پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 17/10/1391 سال هفدهم، شماره بهمن6 ، و پي در اسفند پي 139190 ، صفحات 307 تا 311 تاريخ پذيرش مقاله: 10/2/1392
بررسي اثر غلظت و حجم ليدوكائين بر شروع اثر و ميزان موفقيت بلوك اينفراكلاويكولار
دكتر فرامرز مصفا1، دكتر بابك قرائي2، دكتر سيد سجاد رضوي1، فرزانه احمدي3، دكتر فهيمه حسيني*4، دكتر هدايت اﷲ الياسي5، دكتر غلامرضا محسني3

دانشيار، متخصص بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، متخصص بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشجوي كارشناسي ارشد آمار حياتي، دانشكده پيراپزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
رزيدنت بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي اراك
-10921208019

استاد، متخصص بيهوشي، مركز تحقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: بي حسي موضعي روشي مناسب براي انجام جراحيهاي اندام فوقاني است ولي در ميزان تأثير غلظت، حجـم و دوز كلـيداروي تزريق شده بر ميزان موفقيت بلوك حسي و حركتي اختلافاتي وجود دارد. اين مطالعه با هدف بررسي تأثير غلظت و حجم مـادهبي حس كننده موضعي بر زمان شروع بي حسي و كيفيت آن در جراحيهاي ارتوپدي اندام فوقاني انجام شده است.
مواد و روشها: در اين كارآزمايي باليني دوسوكور، 60 بيمار 85-18 ساله با ASA كلاس I,II كانديداي جراحي ارتوپدي انـدام فوقـانيمراجعه كننده به بيمارستان اختر تهران بر اساس معيارهاي ورود و پس از تكميل فرم رضايت نامه آگاهانه به صورت تصادفي به دو گروه (30=n) ليدوكائين 2% (7 سي سي) و ليدوكائين 3/1% (10 سي سي) تقسيم شدند. براي انجـام بـي حسـي موضـعي از روش بـي حسـياينفراكلاويكولار با استفاده از سونوگرافي استفاده شد. سطح بلوك حسي و حركتي اندام مورد بررسـي در محـدوده هـر يـك از اعصـابمدين، اولنار، راديال و موسكولوكوتانئوس هر 5 دقيقه تا 20 دقيقه ثبت و بين دو گروه مقايسه گرديد.
يافته ها: زمان شروع بلوك حسي و حركتي در گـروه ليـدوكائين 3/1% بـه صـورت معنـي داري كوتـاهتر از گـروه ليـدوكائين 2% بـود (05/0<p). ميزان موفقيت بلوك حسي و حركتي نيز در گروه ليدوكائين 3/1% بيشتر بود ولي تفاوت معنـي داري بـين دو گـروه وجـودنداشت (به ترتيب 8/82% و 6/78%، 05/0>p). كيفيت بلوك حسي عصب موسكولوكوتانئوس و بلوك حركتي عصب راديال بـه صـورتمعني داري در گروه ليدوكائين 3/1% بهتر بود.
نتيجه گيري: حجم ماده تزريق شده در شروع سريعتر بلوك حسي و حركتي شبكه بازويي مؤثر بـوده ولـي بـر ميـزان موفقيـت بلـوك تأثيري ندارد.

-18286235207

واژگان كليدي: حجم ماده بي حسي، شبكه بازويي، ليدوكائين ،بي حسي موضعي، بلوك عصبي لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
510311630

Mosaffa F,Gharaei B,Razavi S,Ahmadi F,Hosseini F,Elyasi H, Mohseni GH. The effect of local anesthetic concentration and volume on the block onset time and success rate in infraclavicular approach. Pejouhandeh 2013;17(6):307-11.

0مقدمهF1
مزاياي بسيار بي حسي موضعي همچون اداره بهتر راه هـوايي ، كنترل بهتر درد حاد بعد از عمل، هوشياري مطمـئن بيمـار، و همچنين تعديل پاسخ پاتوفيزيولوژيك به جراحـي و در نتيجـهكاهش مورتاليتي و موربيديتي عمـل ، ايـن روش را بـه عنـوان

*نويسنده مسـؤ ول مكاتبـات: ، دكتـر فهيمـه حسـيني؛ اراك، بيمارسـتان وليعصــر(عج)، دپارتمــان بيهوشــي و مراقبتهــاي ويــژه؛ پســت الكترونيــك:
[email protected]

ج ايگزين برت ر بيهوش ي عم ومي مط رح نم وده اس ت (1). فاكتورهاي مختلفي چون شدت جريان در عصب محيطي حين تحريك ،نوع پاسخ برانگيخته حركتي عصـب پـس از تحريـك،روش انجام بي حسي، تعداد تزريقها، استفاده از بـي حسـي هـايمكمل، استفاده از سونوگرافي در يافتن محل عصـب و تزريـق، حجم و غلظت بي حس كننده موضعي شـانس موفقيـت بلـوك اعصاب محيطي را تحت تأثير قرار مي دهند (2).
برخ ي مطالع ات نش ان دادهان د ك ه غلظ ت و حج م م اده بي حسي يك عامل تأثيرگذار بر زمـان شـروع بلـوك و ميـزانموفقي ت آن م ي باش د. حج م م اده ب ي حس ي در فض اهاي آناتوميك وسيعي چون فضاي اپيدورال، آگزيلاري و پوپليتئـالعامل بسيار مهمي در موفقيـت بلـوك عصـبي اسـت. از سـويديگر استفاده از غلظتهاي بالاتر دارو در بلوك اعصاب محيطـيبا قطر پري نوريوم بيشتر سبب شروع سريعتر بلـوك و افـزايشماندگاري آن مي شود (8-2).
با توجه به آنچه آمد مطالعـه حاضـر بـا هـدف تعيـين تـأثير غلظت و حجم ماده بي حس كننده موضعي (ليـدوكايين 2% در مقايسه با 3/1%) بـر زمـان شـروع بـي حسـي و كيفيـت آن درجراحيهاي ارتوپدي اندام فوقاني انجام گرديد.

مواد و روشها
در اين كارآزمايي باليني 60 بيمار (با فرض حـدود اطمينـان95%، توان 80%، واريانس 69/0 و خطاي 5/0) 85-18 ساله با ASA كلاس I,II كه كانديد جراحي ساعد، مچ دسـت و دسـتبوده و به بيمارستان اختـر تهـران مراجعـه كردنـد بـر اسـاسمعيارهاي ورود و پس از تكميل فرم رضايت نامه آگاهانـه مـوردبررسي قرار گرفتند. حاملگي، هر نـوع بيمـاري شـناخته شـدهعصبي و عصبي عضلاني، اختلالات انعقادي، عفونت پوستي در محل ورود سوزن و عدم تمايل بيمار معيـار خـروج از مطالعـهبود.
در ابتدا اطلاعات دموگرافيك و باليني بيماران از جمله سـن،جنس، قد، وزن و محل جراحي ثبت شد. بيمـاران بـه صـورتتص ادفي بــه دو گ روه ليــدوكائين 2% (گــروه اول) (30=n) و ليدوكائين 3/1% (گـروه دوم) ( 30=n) تقسـيم شـدند. در سـهبيمار (دو بيمار از گروه اول و يك بيمار از گروه دوم) به دليـلتغيير برنامه جراحي، تحـت عمـل جراحـي قـرار نگرفتنـد و از آناليز آماري حذف شد.
در اتاق عمل براي همه بيمـاران رگ مناسـب گرفتـه شـد وروشهاي استاندارد مانيتورينگ بيمار لحاظ شد و كليه بيمـارانmg/kg 1/0 ميدازولام داخل وريـدي بـه عنـوان پـيش دارويبي حسي دريافت نمودند.
308/ دوماهنامه پژوهنده بررسي اثر غلظت و حجم ليدوكائين بر شروع اثر …
براي انجام بي حسي موضعي اينفراكلاويكولار بيمار در حالـتطاق باز (supine) قرار گرفـت و سـر بيمـار بـه سـمت مخـالفچرخانده شد. جهت ثبات لندمارك ها و شبكه بازويي نيـز بـازودور از بدن( abduction) قرار گرفت. در اين وضـعيت زيـر مـچدست بالا آورده شد تا دست آزاد بوده و پرشـهاي عضـلاني آنبه راحتي قابل بررسي باشد. محل تزريق در اين بلوك قسـمتتحت اني كلاويك ل و زائ ده كوراكوئي د در ش يار ب ين عض لهپكتوراليس ماژور و دلتوييد بـود . در ايـن مرحلـه محـل عمـلاستريل شده و پوست بيمار بـا اسـتفاده ازcc 4-3 ليـدوكائين1% بي حس شد؛ سـپس بـا قـرار دادن پـروبLinear دسـتگاهسونوگرافي با فركانس 15-10 هرتز سوزن به صورت in plane از قسمت فوقاني پروب وارد شد.
موقعيت سه طناب شبكه بازويي (داخلي، خارجي و خلفي) با كمك شريان سابكلاوين مشخص شد و پس از يافتن شـريان ونماي لانـه زنبـوري و هيپواكـوي طنابهـاي شـبكه بـازويي در اطراف آن، با سوزن با روش in planeبه طرف اعصاب حركـتشـد (mm ،22-gauge 80). بـراي اف زايش ضـريب اطمين ان، همزم ان از مح رك عص ب( Nerve Stimulator) ب ا ش دت
5/0- 2/0 ميلي آمپر و فركانس 2 ميلي هرتز استفاده شد (2).
پس از مشـاهده حركـت فلكشـن مـچ دسـت( flexion) كـهمنطبق بر تحريك طناب داخلي است و كاهش شـدت جريـانمحرك عصب به 2/0 ميلـي آمپـر و پايـداري پاسـخ برانگيختـهحركتي، در يك گروه 7 سي سي ليدوكائين 2% و در يك گـروه10 سي سي ليدوكائين 3/1% در محل طناب داخلي تزريق شد.
سپس با هدايت سونوگرافي به سـمت طنـاب خلفـي و طنـابخارجي حركت شد و همين مراحل تزريق با دوزهاي ياد شـدهانجام گرديد. جهت حصول اطمينان از قرارگيري صحيح مجاور عصب مورد نظر و انتخاب درست محل تزريق، از محرك عصب استفاده شد. حركت اكستنشن (extension) مچ دست ناشي از تحريك عصـب راديـال بـراي بلـوك طنـاب خلفـي و حركـتفلكشــــن بــــازو (flexion) ناشــــي از تحريــــك عصــــبموسكولوكوتانئوس براي بلوك طنـاب خـارجي مـد نظـر قـرارگرفت.
در هر تزريق شـرايط ذيـل رعايـت شـد: عـدم وجـود پاسـخبرانگيخته حركتي در شدت كمتر از 2/0ميلي آمپر، عدم وجـوددرد و پارستزي و يا هر نوع احساس ناخوشايند حـين تزريـق ، رواني پيستون سرنگ زير دست و عدم نياز به نيروي زياد براي تزريق و عدم بروز تورم در عصب حين تزريق (در سونوگرافي.) فشار خون، تعداد تنفس در دقيقـه، درصـد اشـباع اكسـيژنخون شرياني و سطح بلوك حسي و حركتي اندام مورد بررسي در محــدوده هــر يــك از اعصــاب مــدين، اولنــار، راديــال وموسكولوكوتانئوس تا 20 دقيقه ثبت شد. پزشك مسؤول ثبـتاين اطلاعات از نوع دارو و حجم تزريق مطلع نبود.
بلوك حسي در سه گروه فقـدان حـس (anesthesia)، حـسمبهم (analgesia) و حس نرمال دسته بنـدي شـد (بـه ترتيـبنمره 0، 1 و 2). بلوك حسي كامل در محدوده توزيع هـر يـكاز اعصاب مورد بررسي زماني رخ مي دهـد كـه خـراش سـوزنgauge-22 در پايان دقيقه 20، فقدان حس را نشان دهـد ، در غير اين صورت بلوك حسي كامل نيست.
بلوك حركتي نيز در سه گروه حركت نرمال، كاهش حركـتو ب دون حرك ت دس تهبن دي ش د. بل وك كام ل حركت ي در محدوده توزيـع هـر يـك از اعصـ اب مـورد بررسـي زمـاني رخ مي دهد كه بيمار قادر به انجـام حركـت مربـوط بـه عصـب آندرماتوم در پايان دقيقه 20 نباشد، در غير ايـن صـورت بلـوكحركتي ناكامل است. براي ارزيابي بلوك حركتـي در محـدودهعصب مدين از تسـت فلكشـن مـچ دسـت و انگشـتان؛ عصـبراديال از ارزيابي اكستنشن مچ دست و انگشتان؛ عصب اولنـاراز ارزيابي رو به روي هم قرار گرفتن انگشـتان (opposition) و عصب موسكولوكوتانئوس از ارزيابي فلكشن بازو استفاده شد.
در ص ورت ع دم ب يحس ي كام ل بيم ار از فنتاني ل ب ا دوز µg/kg 5/1 و پمپ پروپوفول بـا دوزµg/kg/min 50 اسـتفادهشد. در صـورت وجـود درد حـين عمـل جراحـي نيـز از روشبيهوشي عمومي استفاده گرديد.
داده ه اي جم ع آوري ش ده ب ا اس تفاده از ن رم اف زار SPSS ويرايش 16 و با استفاده از آزمونهاي آماري 2chi، آزمون دقيـقفيشر، و آزمون تي مستقل آناليز شـد. سـطح معنـي داري نيـز05/0 در نظر گرفته شد.

يافته ها
مشخصات دموگرافيك بيماران همچون سن، جنس، قـد و وزنبين دو گروه تفاوت معني داري نداشت (جدول1). عدم موفقيـتدر بي حسي در دو بيمار از گروه اول (67/6%) و دو بيمار از گروه دوم( 14/7%) ديده شد. همچنين در 3 بيمار از گروه ليـدوكائين 3/1% و 4 بيمار از گروه ليدوكائين 2% نتيجه بي حسي نسبي بود كه از فنتانيل و پروپوفل به عنوان هوشبر استفاده گرديـد. نتـايجبي حسي با متغير گروه مداخله ارتباط معني داري نداشت.
جدول 1. توزيع فراواني متغيرهاي دموگرافيك و باليني بيماران *
ليدوكائين 2% ليدوكائين 3/1% متغير
36/8(16/0) 40/7(14/57) سن
21(%75) 21(%72/4) مرد جنس
7(%25) 8(%27/6) زن 169/8(9/19) 170/2(10/52) (cm) قد
70/3(9/58) 75/4(12/114) وزن (kg)
13(%46/4) 20(%69) ساعد محل بي حسي
8(%28/6) 5(%17/2) مچ دست
7(%25) 4(%13/8) دست *داده ها به صورت ميانگين (انحراف معيار) گزارش شده و اختلاف دو گروه در هيچ موردي معني دار نبود .
شماره 6، پي در پي 90، بهمن و اسفند 1391 دكتر فرامرز مصفا و همكاران/ 309
زمان شروع بلوك حسي و حركتـي در گـروه ليـدوكائين 3/1% ب ه صـورت معن ي داري كوتـاهتر از گـروه لي دوكائين 2% بــود (05/0<p). ميزان موفقيت بلوك حسي و حركتي نيـز در گـروهليدوكائين 3/1% بيشـتر بـود (8/82% در گـروه 3/1% در مقابـل6/78% در گروه 2%) ولي تفاوت معني داري بين دو گروه وجـودنداشــت. ميــانگين شــدت تحريــك( stimulation) در گــروه ليدوكائين 2% به صورت معنـي داري بـيش از گـروه ليـدوكائين3/1% بود (جدول 2). در هر گروه ،4 بيمار تحريك بـيش از 5/0 ميلي آمپر داشتند.
جدول 2. اطلاعات بي حسي بيماران در دو گروه مورد مطالعه
0/7 %78/6 درصد موفقيت كامل 8/82% زمان شروع بلوك حسي(دقيقه)
*0/01 10/7(4/852) عصب راديال (664/3)93/7
*0/01 10/5(4/78) عصب مدين (438/3)5/7
*0/007 10/7(4/852) عصب اولنار (438/3)5/7
*0/01 9/1(4/524) عصب موسكولوكوتانئوس (707/2)5/6 زمان شروع بلوك حركتي(دقيقه)
*0/001 13/3(5/101) عصب راديال (508/4)9/8
*0/001 13/2(4/756) عصب مدين (508/4)9/8
*0/001 13/3(5/101) عصب اولنار (446/4)1/9
*0/006 10/1(5/179) عصب موسكولوكوتانئوس (385/3)8/6
-24382-2570)
092
/
0
(
4
/
0

)
065
/
0
(
4
/
0

)

092

/

0

(

4

/

0

)



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید