4874631-50799

معــرفی بیمــار
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 1، پاییز 1393
531348647046آسپیراسیون شیر در عمل جراحی الکتیو اطفال و اهمیت اطلاعات والدین از زمان ناشتایی گزارش یک مورد
ولیالله حسنی1، رضا صفائیان2، شهره کرمی3، علیاکبر قمری3، سعید صفری*3
استاد گروه بیهوشی و فلوشیپ مراقبت ویژه، عضو مرکز تحقیقات جراحیهای کم تهاجمی، دانشگاه علوم پزشکی ایران
استادیار بیهوشي دانشگاه علوم پزشکي ایران، دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(
دستیار بیهوشی، دانشگاه علوم پزشکی ایران، بیمارستان حضرت رسول اکرم)ص(
تاریخ دریافت: 6/8/92 تاریخ بازبینی: 24/11/92 تاریخ پذیرش: 17/5/93چکیده
زمینـه و هـدف: آسپیراسـیون ریـوی محتویات معـدهای یکـی از مهمترین عوارض بیهوشـی عمومـی باقیمانده اسـت. پیشـگیری و اداره این عارضه یکـی از دغدغههـای متخصصیـن بیهوشـی میباشـد. لـذا در ایـن مقالـه سـعی شدهاسـت تـا عـاوه بـر معرفـی مـورد، دسـتورالعملهای جامـع برای پیشـگیری و رویارویـی بـا ایـن عارضه مـورد بحث قـرار گیرد.
معرفـی بیمـار: ایـن مقالـه گـزارش آسپیراسـیون شـیر در حیـن القـاء بیهوشـی در عمـل جراحـی الکتیو یک پسـر 6 سـاله اسـت کـه بهعلـت ارائه اطاعـات نادرسـت دربـاره ناشـتا بـودن بیمار توسـط والدیـن اتفاق افتاده اسـت. پس از اقدامات لازم و تخلیه شـیر آسـپیره شـده، عمـل جراحی ادامه مییابـد. بیمـار بـدون مشـکل اکسـتیوب و بـا اشـباع اکسـیژنی 95% در هـوای اتـاق بـه ریکاوری منتقل شـد. بیمـار پـس از دو روز بسـتری در بخش مراقبتهـای ویـژه اطفـال، بـا حـال عمومـی پایدار بـه بخش اطفـال انتقـال یافت.
واژه های کلیدی: آسپیراسیون، بیهوشی اطفال، بیهوشی عمومی، راه هوایی
223-2714099

مقدمه سـریع، در مـوارد پر خطر باید لحـاظ گردد)3(. در این گـزارش مورد ،رگورژیتاسـیون و آسپیراسـیون یکی از مهمترین عوارض بیهوشـی بهعلـت ارائـه اطاعـات نادرسـت والدیـن دربـاره مدت زمان ناشـتا عمومـی باقیمانـده اسـت. میـزان بـروز آسپیراسـیون در اعمـال بودن کودک، متعاقب القاء بیهوشـی، آسپیراسـیون وسـیع شـیر در جراحـی الکتیـو 2 مورد بـه ازای 10000 نفـر و در وضعیت اورژانس کـودک ایجاد شدهاسـت. در این مطالعه تفاوت بیـن میزان درگیری 2/2 به ازای هر 10000 نفر اسـت)1(. آسپیراسـیون با اثرات مستقیم بـا رژیمهـای متفاوت غذایی بهویژه در کودکان بررسـی خواهد شـد.
ذرات، تخریب وابسـته به اسـید و پنومونی باکتریایی میتواند باعث
مورتالیتـی و موربیدتـی شـود. اسـتفاده از دسـتورالعملهای سـاده معرفی مورد
بـروز کلـی این مشـکل را تا حـد 60% کاهـش دادهاسـت)2-4(. ایجاد بیمـار پسـر بچـه 6 سـاله بـا وزن 25 کیلوگـرم جهت انجـام عمل یک راه هوایی امن به اندازه پروفیاکسـی شـیمیایی در پیشـگیری جراحـی پتوز چشـم بهصورت سـرپایی به اتاق عمل آورده شـد که از ایـن عارضـه اهمیت دارد. تکنیکهای بیهوشـی بایسـتی با توجه بـه گفتـه پدر بیمـار، بیمار طول مدت ناشـتایی کامل داشتهاسـت .بـه ریسـک بروز آسپیراسـیون هر بیمار تعدیل شـود و القـاء با توالی بیمـار سـابقه دو بـار بیهوشـی عمومی بـرای همین عمل را داشـته
نویسنده مسئول: سعید صفری، گروه بیهوشی، مرکز آموزشی درمانی رسول اکرم)ص(، خیابان ستارخان، تهران ایمیل: [email protected]
74
ولیالله حسنی و همکاران
-29672251673018

اسـت. در شـرح حال نکته مثبت دیگری یافت نشـد. پـس از انجام مونیتورینـگ اولیـه و ارزیابـی عایـم حیاتـی، میـدازولام )شـرکت داروسـازي ابوریحـان، ایـران( 5/0 میلیگـرم و فنتانیـل) ساخت کارخانه جانسو نان دجانسون( 50 میکروگـرم بهعنـوان پیـش دارو دریافـت کـرد و پـس از اکسیژناسـیون مناسـب با اکسـیژن 100% القاء بیهوشـی با تیوپنتال سـدیم )با نام تجاری تیوپنتون، شـرکت سـاندوز، کشـور سـازنده، اتریـش( 100 میلیگـرم و آتراکوریوم 51 میلیگـرم انجـام شـد. سـپس ونتیاسـیون بیمـار با ماسـک انجام گرفـت کـه در حیـن ونتیاسـیون با بـگ متوجه خروج ترشـحات سـفید رنـگ از دهـان بیمـار شـدیم کـه سـریعا وضعیت بیمـار به پهلـوی چـپ و سـر پاییـن تغییـر داده شـد و ساکشـن ترشـحات انجـام شـد. بیمار با لولـه شـماره 5/5 کافدار اینتوبـه گردید و ریه بیمار چندین بار با 10 سیسـی نرمال سـالین شستشـو، ساکشـن و سـپس بـا اکسـیژن 100% تهویـه شـد. بعـد از 2 دقیقـه اشـباع اکسـیژنی شـریانی بیمـار از 85% به 98% افزایش یافـت. )جدول 1 نمونـه گاز خونـی در 2 مرحلـه را بیـان میکند(
جدول1: آنالیز گاز خون شریانی بیمار در حین افت اشباع اکسیژنی )نمونه اول( و نیز در انتهای عمل )نمونه دوم(
پارامتر گاز خون شریانی نمونه اول نمونه دوماسیدیته 38/7 43/7
دیاکسیدکربن)میلیمتر جیوه( 1/30 9/35بیش بود قلیا – 4/1 0
بیکربنات)میلیاکیوالان( 9/22 8/22اکسیژن)میلیمتر جیوه( 7/38 65
درصد اشباع اکسیژن2/72% 95%
بـرای بیمـار لولـه دهانیمعـده تعبیـه گردیـد و از محتویـات معده حدود 200 سیسـی شـیر ساکشـن شـد. در سـمع ریه مختصری ویزینـگ بازدمی شـنیده میشـد. بـرای بیمـار در اتاق عمـل 052 میلیگـرم سـفازولین و 30 میلیگرم جنتامایسـین و 50 میلیگرم هیدروکورتیـزون وریـدی تجویز گردید. عمل جراحـی پس از پایدار شـدن عایـم حیاتـی ادامـه یافـت و پـس از خاتمـه یافتـن عمـل جراحـی، بیمـار بـدون هیـچ مشـکلی اکسـتیوب شـد و بـا تنفس خودبهخـود و نیـز بـا اشـباع اکسـیژنی 95% بـه ریـکاوری منتقـل شـد. مشـاوره بـا متخصـص اطفـال انجـام گرفـت و بـا تشـخیص آسپیراسـیون ریـوی، بیمـار بـه بخـش مراقبتهـای ویـژه اطفـال منتقـل شـد. در بخـش مراقبتهـای ویـژه، عایـم حیاتـی بیمـار طبیعـی بـوده و بـرای بیمار آمپـول سـولباکتام، آمپـول ونتولین و اسـپری آتروونت تجویز شـد. بیمار پس از 2 روز بسـتری در بخش مراقبتهـای ویـژه، به بخش اطفـال انتقال یافت و پـس از یک روز بسـتری در بخش با حـال عمومی خوب با آزیترومایسـین خوراکی مرخص شـد .
بحث
آسپیراسـیون محتویات معده بهدنبال القا بیهوشی از خطرناکترین عـوارض بیهوشـی میباشـد. بـا مشـخص کـردن بیماران پـر خطر از نظـر آسپیراسـیون، ناشـتا بـودن قبـل از عمـل، درمـان دارویـی و مانورهـای مختلـف بیهوشـی میتـوان ریسـک آسپیراسـیون را کاهـش داد. عـوارض متعاقب آسپیراسـیون ریوی در سـه گروه زیر تقسـیمبندی میشـوند)2(:
الـف( وابسـته بـه ذرات: انسـداد حاد ناقص یـا کامـل راه هوایی که ممکن اسـت منجر به هیپوکسـی شـریانی، کاپس، سـیانوز، تاکی کاردی، دیـس پنـه و مرگ فوری شـود.
ب( وابسـته بـه اسـید: محتویـات معده و بهویژه ترشـحات اسـیدی آن کـه در صـورت آسـپیره شـدن باعـث بـروز پنومونیـت )سـندم مندلسـن( میشـوند. بـروز این سـندرم در اسـیدیته کمتـر از 5/2 و حجـم آسپیراسـیون بالاتـر از 3/0 میلیگرم بـه ازای هر کیلوگرم بیشـتر خواهـد بـود. اثـرات زیـان آور آسپیراسـیون اسـید معـده در دو مرحلـه ایجـاد ميشـود: مرحلـه نخسـت در 5 ثانیـه اول بـا ایجـاد سـوختگی در راه هوایـی آغاز میگـردد. در عرض 6 سـاعت سـلولهای سـیلیاری و پنوموسـیتهای نـوع 2 از بیـن میرونـد .نفوذپذیـری آلوئولـی زیـاد شـده و منجـر بـه افزایـش آب در ریه و سـرانجام ادم ریـه میشـود. این رویداد باعـث کاهش در کمپلیانس ریـه و افزایـش عدم تطابق V/Q خواهد شـد. بازسـازی سـلولی 3 الـی 7 روز طـول خواهد کشـید.
آسپیراسیون شیر در عمل جراحی الکتیو…
فـاز ثانویـه بهعلـت پاسـخ التهابـی اسـت کـه متعاقـب رها شـدن ناشتایی قبل از عمل
4076081445954

سـیتوکین )برای مثال فاکتور نکروز تومـور آلفا و اینترلوکین گاما( ،ارائـه راهـکار بـرای ناشـتایی، نیازمند صـرف وقـت و تفهیم اهمیت افزایـش میـزان مولکولهـای اتصـال دهنـده سـلولی و مهاجـرت موضـوع بـه بیمـار اسـت و باید دسـتورالعمل ویـژهای بـرای آخرین نوتروفیلهـای رهـا کننده رادیـکال آزاد اکسـیژن و پروتئازها ایجاد وعـده غذایـی و آخریـن سـاعت مصـرف مایعـات مشـخص گـردد . میشـود. ایـن اتفاقـات میتوانـد نهایتـا منجـر بـه صدمـات ریوی اگرچـه رعایـت زمـان ناشـتایی مناسـب، امر بسـیار مهمی اسـت با حاد، سـندرم دیسـترس تنفسـی حاد و نارسـایی چند ارگانی شود. ایـن حـال عـوارض نامطلوبی ماننـد افزایش میزان تهوع و اسـتفراغ ،ج( وابسته به باکتری: دهیدراتاسـیون و اختـال پاسـخ ایمنـی دارد. در مقالـه مـروری که آسپیراسـیون محتویات غیر اسـتریل معده، ترشحات دهانی-حلقی اخیـرا چاپ شدهاسـت، دادن مایعـات صاف 2 سـاعت مانده بهعمل کلونیـزه شـده و عفونـت باکتریال سـوار شـده روی ریـهی تخریب الکتیو تاثیری روی حجم ترشـحات معده و نیز اسـیدیته آن نداشته شـده با آسپیراسـیون اسـید، میتواند منجر به پنومونی شـود. روند اسـت و در عوض کودکان رفتار بهتری داشـتهاند و تشـنگی کمتری این بیماری مشـابه پنومونی اکتسـابی از جامعه اسـت اگرچه ایجاد را تجربـه می کردهانـد. بنابرایـن در مـورد کـودکان ایـن رویه توصیه حفره و آبسـه در این نوع بسـیار شـایع هسـت . میشـود. جویـدن آدامـس و آبنبـات هـم اکنـون تـا لحظـه القـاء بهجـز در چنـد هفتـه اول زندگـی، در نـوزادان نـارس و دچار سـوء بیهوشـی قابل قبول هسـتند و منعی برای بیماران کودک ندارند)1(. تغذیـه، میزان اسـیدیته مایع معده در نوزادان و بزرگسـالان مشـابه تمامـی دسـتورالعملهای انجمنهـای تخصصـی بینالمللـی در اسـت. بـا این وجـود، اسـیدیته محتویات معـده با دریافـت متناوب زمینـه ناشـتایی قبـل از عمـل ،2 سـاعت بـرای مایعـات شـفاف و شـیر تغییر میکند. یک رژیم لبنی اسـیدیته بالاتری) 8/3( نسـبت صـاف ،4 سـاعت بـرای شـیر مادر و 6 سـاعت بـرای غذاهـای جامد بـه رژیـم کربوهیدراتی) 8/1( در ترشـحات معده ایجـاد میکند. در و شـیرهای غیـر انسـانی و فرمـولا در اطفال توصیـه میکنند. البته حالیکـه تفـاوت اندکی بین پاسـخ ریوی به محتویـات معده حاوی باید خاطر نشـان شـد کـه در عمل، تعهـد کمی برای اجـرای دقیق رژیـم کربوهیـدرات صـاف با غیر صاف، اسـیدیته) 8/1( وجـود دارد ،ایـن دسـتورالعملها وجـود دارد و همیشـه افـراط و تفریطهایـی محتویـات آسـپیره شـده رژیـم لبنی غیـر صـاف، اسـیدیته )برابر با وجـود داشتهاسـت، بهصورتی که متاسـفانه معمـولا در اطفال زمان 8/3( تغییرات طولانی و بسـیار شـدیدتری در مقایسـه با رژیم لبنی طولانیتـری نسـبت به زمان تعیین شـده منع مصـرف بهویژه برای صـاف ایجـاد میکنـد)5(. شـیر، اسـیدیته )برابـر بـا 7/6( و آب قنـد ،مایعـات، در نظـر گرفته میشـود)6(.
اسـیدیته )برابـر بـا 5/4( اثـرات مشـابه تحریکی روی ریـه خرگوش
داشـتهاند، امـا آب مقطـر، اسـیدیته) 0/4( اثـرات تحریکـی کمتری تشخیص آسپیراسیون
ایجـاد میکنـد. اثـرات شـیر بهدنبـال آسپیراسـیون بهوجـود مـواد آسپیراسـیون ممکـن اسـت بهسـادگی دیـده و مشـخص شـود یـا باقیمانـده در آلوئولهـا ارتبـاط دارد. مخلوطهـای تغذیـه و مکمـل اینکـه قابـل رویـت نباشـد و بسـیار مشـکل تشـخیص داده شـود .وقتـی آسـپیره شـوند بهعلت غلظت بـالا و محتویـات کربوهیدراتی در بیمـار بیهـوش عائـم بسـیار متغیـر اسـت و ممکن اسـت بین داخـل آن، ادم ریوی بیشـتری نسـبت به شـیر انسـان یـا گاو ایجاد داشـتن هیپوکسی شـدید، تاکی کاردی و کاهش کمپلیانس ریه تا میکننـد. آسپیراسـیون غذاهـای هضـم شـده ماننـد گوشـت و داشـتن رونکای، افزایش دمای بدن و تاکی پنه تنوع داشـته باشـد .
سـبزیجات یـا محتویـات معـدهای آلوده بـه مدفـوع فـارغ از میزان هیـچ تسـت تشـخیصی خاصـی بـرای آسپیراسـیون وجود نـدارد .اسـیدیته پاسـخهای بسـیار شـدیدی در ریه ایجاد خواهند کـرد)5(. رادیوگرافـی سـینه در تعییـن کاپـس و درگیـری ریـوی میتواند تشـخیص و درمـان مناسـب و کافـی آسپیراسـیون ضروری اسـت .مفیـد باشـد، سی تیاسـکن نیـز گاهـی بـرای تشـخیص اسـتفاده ناشـتایی قبـل از عمـل و دسـتورالعملهای آن، چگونگی مواجهه با میشـود. از برونکوسـکوپی نیز در تشـخیص و همچنیـن در درمان آسپیراسـیون و درمـان آن در ادامـه بحث میشـود. میتـوان سـود برد.

فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 1، پاییز 3931
ولیالله حسنی و همکاران
اداره و درمان آسپیراسیون
جدول2: الگوریتم پیشنهادی برای اداره آسپیراسیون ریوی
•ارزیابی بیمار از جهت شواهدی از نشانههای جدید )تا 2 ساعت:(o سرفه و ویز
افت اشباع اکسیژن در هوای اتاق
انفیلتراسیونهای جدید در عکس رادیوگرافی قفسه سینهo فشار اکسیژن شریانی-آلوئولی بالای 300
•فقدان انفیلتراسیون و نشانههای جدید: ترخیص بیمار به بخش
•یک یا بیش از یک نشانه در عرض 2 ساعت: پذیرش بیمار در سطح بالایی از مراقبت )بخش مراقبتهای ویژه(
حتـی بیمارانـی کـه هیـچ ریسـک فاکتـوری بـرای آسپیراسـیون ندارنـد، قبـل و بعـد از ایجـاد راه هوایی ایمن، همچنـان در معرض آسپیراسـیون قـرار دارنـد. بنابرایـن تمامـی بخشهـای بیهوشـی
میبایسـت مهـارت مقابلـه و تجهیـزات لازم بـرای مواجـه بـا ایـن عارضه را داشـته باشـند. الگوریتم پیشـنهادی برای اداره بیماران در جـدول شـماره 2 آمدهاسـت.
درمان اولیه
-3205877-2034832



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید