فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 3، بهار 1394
5292022-245201

بی حسـی اپیدورال برای سـزارین در خانم مبتلا به بیمـاری کاردیومیوپاتی
هیپرتروفیک-معرفی بیمار
پرویز امري1*، شهلا یزدانی2، وحید اسماعیلی3
دانشیار بیهوشي، فلوشیپ مراقبتهای ویژه، بیمارستان آیتاله روحانی، دانشگاه علوم پزشکي بابل
دانشیار زنان و زایمان بیمارستان آیتاله روحانی، دانشگاه علوم پزشکي بابل
متخصص بیهوشی، بیمارستان آیتاله روحانی، دانشگاه علوم پزشکي بابل
1917977

تاریخ دریافت: 11/7/39 تاریخ بازبینی: 14/8/93تاریخ پذیرش: 17/9/93چکیده
زمینـه و هـدف: تغییـرات پاتوفیزیولـوژی کاردیو میوپاتی هیپرتروفیک پیچیده اسـت و تغییـرات فیزیولـوژی حاملگی و اثرات بیهوشـی برای جراحی سـزارین باعـث تغییـرات بـارزی روی همودینامیـک میشـود و حتـی میتوانـد منجربـه مـرگ مـادر شـود. مـا یـک زن بـاردار 21 سـاله بـا بیمـاریکاردیومیوپاتـی هیپرتروفیـک کـه تحـت عمـل جراحی سـزارین الکتیـو قرار گرفـت را گـزارش میکنیم.
معرفـی بیمـار: خانمـی 21 سـاله بـا سـن حاملگـی 38 هفتـه، کـه سـابقه کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیـک دارد، کاندیـد سـزارین الکتیـو شدهاسـت .
090000174

74

بیحسـی اپیـدورال بـا 20 میلیلیتـر لیدوکاییـن 1% انجـام شـد. بیمـار بعـد از 72 سـاعت بـدون هیـچ عارضـهای ترخیـص شدهاسـت.
یافتهها: ما بی حسی اپیدورال با لیدوکایین را برای جراحی سزارین در بیمار مبتلا کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک توصیه میکنیم.
واژههای کلیدی: جراحی سزارین، کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک، بی حسی اپیدورال
مقدمه
کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیـک بیمـاری ارثـی و اتوزومـال غالـب میباشـد. بهدلیـل نقـص ژنتیکـی، افزایـش تراکـم کانالهـای کلسـیم بهصـورت هیپرتروفـی غیـر قرینه سـپتوم بیـن بطنی در مقایسـه بـا دیـوارهی آزاد بطـن چـپ دیـده میشـود)1(.

نویسنده مسئول: پرویز امری، دانشیار بیهوشی، فلوشیب مراقبتهای ویژه، دفتر گروه بیهوشی، بیمارستان آیتاله روحانی، خیابان گنج افروز، میدان دانشگاه، بابلایمیل: [email protected]
علایـم بالینـی شـامل تنگی نفـس، خسـتگی، تپش قلـب، آنژین صـدری و سـنکوپ کـه بعـد از نوجوانـی شـروع میشـود. تصویـر بالینـی از علایـم حداقـل تـا انفارکتـوس میـوکارد حـاد و یا مرگ
ناگهانی متفاوت اسـت)2(.
تغییرات پاتوفیزیولوژی کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک پیچیدهاسـت و تغییـرات فیزیولـوژی حاملگـی و اثـرات بیهوشـی بـرای جراحی سـزارین باعـث تغییـرات بـارزی روی همودینامیک میشـود و در ایـن بیمـاران حتـی میتوانـد منجربه مرگ شـود)3(.
مـا در این گـزارش، خانم 21 سـالهای که بهدلیـل کاردیومیوپاتی هیپرتروفیـک شـدید، کاندید سـزارین الکتیو شدهاسـت را معرفی می کنیم.
معرفی بیمار
خانمـی 21 سـاله، حاملگـی اول ،38 هفته، کاندید سـزارین برای ختـم حاملگی شدهاسـت. بیمار سـابقه بیمـاری متابولیک ذخیره گلیکـوژن مـادرزادی و کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیک از 9 سـالگی دارد. بیمار سـابقهای از آنژین، تپش قلب، حملات هیپوگلیسـمی را قبـل از بـارداری میدهد. بیمار بعد از بارداری پیشـنهاد سـقط را نپذیرفـت. در طـول حاملگـی نیـز بیمـار حمـلات درد سـینه ،تپـش قلـب و تنگـی نفـس را میداد. بیمار سـه روز قبـل از عمل بسـتری شـده و تحـت مونیتورینگ قلبـی و جنینی قـرار گرفت .سـونوگرافی جنین نرمال بودهاسـت. ارزیابی قبل از بیهوشـی روز قبـل از عمل انجام شدهاسـت. بیمار و همراهان بیمار از بیهوشـی و خطـرات آن مطلـع شـدهاند و رضایـت کتبی گرفته شدهاسـت .در اکوکاردیوگرافـی بهعمـل آمـده، کسـر جهشـی بطـن چپ 06 درصـد، فشـار شـریان پولمونـر 30 میلیمتـر جیـوه، هیپرتروفی شـدید و نامتقـارن بطـن چـپ و گرادیـان 20 میلیمتـر جیـوه ،نارسـایی تریکوسـپید متوسـط، نارسـایی میترال متوسط گزارش شدهاسـت.
در الکتروکاردیوکاردیوگرافــی، ریتــم سینوســی، نشــانههای هیپرتروفــی بطــن چــپ، تغییــرات T و ST در لیدهــای ،I avL و 6V5-V وجــود داشــت. بیمــار قــرص پروپرانولــول 20 میلیگــرم هــر 8 ســاعت دریافــت می کردهاســت. در آزمایشــات قبــل از عمــل بهجــز ترومبوســیتوپنی) 00008( و دو بــار حمــلات هیپوگلیســمی )قندهــای خــون 50 و06 میلیگــرم در دســیلیتر(، ســایر یافتههــا نرمــال بودهاســت.
بیمـار شـب قبـل از عمـل بهمـدت 8 سـاعت ناشـتا بـود و مایـع درمانـی بـا محلـول قنـدی نمکـی 500 میلیلیتر هر 8 سـاعت و محلـول قنـدی 10 درصـد ،50 میلیلیتر در سـاعت تجویز شـد .قندخـون بیمـار هر 4 سـاعت کنترل و در صورت هیپوگلیسـمی ،یـک ویـال گلوگز 50% تجویز میشـد. قندخون صبـح بیمار 601 میلیگـرم در دسـیلیتر بـود. بیمـار هوشـیار، بـدون دیسـترس تنفسـی، ضربـان قلـب 66 در دقیقـه و فشـار خـون 08/021 میلیمتـر جیـوه بود.
متخصصیـن بیهوشـی، قلـب، زنـان و نـوزادان در اتـاق عمـل

بی حسی اپیدورال برای سزارین در خانم مبتلا به بیماری…
حضـور یافتند. قبل از شـروع بیهوشـی دفیبریلاتـور، کاردیوورتور و مونیتورینـگ تهاجمـی و غیرتهاجمـی فشـارخون آمـاده شـد .
داروهـای قلبـی آنتـی آریتمیـک و وازواکتیـو آمـاده شـد.
بیمـار بـه اتـاق عمـل منتقـل شدهاسـت. پـس از مونیتورینـگ قلبـی و پالـس اکـس متـری ،250 میلیلتـر رینگـر بـه بیمـار انفوزیـون شـد.
پس از کسـب رضایت از بیمار بی حسـی اپیدورال با 20 میلیلیتر لیدوکاییـن 1% انجـام شـد. بی حسـی در سـطح T6برقرار شـد .در حیـن عمـل فنتانیـل 50 میکروگـرم قبـل از شـروع بـرش پوسـت و سـپس 50 میکروگـرم بعـد از خـروج نوزاد تجویز شـد.
در حیـن عمـل ضربان قلب، بین 60 تا 90 در دقیقه و فشـارخون سیسـتول 100 تـا 120 میلیمتـر جیـوه و دیاسـتول 60 تـا 08 میلیمتـر جیـوه در نوسـان بـود. در حیـن عمـل نرمـال سـالین 1000 میلیلیتـر و محلـول قنـدی 10 درصـد 300 میلیلیتـر تجویـز شـد. طـول مـدت عمل جراحـی 45 دقیقـه، میـزان ادرار 100 میلیلیتـر و میـزان خونریـزی حیـن عمـل در حـد نرمـال بـود. نـوزاد پسـر بـا وزن نرمال 2800 گـرم و آپگار دقایـق 1 و 5 بهترتیـب 9 و 10 متولـد شـد.
بیمـار بعـد از عمـل بهبخـش مراقبـت ویـژه قلبـی منتقـل شـد و تحـت مانیتورینـگ قلبـی ریـوی قـرار گرفـت. بعـد از عمـل تا زمـان شـروع تغذیـه خوراکی، دکستروزسـالین و دکسـتروز 10% بـا کنتـرل قندخـون ادامـه یافت. در 24 سـاعت اول میـزان مایع دریافتـی 3 لیتـر و میـزان بـرونده ادراری 1800 مبلیلیتـر بود.
بـرای بیدردی در 6 سـاعت بعـد از عمل فنتانیـل 50 میکروگرم وریـدی دوبـار تجویـز شـد. بیمـار بعـد از 72 سـاعت بـا حـال عمومـی خـوب ترخیـص شدهاسـت.
بحث
75
در کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیک نارسـایی میتـرال بهدلیل تداخل بـا حرکـت دیـوارهای دریچه میتـرال توسـط دیـواره هیپرتروفیه بیـن بطنـی ایجاد میشـود. هیپرتروفـی دیوارهای موجب انسـداد خروجـی بطـن چـپ بهصـورت دایمـی یـا متنـاوب شـود. میزان انسـداد خروجـی بطـن چپ بـا افزایش قـدرت انقباض میـوکارد ،
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 3، بهار 4931
76
پرویز امري و همکاران
کاهـش حجـم پایان دیاسـتولی بطن چـپ )افزایـش ضربان قلب و کاهـش برگشـت وریـدی( و کاهـش مقاومـت عـروق محیطی ،افزایـش مییابد)1(.
در ایـن بیمـاری بهدلیـل هیپرتروفـی شـدید میـوکارد خطـر ایسـکمی سـاب انـدوکارد و همچنیـن افزایـش خطـر آریتمـی وجـود دارد. تغییـرات فیزیولـوژی حاملگـی باعـث افزایـش حجم سیسـتم قلبی عروقی میشـود که باعث کاهش انسـداد خروجی میشـود. سـایر تغییـرات حاملگـی مثـل افزایـش بـرونده قلبی ،ضربـان قلـب، افزایـش کاتکول آمینهـا و کاهـش مقاومت عروق محیطـی، باعـث بدتر شـدن علایم میشـوند و مـرگ ناگهانی در حاملگـی گـزارش شدهاسـت4)و3و1(.
بتابلوکرها بهطور وسـیع برای کنترل علایم بیماران بهکار میروند چـون باعـث کاهـش انسـداد خروجی بطـن چپ )کاهـش قدرت انقبـاض، کاهـش ضربـان قلـب( میشـوند. همچنیـن ضدآنژیـن و ضدآریتمـی نیـز هسـتند. در آخـر حاملگـی Aorta-cavecompression باعـث تغییـرات شـدید در این بیماران میشـود .روش زایمـان براسـاس اندیکاسـیونهای مامایـی میباشـد. زور زدن حیـن زایمـان )مانـور والسـالوا( ممکـن اسـت باعث انسـداد خروجـی بطـن چـپ شـود. بسـیاری از متخصصیـن معتقدنـد کـه بایـد از بـی حسـی منطقـهای خصوصـا بـی حسـی نخاعـی اجتنـاب نمـود و در صـورت نیاز به سـزارین، بیهوشـی عمومی با هالوتـان را توصیـه میکننـد. بـا این همه بی حسـی اپیـدورال یا ترکیـب اسـپاینال-اپیدورال در ایـن بیمـاران بهطـور موفق بهکار رفتهاسـت6)و5و1(.
تجویـز بیـش از حـد مایع قبـل از بلوک اپیـدورال یـا حین عمل باعـث علایـم شـدید بعـد از عمـل میشـود. کاهـش فشـارخون حیـن عمـل با آلفـا آگونیسـتها مثـل فنیلافریـن و متارآمینول درمـان شـود. اسـتفاده از بتاگونیسـت خطرنـاک اسـت چـون
انجمن بیهوش ی موضعی و درد ایـ ران

در ایـن مـورد چـون بیمار مـا تمایلی بـه زایمان طبیعی نداشـت و اضطـراب شـدیدی داشـت سـزارین الکتیـو در نظـر گرفتـه شدهاسـت. در ایـن بیمـار مـا بـی حسـی اپیـدورال را بهدلیـل تمایـل بیمـار، بلـوک آهسـته و تدریجی سـمپاتیک کـه تغییرات همودینامیـک حداقـل میدهـد انتخـاب کردیـم .
باعـث افزایـش ضربـان قلـب و در نتیجـه افزایـش خطـر انسـداد خروجـی بطـن چـپ میشـود7)و6(. مونیتورینگ جهت تشـخیص ایسـکمی سـاب انـدوکارد، آریتمی قلب و کاهش فشـارخون مادر توصیـه میشـود. مونیتورینـگ دقیق، در دسـترس بـودن داروها و دفییریلاتـور بهدلیـل احتمـال نیـاز فـوری توصیه میشـود9)و8(. ادامـه مونیتورینـگ در ریـکاوری بهدلیـل احتمـال خطـر ادم ریه توصیـه میشـود11)و01(.
بیمـار مـا بهمدت 72 سـاعت در بخـش مراقبت ویـژه قلبی تحت مونیتورینـگ دقیق بودهاسـت کـه با اقدامات درمانی انجام شـده ،اتفـاق خاصـی رخ ندادهاسـت. حمـلات هیپوگلیسـمی در ایـن بیمـار بهدلیـل همزمانـی بیمـاری ذخیـره گلیکوژن)عـدم تبدیل گلیگـوژن بـه گلوکز(بـوده اسـت. مونیتورینـگ دقیق نـوزاد برای پرهیـز از عـوارض مربـوط به بتـا بلوکرها خصوصا هیپوگلیسـمی و بـرادی کاردی توصیـه میشـود)21(.
نتیجه گیری
مـا در خانـم حاملـه بـا بیمـاری کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیـک ،ارزیابـی دقیـق قبـل از عمـل و همـکاری خوب بیـن متخصصین قلـب، نـوزادان، زنـان، بیهوشـی قبـل، حیـن و بعـد از عمـل و همچنیـن مونیتورینگ دقیق و درمان هوشـیارانه عوارض بیماری را توصیـه میکنیم. بیحسـی اپیـدورال در جراحـی سـزارین در بیمـار کاردیومیوپاتـی هیپرتروفیـک بـا مونیتورینـگ دقیق قابل انجام اسـت.
تقدیر و تشکر
از همـکاران اتـاق عمـل بیمارسـتان آیتالـه روحانـی و سـرکار خانـم صدیقـه سـلیمانیان و خانـم یوسـفی مسـئول اتـاق عمـل تقدیـر و تشـکر میشـود .
Varma PK, Raman SP, Neema PK. Hypertrophic cardiomyopathy part II–anesthetic and surgical considerations. Ann Card Anaesth. 2014;17(3):21121.
Kazimuddin M, Vashist A, Basher AW, Brown EJ Jr, Alhaddad IA.: Pregnancy-induced severe left ventricular systolic dysfunction in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Clin Cardiol, 1998; 21(11):848-50.
Tessler MJ, Hudson R, Naugler-Colville M, Biehl DR.Pulmonary edema in two parturients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). Can J Anaesth, 1990; 37(4 Pt 1):469-73.
Boutroy MJ: Fetal and neonatal effects of the betaadrenoreceptor blocking agents. Dev Pharmacol Ther, 1987; 10:224-31.

بی حسی اپیدورال برای سزارین در خانم مبتلا به بیماری…
References
P. G. Pieper, F. Walker. Pregnancy in women with hypertrophic cardiomyopathy. Neth Heart J.2013;21:14–18.
Krul SP1, van der Smagt JJ, van den Berg MP, Sollie KM, Pieper PG, van Spaendonck-Zwarts KY.Systematic review of pregnancy in women with inherited cardiomyopathies.Eur J Heart Fail. 2011;13(6):584-94.
Hu YH, Huang TT, Zhuang X, Lin JH. Analysis of clinical features of pregnant women with hypertrophic cardiomyopathy. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013;48(7):486-9.
Kumare BD, Kawthalkar A. Pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy – a potential risk factor for maternal mortality. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2013;11(44):335-7.
Dolbeau JB, Hebert T, Espitalier F, Fusciardi J, Laffon M. Obstructive hypertrophic cardiomyopathy and caesarean section under combined spinal and epidural anaesthesia with prophylactic vascular ligation: regarding a case. Ann Fr Anesth Reanim.
.6-46:)1(03;1102
77
Rajesh MC, Varma R, Lima P, Ramdas EK. Anaesthetic management of severe hypertrophic obstructive cardiomyopathy with bronchial asthma for emergency caesarean section. J Indian Med Assoc. 2012;110(10):745-6, 748.
Ishiyama T, Oguchi T, Iijima T, Matsukawa T, Kashimoto S, Kumazawa T. Combined spinal and epidural anesthesia for cesarean section in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Anesth Analg. 2003;96(2):629-30.
Nam E, Toque Y, Quintard JM, Barsam E, Besserve P, Montravers P.Use of transesophageal echocardiography to guide the anesthetic management of cesarean section in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999; 13(1):72-4.
فصلنامه علمی پژوهشی بیهوشی و درد، دوره 5، شماره 3، بهار 4931
Epidural anesthesia for cesarean section in a patient with Hypertrophic
Cardiomyopathy
Parviz Amri *1, Shahla Yazdani 2, Vahid Esmaeli3
Associate professor of Anesthesiology, Fellowship of intensive care unit, Ayatollah Rohani Hospital, Babol University of Medical
Sciences
Associate professor of Gynecology, Ayatollah Rohani Hospital, Babol University of Medical Sciences3. Anesthesiologist, Ayatollah Rohani Hospital, Babol University of Medical Sciences
AbStRACt

Aims and backgrounds: The pathophysiologic changes of Hypertrophic Cardiomyopathy
(HCM)is complex and the physiologic changes of pregnancy and anesthesia for cesarean section have great effects on maternal hemodynamic status; and they can even lead to maternal death. We report a 21 year-old pregnant woman with HCM who was candidate for elective cesarean section.
Case report: A 21 year-old woman, with gestational age of 38 weeks and a history of Hypertrophic Cardiomyopathy was candidate for elective cesarean section.. Epidural anesthesia was performed with lidocaine% 1. The patient was discharged after 72 hours without any complication. According to our results, we recommend epidural anesthesia with lidocaine for cesarean section in patients with Hypertrophic Cardiomyopathy
00Spring
3
2015
, Vol 5, NO
78

Spring

3

2015

, Vol 5, NO



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید