پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 22/12/1390 سال هفدهم، شماره مرداد3 و، پي در شهريور پي 139187، صفحات 148 تا 151 تاريخ پذيرش مقاله: 4/7/1391
مقايسه نتايج عمل جراحي انتقال يك تاندون با سه تاندون
در بيماران مبتلا به فلج عصب راديال
دكتر مسعود ياوري1، دكتر حسين علي عبدالرزاقي2، آزاده رياحي3*

دانشيار جراحي دست، بيمارستان 15 خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
فلوشيپ جراحي دست، بيمارستان 15 خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10922201005

كارشناس ارشد كاردرماني، بيمارستان 15 خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به شايع بودن ابتلا به فلج عصب راديال و اهميت درمان آن و گزارش موفقيت جراحي انتقـال يـك تانـدون دراين بيماران، اين تحقيق به منظور يافتن پاسخ اين سؤال كه آيا نتايج عمل جراحي يـك تانـدون مشـابه نتـايج جراحـي متعـارف (سـهتاندون) است يا خير، انجام گرفت.
مواد و روشها: تحقيق به روش Historical cohort روي بيماران مراجعه كننده به بيمارستان 15 خرداد انجام گرفـت. بيمـاراني كـه بـاتشخيص قطعي فلج عصب راديال مراجعه كرده و جراحي انتقال يك تاندون داشتند به عنوان گـروه مـورد و بيمـاراني كـه همزمـان درهمان بيمارستان با روش انتقال سه تاندون جراحي شدند به عنوان گروه شاهد تلقي شدند. پس از عمل جراحي يكسان و حـداقل يـكماه پيگيري، تأثير نتايج با تغييرات دامنه حركتي در سه مفصل متاكارپوفالانژيـال (MP)، پروگزيمـال اينترفالانژيـال (PIP)، و ديسـتالاينترفالانژيال (DIP) به وسيله آزمون كروسكالواليس مورد آناليز آماري قرار گرفت.
يافته ها: تحقيق روي 50 نفر شامل 33 نفر در گروه يك تاندون و 17 نفر در گروه سه تاندون انجام گرفت. افـراد دو گـروه از نظـر نـوعبيماري، مراجعه همزمان و وضعيت اقتصادي- اجتماعي (مراجعين به يك بيمارستان) و همين طور ميزان اوليه دامنـه حركتـي مفاصـلPIP ،MP و DIP مشابه بودند و اختلاف آماري آنها معني دار نبود. تغييرات مفصل MP در جراحي سه تاندوني برابـر 1/12± 3/77 و در گروه يك تاندوني برابر 63±88 و در مفصل PIP به ترتيب برابر 5/13±9/85 و 1/40±5/90 و بالاخره در مفصل DIPبـه ترتيـب برابـر 8±267 و 16±256 بود (4/0 (P<.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد تعداد تاندونهاي انتقالي روي نتايج عمل مبتلايان به فلج عصب راديال نقشي نداشـته باشـد. بـا توجـه بـهكاستيهاي اين مقاله انجام يك تحقيق كارآزمايي باليني را توصيه مي نماييم.

-18286235000

واژگان كليدي: نوروپاتي عصب راديال ،فلج عصب راديال، انتقال تاندون، دامنه حركتي مفاصل، مفاصل دست لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Yavari M, Abdolrazagh HA, Riyahi A. Comparison of the results of single tendon transfer with ternary tendon transfer
510165329

surgery in patients with radial nerve palsy. Pejouhandeh 2012;17(3):148-51.

0مقدمهF1
فلج عصب راديـال (Radial nerve palsy) از مـوارد شـايع درمراجعين بـه بخشـهاي ترميمـي بـويژه دسـت مـي باشـد ( 1).
گزارش شده كه تقريبًاً از هر سه بيمار ضـايعه بـدن، يـك نفـرمبتلا به ضايعات اندام فوقاني بويژه فلج عصب راديال مي باشـد(1). اين نوع فلج اولين بار در زمـان جنـگ جهـاني اول و دوم

*نويسنده مسؤول مكاتبات: آزاده رياحي؛ تهران، خيابان كـريم خـان، خيابـانآبان، بيمارستان 15 خـرداد ؛ تلفـن : 88902155-21-98+؛ پسـ ت الكترونيـك :
[email protected]

معرفي گرديد( 2). فعلاً پـس از تشـخيص قطعـي فلـج عصـب راديال، عمل جراحي انتقال سه تاندون انجام مي گيرد( 3 و 4). در بيم اران عم ده مش كل دامن ه حركت ي م در س ه مفص ل متاكارپوفالانژيــال( MP)، پروگزيمــال اينترفالانژيــال (PIP)، و ديستال اينترفالانژيال (DIP) مي باشـد كـه اگـر نتـوان دامنـهحركتي مناسبي را اعاده كرد، ايـن بيمـاران دچـار اخـتلال درعملكرد و در نهايت فلج كامل دست مي شوند( 1 و 6-4). اولين بار در سال 1946 گزارش شده كه نتايج عمـل انتقـاليك تاندون نيز با موفقيت رو به رو مي شود( 2). در ايـران نيـزدر مطالعه اي دكتر گوشه و آراسته گزارش كردنـد كـه نتيجـهعمل جراحي يك تاندون نتيجه خوبي داشته است. امـا در هـردو دسته اين تحقيقات مشكل اين بود كه گروه شاهد نداشتند تا مقايسه دو گـروه انجـام گيـرد كـه طبعـاً يافتـه هـاي آنهـا ونتيجه گيري را مخدوش مـي سـازد ( 7). بـا توجـه بـه عـوارضشناخته شده عمـل جراحـي مثـل بـروز اسـكار بيشـتر، زمـانطولانيتر عمل، قرباني شدن تاندونهاي بيشتر و غيره، به منظور مقايسه نتايج عمل جراحي انتقال يك تاندون با سه تانـدون درمبتلايان بـه فلـج عصـب راديـال، ايـن مطالعـه روي بيمـارانمراجعـ ه كننـ ده بـ ه بيمارسـ تان 15 خـ رداد در سـ الهاي 1390-1385 انجام گرفت.

مواد و روشها
اين تحقيق به روش Historical cohort انجـام گرفـت. كليـهبيماراني كه تشخيص قطعي فلج عصب راديال داشـته و عمـلجراحي انتقال يك يا سه تاندون را داشتند مورد مطالعـه قـرارگرفتند.
تشخيص فلج عصب راديال بر اساس معيارهاي اوليه باليني و سپس پاراكلينيكي (EMG و NCV) بود. عمـل جراحـي بـرايتمام اين بيمـاران بـه روش ديويـد گـرين (David P. Green) انجام گرفت( 2). ساير عواملي از قبيل مهارت جراح ،و نوع نـخبخيه مشابه بود.
گروه شاهد كساني بودند كه عمل جراحي آنها بـا اسـتفاده ازسه تاندون انجام گرفته بود و گروه مورد كساني بودند كه عمل جراحي انتقال يك تاندون در آنها انجام گرفته بـود. بيمـاران ازنظر مراجعه همزمان، و وضعيت اجتماعي اقتصادي (مراجعه به يك بيمارستان) مشابه بودند.
جدول شماره 1. ميزان دامنه حركتي برحسب مفاصل و به تفكيك تعداد تاندون انتقالي
مفصل DIP مفصل PIP مفصل MP نوع جراحي
267 ± 8 85/9 ± 13/5 77/3 ± 12 سه تاندوني (شاهد، 17 نفر)
265 ± 16 90/5 ± 40/1 88/6 ± 63 يك تاندوني (مورد، 33 نفر)

شماره 3، پي در پي 87، مرداد و شهريور 1391 دكتر مسعود ياوري و همكاران/ 149
در كليه بيماران دامنه حركتي سه مفصل PIP ،MP و DIP با استفاده از گونيامتر بر حسـب درجـه انـدازه گيـري شـد (7) و ميزان ثانويه آنها در يك فرم ثبت گرديد. ميزان دامنه حركتـياوليه در مفاصل به علت فلج عصب راديال صفر بود.
كليه بيماران تحت عمل جراحي استاندارد انتقال تاندون قرار گرفتند و بيماران حداقل يك ماه پيگيري شدند. نتيجه عمل با اندازه گيري مجدد دامنه حركتي در سه مفصل فـوق ارزيـابي ودر فرم اطلاعاتي ثبت گرديد. در ايـن مطالعـه دامنـه حركتـيبراي هر كدام از مفاصل PIP ،MP و DIP، ميانگين دامنه هـايحركتي آن مفصل در پنج انگشت براي هر بيمـار بـوده اسـت.
تغييرات ميزان دامنه حركتي در سه مفصل به صورت ميانگين و انحراف معيار مشخص و بـه علـت توزيـع غيـر نرمـال، رتبـهحركتي هر مفصل تعيين شد و بين دو روش انتقال تانـدون بـاآزمون من- يو- ويتني مورد قضاوت آماري قرار گرفت.

يافته ها
تحقيق روي 50 نفر شامل 17 نفر بـه عنـوان گـروه شـاهد بـاانتقال سه تاندون و 33 نفر به عنوان مورد با انتقال يـك تانـدونانجام گرفت. كليه بيماران حداقل يك ماه پيگيـري داشـتند و ازنظر وضعيت اجتماعي- اقتصادي و مراجعه همزمان مشابه بودند.
ميزان دامنه تغييرات در مفاصل سه گانه و به تفكيـك تعـدادتاندون انتقالي در جدول شماره يك ارائه شـده اسـت و نشـانمي دهد كه ميزان دامنه حركتي در سه مفصـل مشـابه بـوده واختلاف آنها به لحاظ آمـاري معنـي دار نبـود ( 4/0 P<). ضـمناًانحراف معيار( SD) و انحراف استاندارد( SE) در بيماراني كه از يك تاندون انتقالي استفاده شد بيشتر از بيماراني بود كه از سه تاندون اسـتفاده شـده بـود، بـه طـوري كـه ضـريب تغييـراتبيماراني كه از يك تاندون استفاده شد تقريباً دو برابر بيماراني بود كه از سه تاندون استفاده شد.
بحث
اين تحقيق نشان داد كه دامنه حركتي در سه مفصـل مـوردبررسي در دو گروه استفاده از يك تاندون و سه تاندون مشـابهبوده و تغييري مشاهده نشد. همانطور كه در مقدمه مقاله آمده در ايران تاكنون گزارشي از مقايسه انتقال يك تانـدون بـا سـهتاندون نبود كه مغايرات و مشابهات آنها با يافته هـاي مـا مـورد تفسـير و بررسـي قـرار گي رد. از جملـه يافتـه هـاي مش ابه در مطالعـات ، دابـاس و همكـاران در سـال 2011 در هنـد، ت أثير انتقال زودهنگام پروناتور ترس به اكستانسور كـارپي راديـاليس برويس را بر عملكرد دسـت در بيمـاران بـا فلـج سـطح بـالايعصب راديال مورد ارزيابي قرار دادند و به عنوان نتيجـه گيـرينهايي اعلام كردند كه انتقال زود هنگام تاندون، در زمان انتظار براي عصب دهـي مجـدد اكستانسـورهاي مـچ، قـدرت گـرفتن(گريپ) مؤثر را بـه سـرعت بهبـود مـي بخشـد و از نيـاز بـراياسپلينت گذاري خارجي طولاني مدت جلوگيري مي كند، ولـيانتقال تاندون جهت اعاده اكستنشن انگشتان انجام نشـده بـود (8). در مطالعه اي ديگر، كريشنان و اسكاكرت در سـال 2008 در آلمان (9)، نتايج انتقال تغيير يافته تاندون را جهت احيـاي
150/ دوماهنامه پژوهنده مقايسه نتايج عمل جراحي انتقال يك تاندون با سه تاندون …
اكستنش ن م چ و انگش ت در ض ايعات جب ران ناپ ذير عص ب راديال، ارائه نمودند. احياي اكستنشن مچ، اكستنشن انگشـت،اكستنشن شست و ابداكشن شست در 29 بيمار( 20 مـرد و 9 زن در دامنه سني 58-10 سال) با فلج مجزا و جبـران ناپـذيرعصب راديال، انجام شد. در اين جراحي از يك تكنيـك تغييـريافته انتقال تاندون استفاده گرديد، بدين صـورت كـه فلكسـورســطحي انگشــت ســوم(FDS) بــه EIP و EPL، و فلكســور سطحي انگشت چهار (FDS) بـهEDC4-2 بـه عنـوان دهنـدهبـرا ي بازس ازي اكستنش ن انتخـا بي انگش ت شس ت (درتم ام بيماران) و پروناتور تـرس (PT) بـرا ي اكستنشـن مـچ (در 25 بيمار) مورد استفاده قـرار گرفـت. ابداكشـن شسـت از طريـ ق انتقال تاندون پالماريس لانگوس (PL) به ابداكتور بلند شسـت(APL) در تمام بيماران به دست آمد. انتقال تانـدون انتخـابي FDS3 به EIP و EPL و FDS4 بـهEDC بـه واسـطه غشـاي بين استخواني منجر بـه اكستنشـن انتخـابي قابـل قبـول ايـ ن انگش تان گردي د. قرب اني ش دن FDS 3 و 4 ب راي بازس ازي اكستنشن انگشتان منجر به خم شدن انگشتان دهنـده شـد ودر ضمن باعث ضـع يف شـدن قـدرت گـرفتن (گريـ پ) دسـتدرگير شد كه از جملـه نقـاط ضـعف ايـ ن مطالعـه نسـبت بـهمطالعه حاضر مي باشد (9). همچنين در مطالعه اي ديگر توسط گوشه و آراسته بين سالهاي 1993 و 2002 (7)، 108 بيمار با فلج منفرد و مقاوم عصب راديال، با انتقال تنها تاندون فلكسـوركارپي اولناريس به اكستانسور ديجيتوروم كامانيس، اكستانسور اينديسيس پروپريوس و اكستانسور پوليسيس لانگـوس، تحـتعمل جراحي قرار گرفتند. در قيـاس بـا دسـت مقابـل، دامنـهاكستنشن مچ كمتـر بـود امـا اكستنشـن انگشـتان و مفاصـلمتاكارپوفالانژيال شبيه دست سالم بود. همه بيمـاران از لحـاظعملكــردي بهبــود يافتنــد و توانســتند از عهــده فعاليتهــايروزمره شان برآينـد. اغلـب قـادر بودنـد بـه مشـاغل سابقشـانبرگردند. اين مطالعه در تأييد انتقال يك تاندون مي باشـد ولـيبه مقابسه انتقال يك تاندون با سه تاندون نپرداخته اسـت (7). مطالعه حاضر در قياس با مطالعات پيشين انتقال تاندوني انجام گرفت كه تنها با انتقال يك تاندون علاوه بر احياي اكستنشـنمــچ، احيــاي اكستنشــن انگشــتان و همچنــين درجــاتي از اكستنشن و ابداكشن شست را به همراه داشـت و بـه مقايسـهنتايج انتقال تك تاندون با انتقال سه تاندون نيز پرداخته است.
در ايــن تحقيــق مثــل همــه تحقيقــات، مــا نيــز دچــارمحدوديتهايي بوديم كه يكي اندازه گيري تنهـا دامنـه حركتـيبود، در صورتي كه در بيماران فلج عصـب راديـال شاخصـهايديگري نيز براي اندازه گيري وجود داشـت. و همچنـين تعـدادبيماران در دو گروه مـورد مطالعـه تفـاوت زيـادي داشـت كـهمي توانست روي نتيجه تحقيـق اثـر بگـذارد. همچنـين امكـاندسترسي به اطلاعات دموگرافيك بيماران از قبيل سن، جنس ،شغل و غيره نيز در اين مطالعه وجود نداشت.
اما در عوض ما در اين تحقيق تمهيـداتي فـراهم كـرديم كـهموجبات ارزش بيشتر اين مقاله بود. از جمله در ايران اولين بار مقايسه اين تعداد تانـدون انجـام گرفـت و همچنـين تكنيـكجراحي و جراح بيماران يك نفـر و يكسـان بـود. علـي الاصـولسوگيري( bias) نداشتيم كه واقعاً كـدام انتقـال تانـدون بهتـراست.
اما سؤال اين است كه چرا استفاده از انتقال يـك تانـدون يـاسه تاندون تأثيري روي دامنـه حركتـي نداشـته اسـت كـه درجواب مي توان گفت كه در انتقال يك تانـدون بـا انتقـال تنهـايك تاندون فلكسور كـارپ ي اولنـار يس (FCU) بـه تانـدونهاي اكستانسور مشترك انگشتان( EDC) و اكستانسور بلند شسـت(EPL) به صورت همزمان، اكستنشن مچ، اكستنشن انگشـتانو همچنين درجـات ي از اكستنشـن و ابداكشـن شسـت حاصـلمي شود و چون اين تاندونها در امتداد محور مچ مـ ي باشـند درحين برقراري اكستنشن انگشتان از افتادگي مچ قبـل از عمـلبه طور قابل توجهي كاسته شده و در يك امتداد بالا مـ ي آينـ د.
از آنجايي كه تانـدونFCU قـويترين تانـدون فلكسـوري مـچمي باشد، بعد از انتقال آن خـود بـه خـود از افتـادگي مـچ بـهصورت چشمگيري جلوگيري مي شود. ولي در گذشـته انتقـالسه تاندون پروناتور ترس (PT) براي اكستنشـن مـچ، فلكسـوركارپي اولناريس بـراي اكستنشـن انگشـتان 5-2 و پالمـاريس لانگوس بـراي اكستنشـن شسـت بـه صـورت جداگانـه انجـاممي گرفت كه در مقايسه با انتقال يك تاندون، با حصول نتايجي يكسان منجر به قرباني شدن تعداد تانـدونهاي بيشـتر، ميـزاناسكار بيشتر، و مدت زمان طولانيتر عمل مي شد.
با توجـه بـه نـوع مطالعـه كـه مطالعـه تحليلـي بـود و عـدممشابه سازي و اينكه علي الاصول هر نتيجه گيري بايد بر مبنـايتجربيات مناسب تحقيقاتي باشد، توصيه مي كنيم كه در ادامـهيك مطالعه كارآزمايي باليني (clinical trial) انجام گيرد.

شماره 3، پي در پي 87، مرداد و شهريور 1391 دكتر مسعود ياوري و همكاران/ 151
نتيجه گيري بر اساس يافتههاي حاصل از ايـن پـژوهش مـيتـوان نتيجـهانتقال يك تاندون براي برقراري اكستنشـن انگشـتان اسـتفاده گرفت كه در جراحيهاي آتي انتقال تاندون در بيماران بـا فلـجكرد و از فوايد ارزشمندي از قبيل سادگي عمل جراحي، مـدت
عصب راديال، به جاي قرباني كردن سـه تانـدون، مـي تـوان از زمان كوتاهتر عمل جراحي، مشكلات همراه كمتر و اسكارهاي جراحي كمتر بهرهمند گرديد.
REFERENCES

Lowe JB 3rd, Sen SK, Mackinnon SE. Current approach to radial nerve paralysis. Plast Reconstr Surg 2002;110(4):1099-113.
Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green’s Operative Hand Surgery. 6th ed. Churchill Livingstone;
2010. p.1075
Brand PW. Tendon transfers in the forearm. In: Flynn JE, editor. Hand Surgery. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1975. p.189–200.
Chuinard RG, Boyes JH, Stark HH, Ashworth CR. Tendon transfers for radial nerve palsy: use of superficialis tendons for digital extension. J Hand Surg Am 1978;3(6):560-70.
Sammer DM, Chung KC. Tendon transfers: part I. Principles of transfer and transfers for radial nerve palsy. Plast Reconstr Surg 2009;123(5):169e-77e.
Tendon transfers for radial palsy: finger extension deficit. [cited 2012]; Available from: http://www.wheelessonline.com/ortho/tendon_transfers_for_radial_nerve_palsy_finger_extension_deficit
Gousheh J, Arasteh E. Transfer of a single flexor carpi ulnaris tendon for treatment of radial nerve palsy. J Hand Surg Br 2006;31(5):542-6.
Dabas V, Suri T, Surapuraju PK, Sural S, Dhal A. Functional restoration after early tendon transfer in high radial nerve paralysis. J Hand Surg Eur Vol 2011;36(2):135-40.
Krishnan KG, Schackert G. An analysis of results after selective tendon transfers through the interosseous membrane to provide selective finger and thumb extension in chronic irreparable radial nerve lesions. J Hand Surg Am .13-322:)2(33;8002



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید