پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 20/1/1391
سال هفدهم، شماره 2خرداد، و پي تيردر پي 1391 86، صفحات 73 تا 80 تاريخ پذيرش مقاله: 22/5/1391
تأثير نوروفيدبك همراه با كاردرماني معمول بر عملكرد دست در بيماران دچار سكته مغزي: يك مطالعه آزمايشي
دكتر سيدمنصور رايگاني1، دكتر ليلا صديقي پور2*، دكتر سيداحمد رييسالسادات3، دكتر محمدحسن بهرامي4، دكتر ايمان رضازاده5، مريم تجزيه چي6، ليلا انگوتي7، دكتر داريوش الياسپور8

استاد ،مركز تحقيقات كاربرد ليزر در علوم پزشكي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار طب فيزيكي و توانبخشي، بخش طب فيزيكي و توانبخشي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، بخش طب فيزيكي و توانبخشي، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، بخش طب فيزيكي و توانبخشي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دكتراي مهندسي پزشكي، دانشكده مهندسي پزشكي، دانشگاه آزاد اسلامي، واحد علوم و تحقيقات تهران
فوق ليسانس مهندسي پزشكي، دانشكده مهندسي پزشكي، دانشگاه آزاد اسلامي، واحد علوم و تحقيقات تهران
فوق ليسانس كاردرماني، بخش طب فيزيكي و توانبخشي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10921187314

استاديار، بخش طب فيزيكي و توانبخشي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: اختلال عملكرد دست يكي از ناتوانيهاي شايع پس از سكته مغزي مي باشد كه زندگي روزمره بيمار را بـه شـدت تحـتتأثير قرار مي دهد. انجام فيزيوتراپي و كاردرماني از روشهاي مرسوم توانبخشي بيمار مي باشند. نوروفيدبك مداليته جديد درمـاني اسـتكه بر اساس به كارگيري اصول بيوفيدبك در توانبخشي مغز بنا شده است. هدف مطالعـه حاضـر تعيـين تـأثير افـزودن نوروفيـدبك بـهكاردرماني مرسوم در توانبخشي دست پس از سكته مي باشد.
مواد و روشها: اين مطالعه به صورت آزمايشي (Pilot study) براي يك كارآزمايي باليني تصادفي طراحي شد .14 بيمار دچار سكته مغـزيوارد مطالعه شدند و به طور تصادفي در دو گروه قرار گرفتند. گروه اول كاردرماني معمول و گروه دوم كاردرمـاني بـه همـراه نوروفيـدبك رادريافت كردند (تعداد جلسات هر 2 گروه 10 جلسه بود). نوروفيدبك تراپي با هـدف تقويـت مـوج sensory motor rhythm (SMR) انجـامشد. عملكرد دست بيماران بر اساس تست جيبسون قبل و پس از پايان مداخله درماني در هر دو گروه سنجيده شد.
يافته ها: در هر دو گروه بعد از درمان بر اساس معيار جيبسون بهبودي معناداري در عملكرد دست حاصـل شـد. برخـي از جنبـه هـايعملكرد دست در گروه دوم (كاردرماني به همراه نوروفيدبك) بهبودي بيشتري نسبت به گروه اول پيـدا كـرد (05/0 P<). در گـروه دومموج SMR در پايان درمان افزايش معني داري پيدا كرد. رضايت بيماران از درمان در گروه دوم بيشتر از گروه اول بود، همچنـين ميـزانريزش بيماران در گروه اول بيشتر از گروه دوم بود.
نتيجه گيري: نوروفيدبك مي تواند به عنوان درماني كمكي در كنار كاردرماني جهت توانبخشي دست در سـكته مغـزي بـه كـار رود. از مزايـايافزودن اين درمان جديد، افزايش كمپليانس بيمار به درمان و افزايش انگيزه و علاقه وي جهت شركت در برنامه هاي زمانبر توانبخشي مي باشد.
-18286226529

واژگان كليدي: سكته مغزي، عملكرد دست، نوروفيدبك، EEG بيوفيدبك، كاردرماني لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Rayegani SM, Sedighipour L, Raeis Sadat SA, Bahrami MH, Rezazadeh I, Tajziehchi M, Anghouti L, Elyas Pour D.
The effect of neurofeedback therapy accompanying conventional occupational therapy on improving hand function in
511165838

stroke patients: a pilot study. Pejouhandeh 2012;17(2):73-80.

مقدمه٠F1
امروزه، بيماريهاي عروقي مغز يا سـكته مغـزي بـا توجـه بـهافزايش عوامل خطر بـروز آن در جوامـع گونـاگون، از شـيوع و

*نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر ليلا صديقي پور؛ تهـران، خيابـان وليعصـر،ميدان تجـريش، بيمارسـتان شـهدا تجـريش، بخـش طـب فيزيكـ ي و توانبخشـ ي؛ تلفن: 22731112-21-98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

بروز بالايي برخوردار است (3-1). بيماران پس از ابتلا به سكته مغزي بر حسب شدت درگيري مغزي دچار ناتوانيهـاي زيـادي مي شوند كه از جمله اين ناتوانيها مي توان به اخـتلالات قـدرت عضلات اندام فوقاني و تحتاني، اختلالات حركات ظريف دست ،اختلالات كنترل موتور، اخـتلالات تعـادلي، اخـتلالات حسـي،اسپاستيسيتي، اختلالات تكلم و ارتباطي و … اشـاره كـرد( 1 و 4). اي ن اخ تلالات جنب ه ه اي مختل ف زن دگي و فعاليته اي
روزمـره آنهـا (ADL: Activities of Daily Living) را تحـتتأثير قرار مي دهد و نياز به توانبخشي بيماران پس از ابـتلا بـهسكته مغزي را اجتناب ناپذير مي سازد. طي 10 سـال گذشـتهرويكرد بازتواني بيماران از روشهاي معمول كاردرماني به سمت روشهاي مدرن تر و جديدتر در كنار كاردرماني معمـول تحـوليافته است (1). مطالعات بسياري نشـان داده انـد كـه اقـداماتگون اگون درم اني ب راي ب ازتواني حركت ي بيم اران، عملك رد حركتي آنها را بهبود مي بخشد (3، 5 و 6).
از جمله اقدامات درماني معمول براي بهبود اختلال حركتـياندام فوقاني اين بيماران كه امروزه رايج است و شـواهد خـوبي ب راي م ؤثر ب ودن آنه ا وج ود دارد م ي ت وان ب ه روش هاي (…neuroevelopmental (PNF, bobath, brunnstrom, ،
تحريك الكتريكي عملكردي (Functional Electrical Stimulation) و روشهاي بيومكانيكال اشاره كرد (1 و 5). دو ابزار جديدي كه در سالهاي اخير كاربرد زيادي در درمـان اخـتلالات گونـاگونپزشكي پيدا كرده اند، استفاده از بيوفيـدبك و نوروفيـدبك (7) مي باشد. در EMG بيوفيـدبك ، بـا اسـتفاده ازSurface EMG انقباض عضلات ضعيف ثبت مي شود و به صورت فيدبك صوتي يا ديداري براي بيمار و درمانگر نمايش داده مي شـوند و بيمـاراز طريق شرطي شـدن عامـل (operant conditioning) پاسـختقويت شده اي را در هر جلسه درمان نسـبت بـه جلسـه قبـلنشان مي دهد( 8). تأثير استفاده از بيوفيدبك در بهبود عملكرد حركتي بيماران دچار سكته مغزي دركارآزمـايي هـاي چنـدينشان داده شـده اسـت (5 و 6). نوروفيـدبك روش جديـدترياست كه در سالهاي اخير مطرح شده اسـت. نوروفيـدبك و يـا EEG بيوفيدبك تكنيك نسبتاً ساده اي است براي ثبت، تحليل و آموزش امواج مغزي از طريق الكترودهايي كه بـر سـر بيمـارنصب مي شوند و امواج مغزي شامل آلفا، بتا، دلتـا ، تتـا و SMR (Sensory Motor Rhythm) را ثبت مي كنند. سـپس از بيمـارخواسته مي شود كه بازي يا فعاليـت خاصـي را بـا ذهـن خـودانجام دهد. بيمار از طريق تصويري كه بر مانيتور ديده مي شود فيدبك مي گيرد تا موج خاصي را كه در بيماري ويژه اي كاهش يا افزايش يافته است تعديل و تصحيح نمايـد و در واقـع خـودبيمار، مغز خود را آموزش مي دهد (7). گفته مي شود كه چـوندر اي ن روش درم ان، ب ر خ لاف اغل ب روش هاي درم ان در پزشكي، خود بيمار است كه در درمان خود نقش دارد، تأثيرات ايجاد شده توسط نوروفيدبك، درمـاني مانـدگار اسـت( 4، 5 و 9). كاربرد نوروفيدبك براي حدود 100 بيماري پيشنهاد شـدهاست كه در اين ميان به ويژه براي درمان بيماري بـيش فعـالي (ADHD) شواهد خوبي وجـود دارد (2 و 7). در حيطـه طـبفيزيكي استفاده از نوروفيـدبك در درمـان آرتريـت، اضـطراب، درده اي م زمن، آس يب مغ زي تروماتي ك، و ب الاخره بهب ود عملكرد اندامهاي پلژيك در بيماران سكته مغزي پيشنهاد شذه است (5، 7 و 9).
در بيماري مانند ADHD، پروتكل درماني و امـواجي از مغـزكه اختلال دارند، مشخص است؛ چرا كـه مطالعـات زيـادي دراين باره صورت گرفته است( 7). ولي در مورد تأثير نوروفيدبك همراه با كاردرماني، يا به تنهايي، مطالعـات بسـيار نـاچيزي درحد گزارش موردي وجود دارد كه بر اساس آنهـا نمـي تـوان درمورد تأثير اين روش درماني قضـاوت نمـود (1 و 9). البتـه بـهتازگي مطالعاتي صورت گرفتـه اسـت كـه نشـان مـي دهـد دربيماران دچار سكته مغزي امواج آلفاي مغزي كـاهش و امـواجآهسته نظير دلتا و تتا افزايش مي يابند، به طوري كـه در يـكمطالعه با استفاده از نوروفيدبك، امواج آلفا را افـزايش و امـواجآهسته مغـزي را كـاهش دادنـد كـه در نتيجـه ميـزان بهبـودعملكرد بيمار طي جلسات كاردرماني افزايش يافته است (5).
مطالعه حاضر با هدف بررسي تـ أثير افـزودن نوروفيـدبك بـهكاردرماني معمول بر عملكرد دست بيماران همي پلژيك دچـارسكته مغزي طراحي شده است. شيوع سكته مغـزي در كشـورما نيز همانند شيوع جهاني اين بيماري بالا مي باشـد و نـاتوانيايج اد ش ده پ س از بيم اري ب ر كيفي ت زن دگي بيم اران و خانواده هاي آنها تأثير منفي و قابل توجهي خواهـد گذاشـت . از طرفي، روشهاي معمول كاردرماني كه براي اين بيماران وجـوددارد نيز نياز به صرف جلسـات متعـدد درمـاني دارد. بنـابراين ، چنانچه اين مطالعه بتواند تأثير مثبت افزودن ايـن روش نـويندرم اني را در بهب ود عملك رد دس ت بيم اران در مقايس ه ب ا كاردرماني معمول نشان دهد مي توان از ايـن روش در پروتكـلروتين بازتواني اين بيماران بهره گرفت. لازم به ذكر اسـت كـهايـن روش ، روش ي نس بتاً ارزان قيم ت و ب ا تكنول وژي س اده مي باشد. بهبود عملكرد دست از آن رو به عنوان معياري جهت سنجش كارآيي اين دو روش انتخاب شده اسـت كـه بـه طـوركلي اقدامات بازتواني، كاردرماني و فيزيـوتراپي معمـول، تـ أثير كمتري بر بهبـود عملكـرد انـدام فوقـاني در مقايسـه بـا انـدامتحتاني دارند (4).

مواد و روشها
اين مطالعـه بـه صـورت آزمايشـي(Pilot study) بـراي يـككارآزمايي باليني تصادفي طراحي شـد. بـراي تصـادفي كـردننمونه ها از جدول اعـداد تصـادفي اسـتفاده شـد و بيمـاران بـهصورت تصادفي به دو گـروه تخصـيص داده شـدند. تعـداد 14 بيم ار دچ ار س كته مغ زي ك ه در س الهاي 1390-1388 در بيمارستان شهداي تجريش بستري بودند و سكته آنهـا توسـطيافته هاي باليني و تصـويربرداري مغـزي توسـط نورولوژيسـتاثبات شده بود و شرايط زير را داشتند وارد مطالعه شدند.
شرايط ورود به مطالعه شامل: سن بين 75-35 سال، داشـتنتعــادل تنــه خــوب، شــدت نــاتواني در مرحلــه 4 بــه بعــدBrunnstrom در اندام فوقاني (10)، توانـايي نسـبي دسـت درgrasp & release ، و وقوع سكته مغزي در حداقل 3 و حداكثر 18 ماه گذشته بود. معيارهاي خروج از مطالعـه شـامل: وجـودمشكلات دركي- شناختي و اختلال تكلمي شديد كـه مـانع از برقراري ارتباط كلامي باشد، وجود جراحيهاي ارتوپـدي ماننـدجراحي تومور و … در اندامهاي فوقاني كه با كاردرماني تـداخلنمايد، وجود مشكلات حسي، عدم وجود استريوگنوزيس سالم ،و انجام كاردرماني در گذشته، در نظر گرفته شد.
بيماران پس از ورود به مطالعه به صورت تصادفي در يكـي ازدو گروه درماني قرار گرفتند. عملكرد دست بيماران در هـر دوگ روه ب ر اس اس تس ت Jebsen Hand function در ابت داي مطالعه اندازه گيري و ثبت شد. پرسشنامه مـذكور در مطالعـاتمختلف از روايي و پايايي زيادي برخوردار مي باشـد ( 11). ايـنپرسشنامه عملكـردfunctional دسـت را در 7 بخـش نوشـتن(writing)، ورق زدن كارت(card turning) ، برداشـتن اشـيايكوچك (picking up small objects)، گذاشـتن مهـره هـا رويهم (stacking daughters)، غذا خـوردن (simulated feeing) ، برداش تن اش ياي س نگين (picking up heavy objects) و برداشتن اشياي سبك (picking up light objects) مي سـنجد (12).
گروه اول، كاردرماني معمول و كلاسيك را به صورت يك روز در ميان به مدت 10 جلسه يك ساعته دريافت كردنـد . جهـتتمرينـــات كاردرمـــاني از روش تلفيقـــي شـــامل روشـــهاي neurodevelopmental (bobath, brunnstrom, rood, …) و biomechanical approach (stretching, sling therapy, …) استفاده شد (13).
گروه دوم نيز كاردرماني معمول را به صورت يك روز در ميان به مدت 10 جلسه 30 دقيقه اي دريافـت كردنـد (در دو سـ ت 15 دقيقه اي با 5 دقيقه استراحت بـين سـت هـا) و سـپس بـهمدت نيم ساعت درمان نوروفيدبك در پايان جلسه كاردرمـانيبراي آنها در نظر گرفته شد.
براي نوروفيدبك تراپي الكترود cup (اكتيو) بـراي ثبـت امـواجمغزي بر روي نقطه C3 اسكالپ در مورد پارزي راست و بـر روينقطه C4 اسكالپ براي پارزي سمت چـپ قـرار داده شـد. بـرايتعيين نقطه C3، فاصله بين دو مفصل TMJ محاسبه شده و بـهاندازه 10% آن فاصله، از CZ به سمت چپ مـي رويـم (4). بـرايC4 نيز به همين ميزان به سمت راست مي رويـم (شـكل 1). دو الكترود رفرانس و گراند نيز به صورت دو گيـره بـر گـوش بيمـارقرار مي گيرند. بيمار رو به روي صفحه كـامپيوتر مـي نشـيند. دربرنامه نوروفيدبك، توسط الكترود سطحي روي سر بيمار هماننـدEEG (البته در اينجا فقط يك گيرنده يا همان الكترود اكتيو بـرروي سر وي وجود دارد)، امواج مغزي ثبت و به كامپيوتر منتقل شده و بر روي مانيتور نشان داده مي شوند. دو مانيتور براي ثبـتامواج وجود دارد. در يك مـانيتور ، درمـانگر امـواج مغـزي را بـهشكل خام( raw EEG) و پردازش شده (اعداد و درصد) مشـاهدهمي كند، در حالي كه بيمار اين امـواج را بـه صـورت يـك بـازيمشاهده مي كند. سپس از بيمار خواسته مي شود كـه حركتـي از دست را كه از انجام آن ناتوان است (مثلاً نوشتن) تجسم نمايـد .
در ايــن حالــت امــواجSMR در منطقــه SMR مغــز تقويــت مي شوند كه به عنوان مثال در مانيتور بـه صـورت قـايق بـرايبيمار نشان داده مي شود. هرچه بيمار تصـور قـويتري از انجـامفعاليت مورد نظر در ذهن داشته باشد، امواج مورد نظـر SMR بيشتر تقويت مي شوند و قايق بيشتر حركت مي كنـد . از بيمـارمي خواهيم كه مرتباً در ذهن خود حركت را تصور نمايد تا قـايقبيشتر حركت نمايد، بدين ترتيب ذهن بيمار تشويق مي شود كـهبراي حركت قايق، تجسم قويتري از حركـت مـورد نظـر داشـتهباشد (operant conditioning). در واقع تقويت مـوجSMR كـهمورد نظر ماست توسـط خـود بيمـار بـه صـورت فعـال صـورتمي گيرد. لذا در مطالعه ما نوروفيدبك تراپي بـراي تقويـت مـوج SMR انجام شد. لازم به ذكـر اسـت مـوجSMR يكـي از امـواجمغزي است كه با EEG قابل ثبـت اسـت، فركـانسHZ 15-12 دارد و در وض عيت mentally alert and physically relaxed ظاهر مي شود (2 و 4).

شكل 1. الكترود گذاري ثبت امواج EEG
مشخصات دسـتگاه نوروفيـدبك يـاEEG biofeedback نيـزدسـتگاه بيوفيـدبك 8 كانالـهProcomp Infiniti دارايEEG suite ساخت شركت thought technology كشور كانادا بود. نوروفيدبك تراپي و انجام و ثبت تست جيبسون قبـل و پـساز مداخلــه درمــاني توســط يــك رزيــدنت طــب فيزيكــي وتوانبخشي، و كاردرماني توسط يك فـوق ليسـانس كاردرمـانيانجام شد. در پايان مطالعه، عملكرد دست بيمـاران بـر اسـاسهم ان پرسش نامه Jebsen Hand function در ه ر دو گ روه سنجيده شد و در پايان آناليز آماري بـين نتـايج درمـان در دوگروه بـا اسـتفاده از نـرم افـزارSPSS نسـخه 18 و آزمونهـاي Mann-Whitney U ،Paired t test، مربع كاي (يا دقيق فيشر) و ويلكاكسون انجام شد .05/0< P معني دار در نظر گرفته شد.

يافته ها
اي ن مطالع ه ط ي دو س ال انج ام ش د. در فاص له س الهاي 1390-1388، تعــداد 43 بيمــار كــه دچــار ســكته مغــزي

جدول 1: توزيع مبتلايان به سكته مغزي دريافت كننده كاردرماني و كاردرماني همراه نوروفيدبك براساس ميانگين 7 شاخص عملكردي دست در تست جيبسون
مقايسه دو گروه گروه كاردرماني و نوروفيدبك گروه كاردرماني
متغير
p-value p-value پس از درمان
(واريانس ± ميانگين) قبل از درمان
(واريانس ± ميانگين) p-value پس از درمان

)
واريانس

±

(
ميانگين

)
واريانس

±

(
ميانگين

61
/
13

±

00
/
59

78
/
26

±

43
/
85

)

واريانس

±

(



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید