پژوهنده )مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي(
تاریخ دریافت مقاله: 12/6/2191
سال نوزدهم، فروردین شمارهو 1، پي در اردیبهشتپي 9971، 11 صفحات 1 تا 11 تاریخ پذیرش مقاله: 21/2/2191 مروری بر MERS-CoV
دکتر مسعود مرداني*1 ، دکتر زهرا ابطحيان1 ، کسری مردان

2. استاد، مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی و گرمسیری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
1. متخصص بیماریهای عفونی و گرمسیری، مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی و گرمسیری، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
45503208247

1. دانشجوی پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی، واحد تهران چکيده
Middle East Respiratory Syndrome (MERS) یک بیماری ویروسی تنفسی است که اولین بار در سپتامبر 1121 در جده عربستان سعودی گزارش شد. عامل بیماری، یک ویروس جدید از گروه بتاکوروناویروسها است که تا این مرحله منشأ آن نامشخص است؛ ولی مطالعات ژنتیکی حاکی از آن است که کوروناویروسهای خفاش، بیشترین نزدیکی را به این ویروس دارند .ویروس مشابه را از سرم شترهای عربستان سعودی جدا کردهاند .به طور کلی، MERS-CoV به نظر یک ویروس حیوانی است که به صورت اسپورادیک و با انتقال محدود، منجر به عفونت در انسان میشود.
از تاریخ سپتامبر 1121 تا 1 می 1124، تعداد 686 مورد تأیید شدهی عفونت با ویروس MERS از سراسر دنیا گزارش شده است که از این تعداد، نزدیک به 81% موارد از کشور عربستان سعودی گزارش شده است. کشورهایی که در آنها بیماری در داخل کشور، از یک منبع نامشخص یا از طریق انتقال فرد به فرد کسب شده است شامل اردن ،عمان، یمن ،عربستان سعودی، قطر و امارت متحده عربی و کشورهایی که موارد بیماری به آنها وارد شده است شامل آلمان، فرانسه، تونس، ایتالیا، اسپانیا، مالزی، فیلیپین، ایالات متحده، یونان و انگلستان میباشند. به طور کلی تمامی موارد، به یک مبدأ در شبه جزیرهی عربستان ،به خصوص کشور عربستان سعودی مرتبط میباشد.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

تا این زمان هنوز منبع اولیه، راه انتقال به انسانها و طریقهی انتقال انسان به انسان MERS-CoV، مشخص نشده است؛ ولی شواهد موجود دلالت بر آن دارد که این ویروس نیز همانند سایر ویروسهای تنفسی، از طریق قطرات تولید شده با سرفه و عطسه قابل انتقال است. دورهی کمون بیماری معمولاًمعمولا کمتر از یک هفته است. ویروس MERS، طیفی از بیماری شامل عفونت بدون علامت، بیماری خفیف و بیماری شدید تهدید کنندهی حیات ایجاد میکند. شایعترین علایم در بیماران شامل تب، سرفه و کوتاهی تنفس میباشد. در عین حال، ویروس میتواند منجر به نارسایی کلیوی، نارسایی حاد تنفسی، شوک سپتیک و نارسایی چند ارگان شود .در اغلب موارد، این بیماری در افراد با بیماری مزمن زمینهای شامل دیابت، بیماری قلبی، فشار خون بالا و بیماری ریوی رخ داده است.
از نظر تشخیصی، تستهای RT-PCR تأیید شدهی بسیار حساسِحساس متعددی برای شناسایی ویروس از نمونههای گرفته شده از بیماران، وجود دارد .نمونههای تنفسی از جمله سواب فارنژیال، آسپیره نازوفارنژیال، خلط، لاواژ برونکوآلوئولار، بیوپسی ریه و بافتهای بعد از مرگ برای بررسی ویروس مناسب هستند، ولی نکتهی مهم آن است که در حد امکان جهت تشخیص، نمونهی مجرای تحتانی تنفسی گرفته شود.
تاکنون هیچ درمان اختصاصی برای بیماری ناشی از ویروس MERS وجود نداشته و بیماران باید به صورت مورد به مورد، ارزیابی و درمان شوند .
درمان دارویی ممکن است شامل استفاده از آنتیویروسها، آنتیبیوتیک برای جلوگیری از عفونت ثانویه و داروهایی جهت تعدیل پاسخ ایمنی باشد.
با توجه به مجاور بودن کشور ما با کشورهایی که در حال حاضر در آنها ویروس MERS در جریان است و با توجه به نزدیک بودن زمان مراسم حج و احتمال ورود ویروس به همراه زائرین به کشورمان، هدف ما مروری بر علایم، ویژگیها، روشهای تشخیصی و نحوهی برخورد با فرد مشککوک بکهعفونت با ویروس MERS میباشد.
38137213544

واژگان کليدی: MERS، کوروناویروس، عفونت ویروسی دستگاه تنفسی لطفاً به این مقاله به صورت زیر استناد نمایید:
Mardani M, Abtahian Z, Mardani K. Overview of the Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus.
Pejouhandeh 2014;19(1):1–12.
569334989

مقدمه1
ویروسهای تنفسی، تهدیدی نوظهور برای تضمین بهداشت جهانی بوده و میتوانند منجر به اپیدمیهایی با مرگ و میر

*نویسنده مسؤول مکاتبات: دکتر مسعود مرداني، مرکز تحقیقات بیمکار یهکا ی عفونی و گرمسیری، دانشگاه علکوم پزشککی شکه ید بهشکت ی ،تلفکن : 11419968 )112(؛ پست الکترونيك: [email protected]
بالا و عواقب اقتصادی وخیم در سراسر دنیا شوند. از زمان پاندمی سارس در سال 1114-1111 )1-2(، دو کوروناویروس انسانی دیگر شامل 1-HKU و 63-NL شناسایی شدهاند که هر دو، عفونت تنفسی خفیف ایجاد کرده و در سراسر دنیا پراکنده میباشند )4 و 6(. در سپتامبر 1121، سازمان جهانی بهداشت، دو مورد پنومونی شدید کسب شده از جامعه با عامل
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1
ی ک بتاکوروناویروس جدید انسانی گزارش کرد که متعاقباًMiddle East Respiratory Syndrome Coronavirus
(MERS-CoV) نامگذاری شد )8-6(. از آن زمان تاکنون، MERS-CoV به عنوان یکی از علل پنومونی بیماران در 29 کشور جهان، شناخته شده است) 16-9(.
تداوم گزارشها از موارد جدید، دلالت بر تداوم خطر انتقال این ویروس به انسانها در منطقهی شبه جزیرهی عربستان دارد و گزارشها از موارد خارج از این شبه جزیره، باعث ایجاد نگرانی در مورد احتمال ورود این ویروس به سایر نواحی جغرافیایی شده و طغیانهای بیمارستانی با انتقال به پرسنل تیم مراقبتهای بهداشتی، مشخصکنندهی اهمیت اقدامات کنترل عفونت میباشد )21(.
MERS-CoV یک پاتوژن نوپدید با پتانسیل ایجاد پاندمی است که مرکز آن ظاهراًظاهرا در عربستان سعودی است؛ جایی که میلیونها زایر، سالانه برای مراسم حج تمتع و عمره، تجمع مییابند )22(. پیدایش و ظهور این ویروس نیازمند یک تلاش بینالمللی هماهنگ برای کاهش عواقب اقتصادی و بهداشت جهانی ناشی از آن، با تأکید ویژه بر تقویت توانایی تشخیصی و پاسخدهی در کشورهای آسیبپذیر است. شناسایی محتملترین راه انتشار بینالمللی MERS-CoV و آمادگی برخورد مناسب با موارد مشکوک یا قطعی شده، میتواند به پرسنل پزشکی و تیم مراقبتهای بهداشتی سراسر دنیا کمک کند تا در مقایسه با سارس، با آمادگی بیشتری با بیماری ناشی از ویروس MERS برخورد کنند )22(.
با توجه به تمامی موارد ذکر شده در بالا و با در نظر داشتن مجاورت کشور ما با کشور عربستان سعودی و احتمال ورود این ویروس به کشور، بر آن شدیم تا با مرور مقالات و گزارشهای منتشر شده، اطلاعات جامعی در مورد خصوصیات ویروس، وضعیت بیماری در جهان و نحوهی برخورد با آن ارایه دهیم. با این وجود، نظر به محدود بودن موارد بیماری، آگاهی دقیق و کاملی در مورد ویروس وجود نداشته و وضعیت موجود دینامیک بوده و یافتهها و دادههای جدیدتر احتمالاً اعلام خواهد شد. بر همین اساس ،اطلاعات این مقاله فقط تا زمان انتشار از اعتبار لازم برخوردار میباشد و امکان تغییر آن در ماههای آینده بسیار محتمل است.

عامل بيماریزا
عامل بیماری، یک کوروناویروس جدید از گروه بتاکوروناویروسها میباشد که اولین بار در 14 سپتامبر 1121 توسط یک ویروسشناس مصری، از ریه یک مرد 61 ساله با پنومونی حاد و نارسایی حاد ریوی در جدهّ عربستان سعودی جداسازی و گزارش گردید )21-22(.
کوروناویروسهای انسانی، RNA ویروسهای تک رشتهای از خانوادهی کوروناویریده و قسمتی از زیرخانوادهی کوروناویرینه هستند که اولین بار در اواسط دهه 2961 میلادی شناسایی شدند. وجه تسمیه آنها، برآمدگی تاج مانندی است که در سطح ویروس با میکروسکوپ الکترونی قابل مشاهده است )شکل 2(.

شکل 1. نمایي از یك کوروناویروس انساني در زیر ميکروسکوپ الکتروني.

سه زیر گروه عمده از کوروناویروسها به نامهای آلفا، بتا و گاما وجود دارد که از بین آنها 6 تیپ شامل دو تیپ آلفا (NL63, 229E) و سه تیپ بتا (SARS-CoV, HKU1, OC43) انسانها را آلوده میکنند )شکل 2( )24 و 26(.
MERS-CoV ششمین تیپ از کوروناویروسهای شبه سارس است )البته اکنون از ویروس سارس و کوروناویروس سرماخوردگی کاملاً متمایز است( که تا 11 می 1121 آن را تحت عنوان یک SARS-Like Virus یا Novel Coronavirus و اصطلاحاً SARS Saudi معرفی میکردند ولی از آن زمان به بعد نام کلی Middle East Respiratory (Syndrome Coronavirus (MERS-CoV برای آن انتخاب شد. تا این مرحله، منشأ MERS-CoV نامشخص است ولی مطالعات ژنتیکی حاکی از آن است که کوروناویروسهای خفاش بیشترین نزدیکی را به آن دارند )شکل 1( )28-26(.

شکل 1. نمونهای از خفاشي کهه کورونهاویروس جهدا شهده از ن از ن هرژنتيکي نزدیکي زیادی با کوروناویروس عامل MERS-CoV داشته است.

راههای انتقال
در انسانها، انتقال کوروناویروسها بین افراد آلوده و سایرین میتواند از طریق ترشحات تنفسی رخ دهد که این انتقال یا به طور مستقیم از طریق قطرات ناشی از عطسه و سرفه و یا به طور غیر مستقیم از طریق لمس سطوح و اجسام آلوده و تماس نزدیک مثل لمس کردن یا دست دادن با فرد مبتلا ممکن است صورت بگیرد. اینکه ویروس پس از چه مدت زمانی از دستگاه تنفسی یا گوارشی فرد آلوده دفع میشود، تاکنون مشخص نشده است) 29(. کوروناویروسها نسبتاًنسبتا شکننده بوده و برای مدت طولانی )نزدیک به 14 ساعت( در خارج از بدن دوام نمیآورند و به راحتی به وسیله اغلب ضدعفونی کنندهها و پاک کنندهها تخریب میشوند) 22(.
به طور کلی، منبع اولیهی MERS-CoV، راه انتقال آن بکهانسانها و طریقهی انتقال انسان به انسان در مورد این ویروس هنوز تعیین نشده و تاکنون هیچ تماس شناخته شکده ای بک ین انسانها و خفاشها شناسایی نشده است. از همکین روی، ایک ن تفکر وجود دارد که یکک میزبکان حکد واسکط، مسک ؤول ظهکورناگهانی ویروس در جمعیتهای انسانی میباشد )11 و 12(.
بر اساس موارد شناخته شده و مطالعات انجام شده، به نظکرمیرسد انتقال مستقیم از خفاش به انسان نامحتمل است و تکا به امروز هیچگونه تماسی بین بیمکاران بکا خفکاشهکا گکزارش نشده است. بر همین اساس و با توجکه به اینکه سرایت ویروس از انسکان به انسان، به نظر بسیار انکدک مکی باشکد ، بسک یاری از محققین معتقدند که یک منبع حیک وانی دیگکر بکرای ویک روس وجود دارد که نقش کلیدی در انتشار ایک ن ویک روس جدیک د بکرعهده دارد. به دنبال بررسیهایی که برای یافتن نشکانه هکا یی از وی روس MERS در حیوان ات پرورش ی انج ام ش ده اسککت ، محققین آنتیبادیهای اختصاصی علیه ایک ن ویک روس یک ا یک ک
1
ویروس مرتبط با آن در شترهای dromedary در کشور عمان شناسایی کردهاند )شکل 1( )11(.

شکل 1. دو نمونه از شترهایي که نتيبادی اختصاصي کوروناویروس از نها جدا شده است.

لازم ب ه ذک ر اس ت ک ه 211٪ س رمه ای گرفت ه ش ده از شترهای عمانی و 4٪ شترهای اسپانیایی، حاوی آنتیبادیهای اختصاص ی علی ه برجس تگیه ای پروتئین ی MERS-CoV بودهاند .این در حالی است که سرم گکاو، گوسکفند، بکز و شکتراروپایی حاوی چنین آنتیبادیهایی نبودهاند )11(.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

تا کنون 8 گکروه ) Cluster( در 6 کشکور ) فرانسکه، ایتالیک ا، اردن، عربستان سعودی، تونس و انگلستان( در بین تماسهای نزدیک یا در مراکز مراقبتهکا ی بهداشکت ی و درمکان ی گکزارششده است و همین امر نشانهی واضح انتقال انسکان بکه انسکاناین ویروس میباشد. بر این اساس، MERS-CoV نیک ز ماننکدسایر ویروسهای تنفسی از طریق قطرات تولید شده با سرفه و عطسه قابل انتقال است. در هر صورت، فقط شواهد محکدود ی از انتقال فرد به فرد وجود دارد. در واقع، اگر ویروس به راحتی منتکشر میشد، انتکظار داشکتیم ککه مکوارد خیکلی بیشتری از بیکماری را در افکرادی ککه با بیماران زندگی میکنند یا از آنها مراقب ت م یکنن د، مش اهده کن یم )22(. اکن ون ب ه خ وبی
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مشخص شده است که ویروس به صورت عمقی در ریهها قکرارگرفته و لذا نیازمند تماس نزدیک و طولانی مدت با فرد آلکودهاست )11(. به طور کلی به نظر میرسکدMERS-CoV یک ک ویروس حیوانی است که بک ه صکورت اسکپورادیک و بکا انتقکالمحدود، منجر به عفونت در انسان میشود )14(.

اپيدميولوژی بيماری در خاورميانه و جهان
اول ین م ورد تأیی د ش دهی عفون ت ب ا MERS-CoV، در سپتامبر 1121 از ریهی مردی 61 ساله که با تابلوی پنومکون ی حاد و نارسایی تنفسی فوت کرده بود، در عربستان گزاش شکد)16(. دومین مورد تأیید شده، در یک مرد 49 سکاله ی قطکر ی ککه بکه ت ازگی بکه کش ور انگلسکتان مس افرت ککرده ب ود، درانگلستان مشاهده شد. این بیمار نیک ز بکه دنبکال بیمکار ی حکادشدید تنفسی در بیمارستانی در لندن فوت کرد. از آن زمان تا 1 مکی 1124، تعکداد 686 م ورد تأیی د شکدهی عفونککت ب ا MERS-CoV شامل 216 مورد مرگ و میر )11% کشندگی( در سراسر دنیا به ثبت رسیده است .حدود 81% موارد مکرگ ومیر ،در کشور عربستان سعودی بوده است )جدول 2( )16(.

جدول 1. کل موارد ثبت شده تا تاریخ 7 مي 1112.
کشندگی )درصد( مرگ و میر موارد کشور
11 241 492 عربستان سعودی
12 9 61 امارت متحده عربی
61 4 1 قطر
61 6 8 اردن
16 1 4 انگلستان
11 2 1 کویت
11 2 1 تونس
211 1 1 عمان
211 2 2 یمن
61 2 1 فرانسه
61 2 1 آلمان
211 2 2 مالزی
1 1 2 مصر
1 1 2 یونان
1 1 2 لبنان
1 1 2 ایتالیا
1 1 2 فیلیپین
1 1 1 اسپانیا
1
11 1
216 1
686 ایالات متحده امریکاکل موارد

کشورهایی که در آنها بیماری در داخکل کشکور، از یک ک منبکعنامشخص یا از طریق انتقال فرد بکه فکرد کسکب شکده، شکاملاردن، عربستان سعودی، قطر، عمان، کویکت و امکارات متحکدهعربی میباشند. در مقابل، کشورهایی که موارد بیماری به آنهکاوارد شده، اعم از انتقال بیمار به داخکل کشکور بکرا ی مراقبکتپزشکی و یا متعاقب مسافرت یا تماس با فرد آلودهای که اخیراً از مس افرت برگش ته، ش امل آلم ان، فرانس ه، ت ونس، ایتالی ا، انگلستان، اسکپانیا، مکالزی، فیلیپکین، ایکالات متحکده و یونکانمیباشند )16 و 11(. به طور کلی، تمامی موارد بکه یک ک مبکدأدر شبه جزیرهی عربستان، خصوصاخصوصاً کشکور عربسکتان سکعودی مرتبط میشود) 18(.
اغلب موارد ثبت شدهی عفونت، در مردان بالای 46 سکال وافراد با بیماریهای زمینهای ککه آنهکا را مسکتعد عفونکت هکایتنفسی مک یکنکد، رخ داده اسکت )18(. تمکام ی مکوارد موجکوددلالت بر آن دارد که افراد مستعد شامل سکالمندان ، کودککان ، خانمهای باردار و افراد با نقص سیستم ایمنک ی هسکتند ؛ البتکهپرسنل پزشکی سالم و جوان که آلوده شدهانکد نیک ز بک ه دلیک ل تماس نزدیک و طولانی با بیماران آلوده، دچار بیماری شدهاند .
علت اینکه اغلب موارد )شامل مکوارد کشکنده و غیک ر کشکنده(MERS در مردان دیده شده ،هنوز به درستی معلوم نمیباشد
)18(. البته بالاتر بودن موارد بیماری در مردان ممکن است به دلیل میزان بالای بیماریهای زمینکه ای در مردانک ی باشکد ککه ویروس در آنها یافکت شکده اسکت و یکا بک ه دلیک ل فاکتورهکا ی دیگری باشد که مردان را در ریسک بکالاتر ی بکرا ی تمکاس بکامیزبان یا میزبانهای حیک وانی MERS-CoV قکرار مکی دهنکد)18(. در موارد ثبت شدهی اخیر از MERS، درگیری خانمهکاو افراد جوانتر بیشتر شده که البته در این افراد شدت بیماری کمتر بوده است. این مکوارد خف یک فتکر ، بک ه دنبکال قسکمتی از بررسیها در افکراد ی ککه در تمکاس بکا مکوارد شکدید بیمکار ی بودهاند، شناسایی شدهاند) 19(.

فيزیوپاتولوژی و پاتوژنز
ویروس MERS از راه بینی یا دهان وارد بدن مک یشکود. درانسانها، ویروس تروپیسم بالایی به سلولهای اپیتلیایی بکدونمژه در برونش دارد. این نوع تروپیسم منحصکر بکه فکرد اسکت،زیرا اغلب ویروسهای تنفسی، سلولهای مژهدار را هدف قکرارمیدهند) 11 و 12(. از سوی دیگر ،مشکخص شکده اسکت ککهویروس به طور مؤثر، از پاسخهای سیسکتم ایمنک ی ذاتک ی فکرارکرده و از تولید اینترفرون در این سلولها، جلوگیری میکنک د. البته ویروس برای ورود به این سلولها، رسپتورهای معینک ی را به کار میگیرد که در مجاری تنفسی تحتانی بیشتر و شایعتکر از مجاری فوقانی بوده )شکک ل 4( و بکه همکین علکت ، ویک روس بیشتر از آنکه در بینی و گلو ایجکاد بیمکار ی کنکد ، در ریک ههکاموجب بیماری شده و پنومونی میدهد) 11(. این رسپتورها در کلیهها هم وجود دارند و بکه همکین دلیک ل اسکت ککه یکک ی از تابلوهای بیماری نارسایی کلیوی است )11(.

شکل 2. کورونهاو یروسهها در حالهت اتصهال بهه رسههتورهای اپيتليه وم لوئولهای تنفسي.

به دلیل تشابهات بکال ینی بک ین ویک روس MERS و ویک روس SARS، ایککن احتمککال وجککود دارد کککه ایککن دو ویککروس،رسپتورهای سلولی مشابهی را بک ه ککار گیرنکد )اگزوپپتیک داز و ACE2: Angiotensin Converting Enzyme 2(. ه ر چن د مطالعات اخیر نشکان مکی دهنکد ککه خنثکیسکاز ی ACE2 بکاآنت یب ادیه ای نوترکی ب، جل وی عفون ت MERS-CoV را نگرفته و اگزوپپتیداز دیپپتیل پپتیداز 4 (DPP4) ککه تحکتعنوان CD26 شناخته میشود، به عنوان یک رسکپتور سکلولی عملکردی برای MERS عمل میکند، هرچند بر خلاف سکا یر رس پتورهای کوروناویروس ی ش ناخته ش ده، فعالی ت آنزیم ی CD26 برای عفونت ضروری نیست )16-11(.

علایم و نشانههای باليني
دورهی کمون بیماری معمولاً کمتر از یک هفته اسکت ولک ی در تعداد اندکی از موارد، دوره کمون ممکن است بین یکک تکادو هفته نیز به طول بیانجامد )به طور کلی بین یک تا چهارده روز( )16(.
ویروس MERS طیفی از بیماریهکا شکامل عفونکت بکدونعلامت، بیماری خفیف و بیماری شدید تهدیدکننکده ی حیک ات ایجاد میکند )22(. با این حال ،شایعترین علایک م شکامل تکب،سرفه و مشکل در تنفس است. این ویروس میتواند منجکر بکهنارسایی کلیوی، شوک سپتیک، نارسایی چند ارگان و نارسایی حاد تنفسی شود که معمولاً علکت م یک زان بکالا ی مکرگ و م یک ر )نزدیک به 61%( ناشی از این ویروس میباشند )11(. در تعداد زیادی از افراد، علایم غیر تنفسی شامل تب، اسکهال، اسکتفرا
6
یا درد شکم نیز دیده شده است. البته دادههای اخیر حکاک ی از آن است که تظاهرات بالینی در ابتدا ممکن است شامل علایک م تنفسی نباشد) 21(. به علاوه، در بیماران مبتلا به بیماریهکای زمینهای و یا نقص سیستم ایمنی، ممکن است ریسک عفونت ،بیماری شدید یا هر دو بیشتر باشد. به علاوه، بیمکار ی در ایک ن افراد ممکن است تظاهرات آتیپیک داشته باشد) 21(.
بزرگترین مطالعهی انجکام شکده تکاکنون توسکط یک ک تک یم عربستان سعودی و نویسندگان بریتانیک ایی در فاصکله ی زمکان ی اول سپتامبر 1121 تا 26 ژوئکن 1121 در عربسکتان سکعودی شامل 41 مورد تأیید شدهی عفونت با ویروس MERS بوده است) 46 بیمار بالغ و یک کودک( )18(. این تعکداد شکامل 1 گروه) Cluster( بوده است: یک گکروه شکامل 1 عضکو از یک ک خانوادهی بزرگ ساکن در یک ویلا، و دومین گروه بکه صکورتیک طغیان بیمارستانی شامل 11 مورد بکوده ککه در ناح یک هی اَال- ااَهسا) Al-Ahsa( در ماههای آوریک ل و م ک ی رخ داده اسکت )18(.
شایعترین تظاهرات بیماری شکامل تکب) 98%(، تکب و لکر ز )84%(، سککرفه) 81%(، تککنفس کوتککاه ) 11%( و درد عضککلانی
)11%( بوده است. یک چهارم بیماران، علایک م گوارشک ی شکاملاسهال) 16%(، استفرا) 12%( و درد شککم ) 21%( داشکته انکد . همهی بیماران در رادیوگرافی قفسهی سینه، تغییک رات جزئک ی تا وسیع بکه صکورت یک ک یک ا دو طرفکه داشکتهانکد . اخکتلالاتآزمایشککگاهی شککامل افککزا یش لاکتککات دهیککدروژناز در 49%، افزایش اسپارتات آمینوترانسفراز در 26%، سک یتوپنی در 16% و لنفوسیتوپنی در 14% بیماران بوده است )18(.
قسمت اعظم موارد) 11%( در جکنس مکذکر رخ داده اسکت.
میزان کشندگی بیماری 61% بوده که با افزایش سکن افکزایش مییابد )18(.
فقط 1 مورد از 41 مورد، بیماری زمینهای نداشتهانکد )18(.
شایعترین بیماری زمینهای دیابت )68%( بوده و پس از آن بکهترتیب بیماری کلیوی )49%(، بیماری قلبی )18%(، فشار خون بالا) 14%(، بیماری ریوی )16%( و چکاق ی )21%( بکوده اسکت.نیمی از بیماران نیز به طور همزمکان د یابکت و بیمکار ی مکزمنکلیوی داشتهاند )18(.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از آنجا که بسیاری از موارد خفیف تاکنون مشخص نشکده و به علاوه، شیوع بیماریهای زمینهای در بیماران سعودی بیش از آنکه نشانهی یک خصوصیت ویروس MERS باشد، ممککناست به طور ساده منعکسکنندهی میزان بالای بیماری مزمن در جمعیت مسنتر باشد، طیف کامل بالینی این بیماری هنکوزبه درستی مشخص نشده است )18(.
تفاوتها و شباهتهای SARS و MERS تشابهات شامل موارد زیر میباشند:
2. علایم بالینی با میزان نسبتاً مشابه بروز تب، سرفه، گلکو درد و علایم گوارشی.
1. دورههای کمون مشکابه ) 1/6 روز بکرای MERS و 6/4 روز
.)SARS برای
رادیوگرافی سینهی غیر طبیعی )در تمامی بیماران MERS
211% و در بیماران SARS 94% بوده است( )18(.
تفاوتها شامل موارد زیر میباشد:
بیماری مزمن زمینکه ای در بیمکاران SARS خیلک ی کمتکراست .
1. متوسط زمان رسیدن به نارسایی تنفسی در مکواردMERS تا حدود 6 روز کمتر از SARS است.
1. بکرخلاف ویک روس SARS ککه ب ه خصکوص در محکل ه ای مراقبتهای بهداشتی بسیار مسریتر بوده و گروههای جوانتکرو سالمتر را درگیر میکند، MERS به نظر خیلک ی کشکنده تکر م یباش د )در 61% بیم اران ب ا بیم اری م زمن زمین های، در مقایسه با 22% مرگ و میر در کل موارد SARS(. البتکه نکرخ بالای مرگ و میر در MERS شاید به این دلیل است که فقط موارد شدید جمعآوری شکده و تعکداد قابکل تکوجهی از مکواردخفیفتر یا بدون علامت، شناسایی نشده و مکورد مطالعکه نیکزقرار نگرفتهاند )18(.

تشخيص زمایشگاهي
تستهای RT-PCR تأییدیِی بسیار حساسِحساس متعکدد ی بکرا ی شناسایی ویروس MERS از نمونههای گرفته شکده از بیمکاران وجود دارد. البته ایک ن تسکت هکای RT-PCR بکرا ی تشکخ یص قطعی باید حداقل روی دو target ژنی مثبت شوند تکا مثبکتتلقی شوند.
پروتکلهایی برای تستهای ایمونوفلورسانس (IFA) ککه ازنظر بیولوژیکی بیخطر باشند نیک ز ایجکاد شکده اسکت. بکا ایک ن وجود، آنتیبادی علیه بتاکوروناویروسهکا در بک ین جکن سهکای مختلف با هم واکنش متقاطع نشکان مکیدهنکد و ایک ن مسکألهکاربرد آنها را به عنوان یک تسکت تأ ییک دی، محکدود مکیکنکد )19(.
نمونههای تنفسک ی شکامل سکواب مجکرای فوقکان ی تنفسک ی، آسپیره نازوفارنژیال، خلط، لاواژ مایع برونکوآلوئکولار، بیوپسک ی ریه و بافتهای بعد از مکرگ، بکرای بررسک ی ویک روس MERS مناسب هستند. نکتهی مهم این است ککه هر جا امکان داشته باشد، نمونهی مجرای تحتانی تنفسی باید تهیه شود )41(.
س ازمان جه انی بهداش ت (WHO) و مرک ز پیش گیری و کنترل بیماریها (CDC) تأکیک د دارنکد در مکواردی ککه یککبیمار منِطبق با مورد عفونت با MERS اسکت ، بکرا ی افکزا یش احتمال یافتن ویروس، نمونهها از محلهای مختلف )مثلاً یک ک سواب نازوفارنژیال یا یک نمونهی مجرای تحتانی تنفسی مثکلخلط، لاواژ برونکوآلوئولار، شستشوی برونش یا آسپیره تراشکه(جمعآوری شده و در صورت امکان این نمونهها در زمکان هکای مختلف )هر 1 تا 1 روز یک بار( بعد از ظهور علایم، جمعآوری شوند) 21(.
اگر بیمار، فاقد علایم و نشانههکا ی عفونکت مجکرای تحتکان ی تنفسی بوده و یا نمونههای مجرای تحتانی در دسترس نباشند ،باید نمونههای سواب نازوفارنژیال، هر دو، گرفته شود) 42(. در صورتی که آزمایش اولیهی سکواب نازوفارنژ یک ال در فکرد ی ککهعفونت با ویروس MERS در وی به طور قکوی مطکرح اسکت،منفی شود، باید مجددامجدداً با یک نمونه از مجرای تنفسی تحتکانیبررسی شده و در صورتیککه نتکوان نمونکهی تحتکان ی گرفکت،تکرار نمونهی نازوفارنژیک ال بکه اضکافهی نمونکه ی اوروفارنژیک ال الزامی است و نمونههای سرمی فاز حاد و دورهی نقاهک ت بایک د با هم مقایسه شوند) 42(.
در مواردی که آزمایش اولیه، غیر قطعکی(inconclusive) میباشد )یعنی یک تست غربالگری مثبت بدون تأیید بعدی یا یک تست سرولوژیک مثبکت( ، بایک د تسکت هکا ی سکرولوژ یک و ویرولوژیک اضافه جهت تعیین اینککه آیک ا بیمکار مک یتوانکد بکهعنوان یک مورد تأیید شکده ی عفونکتMERS طبقکه بنکدی شود یا نه، انجام گیرند که البته در این صورت نیز اکیداًاکیدا توصیه میشود در صورت امکان، از نمونههای تحتانی تنفسی استفاده شود) 41(.

برخورد با بيمهار مشهکو بهه عفونهت بهاکوروناویروس جدید تعاریف:
Patient under investigation .1 :فردی است با شرایط و نشانههای زیر
الف( یک عفونت حکاد تنفسکی ککه ممککن اسکت شکامل تکب
)18ºC( و سرفه باشد.
ب( مشکوک بکه بیمکار ی پارانشک یمی ریک ه )مثکل پنومکونی یک ا ARDS بر اساس شکواهد بکالینی و وجکودconsolidation در تصویربرداری رادیولوژی( باشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ج( شرح حال مسافرت به شبه جزیرهی عربستان یا کشورهای همس ایه در 24 روز



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید