پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 7/5/1391
سال هفدهم، شماره 4مهر، و پي درآبان پي 1391 88، صفحات 157 تا 163 تاريخ پذيرش مقاله: 25/10/1391
ارزيابي نتايج باليني و راديولوژيك جراحي ديسك گردن به روش قدامي
دكتر عليرضا زالي1*، دكتر افسانه زرقي2 ، دكتر اميرسعيد صديقي3، دكتر احمدرضا رجبي4

استاد گروه جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقيقات جراحي مغز و اعصاب عملكردي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
محقق و پژوهشگر، دپارتمان علوم اعصاب، مركز تحقيقات جراحي مغز و اعصاب عملكردي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار گروه جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقيقات جراحي مغز و اعصاب عملكردي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10922208648

متخصص جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقيقات جراحي مغز و اعصاب عملكردي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: ديسكتومي قدامي گردن با ميزان موفقيت بالايي همراه است. هدف ايـن مطالعـه تعيـين نتـايج بـاليني و راديولوژيـكجراحي ديسك گردن به روش قدامي است.
مواد و روشها: در اين مطالعه كه به روش database study انجام شد، پرونده 43 بيماري كه تحت عمـل جراحـي بـه روشstandard Smith-Robinson قرار گرفته و پيگيري پس از عمل 2 سال داشتند، با اسـتفاده از معيارهـاي Odom، انـدكس نـاتواني گـردن وVAS براي درد گردن مورد بررسي قرار گرفت.
يافته ها: ميانگين سن بيماران 50 سال بود. شايعترين علامت درد گردن، شايعترين يافتـه اخـتلال حسـي و شـايعترين سـطح درگيـرC5-6 بود. متوسط مدت درمان مديكال 5/4 ماه و بيشترين علت جراحي، بروز نقص حركتي و درد گـردن بـود. پـس از عمـل، بـيش از
80% بيماران بر اساس معيار Odom رضايتمندي قابل قبول داشتند. بر اساس اندكس ناتواني گـردن وVAS نيـز بيمـاران بهبـود قابـلتوجهي يافته بودند. ميزان فيوژن موفق 95% بود.
نتيجه گيري: روش جراحي قدامي به علت امكان ديسكتومي كامل و رفع كامل كمپرشن بر روشهاي خلفي ارجح است .

-18287235053

واژگان كليدي: نتايج باليني، جراحي ديسك، جابجايي ديسك بين مهره اي، جايگزيني ديسك بين مهرهاي لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Zali A, Zarghi A, Seddighi AS, Rajabi AR. Clinical and radiological assessment of anterior cervical discectomy.
509165176

Pejouhandeh 2012;17(4):157-63.

0مقدمهF1
جراحي عموماً يك روش قابل قبول بـراي درمـان بيماريهـايدژنراتيو ديسك هاي گردن همراه با علايم عصبي اسـت. عـلاوهبر اين فعلاً هيچ روش قابل قبول و معتبـري وجـود نـدارد كـهبتواند براي آناليز نتـايج جراحـي در مقابـل روشـهاي درمـانينگهدارنده به كار رود (1). بررسي نتايج راديولوژيـك برداشـتنديسك گردن در كوتاه مدت به درك پاتولوژي ايجاد شده بعـداز عمل جراحي و شناسايي عوامل بالقوه تغييـرات دژنرات يـو درگردن كمك مي كند.
ايجاد تغييرات دژنراتيو در سگمنت هاي مجاور پـس از عمـلجراحي، يكي از دلايل مراجعات بيمـاران بـراي درمـان علايـم ناشي از اين تغييرات دژنراتيو است. براي بيماران با عدم پاسـخ

*نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر عليرضا زالي؛ تهـران ، تجـر يش، بيمارسـتان شهدا، مركز تحقيقـات جراحـ ي مغـز و اعصـاب عملكـردي؛ پسـت الكترونيـك:
[email protected]

به درمان مديكال، درمان جراحي يـك انتخـاب اسـت و بـرايبيماران انتخاب شده، ديسكتومي قدامي به همراه فيـوژن يـكدرمان پذيرفته شده است. اگـر چـه درمـان اسـتاندارد فيـوژنگرفتن گرافت از استخوان ايلياك است ولي به علت موربيديتـهاخ ذ گراف ت از اس تخوان ايلي اك، اخي راً توج ه جراح ان ب ه كارگزاري وسايل مصنوعي به جاي ديسك جلب شده است.
يكي از روشهاي جراحي مورد استفاده براي جراحـي ديسـكگردن، smith Robinson technique است. اين تكنيك ايده آل براي بيماران داراي ديسك گردن همراه بـا مشـكلات ناشـي ازپيوند اتوگرافت از استخوان ايلياك همراه اسـت (2). در اينجـامهمترين نكته تعيين نوع درد بيمـار اسـت (3) ايـ ن بيمـاران دچار ضعف عضـلاني يـا از دسـت دادن حـس هسـتند( 6-4).
ميلوپاتي نشان دهنده تنگـي شـديد كانـال نخـاعي اسـت و درستون فقرات گردنـي شـامل فشـردگي مسـتقيم خـود طنـابنخاعي است (5)؛ راديكولوپاتي همراه بـا ضـعف حركتـي يـا ازدست دادن حس است و باعث نقص در عملكرد اعصاب درگيـر مي شود (7 و 8). در صورتي كـه اخـتلال عصـبي بـراي بيمـارغير قابل پذيرش يا شديد باشد، جراحي اورژانس بـراي رهـاييفشار از ريشه هاي مبتلا توصيه مي شود (5، 8 و 9).
دو روش رسيدن بـه فقـرات گردنـي وجـود دارد، قـدامي يـاخلفي. جراحي قدامي شامل جدا ساختن سـاختمانهاي بسـيارحياتي اطراف ستون فقرات مانند ناي، مـري و كاروتيـد اسـت؛ در اين روش ستون فقرات گردني بـا سـهولت در معـرض ديـدقرار مي گيـرد . عـلاوه بـر ايـن، جراحـي قـدامي بـراي شـرايطمختلفي مناسب است و براي يك فيوژن بهتـر مطلـوبتر اسـت(10 و 11). عيب اصلي روش قـدامي برطـرف سـاختن كامـلديسك است و بنابراين نياز به اتصـال بـه وجـود مـي آيـد (9 و 16-11). جراحي خلفي داراي محدوديتهاي بيشتري نسبت به جراحي قدامي است، به دليل اينكه ديسك قابل رؤيت نيست و در معرض قرار دادن آن آسان نيست (3 و 7).
در جراحي قدامي بـراي راديكلوپـاتي (3، 7، 8، 17 و 18) از طريق قـدام بـه سـتون مهـره هـاي گردنـي دسترسـي حاصـلمــي شــود. پوســت و پلاتيســما بــاز شــده و از فاصــله بــيناسترنوكلوئيدوماستوئيد در كنار و ساختمانهاي ميـاني گردنـي(ناي و مري) در وسـط ، بـه سـتون فقـرات دسترسـي حاصـلمي شود. براي اجتناب از آسيب به غـلاف كارو تيـد كـه شـاملوريد داخلي ژوگولار، شريان كاروتيد، و عصب واگ است، بايـدمراقبت صورت گيرد .در اين روش كـل ديسـك دچـار صـدمهشده و استئوفيت ها برداشته مي شـوند و گرافـت اسـتخواني درفضاي ديسك برداشته شده گذاشته مي شـود. قـرار دادن يـكگرافت استخواني، ارتفاع ديسك را برمي گرداند كه همچنين به بزرگ نگه داشتن سوراخ بين مهره اي كمك مي كند و انحنـايطبيعي گـردن را حفـظ مـي كنـد (5، 10 و 19). ايـن گرافـتممكن است آلوگرافت يا اتوگرافت باشد و يا ممكن است از يك وس يله خ ارجي (cage) اس تفاده ش ود. مي زان في وژن ب راي اســتفاده از اتوگرافــت در شــرايط مســتقل، اتوگرافــت بــاوسيله گذاري يا آلوگرافت با وسيله گذاري مساوي اسـت (7، 8، 12 و 26-20). ابزار مورد استفاده عموماً يك cage با يـا بـدونكارگزاري plate قدامي است (7، 22 و 23). عموماً در مـوارديكه شامل كمتر از سـه سـطح هسـتند، كورپكتـومي قـدامي وفيوژن ترجيح داده مي شود (4، 7، 15، 22 و 27). در مـوارديكه شامل سه سطح يا بيشتر است و لوردوز حفظ مي شود، يك روشِ برداشتن فشار خلفي ماننـد لامينوپلاسـتي تـرجيح دادهمي شود (4، 7، 22 و 28). هـدف ايـن مطالعـه ارزيـابي نتـايج باليني و راديولوژيك جراحي ديسك گردن به روش قدامي بود.

مواد و روشها
در اي ن مطالع ه كـه ب ه روش مراجع ه ب ه پرون ده بيم اران(database study) انجام شد، پرونده 43 بيمار در گروه سني 25 تا 70 سال كه طي سالهاي 89-86 تحت عمل جراحي بـه روشstandard Smith-Robinson technique قــرار گرفتــه بودنــدبررسي شد. اين پرونده ها بر اساس Odom’s criteria (12) براي ارزيابي نتايج طبقه بندي شدند. اطلاعـاتcervical spine x-ray و MRI قب ل و بع د از عم ل جراح ي و پيگيريه اي ب اليني و راديولوژي 1، 3، 6، 12، 18 و 24 ماه و آزمونهاي تحقيقاتي كـهشــامل پرسشــنامه Visual Analog scale of neck and associated pain، و پرسشنامه اينـدكس نـاتواني گـردن Neck disability index questioner بعــد از عمــل جراحــي بــود از پرون ده ه ا اس تخراج گردي د. معياره اي ب اليني و راديول وژيكي مطابق با پرسشنامه ها تهيه شد و عوارض جراحي نيز بـر اسـاسمندرجات پرونده بيمار ثبت شد. سپس اطلاعـات وارد نـرم افـزارSPSS 18 شد و از طريق روشـهاي آمـاري توصـيفي و تـي زوج تحليل شد.

يافته ها
43 از 25 بيمار (1/58%) مذكر بودند. ميانگين سني بيماران
7/49 سال با انحراف معيار 96/10 بود. كم سـن تـرين بيمـاران
24 سال و مسن تـرين آنهـا 77 سـال داشـت. ميـانگين مـدتشروع علائم بيماران قبل از عمل جراحي 6/14 ماه بـا انحـرافمعيار 5/23 بود. ميانگين مـدت تشـديد ايـن علائـم 3 مـاه بـاانحراف معيار 4/4 بود. شايعترين نوع درد، درد گردن بـود (33 نفر ،7/76%). شايعترين نوع گسترش درد راديكولار با گسترش Mix بود (30 نفر ،75%). شايعترين نوع اخـتلال حـس از نـوعدرگيري درماتومـال بهمـراه درگيـري همزمـانC5 و C6 (11 نفـ ر ،7/29%) و درگيـ ري Patchy (11 نفـ ر ،7/29%) بـ ود .
پارستزي نيـز در 36 نفـر ( 7/83%) وجـود داشـت. شـايعترينپارستزي گزارش شده از نوع درگيري همزمـانC5 و C6 (16 نفر ،4/44%) بود (جدول1).
شايعترين علت نياز به عمـل جراحـي (19 نفـر، 2/45%) درد مقاوم به درمان بـود (جـدول 2). نـوع عمـل جراحـي در همـهبيماران ديسكتومي قدامي همراه با Cage بود كه بنا بـه تعـدادسطح درگير انجام مـي شـد . در 35 نفـر ( 4/81%) ديسـكتوميق دامي هم راه ب اCage در ي ك س طح و در 8 نف ر( 6/18%) ديسكتومي قدامي همراه با Cage در دو سطح انجام شده بود.

جدول 1- فراواني نوع درد و اختلال حس بيماران قبل از عمل جراحي
درصد فراواني علامت
76/7 33 درد گردن نوع درد بيماران
32/6 14 درد راديكولار يكطرفه راست 44/2 19 درد راديكولار يكطرفه چپ 11/6 5 درد راديكولار دوطرفه 9/3 4 درد پشت سر 2 درد بين دو كتف 6 در بالاي شانه (C5) نوع گسترش درد
2/3 1 شست دست و سبابه (C6) 4/7 2 پشت بازو و انگشت مياني (C7) 0 0 ساعد و انگشت كوچك (C8) 75 30 تركيبي از الگوهاي فوق 86 37 وجود اختلال حس
29/7 11 Patchy نوع اختلال حس
4/7 2 درماتومال بهمراه C6 29/7 11 درماتومال بهمراه C6 ،C5 11/6 5 درماتومال بهمراه C7 ،C6 4/7 2 درماتومال بهمراه C8 ،C7 6 ساير انواع اختلالات حسي 36 دارا بودن پارستزي
13/9 5 C5 محدوده پارستزي
44/4 16 C6 ،C5 13/9 5 C7 44/4 16 C7 ،C6 8/3 3 C8 ،C7 13/9 5 C7 ، C6 ،C5 5/6 2 C8 ، C7 ،C6
پيامد عمل جراحي بيماران با معيارهـا ي Odom’s در جـدول3 نشان داده شده است. بيشترين پيامـد بـاق ي مانـدن حـداقلعلائم قبل از عمل است (2/44%).
قبــل از عمــل 4، 34 و 5 بيمــار بــه ترتيــب داراي نــاتوانيمتوسط، شديد و كامل بودند. بعد از عمل 6 نفر بـدون نـاتوانيبودند و 20، 16 و يك نفـر بـه ترتيـب داراي نـاتواني خفيـف،متوسط و شديد بودند (05/0< P).
شدت درد قبل از عمل جراحي، نمره 93/2 با انحـراف معيـار59/0 داشت كه پس از عمل جراحي به 65/0 با انحراف معيـار
61/0 تبديل شد. اين اختلاف از نظر آماري با P-value كمتـراز 001/0 معن ي دار ب ود. در بررس ي ش اخص ن اتواني گ ردن ،ميانگين نمره مراقبت شخصي قبل از عمـل جراحـي 35/2 بـاانحراف معيار 61/0 بود كه پس از عمل 72/0 با انحراف معيـار66/0 شد. ايـن اخـتلاف از نظـ ر آمـاري بـا P-value كمتـر از
001/0 معني دار بود. ميانگين نمره بلند كردن اجسـام قبـل ازعمل جراحي 2/3 با انحراف معيار 77/0 بود كـه پـس از عمـل 5/1 با انحراف معيار 88/0 شد. اين اختلاف از نظـ ر آمـاري بـا P-value كمتر از 001/0 معني دار بود. ميانگين نمـره خوانـدنقبل از عمل جراحي 98/3 با انحراف معيار 63/0 بود كـه پـساز عمل 67/1 با انحراف معيار 47/1 شد. ايـن اخـتلاف از نظـ ر آماري با P-value كمتر از 001/0 معني دار بود. ميانگين نمره سردرد قبل از عمل جراحي 2/0 با انحراف معيار 88/0 بود كـهپس از عمل 103/0 با انحراف معيار 3/0 شـد. ايـن اخـتلاف ازنظر آماري با P-value برابر با 055/0 معنـي دار نبـود (جـدول4). در تمام متغيرهاي مورد پرسش، بجـز در شـدت سـردرد وفراواني سردرد بيماران، درد بيماران بطور معنـي داري كـاهشيافته بود (جدول 5).

جدول 2- علل عمل جراحي بيماران شركت كننده در اين مطالعه
درصد فراواني علت عمل جراحي بيماران
45/2 19 درد مقاوم به درمان
7 3 بروز نقايص نورولوژيك حسي
2/3 1 بروز نقايص نورولوژيك حركتي
2/3 1 علائم ميلوپاتي
16/3 7 درد مقاوم به درمان + علائم ميلوپاتي
7 3 درد مقاوم به درمان + بروز نقايص نورولوژيك حركتي
4/8 2 درد مقاوم به درمان + بروز نقايص نورولوژيك حسي
16/3 7 ساير علل

245365199620

جدول 3- پيامد عمل جراحي بيماران با معيارهاي Odom’s معيار هاي Odom’s فراواني درصد
بهبود تمام علائم قبل از عمل و يافته هاي غير طبيعي 16 2/37 باقي ماندن حداقل علائم قبل از عمل 19 2/44 بهبود عمده علائم قبل از عمل 8 6/18 عدم تغيير يا تشديد علائم 0 0

بحث
تعيين نوع درد قبل از عمل مهم اسـت كـه در ايـن مطالعـههمانطور كه در جدول 1 ديده مي شود شـايعترين نـوع درد دربيماران شركت كننده درد گـردن بـوده اسـت كـه در 33 نفـر (7/76%) از شركت كنندگان وجود داشت. بعلاوه شايعترين نوع گس ترش درد راديك ولار در اي ن بيم اران، درد راديك ولار ب اگسترش Mix بود كـه در 30 نفـر ( 75%) از شـركت كننـدگانمشاهده شد (جدول1) كه مشابه مطالعات قبلي اسـت ( 3). در مطالعه حاضر نيز در بررسي نوع اختلال حس بيمـاران قبـل ازعمل جراحي، شايعترين نـوع اخـتلال حـس از نـوع درگيـريدرماتوم ال بهم راه درگي ري همزم انC5 و C6 ب ود ك ه در 11 نفر از شركت كنندگان مشـاهده شـد( 7/29%) و درگيـريPatchy هم به همين ميزان در شركت كنندگان مشـاهده شـد.
پارستزي نيـز در 36 نفـر ( 7/83%) از بيمـاران وجـود داشـت. شايعترين پارستزي گزارش شده از نوع درگيري همزمان C5 و

(Neck Disability index: NDI) جدول 4- نتايج ايندكس ناتواني گردن
1335024-4803

قبل از عمل بعد از عمل آزمون آماري
NDI
ميانگين انحراف معيار ميانگين انحراف معيار
P<0/001 0/61 0/65 0/59 2/93 شدت درد
P<0/001 0/66 0/72 0/61 2/35 مراقبت شخصي
P<0/001 0/88 1/5 0/77 3/2 بلند كردن اجسام
P<0/001 1/47 1/67 0/63 3/98 خواندن
P=0/055 0/3 0/103 0/88 0/2 سردرد
P<0/001 0/68 1/04 0/81 3/25 تمركز
P<0/001 0/81 1/04 0/74 3/32 شغل
P<0/001 1/9 2/65 0/87 4/11 رانندگي كردن
P<0/001 0/87 0/6 0/95 2/72 خوابيدن
P<0/001 1/18 2/06 0/8 3/95 تفريحات

P<0/001 0/9 1/27 1/8 7/26 درد گردن
P<0/001 1/03 1/33 1/7 8/02 درد در شب
P<0/001 1/87 2/44 2 6/92 درد در فعاليت
P<0/001 0/8 0/6 1/83 3/64 استفاده از مسكن
P<0/001 0/92 0/69 3/82 3/82 درد شانه و بازو راست
P<0/001 1/12 0/69 3/56 4/3 درد شانه و بازو چپ
P<0/001 0/93 0/61 3/84 4/12 درد مانع استفاده از بازو يا دست راست
P<0/001 1/02 0/7 3/6 4/4 درد مانع استفاده از بازو يا دست چپ
P<0/001 0/8 0/47 3/67 4/28 بي حسي يا پارستزي در دست راست
P<0/001 0/81 0/42 3/62 4/53 بي حسي يا پارستزي در دست چپ
P=0/67 1/1 0/64 1/8 0/74 سردرد
P=0/72 1/2 0/54 1/5 0/66 فراواني سردرد
P<0/001 1/1 0/7 3/9 4/3 درد در طي رانندگي
P<0/001 1 0/66 2/5 4 درد در حالت استراحت
P<0/001 1/5 1/73 1/5 7/94 اختلال در كار
P<0/001 1/67 1/4 2/1 8/7 نياز به اصلاح كار
972312180721



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید