمل، دستگاه قطع ميشد و مقدار مسكن مصرفي ثبت ميشد. داده هاي بدست آمده با استفاده از نرم افزار آماري SPSS 13 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت. داده هاي كمي بصورت ميانگين و انحراف معيار و داده هاي كيفي بصورت فراواني نمايش داده شده است. براي مقايسه دادههاي كيفي و كمي بين دو گروه در صورت تبعيت از توزيع نرمال به ترتيب از آزمون كاي دو و در متغيرهاي كمي از آزمون آنوواي يكطرفه (در صورت معنيدار شدن از روشPost Hoc Tukey) استفاده شد. در صورتعدم تبعيت از آزمونهاي معادل ناپارامتريك استفاده شد. سطح معني داري در اين مطالعه در حد 05/0 در نظر گرفته شد.

يافتهها
در مجموع 80 نفر در چهار گروه مورفين، ترامادول، مورفين و كتامين، و ترامادول و كتامين مقايسه شدند. در جدول 1 مشخصات اوليه بيماران آورده شده است. همانگونه كه در جدول 1 آورده شده است دو گروه از نظر توزيع سني، جسني، وضعيت ASA به لحاظ آماري اختلاف معنيداري با يكديگر ندارند. همچنين توزيع نمره درد در ريكاوري در چهار گروه نيز در جدول 1 آورده شده است. همانگونه كه مشاهده ميشود نمره درد در تمامي بيماران بين متوسط تا بسيار شديد بوده و موارد بدون درد يا درد كم بدست نيامده است. چهار گروه مقايسه از لحاظ نمره درد در ريكاوري (قبل از گروه بندي بيماران) مشابه بوده و اختلاف معنيداري بين چهار گروه وجود ندارد (088/0=p) .در جدول 2 نمره درد پس از عمل جراحي طي زمانهاي پيگيري پس از جراحي آورده شده است. در زمان يك ساعت پس از عمل جراحي، تنها بين گروه مورفين و گروه مورفين و كتامين به لحاظ آماري اختلاف معني -داري وجود دارد. همچنين، در گروه ترامادول همراه با كتامين نيز نمره درد بطور معنيداري كمتر از نمره درد در گروه مورفين ميباشد ولي اين اختلاف معنيدار با گروه ترامادول وجود ندارد. همچنين، نمره درد 6 ساعت پس از عمل جراحي در گروه مورفين همراه با كتامين بطور معنيداري از سه گروه ديگر كمتر است در حاليكه نمره درد در سه گروه مورفين، ترامادول، وترامادول همراه با كتامين به لحاظ آماري اختلاف معنيداري با يكديگر ندارند. در ساير زمانها نيز (12 و 24 ساعت پس از عمل جراحي) توزيع نمره درد در سه گروه مشابه بوده و اختلاف معنيداري بين چهار گروه مشاهده نميشود. بر اساس آناليز با اندازهگيري مكرر تغييرات مشاهده شده در درد پس از عمل جراحي ناشي از تاثير زمان و تداخل زمان و دارو ميباشد. چهار گروه به لحاظ آماري از نظر كاهش نمره درد اختلاف معنيداري با يكديگر نداشتند. متوسط ميزان مصرف مورفين در گروه مورفين 12/1±3/24 ميليگرم بود ولي در گروه كتامين همراه با مورفين 87/2±8/22 ميليگرم بوده كه بطور معنيداري كمتر از گروه مورفين بود (04/0=p).
همچنين، ميزان ترامادول مصرفي در گروه ترامادول 95/1±4/298 ميليگرم و در گروه ترامادول همراه با كتامين 1/11±9/292 ميلي-گرم بود كه بطور معنيداري كمتر از گروه ترامادول بود (03/0=p). رضايتمندي بيماران نيز در چهار گروه مقايسه مشابه بوده و اختلاف معنيداري به لحاظ آماري وجود نداشت (264/0=p). دو عارضه شايع در بيماران شامل سرگيجه و تهوع و استفراغ بود. توزيع اين دو عارضه در بين بيماران در جداول 3 و 4 آورده شده است. توزيع تهوع و استفراغ در بيماراني كه مورفين دريافت كرده بودند به خصوص در گروه فقط مورفين بيش از گروه ترامادول بود ولي اين اختلاف به لحاظ آماري معنيدار نبود. با اين حال شكايت از سرگيجه بطور معنيداري در گروه ترامادول بيش از گروه مورفين بود.

341376450342

ايماني

فرناد
همكاران

و



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید