پژوهنده )مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي(
تاريخ دريافت مقاله: 4/6/3192
سال هجدهم، شماره مهر4 ، و پي آباندر 91پي 9421 ، صفحات 281 تا 288 تاريخ پذيرش مقاله: 22/8/3192
مقايسهی dynamic hip screw و اکسترنال فيکساسيون در درمان شکستگي اينترتروکانتريک
دکتر غلامحسين کاظميان2، دکتر عليرضا منافي1، دکتر فريده نجفي*1، محمد امين نجفي4

3. دانشيار، گروه ارتوپدی، بيمارستان امام حسين)ع(، دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی
2. استاديار، گروه ارتوپدی، بيمارستان امام حسين)ع(، دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی
1. رزيدنت ارتوپدی، بيمارستان امام حسين)ع(، دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی
-10921208614

4. دانشجوی پزشکی، دانشکده پزشکی ،دانشگاه علوم پزشکی اصفهان چکيده
سابقه و هدف: با توجه به روند رو به افزايش شکستتگی ناحيت هی اينترتروکانتريت ک و استتفاده ازdynamic hip screw (DHS) بتهعنوان درمان ارجح برای اين نوع شکستگیها، روش اکسترنال فيکساسيون میتواند نتايج قابل مقايسهای بتا ايت ن درمتان داشتته باشتد.
علاوه بر اين، چون روش اکسترنال فيکساسيون کمتر تهاجمی است ،انتظار ميرود موربيديتی کمتری ايجاد شود. از آنجا که تا کنون در ايران مطالعهای در اين زمينه انجام نشده ،در اين تحقيق ،دو روش درمانی مذکور در بيماران مسن با شکستگی اينترتروکانتريت ک متوردمقايسه قرار گرفته است .
مواد و روشها: اين تحقيق به روش کارآزمايی بالينی انجام شد. بيماران با شکستگی اينترتروکانتريک ناشی از تروما با انرژی پايين، به طور تصادفی به دو گروه تقسيم شدند. در گروه A بيماران به روش DHS و در گتروهB بته روش اکستترنال فيکستاتور درمتان شتدند.
بيماران در دو گروه، از نظر سن و جنس مشابه بودند. نتايج دو گروه با انجام آزمونهای آماری، مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافتهها: اين مطالعه، روی 66 بيمار با ميانگين سنی 6/288 سال در دو گروه 16 نفره انجام شد. فيکساتور به راحتی توست بيمتاران پذيرفته شد و هيچ يک از بيماران، مشکل قابل توجهی در هنگام نشستن و يا دراز کشيدن نداشتند. مدت زمتان جراحت ی در گتروهA ، 3681 دقيقه و در گروه 8 ،B32 دقيقه بود )63/6p<(. 96 درصد از بيماران گروه A، پس از جراحی نياز بته انتقتال نتون داشتتندولی هيچ يک از بيماران گروه B، نياز به تزريق نداشتند )663/6p<(. مدت بستری در گروه A و گروه B به ترتيت ب 24/8 و 2/32/2 روز بود )663/6p<(. 16 درصد از بيماران گروه B، عفونت گريد 2 در محل پين داشتند که همگت ی بتا آنتتیبيوتيت ک نتوراک ی درمتانشدند. هيچ تفاوتی درکيفيت ريداکشن، تعداد موارد cut out، زنم بستر و Harris Hip Score (HHS) بين دو گروه وجود نداشت.
نتيجهگيری: اکسترنال فيکساتور، درمانی مؤثر برای شکستگیهای اينترتروکانتريک در افراد مسن با ريسک بالا میباشتد . مزايت ای ايت ن روش شامل ساده و سريع بودن، نونريزی کم، مواجهه کم با اشعه، فيکساسيون مناستب، کتاهش درد، تترنيص زودتتر از بيمارستتان ، هزينهی کمتر و نتايج بهتر آن است. از اين رو، استفاده از اين روش در بيماران مسن با شکستگی اينترتروکانتريک با ريسک بالا، توصيه می شود.

-18287224339

واژگان کليدی: شکستگی اينترتروکانتريک، اکسترنال فيکساتور، Harris Hip Score ،dynamic hip screw لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Kazemian GH, Manafi AR, Najafi F, Najafi MA. Treatment of intertrochanteric fractures in elderly highrisk patients:
Dynamic hip screw vs external fixation. Pejouhandeh 2013;18(4):182-.881
1635765115

مقدمه2
شکستگیهای هيپ، يکی از شکستگیهتای شتايع ارتوپتدی
بوده و به عنوان يکی از علل ناتوانی در افراد مسن محسوب

نويسنده مسؤول مکاتبات: دکتر فريده نجفي؛ تهران، بيمارستان امتام حستين )ع( ،گتت روه ارتوپتت دی، تلفتت ن: 69321622282؛ پستتتتت الکترونيتتتتک:
[email protected]
میشود )1-3(. تعداد اين شکستگیهتا در دن يت ا 26/3 ميليت ون مورد در سال برآورد میشود )1(. هدف از درمان ايت ن گتروه ازبيم اران، ب ازتوانی، بازگردان دن راس تای طبيع ی پروگزيم ال استتتاوان فمتتور و حفتتر ريداکشتتن شکستتتگی استتت) 4(. روشهای ماتلفی برای درمان شکستتگ ی اينترتروکانتريت ک از قبي لdynamic compression sliding plate, fixed angle blade plate, intramedullary sliding hip screw و external fixator معرفی شده است )2(. در اين بين، روش sliding hip screw، به طتور گستترده بترای فت يکس کتردنشکستگی اينترتروکانتريک مورد استفاده قرار میگيترد )9-6(. اين وسيله، اجازهی ايمپکشن استتاوان در حتين وزنگتذار ی، پايدار کردن شکستگی و در نتيجه، بهبود سريعتر را مت یدهتد)36-8(. با اين حال، گاهی پيشآگهی فانکشتنال بيمتاران بتهدنبال درمتان بتاsliding hip screw مناستب نبتوده و علتتشکست در فيکساسيون میباشد) 2 و 36(.
در دههی 3926، اکسترنال فيکستاتور بته عنتوان يت ک روش درمانی برای شکستگیهای اينترتروکانتريت ک مطتر شتد، امتاشيوع بالای عوارض بعد از جراحی مثل شل شدن پين، عفونت و شکستن مکانيکی فيکساتور، منجر به عدم تتداوم ايت ن روش درمانی شد) 33(. پيشرفت روشهای اکسترنال فيکساست يون و ني ز پيتدايش مت دهای جدي د مانن د پ ينه ای پوش يده از هيدروکست ی آپاتايت ت، موج ب تشتو يق مج دد جراحتان ب را ی استفاده از اکسترنال فيکساتور به عنوان روش جتا يگزين بترا ی درمان شکستگی اينترتروک در بيماران مسن با ريستک بتالا ازنظر بيماریهای همراه شد) 32-32(.
با توجه به اينکه تتا کنتون در ايت ران مطالعته ای در نصتو بک ارگيری روش اکس ترنال فيکس اتور در درم ان شکس تگیاينترتروکانتريک انجام نشده است، در ايتن تحقيتق، بتا انجتامکارآزم ايی ب الينی تص ادفی، ب ه مقايس هی دو روش DHS و اکسترنال فيکساتور در بيماران مراجعه کننتده بته بيمارستتانامام حسين)ع( در سالهای 3196 و 3193 پردانته و بيماران از نظر مدت زمتان جراحتی، نيت از بته ترانستفيوژن نتون، متدتبستری، نتايج فانکشتنال ، عتوارض بعتد از جراحتی و هزينته ی کلی، مورد بررسی قرار گرفتند.

مواد و روشها
اين مطالعه به روش کارآزمايی بالينی انجام گرفتت و توست کميتهی انلاق دانشگاه علوم پزشکی شهيد بهشتی تأييد شد.
با توجه به مطالعات پيشين )32(، تعداد 66 بيمتار )39 مترد و43 زن( با شکستگی اينترتروکانتريک ناشی از ترومای مينتور ، برای اين مطالعه انتااب شدند. همهی بيمتاران ، ستالمند و بتاريسک بالا بودند، بته ايتن معنتی کته بتا بيمتار یهتا يی ماننتدنارسايی قلبی، بيماری عروق کرونر، فشار نتون بتالا، نارستايی کليه، بدنيمی، بيماریهای تيروئيد، آنمی و بيماریهای ريوی همراه بودند. معيارهای نروج از مطالعه شامل شکستتگ یهتا ی از نوع reverse obliquity، شکستگی قبلی هيپ، شکستتگ ی
381
پاتولوژيک، شکستگی باز، عفونتت در بافتت نترم يت ا ستات درمحل شکستگی و بيماران با شکستگیهای متعدد بودند.
بيماران بر اساس ليست تصادفی که توست کتامپيوتر تهيت ه میشد و بر اساس نوع درمان به دو گروه تقسيم شتدند . گتروهA )16 بيمار( که با روش DHS درمان شتدند و گتروهB )16 بيمتتار( کتته بتتا روش اکستتترنال ف يستتکاتور درمتتان شتتدند .
سفالوسپورين )3گرم، دانل وريدی( قبل از جراحت ی و بعتد ازآن هر 8 ساعت تا 24 ساعت بعد از جراحی تجويز شد .
در گروه A، در 22 بيمار آنستتز ی استپا ينال انجتام شتد، در
ح الی ک ه در 8 بيم ار بيهوش ی عم ومی ص ورت گرف ت. در وضعيت سوپاين و توست fracture table، ريداکشتن گرفتتهمیشد و در دو نما، توس فلوروسکوپ بررسی مت یشتد. زمتانجراحی از هنگامی که بيمار به fracture table منتقل میشد تا زمانی که محل برش جراحتی بايت ه زده مت یشتد ، محاستبهمیگرديد. اپروچ لتترال استتفاده شتد و DHS چهتار ستورانه
312 درجه قرار داده شد) 36(.
در گروه B، از بیحسی موضتع ی استتفاده شتد. در وضتيعت سوپاين و روی تات معمولی جراحی، پا از قسمت پروگزيمتال تيبيا از تات آويزان و ريداکشن توست فلوروستکوپ بررستی میشد )شکل 3(.

شکل 2. وضعيت بيماران برای ريداکشن شکستگي قبل از گذاشتن اکسترنال فيکساتور. بيمار در وضيعت سوپاين و روی تخت معمولي جراحي قرار گرفته، پا از قسمت پروگزيمال تيبيا از تخت آويزان و ريداکشن توسط فلوروسکوپ بررسي ميشد.

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018

تحت کنترل فلوروسکوپيک، شانز پينهای 2/6 ميلت یمتتر ی به صورت پرکوتانوس در گردن فمتور و ستپس در پروگزيمتال شفت استاوان فمور قرار داده میشد. ابتتدا پروگز يمتال تتر ين پين در طول گردن فمور به فاصلهی 2 ميلیمتتر از کتورتکسفوقانی قرار داده شد. دومين پين پروگزيمال به صتورت تق ريبتاً همگ را) convergent( و ي ا م وازی و در نزدي ک ک ورتکس مديال قرار داده شد) 38( )شکل 2(. بته منظتور جلتوگيری از نفوذ پينها به مفصل، دقت گرديتد کته شتانز پتين حتداقل 2 ميلیمتر از مفصل فاصله داشته باشد) 38(. پيچهتا ی ديستتال به صورت عمود بر شفت فمور قرار داده شد و به عمق 2 ترد از کورتکس مقابل رد میشد.

A

A

B

A

A

B

شکل 1. A: راديوگرافي رخ از شکستگي اينترتروکانتريک AO type
A1 در بيمار 82 ساله. B: پس از درمان با اکسترنال فيکساسيون در وضعيت مناسب.

در گروه B، زمان جراحی از زمان شروع به ريداکشن تا نصب کامل اکسترنال فيکساتور محاستبه متی شتد. در هتر دو گتروه، ريداکشن، زمانی قابل قبول بود که ميت زان جابجتا يی در نمتا ی رخ کمتر از 2 ميلیمتر باشد، يا نسبت به ستمت مقابتل کمتی والگوس )بزرگتر از 32 درجه( باشتد و م يت زان انگولاست يون در نمای لترال، کمتر از 26 درجه باشد) 38(.

اقدامات پس از جراحي
روز اول پس از جراحی، بيماران گروه A راه اندازی شتدند واجازهی وزنگذاری پارشيال داده میشد. به بيمتاران گتروهB ، روز اول بعد از جراحی، اجازهی نشستن روی تات يت ا صتندل ی داده میشتد و در روز دوم بعتد از جراحتی، راه انتداز ی بتدونوزنگذاری انجام میشد. به طور ميانگين بعت د از 81 روز، پتساز تأييتتد اطلاعتتات راديولوژيتتک مبنتتی بتتر جتتوش نتتوردنشکستگی، اکسترنال فيکساتور به صورت سرپايی با بت یحست ی موضعی نارج میشد) 38(. زمانی که جوش نوردن شکستگی از نظر راديولوژيک و بالينی تأييد میشد، اجتازه ی وزنگتذار ی کامل داده میشد.
در اين مطالعه ،در صورت وقتوع کلاپتس واروس شکستتگی همراه با زاويهی نک- شفت بيش از 36 درجته و نتارج شتدنشانز پين از سر فمور بيش از يت ک ميلت یمتتر ، cut out اعتلاممیشد. جوش نوردن شکستتگ ی از نظتر راد يولوژيت ک زمتانیتأييد میشد که ترابکولا يا کالوس در محتل شکستتگی ظتاهرشود )38(.
هنگام نارج کردن فيکساتور، محل پين بتر استاس س يستتم Dahl )39( طبقهبندی میشد که مطابق با آن، عفونتت محتلپين بين صفر تا 2 طبقهبندی میگرديد. محتل ورود پتين، بتهوسيلهی محلول سالين هر دو روز يک بار تميز میشد. هپارين با وزن مولکولی پايين (Enoxaparin 40mg/0.4ml, daily) به منظور پيشگيری از ترومبوز وريدهای عمقی، تزريق میشتد
.)26(
ويزيت پيگيری در روزهای 34، 42، 96، 386 و166 پتس ازجراحی انجام شد. ارزيابی شامل گرافی ساده و بررست ی ميت زان
درد به وسيله Visual Analog Scale (VAS) در روز ستومبعد از عمل بود. طول مدت جراحی، عتوارض بعتد از جراحتی، ميزان ترانسفيوژن نون و مدت زمان بستری در بيمارستان نيز ثبت شد. ارزيابی بالينی بيماران به وسيله HHS، 32 ماه پتساز جراحی صتورت گرفتت. توانتايی راه رفتتن مستتقل قبتل ازشکستگی و بعد از جراحی نيز ثبت شد) 23(.
آناليز آماری با استفاده از نترم افتزار SPSS )نگتارش 23( و انجام آزمونهای Chi-Square )در موارد کيفت ی( و آزمتونT )در موارد کمی( صورت گرفت. انتتلاف بتين نتتايج دو گتروه،زمانی معنیدار تلقی میشد که 62/6p< باشد.

يافتهها
اين مطالعه در 66 بيمار واجد شترا ي در دو گتروه 16 نفترهانجام گرفت. در طول حتداقل 32 متاه پيگيت ری، 32 بيمتار )8 بيمار از گروه A و 2 بيمار از گتروهB ( بته عللتی نتامربو بتهشکستتتگی فتتوت شتتدند )8/6p<(. ميتتانگين ستتنی بيمتتاران 6/288 سال بتود )284 در گتروه A و 683 در گتروه B(. در گروه A، 33 بيمار شکستگی از نتوعAO/OTA-A1 و 39 بيمار شکستتگ ی از نتوعA2 داشتتند. در گتروهB ، 31 بيمتار شکستگی از نوع A1 و 38 بيمار شکستتگ ی نتوعA2 داشتتند)جدول 3(.

جدول 2. نوع شکستگي اينترتروکانتريک در بيماران مورد بررسي به تفکيک روش جراحي.

(External fixator) B گروه (DHS) A گروه نوع شکستگي
31 33 AO type A1
38 39 AO type A2
در گ روه A م دت جراح ی 3681 دقيق ه و در گتروه B، 832 دقيقتته بتتود )63/6p<(. در گتتروه A، 28 بيمتتار )96 درصد(، به طتور م يت انگين بته دريافتت 2 واحتد نتون بعتد ازجراحی نياز داشتند. در گروه B هيچ بيمتار ی نيت از بته انتقتالنون پيدا نکرد. ايت ن تفتاوت هتا از نظتر آمتاری معنت یدار بتود)663/6p<(.
همهی شکستگیها در هر دو گروه نهايتاًتا بهبود پيت دا کردنتد.
شکستگیهايی که گسترش به ناحيهی سابتروکانتريت ک و يت ا نردشدگی در کورتکس مديال داشتند، به زمان بيشتری برای بهبودی نياز داشتتند. در گتروهA ، 28 متورد از شکستتگ یهتا )1/91 درصد( و در گروه B، 26 متورد از شکستتگ یهتا )8/86 درصد(، ريداکشن، قابل قبول بود )8/6p<(. در 2 بيمار از گروه A و يک بيمار از گروه B، ريداکشن از دستت رفتت کته علتتcut-out و واروس زاويهی نک-شفت به ترتيب به مقتدار 32 و 31 درجه در مقايسه با عکس راديوگرافی گرفته شده بلافاصله بعد از عمل جراحی بود) 9/6p<(.
در گروه A، نمرهی 3/3 ،VAS2/2 )دامنه 8-2( بتود و درگروه 6/9 ،B1/2 )دامنه 9-1( بود )9/6p<(. 32 متاه بعتد ازجراحی، نمرهی HHS در گتروه8 ،A 62 )دامنته 91-48( و در گروه 6 ،B66 )دامنه 96-43( بود. تفاوت بين دو گتروه ازنظر آماری معنیدار نبود) 9/6p<(.
مدت بستری در گروه 2 ،A4/8 روز )دامنه 36-2( و در گروه 3/2 ،B2/2 روز )دامنه 2-3( بود. تفاوت بين دو گروه از نظترآماری معنیدار بود )63/6p<( )جدول 2(.

جدول 1. توزيع بيماران بستری شده بر حسب نتايج درمان به تفکيک روش جراحي.

گروه A
(DHS) گروه B
(External fixator)
8 2 مرگ به علل نامرتب به شکستگی
28 26 ريداکشن قابل قبول
2/23/3 2/16/9 VAS
628 666 HHS
1 4 زنم بستر
8/42 2/23/2 مدت زمان بستری )روز(
28 6 ترانسفيوژن نون
8136 328 زمان جراحی )دقيقه(
2 3 شکست ريداکشن (cut out)

عوارض محل ورود پين در گروه B، در 23 بيمار )86درصد(، گريد 3 )التهاب ماتصر کته بتا مراقبتت روزانته از محتل پتين درمان میشد( و در 9 بيمار )16 درصد( گريد 2 بود )ترشحات سروز از محل پين، که در همهی بيماران با مراقبتت روزانته از382محل پين همراه با تجويز آنتیبيوتيک نوراکی، درمان شتدند()39(. نشانهای از استئوليز در اطراف محل شانز پت ينهتا د يت ده نشد. 1 بيمار )36درصد( از گتروهA و 4 بيمتار )31درصتد( ازگروه B دچار زنتم بستتر شتدند) 62/6p>(. عتوارض بعتد ازجراحی شامل پنومونی در 2 بيمار )1/1درصتد(، عفونتتهتا ی دس تگاه ادراری در 1 بيم ار )2 درص د( و ترومب وز وري دهای عمقی در 1 بيمار )2 درصد( بتود . تفتاوت معنتیداری بت ين دو گروه مشاهده نشد.

بحث
در اين مطالعه، تفاوت قابل ملاحظهای بين ريداکشتن قابتلقبول ،HHS ،VAS و زنم بستر بين دو گتروه د يت ده نشتد. ازسوی ديگر، تفاوت بين مدت زمان جراحی، ميزان ترانستف يوژن نون و مدت زمان بستری بين دو گروه قابتل توجته بتوده و از نظر آماری معنیدار بود. به اين معنی که گروه جراحی شده بتااکسترنال فيکساتور، مدت زمتان جراحتی کوتتاه تتر ی داشتت ه، نيازی به ترانسفيوژن نون نداشته، زودتر مرنص مت یشتدند وبنابراين هزينهی کمتری نسبت به گروه معالجه شتده بتا روش DHS متحمل میشدند.
چن دين روش فيکساس يون ب رای درم ان شکس تگیه ای اينترتروکانتريک معرفی شده است) 24-22(. اسکات در ستال3928 برای ناستين بار اکسترنال فيکستاتور را بترا ی درمتانشکستگیهای اينترتروکانتريک توضيح داد )33( و در پت ی آن، محقق ين متع ددی ان واع متف اوتی از اکس ترنال فيکس اتور را معرفی کردند، ولی نتايج چندان اميدوار کننده نبتود ) 33، 22 و 26(. از طترف د يگتر ، شتواهد ان ي ر از ايت ن نظريت ه حماي ت میکند که اکسترنال فيکساتور میتوانتد نتتايجی مشتابه و يت ا حتی بهتر از روشهای اينترنال فيکساسيون داشته باشد) 3، 1، 28 و 28(. تم امی اي ن پ ژوهشه ا، مزي ته ای اکس ترنال فيکساسيون را شامل پروسهی سريع و ساده ،کمتتر ين ميت زان نونريزی، مواجههی کمتتر بتا اشتعه، کتاهش درد، ريداکشتن پايدار و وزنگتذار ی زودهنگتام ، گتزارش کتردهانتد. اکستترنالفيکساتور پرتروکانتريک عمدتاً در افراد با سن بالا و بتا ر يستک بالا استفاده شده است) 22، 26 و 29(. همچنين، اين روش در بيماران با ترومای متعدد دچتار شکستتگ ی ستاب تروکانتريت ک قابل استفاده است) 16 و 13(.
نتايج مطالعهی حاضر ،در ارتبا با پژوهشهای قبلت ی استت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:08 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید