پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 3/8/1391
سال هفدهم، شماره 5آذر، و پي ديدر پي 1391 89، صفحات 258 تا 264 تاريخ پذيرش مقاله: 30/10/1391
بررسي اسمير سرويكس در عفونت HIV
دكتر فرح فرزانه1، دكتر عصمت Pباروتي*P 2، دكتر زهره اميري3، دكتر فرزانه رحيمي4، دكتر مسعود PكيقباديP 5، دكتر مريم Pشهامي5

دانشيار، مركز تحقيقات باروري ناباروري، بيمارستان آيت ا… طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاد، بخش زنان و زايمان، بيمارستان آيت ا… طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، دپارتمان علوم پايه، واحد تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، آزمايشگاه پاتولوژي، بيمارستان آيت ا… طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10922208409

پزشك عمومي، مراكز بهداشتي شميرانات و شرق تهران، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به روند رو به افزايش شيوع HIV و اهميت مطالعـات اپيـدميولوژي آن، هـدف از ايـن مطالعـه بررسـ ي اسـميرسرويكس در افراد مبتلا به عفونت HIV و همچنين ارتباط سطح CD4 با اسمير غيرطبيعي سرويكس در ميان يك جمعيت ايراني بوده است.
مواد و روشها: 247 زن در يك مطالعه مورد شاهدي( 58 بيمار HIV مثبت ثبت شده در مراكز بهداشتي شمال و شرق تهـران و 189 فرد سالم) وارد مطالعه شدند .سيتولوژي سرويكس كه به صورت سيتولوژي در محلول (Liquid based) تهيه شد به همـراه يافتـه هـايهماتولوژيك بين دو گروه مورد مقايسه قرار گرفت.
يافته ها: در افـراد شـاهد 6 نفـر ( 2/3%) و در گـروه مـورد 12 نفـر ( 7/20%) در مراجعـه داراي اسـمير غيرطبيعـي سـرويكس بودنـد(001/0p<). به عبارت ديگر در اين تحقيق بيماران مبتلا به عفونـتHIV 9/7 برابـر بيشـتر از گـروه شـاهد داراي اسـمير غيرطبيعـيسرويكس بودند( 4/2=OR). ميانگين CD4 در بيماران داراي اسمير غيرطبيعي (6/123±7/383) به طور معني داري پايينتر از بيمـارانبا اسمير طبيعي (9/306 ± 0/573) بود (042/0p =).
نتيجهگيري: اين نتايج مطرح كننده ضرورت ارائه خدمات مراقبتي ژنيكولوژي و غربالگري سرطان سرويكس در زنان مبتلا بـه عفونـتHIV مي باشد.

-18287232241

واژگان كليدي: سرطان سرويكس، HIV، سلولهاي CD4+ لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
510311431

Farzaneh F, Barouti E, Amiri Z, Rahimi F, Keyghobadi M, Shahami M. Cervical smear in HIV infection. Pejouhandeh 2012;17(5):258-64.

مقدمهP0F1
با افزايش بروز برخـي بـدخيمي هـا در زمينـه نقـص ايمنـي،سرطانهاي مرتبط با بيماري ايـدز مـورد توجـه قـرار گرفتنـد.
بيماران HIV مثبـت ريسـك بـالايي بـراي ابـتلا بـه سـاركومكاپوزي، لنفوم غيـ ر هـوچك يني و سـرطان سـرويكس دارنـد و همچنين بروز چندين بدخيمي ديگر از قبيل سرطانهاي آنـال ، كبد، ريه، پوست و بيماري هوچكين در اين افراد بيشـتر ديـدهشده است (1). اگرچه همراهي تعدادي از عوامل مانند سيگار و عفونته اي منتقل ه جنس ي (STI) ب ا درج ه ب الاي نئ وپلازي

*نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر عصمت باروتي؛ تهران، بزرگراه شـه يد چمـران ، اوين، خ يمن، خ پروانه، بيمارستان آيت ا… طالقاني، بخش زنان و زايمان؛ تلفن/ فكـس : 22432558-21-98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

اينترا اپيتليال سرويكس (CIN) و سرطان سرويكس ديده شده اســت (2 و 3) ولــي نقــش عفونــت HIV در ايجــاد ســرطان سرويكس به خوبي معلوم نشده است. چند مطالعه بزرگ نشان داده اند بيماراني كه سيستم ايمني سركوب شده دارند از جمله زنان HIV مثبت، در معرض خطر ابتلا بـه عفونـت گـذرا و يـادائمي ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) – عامـل اصـلي ايجـادسرطان دهانه رحم و CIN – هستند( 6-4).
در برخ ي مطالع ات كوه ورت نش ان داده ش ده اس ت ك ه پيش آگهي CIN و سرطان سرويكس در زنـان مبـتلا بـهHIV مثبت بسيار ضعيفتر بوده و در اين افراد، دوره بـال يني بيمـاري تهاجمي تر، ميزان عود بالاتر با فواصل كوتـاهتر و مـرگ و ميـربيشتر ناشي از سرطان ديده مي شود (7). همچنين بين شـدت نقص سيستم ايمني در افراد HIV مثبت كه بـا انـدازهCD4+ مشخص مي شود با عفونـت HPV همبسـتگي وجـود دارد (8).
فرد HIV مثبت هنگامي به مرحله ايـ دز مـ ي رسـد كـه مقـدارگلبول سفيد CD4+ آنقدر كم شود كه نتواند به انجـام وظ يفـه معمولي خود بپردازد. CD4+ واكنشهاي ايمني بدن را مـوزونو مهار مي كند. اين كاهش تدريجي در فرد HIV مثبت ممكـناست طي يك تا 15 سال انجام شود. البته افراد در ايـ ن مـدتخوب و تندرست به نظر مي رسند ولي ميـزان ويـ روس در ايـ ن مدت چند برابر مي شود (9). بر اين اساس، ايدز هنگامي اسـتكه شـمار سـلول هـا ي CD4+ بـه كمتـر از 200 عـدد در هـرميكروليتر برسد و يا هنگامي كـه بـدن فـرد دچـار عفونتهـاي فرصت طلب شود (كه گاهي با CD4+ بين 200 تا 800 نيز رخ مي دهد). بر همين اساس، دستورالعملها و توصيه هاي موجـود ، دلالت بـر اهميـت غربـالگر ي سـرطان سـرويكس بـراي زنـانايمنوساپرسيو به ويژه افراد HIV مثبت دارد كه بايد با فواصـلكوتاهتري نسبت به غربالگري روتين صورت گيـرد. بـه عنـوانمثال پس از تشخيص اوليه HIV بايد 2 پاپ اسمير به صـورتجداگانه و به فاصله 6 ماه انجام شود و در صورتي كه نتيجه هر دو طبيعي باشد، غربالگري سالانه انجـام شـود. ايـن در حـالياست كه در حال حاضر در افراد بدون ريسك فاكتور توصيه بـهغربالگري سرطان دهانه رحم هر سه سال قبل از 50 سـالگي وهر پنج سال بعد از اين سن مي شود (10).
در حال حاضر در ايران زنـان مبـتلا بـهHIV توسـط مر اكـزبهداش ت خ انواده نزدي ك خان ه آنه ا ثب ت ن ام ش ده و ب ه جديدترين درمانهاي ضد رترو ويروسي دسترسـ ي دارنـد و بـههمين دليل، بقاي اين افراد افزايش يافته است و لذا بـه انـدازهكافي زمان براي ايجـاد نئـوپلازي سـرويكس ناشـي از عفونـتHPV و پيشرفت ضايعات به سمت سرطان سـرويكس در ايـنافراد به وجود مي آيد (11).
كلاهدوزان و همكارانش در سال 2010 گـزارش نمودنـد كـهسرطان سرويكس پنجمين سرطان شايع در زنان ايـ ران اسـت (12). بنابراين، ارائه برخي داده هـا ي مسـتند در زم ينـه شـ يوع سرطان سرويكس در زنان در معرض خطر مانند مبتلايـان بـه HIV و تهيه پروتكل هاي ملي متفاوت بـراي غربـالگر ي مـنظمسرطان سرويكس و درمان آن در اين افـراد ضـروري بـه نظـرمي رسد.
اين مطالعه با هدف بررسي ضايعات اينترااپيتليـال سـرو يكس (SIL) با توجه بـه سـيتولوژي و ارزيـ ابي ارتبـاط آن بـا وجـودعفونت HIV در مقايسه با گروه شاهد و همچنين ارتبـاطSIL با سطح ايمني بيمارانHIV مثبت مراجعـه كننـده بـه مراكـزبهداشتي شمال و شرق تهران در سالهاي 1389-1386 انجـامگرفت.

مواد و روشها
در اين مطالعه مورد- شاهدي از كليه زنان HIV مثبت ثبـتشده در مراكز بهداشتي شمال و شرق تهران كه درمـان فعـالضد رتروويروسي (HAART) دريافت مي كردند درخواست شـدكه در اين تحقيق شركت كنند. زنان ديگر ثبت شده در مراكـز كه باردار نبودند نيز به عنوان گروه شاهد دعوت شـد ند. بـدينصورت تعداد نمونه در دسترس از بخش وسيعي از شهر تهـران در مطالعـه وارد شـدند. اي ن مطالعـه توس ط مركـز تحقيق اتبهداشت بـارور ي و نابـارور ي و كميتـه اخـلاق دانشـگاه علـوم
پزش كي ش هيد بهش تي تص ويب ش د. پ س از توض يح روش مطالعه، فرم رضـا يتنامه آگاهانـه از زنـان شـركت كننـده اخـذگرديد. افراد واجد شرايط براي هر دو گـروه زنـاني بودنـد كـهوضعيت روحي و جسمي خوبي داشتند و نشانه اي از عفونتهاي ژنيتال (به عنوان مثال ترشحات سرويكوواژينال) نداشتند. افراد باردار، زنان داراي سابقه تشخيص يا درمان بدخيمي سرويكس و هيستركتومي از مطالعه حذف شدند.
علاوه بر موارد فوق معيارهـا ي ورود بـه مطالعـه بـرا ي افـرادمورد، شامل شواهد مستند از عفونت HIV، دريافت درمـان بـهمدت شش ماه يا كمتر، و عدم وجود بيماري حاد بود.
پرسشنامه اي شـامل اطلاعـات دموگرافيـ ك، سـ وابق و سـايرمشخصات شناخته شده مرتبط با افزايش خطر ابتلا به سرطان سرويكس تهيه گرديد. قد و وزن انـدازه گيـ ري شـد و شـاخصتوده بدن (BMI) محاسبه گرديد. بـرا ي شـمارش سـلول هـا ي لنفوس يت CD4+ ي ك نمون ه خ ون محيط ي گرفت ه ش د .
انكولوژيست زنان معاينـه فيزيكـ ي و لگنـ ي را در افـراد تحـتمطالعه انجـام داد و نمونـه سـيتولوژي سـرويكس بـه صـورتسيتولوژي در مايع (LBC) جمع آوري شد. نمونه هـا در همـانروز به آزمايشگاه سـيتولوژي بيمارسـتان طالقـان ي وابسـته بـهدانشگاه علوم پزشـك ي شـه يد بهشـت ي فرسـتاده شـد. پـس ازنمونه گيري، كولپوسكوپي در تمام زنان انجـام شـد. در صـورتهر گونه شك به اختلال در نتايج كولپوسكوپي و يا سيتولوژي، ضايعات با استفاده از بيوپسي، كورتاژ يا برداشت بـا روش لـوپ الكتروكوتري مورد بررسي بيشتر قرار گرفتند و درمان مناسـبدر اختيار بيماران گذاشته شد.
از آنجايي كه ضـايعات اينتـرا اپيتليـالي سـرويكسSIL كـهبه صورت درجه پـايين گـزارش مـي شـوند(LSIL) گـاه ي در بيوپسي درجات پيشرفته تري دارند و به عبـارت ديگـر بررسـيسيتولوژي مي تواند با منفي كاذب همراه باشد (13 و 14)، هـردرجه SIL به عنوان اسمير غير طبيعي در هدف نهايي تحقيق تعيين گرديد.
تجزيه و تحليل سلولي در آزمايشگاه سـيتولوژي بيمارسـتان انجام شد. به محض ورود، ويال هاي نمونه (LBC) (كه از پيش با شماره شناسايي منحصر به فرد نشاندار شده بودند) بـا روش تين پرپ (thin prep) مورد بررسي قرار گرفتند. تمام نمونه هـا توسط يك سيتولوژيست ارشد بر اساس دستورالعمل سيسـتم بتسدا ارزيابي شدند كه شـامل : طبيعـي (سلولهاي سنگفرشـ ي بدون ضايعه)، سلولهاي سنگفرشي آتيپيك با اهميت نامشخص (ASC-US)، س لولهاي سنگفرش ي آتيپي ك – ب ا درج ه ب الا
(ASC-H)، ضايعات داخل اپيتليالي سنگفرشي با درجه پايين
(LSIL)، ضايعات داخل اپيتليالي سنگفرشي با درجه بـــــــالا
(HSIL)، و ضايعات مشكوك به كارسـ ينوم سـلول سنگفرشـي
(SCC) بود (15). همه سيتولوژي ها توسط يك سيتولوژيسـتديگر مورد بررسي مجدد قرار گرفت. براي اطمينان از گـزارشبي طرفانه، هر يك از دو سيتولوژيسـت از مشخصـات بـاليني و يافته هاي كولپوسكوپي، بافت شناسي و گـزارش سيتولوژيسـتديگر بي اطلاع بود.
داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 17 مورد تجزيـ ه و تحليل قرار گرفت. مقايسه شيوع اسمير غير طبيعي بين گـروهمورد و شاهد با استفاده از آزمون دقيق فيشر و نسـبت شـانس(OR) با فاصله اطمينان 95% (95%CI) تعيـي ن شـد. زنـان بـاش مارش CD4+ كمت ر از 400 ب ين گ روه م ورد و ش اهد و همچنين بين افراد مورد با و بدون اسمير طبيعي با اسـتفاده ازآزمون t مستقل مورد مقايسه قـرار گرفت نـد . سـا ير متغيرهـا ي عددي به صورت ميانگين (± انحراف معيار) نمايش داده شـده و با استفاده از آزمون t مستقل و يا من ويتنـ ي مـورد مقا يسـه قرار گرفتند. در كليه آزمونهـا سـطح معنـي داري 05/0 p< در نظر گرفته شد.

يافته ها
از ميان 60 زن HIV مثبت ثبت شده در مراكز بهداشتي شرق و شمال تهران، 58 مورد و از ميان 200 نفر از زنان واجد شرايط به عنوان گروه شاهد، 189 نفر وارد مطالعه شدند.
همه افراد متأهل بودند و سن آنها در گروه مـورد 6/7±7/35 و در گروه شاهد 4/7±2/36 سال بـود ( 63/0p=). ميـزان شـاخصت وده ب دن (BMI) تف اوت معن ي داري ب ين دو گ روه نداش ت (6/4±5/24 در افــراد مــورد در مقابــل Kg/m2 4/4±7/25 در افراد شاهد ،07/0p=).
خصوصيات افراد مـورد بررسـي بـر حسـب گروههـاي مـوردمطالعه در جدول شماره 1 ارائه شده است و نشان مي دهد كـهدر ميان گروه مورد 40 نفر (69%)، در مقابـل 51 نفـر از افـرادشــاهد (27%) هــيچ روش پيشــگيري از بــارداري نداشــتند (001/0p=). 45 نف ر (8/23%) از اف راد شـاهد از IUD ب راي پيشگيري از بارداري استفاده مي كردند در حالي كه هـ يچ يـ ك از افــراد گــروه مــورد از ايــن روش اســتفاده نمــي كردنــد (002/0p=). داشتن سابقه STD، واژينـوز باكتريـ ايي، هـرپس ، كاهش وزن، سرفه مزمن، تب، اسهال مزمن، بستري شـدن دربيمارستان، سابقه زندان، سـ يگار و همچنـ ين داشـتن شـريك جنسي HIV مثبت در گروه مورد به طور معني داري نسبت به گ روه ش اهد بيش تر ب ود. وج ود الته اب در اس مير ب ه ط ور معني داري در افراد مورد شايعتر بـود ( 80% در مقابـل 6/47%؛ 3/2-2/1: p=0/006 ،OR=1/67 ،%95 CI). كانديـــديازيس در افراد مورد( 5/34%) به طور معنـي داري كمتـر از گـروه شـاهد(8/69%) بود( 001/0p<).
شاخصهاي هماتولوژيك بر حسب گروههاي مورد مطالعـه درجدول شـماره 2 ارائـه گرديـده و نشـان مـي دهـد كـه ميـزانهماتوكريت (001/0p=) و تعداد پلاكت( 001/0p <) بـه طـورمعني داري در زنان مبتلا به ايدز كمتر بود.
هم انطور كــه انتظ ار مــ ي رفــت، مي انگين CD4 بــه طــور معني داري در گروه مورد كمتر بـود ( 9/37±8/541 در مقابـل6/28±1/894، 001/0p<) و 22 نفــر از بيمــاران (9/37%) در مقابل 15 نفر از گروه شـاهد (9/7%)، شـمارشCD4 كمتـر از400 ســلول در ميكروليتــر داشــتند (9/14-4/3 :CI 95%،
.(p <0/001 ، OR = 7/1
توزيع افراد مورد بررسي بر حسب عفونت HIV و به تفكيـكاسمير سرويكس در جدول شماره 3 ارائه شـده اسـت و نشـانمي دهد كه در افراد شاهد 6 نفـر ( 2/3%) و در گـروه مـورد 12 نفر( 7/20%) در مراجعـه داراي اسـم ير غيرطبيعـ ي سـرويكسبودند( 001/0<p). به عبـارت ديگـر در ايـن تحقيـق بيمـارانمبتلا به عفونت HIV 9/7 برابـر بيشـتر از گـروه شـاهد داراياسمير غيرطبيعي سرويكس بودند( 4/2 OR =).
اسمير طبيعي و غيرطبيعي در افراد مورد مطالعه در جـدول 4 مورد مقايسه قرار گرفت. متوسط سـن افـراد بـا اسـمير طبيعـي2/7±6/32 سال و در افراد با اسمير غيرطبيعي 6/7±4/36 سال ب ود و BMI در دو گ روه اس مير طبيع ي و غيرطبيع ي تف اوتي نداشت (8/2±6/26 در مقابل Kg/m2 9/4±0/24).
شاخصهاي هماتولوژي در افراد با اسمير طبيعي و غير طبيعـ ي مبتلا به HIV كه در جـدول شـماره 4 ارائـه شـده اسـت نشـانمي دهـد كـه شـمارشCD4 در بيمـاران داراي اسـم ير طبيعـ ي (2/45 ±0/573) به طور معني داري بيشتر از افراد داراي اسـم ير غيرطبيعي (2/49 ± 7/383) است (042/0p =).
س ابقهSTD ، واژين وز باكتريـايي، خ ونريزي پ س از مقاربـت ،خونريزي غير طبيعي رحمي، سيگار، بستري شدن در بيمارسـتان و ك اهش وزن در بيم اران داراي اس مير غيرطبيع ي بيش تر ب ود (اگرچه به طور آماري معني دار نبودند)، در حالي كه تعداد پلاكـتدر ميان آنها به طور معني داري پايينتر بود (03/0=p).
جدول 1- خصوصيات افراد مورد بررسي بر حسب گروه مورد مطالعه
فاصله اطمينان 95% نسبت شانس مقدار p شاهد (189 نفر) مورد (58 نفر) متغير
11/2 ‒ 2/4 5/2 <0/001 (7/9) 15 (31) 18 كاهش وزن سابقه بيماري
48/8 ‒ 3/4 12/9 <0/001 (1/6) 3 (17/2) 10 سرفه مزمن
5/7 ‒ 3/6 4/5 0/003 ‒ (6/9) 4 تب
74/36 ‒ 1/02 8/7 <0/001 (1/6) 3 (17/2) 10 اسهال مزمن
0/8 0/38 (58/7) 37 (48/3) 14 ترشح واژينال
0/7 0/77 (4/8) 9 (3/4) 2 خونريزي پس از مقاربت
1/1 0/92 (6/3) 12 (6/9) 4 خونريزي غيرطبيعي رحمي
132/57 ‒ 2/28 17/4 0/001 (1/6) 3 (27/6) 16 واژينوز باكتريايي
1/1 0/67 (2/6) 5 (3/4) 2 واژينوز تريكومونايي
0/82 ‒ 0/58 0/7 <0/001 (69/8) 132 (34/5) 20 كانديدياز
1/0 ‒ 5/9 2/3 0/006 (1/6) 3 (10/3) 6 هرپس
0/8 0/61 (27) 51 (20/7) 12 عفونت ادراري
7/7 ‒ 1/7 3/6 0/001 (9/5) 18 (27/6) 16 بستري در بيمارستان ساير سوابق
1/1 0/54 (6/3) 12 (6/9) 4 دريافت فرآورده هاي خوني
1/1 1/0 (19) 36 (20/7) 12 سابقه سرطان در خانواده
4/3 0/23 (1/6) 3 (6/9) 6 سابقه فاميلي سرطان سينه
2/2 0/59 (3/2) 6 (6/9) 4 رفتارهاي پرخطر
103/38 ‒ 1/64 13/0 0/004 (1/6) 3 (20/7) 12 سابقه زندان
1/02 ‒ 0/79 0/9 0/029 ‒ (10/3) 6 داشتن شريك جنسي HIV مثبت
9/1 ‒ 1/6 3/8 0/003 (6/3) 12 (20/7) 12 سابقه STD
0/5 0/34 (12/7) 24 (6/9) 4 داشتن اعتياد تزريقي
16/17 ‒ 1/17 4/3 0/026 (4/8) 9 (20/7) 12 استعمال سيگار
0/5 0/28 (30/2) 57 (20/7) 12 كاندوم روش پيشگيري از بارداري
0/4 0/66 (7/9) 15 (3/4) 2 قرص
1/5 ‒ 1/14 1/3 0/002 (23/8) 45 ‒ IUD
1/0 0/55 (4/8) 9 ‒ بستن لوله
4/10 ‒ 1/59 2/6 0/001 (27/0) 51 (69) 40 هيچ روشي استفاده نمي شود
2/3 ‒ 1/2 1/7 0/006 (47/6) 90 (80) 46 التهاب نتايج اسمير
4/6 ‒ 1/2 2/4 <0/001 (3/2) 6 (20/7) 12 اسمير غيرطبيعي
<0/001 ‒ (10/3) 6 HSIL

14/9 ‒ 3/4
7/1 <0/001
(7/9) 15
(37/9) 22 مقدار CD4
CD4 كمتر از 400

جدول 2- شاخصهاي هماتولوژيك بر حسب گروههاي مورد مطالعه
فاصله اطمينان 95% اختلاف ميانگينها مقدار p شاهد (189 نفر) انحراف معيار ± ميانگين مورد (58 نفر) انحراف معيار ± ميانگين متغير
-1/8 ‒ -2/3 -2/2 <0/001 7/3±1/5 5/1±1/3 گلبول سفيد P /μl)P301)
-0/2 ‒ -1/0 -0/6 0/005 13/4±1/5 12/8±1/0 هموگلوبين (g/dl)
-0/7 ‒ -2/8 -1/8 <0/001 40/5±3/6 38/7±2/8 هماتوكريت%( )
10/7 ‒ 4/6 7/6 <0/001 84/4±9/3 92/1±13/1 (fL) MCV
-22/0 ‒ -69/1 -45/5 <0/001 280/4±85/1 234/9±57/6 (103P /μl)P پلاكت
-242/5 ‒ -462/1 -352/3 <0/001 894/1±28/6 541/8±37/9 *(cells/μl) CD4
*داده ها به صورت ميانه ±ميانگين بيان شده است.
جدول 3- توزيع افراد مورد بررسي بر حسب HIV و به تفكيك اسمير سرويكس
HIV مثبت (مورد) HIV منفي (شاهد) اسمير سرويكس
46 (%79/3) 183 (%96/8) طبيعي
12 (%20/7) 6 (%3/2) غيرطبيعي
58 (%100) 189 (%100) جمع

جدول 4- مقايسه آزمايشات هماتولوژي در دو گروه اسمير طبيعي و غير طبيعي در افراد مبتلا به HIV
فاصله اطمينان 95% اختلاف
ميانگينها
مقدار p اسمير غيرطبيعي (12 نفر) انحراف معيار ± ميانگين اسمير طبيعي (46 نفر) انحراف معيار ± ميانگين متغير
-0/935 ‒ 0/880 -0/273 0/9 5/0±1/9 5/0±1/2 گلبول سفيد P /μl)P301)
-1/3 ‒ 2/4 0/5 0/2 12/4±1/02 12/86±1/1 هموگلوبين (g/dl)
-3/9 ‒ 4/2 0/9 0/6 38/22±1/9 38/8±3/1 هماتوكريت%( )
-12/9 ‒ 7/5 -2/7 0/5 94/4±15/2 91/7±12/9 (fL) MCV
3/3 ‒ 79 41/2 0/03 199/6±55/1 240/8±59/1 (103P /μl)P پلاكت
47/1 ‒ 371/9 189/3 0/042 383/7±49/2 573/0±45/2 *(cells/μl) CD4
*داده ها به صورت ميانه ±ميانگين بيان شده است.
بحث
اين تحقيق نشان داد كه افراد مبتلا به عفونت HIV بيشتر از افــراد عــادي داراي اســمير غيرطبيعــي ســرويكس هســتند. مطالعات متعدد نشان داده اند كه افراد مبـتلا بـه عفونـتHIV بيشتر در معرض خطر براي سرطانهاي مرتبط با HPV هستند (20-16). داده هاي ما نشان مي دهند كه بـيش از يـ ك پـنجم
(7/20%) زنان ايراني كه به عفونت HIV مبتلا هسـتند ممكـن است سيتولوژي غيرطبيعي در اسمير سرويكس داشته باشـند .
نتايج مشابهي توسط Sahasrabuddhe در هند نشان داده شـد(21) كه در آن، بيش از يك چهارم از شركت كنندگان آلوده به HIV، داراي ضايعات CIN1 يا وخيم تر بودند. در ايـن مطالعـه عوامل مسـتقل پـيش بينـ ي كننـده افـزايش شـدت نئـوپلازيسرويكس كه شامل دريافت درمان ضد رتروويروسي( در حـالحاضر) و وجود HPV-DNA سـرويكس بـود نشـان داد ه شـدهاست. به طور مشابه، در يك مطالعه مورد شاهدي بين سالهاي 1998 و 2001 در جنـــوب آفريقـــا Moodley و همكـــاران دريافتند كه ايدز باعث افزايش خطـر ابـتلا بـهLSIL و HSIL مي شود (18).
در مطالعه ديگري كه در آمريكا انجام شد به مقايسه 13690 زن HIV مثبت و 12021 زن غيرآلوده پرداخته شـد . سـرطانسرويكس در 17 نفر از مبتلايان به HIV (ميزان بروز 26 تا در هر 100،000 نفر) و 4 نفر از افراد سالم (ميـ زان بـروز 6 تـا در هر 100،000 نفر) تشخيص داده شد. زنان با عفونـتHIV بـا پايه CD4+ بيشتر يا مساوي 350، بين 200 تـا 349 و كمتـراز 200 سلول در ميكروليتر در مقايسه با زنان سالم به ترتيـب3/2 برابـر، 0/3 برابـر و 7/7 براب ر افـزايش در ب روز س رطان سرويكس از خود نشان دادنـد ( 001/0=p). از 17 مـورد بيمـار س رطاني آل وده بـه HIV، م دارك پزش كي 5 س ال قب ل از تش خيص آنه ا نش ان داد ك ه 6 نف ر ه يچ غرب الگري مس تند نداشتند، 5 نفر درجه پايين يا نرمال در غربالگري داشتند و تنهـا6 نفر نتايج با درجه بالا را نشـان دادنـد. در مطالعـه فـوق الـذكرنشان داده شد كه شيوع سـرطان سـرويكس در افـراد آلـوده بـهHIV در مقايسه با زنان غيرآلوده بسيار زياد اسـت و ايـ ن ميـزانبا سركوب سيستم ايمني افراد افزايش يافته بود (22).
دلايل شيوع بالاي اسمير غيرطبيعي در زنان ايرانـي مبـتلا بـهايدز مراجعه كننده به مراكز بهداشتي شـمال و شـرق تهـران در مقايسه با افراد نرمال مي تواند تا حدي ناشي از اين واقعيت باشد كه اين افراد براي دريافت درمان HAART ثبت شده بودند، لـذا مدتها پس از اثبات بيماريشان وارد مطالعه شـده و زمـان كـافيبراي غيرطبيعي شدن اسمير سرويكس وجود داشته است. وجود CD4 بسيار پايينتر از گروه شاهد كه نشان دهنده سـطح ايمنـيپايينترگروه مبتلا بوده مؤيد مطلب فوق است.
يكي ديگر از دلايل ميزان بالاي ضايعات نئوپلازي سرويكس در افراد “مورد” ممكن است به دليل خواندن نمونه هـا توسـطافراد مجرب باشد كه منجـر بـه تشـخ يص بيشـتر مـوارد غيـر طبيعي شده است.
همانطور كه انتظار مي رفت، در بسياري از بيماران در مقايسه با گروه شاهد ميزان CD4 به طور قابل توجهي كمتر بود، و نيز بيماريهاي مزمن مانند اسهال و سرفه و يا ميـزان هموگلـوب ين، هماتوكريت و پلاكت پايين در آنها بيشتر ديده شـد . همچنـ ين سلول هاي CD4 در بيماراني كه اسمير غيرطبيعي داشـتند بـهمراتب كمتر بود كه نشان مي دهد ميزان نقص سيستم ايمنـ ي در گروه اسمير غير طبيعي بيشتر است. Firnhaber و همكاران يافته هاي قابل مقايسه اي با ما داشتند: آنهـا نشـان داد نـد كـه زنان HIV مثبت كه شمارش CD4 كمتر از 200 سلول دارنـدبه نسبت افـراد دارايCD4 بيشـتر از 500، در معـرض خطـربالاتري براي ضايعات سرويكال هستند (23).
رفتارها و شرايط پرخطر مثل زنداني بودن، استعمال سـ يگار، سابقه STD، واژينوز باكتريايي در اسمير، وجـود عفونـتHIV در شريك جنسي، و رابطه جنسي بدون جلوگيري از بـاردار ي، به طور معني داري در گروه مورد بيشتر بود. اين نتـا يج ممكـناست نشان دهنده ميـزان نقـص ايمنـ ي زنـان مبـتلا بـه ايـدز ، همچنين عدم آگاهي آنها در مورد داشتن رابطه جنسي ايمـن،قرار داشتن در معرض عفونتهاي مقاربتي از جمله HPV و عدم دسترسي آنها به مراقبتهاي پيشگيرانه و درماني باشد.
به علت اينكه شيوع عفونت HIV و سرطان سـرويكس در ايـ ران بسيار پايين است، محدوديت عمده اين مطالعه حجم نمونه پـايينآن بود. بنابراين، انجام مطالعات گسترده تر براي تأييد نتايج بسـيارارزشمند است. محدوديت ديگر مطالعه ما كه بـه دل يـ ل مشـكلاتمالي بود، عدم امكان انجام HPV DNA typing بود.

نتيجه گيري
ب ه نظ ر م ي رس د ك ه ه م وج ود عفون ت HIV ب ا اس مير غيرطبيعي سرويكس ارتباط داشته باشد و هـم شـدت عفونـتHIV؛ به عبارتي ديگر ميزان كـاهشCD4+ بـا وجـود اسـميرغيرطبيعي سرويكس همراهي دارد. اگر چه انجام تسـتHPV در زنان مبتلا به عفونت HIV ممكن است شرايط را بهتر نمايد ولي براي اين جمعيت پر خطر نياز به تست هاي ارزان و سـادهبراي تشخيص اوليه ضايعات نئوپلاستيك سرويكس اسـت. بـراساس اين مطالعـه، تـلاش در جهـت ارائـه اقـدامات مراقبتـ ي ژنيكول وژي در مراك ز بهداش تي ب ه عن وان يك ي از اق دامات مراقبتي براي افراد مبـتلا بـه عفونـتHIV و همچنـ ين ارائـهغربالگري سرطان سرويكس و برنامه هاي درماني آن براي زناني كه به اين مراكز دسترسي دارند پيشنهاد مي گردد.

تشكر و قدرداني
اين تحقيق با حمايت مالي مركز تحقيقات بهداشت باروري و نابـارور ي دانشـگاه علـوم پزش كي شـهيد بهشـتي انجـام ش د .نويسندگان مقاله بر خود لازم مي دانند از مراكز بهداشتي شرق و شمال تهران كه ما را با ارائه داده هاي خـود يـاري نمودنـد و همچنين از كليه افرادي كـه در ايـ ن مطالعـه شـركت كردنـد، كمال تشكر و قدرداني را داشته باشند.
REFERENCES
120891383281

Cáceres W, Cruz-Amy M, Díaz-Meléndez V. AIDS-related malignancies: revisited. P R Health Sci J 2010;29(1):70-
5.
Almonte M, Albero G, Molano M, Carcamo C, García PJ, Pérez G. Risk factors for human papillomavirus exposure and co-factors for cervical cancer in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008;26 Suppl 11:L16-36.
Ramos MC, Pizarro De Lorenzo BH, Michelin MA, Murta EF. High-grade cervical intraepithelial neoplasia, human papillomavirus and factors connected with recurrence following surgical treatment. Clin Exp Obstet Gynecol 2008;35(4):242-7.
Holmes RS, Hawes SE, Touré P, Dem A, Feng Q, Weiss NS, et al. HIV infection as a risk factor for cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia in Senegal. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18(9):2442-6.
Kahesa C, Mwaiselage J, Wabinga HR, Ngoma T, Kalyango JN, Karamagi CA. Association between invasive cancer of the cervix and HIV-1 infection in Tanzania: the need for dual screening. BMC Public Health 2008;8:262.
Rowhani-Rahbar A, Hawes SE, Sow PS, Toure P, Feng Q, Dem A, et al. The impact of HIV status and type on the clearance of human papillomavirus infection among Senegalese women. J Infect Dis 2007;196(6):887-94.
Lima MI, Tafuri A, Araújo AC, de Miranda Lima L, Melo VH. Cervical intraepithelial neoplasia recurrence after conization in HIV-positive and HIV-negative women. Int J Gynaecol Obstet 2009;104(2):100-4.
Richter KL, van Rensburg EJ, van Heerden WF, Boy SC. Human papilloma virus types in the oral and cervical mucosa of HIV-positive South African women prior to antiretroviral therapy. J Oral Pathol Med 2008;37(9):555-9.
Holmes CB, Losina E, Walensky RP, Yazdanpanah Y, Freedberg KA. Review of human immunodeficiency virus type 1-related opportunistic infections in sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis 2003;36(5):652-62.
Phillips AA, Justman JE. Screening HIV-infected patients for non-AIDS-defining malignancies. Curr HIV/AIDS Rep 2009;6(2):83-92.
Heard I, Palefsky JM, Kazatchkine MD. The impact of HIV antiviral therapy on human papillomavirus (HPV) infections and HPV-related diseases. Antivir Ther 2004;9(1):13-22.
Kolahdoozanan S, Sadjadi A, Radmard AR, Khademi H. Five common cancers in Iran. Arch Iran Med. 2010;13(2):143-6.
Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000;132(10):810-9.
ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS) Group. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003;188(6):1393-400.
Crothers BA. The Bethesda System 2001: update on terminology and application. Clin Obstet Gynecol. 2005 Mar;48(1):98-107.
Suwankanta N, Kietpeerakool C, Srisomboon J, Khunamornpong S, Siriaunkgul S. Underlying histopathology of HIV-infected women with squamous cell abnormalities on cervical cytology. Asian Pac J Cancer Prev. 2008;9(3):441-4.
Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, Dal Maso L, Keiser O, Kofler A, et al. Cancer risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with immunodeficiency, smoking, and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005;97(6):425-32.
Moodley JR, Hoffman M, Carrara H, Allan BR, Cooper DD, Rosenberg L, et al. HIV and pre-neoplastic and neoplastic lesions of the cervix in South Africa: a case-control study. BMC Cancer 2006;6:135.
Clifford GM, Gonçalves MA, Franceschi S; HPV and HIV Study Group. Human papillomavirus types among women infected with HIV: a meta-analysis. AIDS 2006;20(18):2337-44.
Baillargeon J, Pollock BH, Leach CT, Gao SJ. The association of neoplasms and HIV infection in the correctional setting. Int J STD AIDS 2004;15(5):348-51.
Sahasrabuddhe VV, Bhosale RA, Joshi SN, Kavatkar AN, Nagwanshi CA, Kelkar RS, et al. Prevalence and predictors of colposcopic-histopathologically confirmed cervical intraepithelial neoplasia in HIV-infected women in India. PLoS One 2010;5(1):e8634.
Abraham AG, Strickler HD, Jing Y, Gange SJ, Sterling TR, Silverberg M, et al. Invasive cervical cancer risk among HIV-infected women: A North American multi-cohort collaboration prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr 2012 Dec 18. [Epub ahead of print]
Firnhaber C, Van Le H, Pettifor A, Schulze D, Michelow P, Sanne IM, et al. Association between cervical dysplasia and human papillomavirus in HIV seropositive women from Johannesburg South Africa. Cancer Causes Control 2010;21(3):433-43



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید