پژوهنده )مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي(
تاریخ دریافت مقاله: 21/6/2191
سال نوزدهم، شمارهفروردین 1و ، پي در پي اردیبهشت 7791، 11 صفحات 54 تا 59 تاریخ پذیرش مقاله: 16/2/2191
گزارش موردی

ترومبوز ورید آگزیلار متعاقب کار با وزنه در یک ورزشکار ميانسال
دکتر شهرام محقق*1، دکتر مریم حاجيان2

2. استادیار پزشکی ورزشی، بیمارستان لقمان ،دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
-10921208754

1. رزیدنت طب پیشگیری و پزشکی اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی چکيده
سابقه و هدف: ترومبوز ورید آگزیلار متعاقب فعالیت یا سندرم Paget–Von Scrotter، بیماری نادر با عوارض خطرناکی است که درورزشکاران سالم و فاقد هرگون بیماری زمین ای سیستمیک، متعاقب فعالیت بدنی شدید در اندام فوقانی رخ میدهد.
معرفي بيمار: آقای ورزشکار 05 سال ای با تورم حاد بازوی راست متعاقب کار با وزن مراجع کهرده و در ابتهدا بها تشه یل سهلولیت، درمان آنتیبیوتیکی خوراکی دریافت نمود. ب دنبال عدم بهبودی و انجام سونوگرافی داپلهر انهدام فوقهانی، بها تشه یل ترومبهوز وریهدآگزیلار، تحت درمان ضد انعقادی وریدی و شش ماه ی خوراکی قرار گرفت. بیمار کاملاکاملاً بهبود یافت و تا 4 سال، بهدون ترومبهوز بهاقیمانده بود.
نتيجهگيری: اطلاع پزشک از این بیماری جهت تش یل صحیح آن حایز اهمیت اسهت تها بیمهار داهار عهوارض خطرنهات احتمهالی بیماری، نظیر آمبولی ری نشود.

-18287229514

واژگان کليدی: ترومبوز ورید آگزیلار، سندرم Paget–Von Scrotter، ترومبوز وریدهای عمقی اندام فوقانی لطفالطفاً ب این مقال ب صورت زیر استناد نمایید:
Mohaghegh S, Hajian M. Axillary vein thrombosis in a middle aged sportsman following resistance training.
Pejouhandeh 2014;19(1):45‒47.
20324734

مقدمه1
ترومبوز ورید آگزیلار متعاقب فعالیهت )effort thrombosis( یا سندرم Paget–Von Scrotter، بیمهاری ناشهی از فعالیهتبدنی مکرر و با شدت بالا و یا ترومای غیهر نافه انهدام فوقهانی
اس ت ک منج ر ب آس یب وری د م یش ود )2(. همچن ین، ناهنجاریهای آناتومیک فشارندهی ورید در مسیر آن ب داخل قفس ی سین) thoracic outlet(، ب عنوان مکانیسم زمین ای دیگر بروز بیماری، قلمداد شده است. بیمهاری از بهروز پهایینیبرخوردار است )1 در 255،555 در هر سال( و حهدود 2 تها 1 درصد موارد، ترومبوزهای وریدهای عمقی را تشکیل مهی دههد)1 و 1(. بیماری ب طور عمده، در افراد جوان و بدون بیمهاریزمین ای سیستمیک ک ب طور مکرر ب فعالیتههای ورزشهیاندام فوقانی میپردازند دیده شهده و در 05 درصهد مهوارد، در
*نویسنده مسؤول مکاتبات: دکتر شهرام محقق؛ تههران، بیمارسهتان لقمهان ، تلفه ن: 00429550 )512( داخله ی 445، نمه ابر: 00420924 )512(؛ پست ت الکترونيک: [email protected]
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

دست غالب رخ میدهد) 4(. با این حال، بیشتر بیمارانی ک ب ترومبوز متعاقب فعالیت داار میشوند، دارای زمین ی سهندرمthoracic outlet بوده و فعالیت بدنی، عامل ظهور بیماری در آنان محسوب میشود )0(. از عوامل خطرسهاز ایجهاد ترومبهوزورید آگزیلار، علاوه بر موارد ذکر شده، باید به وجهود عفونهتشدید در عضو مبتلا، سابق ی بستری اخیر، نئوپلاسهم ، اعتیهادب داروهای تزریقی وریدی، داشهتن زمینه ی ترومبهوز )نظیهرافزایش پلاکت خون و یا مصرف داروهای ضدبارداری( و کهاتترداخل وریهدی ، پرتودرمهانی قفسه ی سهین ، جراحهی )بهاز یهاآرتروسکوپی( و ترومای شان یا بازو ، قهرار دادن پهی میکهر وبارداری اشهاره کهرد )0-6(. بیمهاران از درد گنهب به همهراهاحساس کرختی و سنگینی اندام فوقانی و شان ، شاکی بهوده وپ از فعالیت با اندام مبتلا داار خستگی زودرس مهی شهوند .شدت علایم بیمار متغیر بوده و در برخهی مهوارد بیمهار کهاملاً بدون علامت است. علایم بیمار ممکن است بست به وضهعیتقرارگیری اندام فوقانی تغییر کند )1(. اندام فوقانی )شامل بازو و شههان ( متههورم و پوسههت آن سههرد و کبههود بههوده و دارای وریدهای برجست ی سطحی است. تقریباً 21 درصد از بیماران ممکن است داار آمبولی ری شهوند که در 20 تها 05 درصهدموارد، سبب مرگ آنها میشود. 1 تا 25 درصد بیماران، داهارترومبوز مکرر شده و در 21 درصد بیماران، درد و تورم مهزمن
اندام فوقانی ایجاد میشود )post-thrombotic syndrome(. از دیگر عوارض بیماری میتوان ب سندرم کمپارتمان، نارسایی بطن راست و انسهداد مجهرای توراسهیک اشهاره کهرد )9 و 1(.
سونوگرافی داپلر برای تش یل ایهن بیمهاری، از حساسهیت وویژگی بالایی برخوردار است ولی تش یل قطعی با ونهوگرافی
.)4( صورت میگیرد MRI angiography و یا

معرفي بيمار
بیمار، آقای ورزشکار 05 سال ای است که 6 سهاعت په ازکار با دمبل، ب طور ناگهانی داار تورم در اندام فوقانی راسهتشد )تصویر 2(. برنام ی کار با دمبل بیمار ب صهورت یهک روز در میان انجام شده و شامل تمرینهات انهدام فوقهانی و تحتهانیبوده ک توسط مربی بدنسازی در اختیار وی قرار میگرفهت و بیمار از 1 سال پهیش ، آنهها را انجهام مهیداد. تمرینهات انهدامفوقانی بیمار در روز حادث شامل پرس سین) Bench press( و جلو بازو و پشت بازو بود ک مطابق با برنام ی از پیش تعیین شده و بدون تغییر از لحاظ تعداد و شدت تمرینات، انجام شد.
تورم انهدام فوقهانی بیمهار در ناحیه ی بهازو و بهدون حهدودمش ل) sharp( بوده و همراه با تغییر رنب به صهورت تیهرهشدن پوست و برجستگی عروق سطحی پوست بود. تورم انهدام
فوقانی عمدتاعمدتاً در ناحی ی نیم ی تحتانی بازو بوده و شان و زیر بغل، ساعد و انگشتان بیمار، فاقد تورم محسهوس بهود. پوسهتناحی ی درگیر، در لم گهرم تهر به نظهر نمهیرسهید و فاقهد حساسیت در لم و قرمزی بود.
بیم ار فاق د ت ب، درد در حال ت اس تراحت و س ایر علای م سیستمیک بوده ولهی هنگهام کهار بها وزنه در دسهت درگیهر، احساس سنگینی، درد و گرفتگی مهی کهرد . دامنه ی حرکتهیشان ی بیمار در ابداکشن، کاهش یافت بهود )به دلیهل درد در ناحی ی زیر بغل( و حداکثر ب حدود 95 درج میرسید. نبض براکیال و رادیال دست بیمار لم شد ولی تفهاوتی بها دسهتمقابل نداشت. لم ناحی ی زیر بغل دردنات بود ولی تهوده ای لم نشد. سایر علایم بالینی بیمار طبیعی بود. بیمار سابق ی مص رف دارو، مکم ل و ک راتین و ی ا تروم ا ب ان دام و تن و همچنین بهروز بیمهاری مشهاب در خهود یها اقهوام را نمهیداد .
همچنین، سابق ای از ترومبوز وریدی یا شریانی در بیمهار و یهااقوام درج یک وی، وجود نداشت.
46/ دوماهنام پژوهنده ترومبوز ورید آگزیلار متعاقب کار با وزن در یک ورزشکار میانسال

بیمار در مراجع ی اولی خود ب پزشک با تش یل سلولیت، تحت درمان با آنتیبیوتیک قرار گرفهت ، ولهی به دلیهل عهدمبهبودی، اند روز بعد به درمانگهاه پزشهکی ورزشهی دانشهگاهعلوم پزشهکی تههران مراجعه کهرده و بها تشه یل احتمهالیترومب وز عروقهی، تح ت س ونوگرافی داپل ر ق رار گرف ت . در سونوگرافی ب عمل آمده، ترومبوز وریهد آگزیلهری راسهت و دوورید براکیهال و گسهترت ترومبهوز به وریهد سهاب کلاویهن وتشکیل وریدهای جانبی در اطهراف قسهمت پروگزیمهال وریهد
سابکلاوین و انسداد ورید بازیلیک، گهزارت شهد که متعاقبهامتعاقبهاً بیمار جهت ادام ی درمان ب جراح عروق ارجاع شد. بیمار پ از بستری و دریافت درمان ضد انعقهادی وریهدی، بها بهبهودی کامل و توصی ب درمان ضد انعقهاد خهوراکی تها شهش مهاه وکنترل دورهای وضعیت انعقادی، ترخیل شد. بیمار تا 4 سهالپ از درمان پیگیری شده و در این مهدت ، مهورد جدیهدی ازترومبوز در وی ایجاد نشده بود.

تصویر 1. تورم حاد بازوی راست در بيمار مبتلا به ترومبوز ورید آگزیلار.

بحث
ورید آگزیلری در اند محل در مسیر خود قابل فشرده شدن است ک مهمترین آن، فضای costoclavicular )بین دنهده ی اول و است وان ترقوه( است. فشرده شدگی، بیشهتر در حهالتیاتفاق مهی افتهد که بیمهار همزمهان گهردن خهود را در حالهتاکستنشن حداکثر و اندام فوقانی را در حالت ابداکشن حداکثر قرار داده و یا هنگامی ک فرد حالت خبردار نظامی را به خهودمیگیرد ک با بردن شان ها ب عقب، همراه است. فشردهشدگی همچنین میتواند بین رباط costocoracoid و دنهده ی اول، و یا عضلات سابکلوین و دندهی اول رخ دهد )2(.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در بیمار اشاره شده، رادیوگرافی گردن جهت بررسهی وجهودناهنجاریهای آناتومیک در مسیر وریهد )نظیهر دنهده گردنهی(انجام شد ک طبیعی بهود . همچنهین ، بیمهار به جهز سهابق ی فعالیت بدنی، فاقد عوامهل خطر سهاز اشهاره شهدهی فهوق بهود.تش یلهای افتراقی مههم بیمهاری شهامل سهلولیت، فلبیهتسطحی، کشیدگی و آسیب عضلانی، شکسهتگی پنههان، لنه ادم، لن آنژیت، انسداد ورید اجهوف تحتهانی، ترومهای شهدیدسطحی، گانگرن گازی و آلرژی موضعی است. در بیمار گزارت شده، تورم بیشتر محدود ب نیم ی تحتانی بازو بهوده و کمتهردر ناحی ی شان دیده مهی شهد که مهیتوانهد یکهی از دلایهلتش یل نادرست بیماری در ابتدای بروز علایم باشد.
شماره 2، پیدرپی 99، فروردین و اردیبهشت 2191 دکتر شهرام محقق و دکتر مریم حاجیان / 49

بررسی وضعیت انعقادی در تمهام بیمهاران ضهروری به نظهرمیرسد. درمان شامل استراحت، بالا نگهداشتن اندام تحتهانی،استفاده از داروهای مسکن در صورت وجود درد و درمهان ضهدانعقادی وریدی و خوراکی است. ترومبولیز موضعی با اسهتفاده از کاتتر مهی توانهد آسهیب به رگ را به حهداقل رسهانده و درصورت اسهتفاده ی زود هنگهام ، عهوارض دراز مهدت بیمهاری را کاهش دههد . ترومبکتهومی از طریهق پوسهت و یها جراحهی دربرخی موارد ضرورت مییابد )1(. در صورتی که علایهم بیمهاریهک تا سه ماه بعد از درمهان اولیه همچنان بهاقی بوده و در ونوگرافی، تنگی مشاهده شود، بیمار را مهی تهوان تحهت عمهلجراحی قهرار داد. درمهان جه هراحی شه هامل برداشهتن دنهدهی اول و ربهاط anterior scalenectomy ،costoclavicular و venolysis است )0(. در خصوص استفاده از فیلتر ورید اجوف فوقانی در ترومبوزهای وریدی اندام فوقانی ب منظور پیشگیری از آمبولی ری ، ب دلیل نبهود شهواهد کهافی مبنهی بهر مهؤثر و بیخطر بودن بکارگیری آن، در حال حاضر نمیتوان اظهار نظر کرد )25(. بیشهتر بیمهاران ، بهبهودی کامهل یافته و قهادر به بازگشت ب فعالیتهای ورزشی هستند )2(.

نتيجهگيری
تش یل و ارج اع زودهنگ ام بیم ار دا ار ترومب وز وری د آگزیلار، ب دلیل عوارض بهالقوه خطرنهات آن ، کهاملاًکهاملا ضهروریاست. با این حال، ب دلیل بیتوجهی و یا عدم آگاهی پزشک از امکان وقوع انین بیماری خطرناکی در ورزشکاران سالمی ک فاقد هرگون بیماری زمین ای سیستمیک هستند، و همچنهین ب دلیل تظاهرات غیر معمهول بیمهاری )آنگونه که در بیمهارمعرفی شده، بیمار با تش یل سلولیت، ابتدا تحهت درمهان بهاآنتیبیوتیک قرار گرفت بود(، ممکهن اسهت رونهد تشه یل ودرمان ب موقع ترومبوز ورید آگزیلار، ب درستی انجام نشود.

REFERENCES
120853266222

Benkibler W, Murrell G. Shoulder pain. In: Brukner P, Khan K, editors. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Australia: McGraw-Hill; 2007. p. 275.
Roche-Nagle G, Ryan R, Barry M, Brophy D. Effort thrombosis of the upper extremity in a young sportsman: PagetSchroetter syndrome. Br J Sports Med 2007;41(8):540–1.
Rull G. Axillary vein thrombosis [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Jan 1]; Available from: http://www.patient.co.uk/ doctor/Axillary-Vein-Thrombosis.htm.
Filis KA, Nguyen TQ, Olcott C. 4th Subclavian vein thrombosis caused by an unusual congenital clavicular anomaly in an atypical anatomic position. J Vasc Surg 2002;36(3):629–31.
Engelberger RP, Kucher N. Management of deep vein thrombosis of the upper extremity. Circulation 2012;126:768– .37
Kucher N. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. N Engl J Med 2011;364(9):861–9.
Malerba M, Radaeli A, Ragnoli B. Upper extremity deep vein thrombosis as an uncommon complication of pacemaker implantation: a case report. J Biol Regul Homeost Agents 2009;23(4):273–.5
Delos D, Rodeo SA. Venous thrombosis after arthroscopic shoulder surgery: pacemaker leads as a possible cause. HSS J 2011;7(3):282–.5
Margey R, Schainfeld RM. Upper extremity deep vein thrombosis: the oft-forgotten cousin of venous thromboembolic disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2011;13(2):146–58.
Owens CA, Bui JT, Knuttinen MG, Gaba RC, Carrillo TC. Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters: a review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2010;21(6):779–87.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید