پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 19/6/1390
سال هفدهم، شماره فروردين 1و، پي در پي ارديبهشت 85، 1391 صفحات 38 تا 44 تاريخ پذيرش مقاله: 24/2/1391

بررسي نوسانات تقاضاي خدمات ويزيت پزشكان طرف قرارداد با سازمان تأمين اجتماعي (87-1377)
دكتر ابوالقاسم پوررضا 1، بهروز پورآقا2*، دكتر عباس رحيمي فروشاني3، مهندس حميرا حسين زاده 4

استاد، گروه علوم مديريت و اقتصاد بهداشت ،دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران
دانشجوي PhD مديريت خدمات بهداشتي و درماني، دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران
دانشيار، گروه اپيدميولوژي و آمار زيستي، دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران
-18286221582

كارشناس ارشد، سازمان تأمين اجتماعي، تهران چكيده
سابقه و هدف: بررسي بهره مندي از خدمات ويزيت پزشكان، به عنوان درون مايه هاي اصلي و نقطه آغازين ارائه خدمات درماني يكي از ضرورتهاست. هدف از اين مطالعه بررسي نوسانات تقاضاي مربوط بـه خـدمات ويزيـت پزشـك عمـومي و متخصـص طـرف قـرارداد درجمعيت تحت پوشش سازمان تأمين اجتماعي، با توجه به تعرفه ها، دسترسي و ميزان مشاركت از جيب بيماران مي باشد.
مواد و روشها: پژوهش توصيفي حاضر بر مبناي آمار و اطلاعات سري زماني مؤسسـات طـرف قـرارداد سـازمان تـأمين اجتمـاعي درسراسر كشور انجام شده است. پس از تجميع اطلاعات، ابتدا به بررسي بازار خدمات پزشك عمومي و متخصص از منظر عرضه و تقاضا با اعمال دو تعرفه خصوصي و دولتي پرداخته شد. پس از آن تأثير ميزان پرداخت از جيـب بيمـار Out of pocket (OOP)و دسترسـي درميزان بهره مندي مورد تحليل و بررسي قرار گرفت.
يافته ها: طي سالهاي 87-1377، درصد پرداخت از جيب بيماران در مراكز طرف قرارداد خصوصي ،به ترتيب بـراي پزشـك عمـومي از30 به 67% و براي پزشك متخصص از 30 به 75% رسيده است. متوسط مراجعه هر نفر به پزشك عمومي طرف قرارداد با روند كاهشي از 13/1 مراجعه در سال 1377 به 88/0 مراجعه در سال 1387 كاهش يافته است؛ در مقابل متوسط مراجعه به پزشك متخصص طرف قرارداد از 65/0 مراجعه به 76/0 مراجعه افزايش يافته است.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد كاهش متوسط مراجعه به پزشك عمومي طرف قرارداد، ناشي از افزايش پرداخت از جيب بيمار در مؤسسات طرف قرارداد و نهايتاً تأمين اين خدمت از طريق ارائه كنندگان ارزانتر مي باشد. اما از آنجايي كه كشش ناپذيري ويزيت پزشك متخصص از پزشك عمومي به مراتب بيشتر بوده و جانشين مناسب و كاملي براي خدمات متخصصين وجود ندارد، با وجود افزايش پرداخت از جيب، بيماران ناگزير از مراجعه و دريافت خدمات از متخصصين طرف قرارداد بوده اند.
واژگان كليدي: سازمانهاي بيمه گر، سازمان تأمين اجتماعي، هزينه هاي پزشكي، تعرفه خصوصي، تعرفه دولتي، پزشك عمومي ،
پزشك متخصص، پرداخت از جيب، دسترسي

لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Pour Reza A, Pouragha B, Rahimi A, Hosseinzade H. Fluctuations in demand for doctor’s visit in Social Security
-19810171441

Organization (1998-2008). Pejouhandeh .44-83:)1(71;2102
مقدمه٠F1
بحث واقعي يا غير واقعي بودن و تنوع تعرفه هـاي پزشـكي ازديرباز در جامعه پزشكي از يك سو و اقشار مختلـف جامعـه ازسوي ديگر مورد بحث بوده است (1). ايـن امـر هميشـه بـا دو

*نويسنده مسؤول مكاتبات: بهروز پور آقا؛ تهران، ميدان انقـلاب، دانشـگاه علـومپزشكي تهران، دانشكده بهداشت، طبقه چهارم، گروه مـديريت و اقتصـاد بهداشـت؛تلفن:64502670-21-98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

نقطه نظر كاملاً متفاوت همراه بوده، به نحوي كه اقشار جامعـهاز گراني خدمات درماني گلايه مند بوده و در مقابل آن جامعـهپزشكي از ناكافي بـودن ميـزان تعرفـه هـاي پزشـكي شـكايتداشته اند. از آنجايي كه قيمت خـدمات درمـاني نقـش تعيـينكننده اي در چگونگي عرضه و تقاضاي اين گونـه خـدمات ايفـامي كند (2)، شرايط حاكم بر بازار سـلامت حـاكي از آن اسـتكه اين بازار را نمي توان بر اساس ساز و كارهاي موجود در بازار معمولي عرضه و تقاضا و به اميد تنظـيم خودكـار رهـا كـرد ومنتظر خسارات جبران ناپذير آن براي آحاد جامعه انساني شـد (3)، بلكه برنامه ريزان و سياستگذاران عرصه سـلامت موظفنـدساليانه با هدف ساماندهي و تنظيم تعرفه هـاي درمـاني نسـبتبه بـازنگري ارزش نسـبي و تعيـين تعرفـه خـدمات اسـتانداردسلامت در بخشهاي خصوصي و دولتي متناسب با شرايط ويژه
“بازار ناكامل” سلامت اقدام نمايند.
با وجود تأكيدي كه سازمان جهاني بهداشت در سـال 2000 بر مشاركت عادلانه تأمين مالي هزينه هاي سلامت بعنوان يكـي از اهداف سه گانه نظام سلامت نموده است (4)، افزايش بي رويه اخير هزينه هاي درماني، بسياري از دولتها را ناگزير از مشاركت كم و بيش بيماران در هزينه هاي درماني نموده است. مشاركت بيمار در تأمين مالي بخشـي از هزينـه هـاي درمـاني، از جملـهاستراتژي هاي تأمين منابع مالي و كاهش هزينـه هـاي درمـانيسازمانهاي بيمه و دولتها در هنگام بهره مندي بيماران محسوب مي شود (7-5).
از آنجايي كه بهره مندي از خدمات ويزيت پزشـك عمـومي ومتخصص بعنوان نقطه شروعي براي استفاده از سـاير خـدماتدرماني بسيار مورد توجه است، بررسي تأثير تعرفه هاي دولتـيو خصوصي و همچنين دسترسـي بـه ايـن خـدمات، از جملـهموارد مورد تأكيد است (8). براي مثال در سال 1381، مطالعه نقوي نشان داد كه در سطح كشور از 560 ميليون مراجعـه بـهمراكز درماني ،142 ميليون مراجعه به پزشـكان عمـومي و 74 ميليون براي استفاده از خدمات ويزيت پزشك متخصص بـوده است (3). آمارهاي بخش درمان سازمان تـ أمين اجتمـاعي نيـزنشان مي دهد كه در سال 1387 حـدود 150 ميليـون ويزيـتتوسط پزشكان انجام يافته است كه بيش از 18% منابع بخـشدرمان سازمان را علاوه بر OOP بيماران به خود اختصاص داده است (9).
در كشورهاي ديگر مانند آمريكا در سال 2004، ويزيـت هـايانجام شده در مطب پزشـكان حـدود 16% از كـل هزينـه هـايمراقبتهاي سلامت را به خود اختصاص داده و پرداخت از جيب بيمار براي هر ويزيت پزشك در مطب، حدود يـك پـنجم كـلهزينه ويزيـت ( 19%) را شـامل شـده اسـت (10). مطالعـه درمديكير نشان داد كه از سال 1999 تـا 2002 افـزايش ميـزانمش اركت بيم ار در هزين ه مراقبته اي اولي ه (غالب ا پزش كعمومي) از 5 بـه 42% و خـدمات متخصصـين از 18 بـه 82%، تأثير زيادي در مصرف اين خدمات داشته است (6).
مطالعه Wharam نشـان داد كـه افـزايش سـهم بيمـاران درهزينه هاي درماني، علاوه بـر كـاهش ويزيـت هـاي غيرضـروري بخش اورژانس موجب كاهش بخشي از ويزيت هاي ضـروري دربخش اورژانس نيز شده است كه غالب اين كاهشـها در ابتـدايانتقال افراد به شرايط جديد بـوده اسـت (11). نتـايج مطالعـهمؤسسـهResearch and Development) RAND )كـه توسـط Newhouse و همكارانش گزارش شد نشـان داد كـه مشـاركتبيماران در هزينه ها، بطور ميانگين ميزان اسـتفاده از هـر نـوعخدمات درماني را كاهش داده است (12).
هدف اصلي از اين مطالعه بررسي نوسانات تقاضاي مربوط بـهخدمات ويزيت پزشك عمـومي و متخصـص طـرف قـرارداد درجمعيت تحت پوشش سازمان تأمين اجتمـاعي در دوره يـازدهساله 87-1377، با توجه به ميزان دسترسي، تغييـر تعرفـه هـا(خصوصي و دولتي) و ميزان مشاركت بيماران در هزينـه هـايدرماني مي باشد. مطالعـه ايـن موضـوع در دنيـاي واقعـي و درسازمان تأمين اجتمـاعي بعنـوان “بزرگتـرين نهـاد بيمـه اي و خريدار خدمات درماني ايران كـه خـدمات درمـان ي حـدود 30 ميليون نفر از جمعيت كشور ايران را بر عهده دارد، بسيار حائز اهميت مي باشد

مواد و روشها
پژوهش حاضر بر مبناي آمار و اطلاعات سـري زمـاني يـازدهساله( 87-1377) جمع آوري شده از دفاتر رسيدگي بـه اسـنادپزشكي و مراكز درماني متعلق به سازمان تـأمين اجتمـاعي دراستانهاي كشور انجام شده است. جامعه پـژوهش، كليـه افـرادتحت پوشش درمان اين سازمان مي باشـند كـه بـراي دريافـتخدمات درماني سرپايي به مطبهاي پزشك عمومي و متخصص طرف قرارداد سازمان مذكور درسـالهاي 87-1377 در سراسـركشور مراجعه نموده اند. اين جمعيت داراي رشدي معادل 21% بوده كه از 24 ميليون نفر در سال 1377 به 29 ميليون نفر در سال 1387 رسيده است. بنـابراين نمونـه گيـري انجـام نشـدهاست.
داده هاي آماري مورد نياز در قالب فـرم طراحـي گرديـد و ازطريق دفاتر رسيدگي به اسناد پزشـكي 30 اسـتان در سراسـركشور دريافت گرديد. داده هاي مربوط به تعرفه هاي خصوصي و دولتي نيز از كتاب تعرفه هاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشــكي اســتخراج گرديــد. نــرم افزارهــايEXCEL2007 ، MINITAB-14 و EVIEWS-5 بــراي تحليــل داده هــا مــورداستفاده قرار گرفت.

مبلغ OOP بيمار= (تعرفه دولتي-تعرفه خصوصي) + (تعرفه دولتي*30%) درصد OOP بيمار= (تعرفه خصوصي) / (مبلغ OOP بيمار)

به منظـور تحليـل وضـعيت بهـره منـدي از خـدمات پزشـكانعمومي و متخصص طرف قرارداد با توجه به تعرفه هاي دولتـي وخصوصي، از شاخص “متوسط مراجعه” بيمه شدگان به پزشـكعمومي و متخصص مستقل طرف قرارداد استفاده شد؛ همچنين جه ت محاس به مي زان دسترس ي جغرافي ايي، مبل غ و درص د Out of pocket (OOP) بيم ار ب راي ه ر ويزي ت عم ومي ومتخصص در بخش خصوصي، و محاسـبه نسـبتOOP پزشـك عمومي به متخصص به ترتيب از فرمول هاي زيـر اسـتفاده شـد:
(لازم به ذكر است كه تمام هزينه ها در ايـن مطالعـه بـر اسـاسشاخص Consumer Price Index) CPI) محاسبه شده انـد. ايـن شاخص هزينه خريد يك سبد ثابـت از كالاهـ ا و خـدمات را در طول زمان اندازه گيري مي كند و براي ساختن آن نيز از شاخص قيمت لاسپيرز استفاده مي شود).
يافته ها

جدول 1- درصد رشد سهم بيمه گر و بيمار از تعرفه خصوصي و دولتي در سال 1387 نسبت به سال 1377
رشد ويزيت پزشك متخصص رشد ويزيت پزشك عمومي نوع تعرفه
تغيير درصد OOP سهم 70% سازمان
OOP
بيمه از تعرفه دولتي كل مبلغ
تعرفه تغيير درصد OOP سهم 70% سازمان
OOP
بيمه از تعرفه دولتي كل مبلغ
تعرفه %45 %2475 %259 %924 %37 %2696 %488 %1150 خصوصي
%0 %259 %259 %259 %0 %488 %488 %488 دولتي
OOP: پرداخت از جيب بيمار
طي سالهاي 1377 تا 1387، متوسط مراجعه هر بيمه شـدهبه مطب پزشكان عمومي طرف قرارداد با كاهشـي حـدود 22% از 13/1 مراجعه بـه 88/0 مراجعـه در سـال رسـيد؛ در مقابـلمتوسط مراجعه به مطب پزشكان متخصص طـرف قـرارداد بـاافزايشي حدود 17% از 65/0 مراجعه به 76/0 مراجعه در سـالافزايش يافته است. تعداد مطب پزشك عمومي طـرف قـراردادبه ازاي هر صد هزار نفر، از 41 پزشك در سال 1377، بـه 48 پزشك در سال 1387 افـزايش يافتـه اسـت. همچنـين تعـدادمطب پزشك متخصص طرف قرارداد نيز از 25 پزشك به ازاي هر صد هزار نفر به 37 پزشك افـزايش يافتـه اسـت. ميـانگين هندسي رشد تعرفه دولتـي و خصوصـي پزشـك عمـومي طـيسالهاي 87-1377 به ترتيب 19 و 25 درصد، و ميانگين رشد تعرفه دولتي و خصوصي پزشكان متخصص در اين دوره زمـانيبه ترتيب 14 و 23 درصد بوده است. مقايسه تعرفه خصوصي و دولتي ويزيت پزشك عمومي و متخصص (جدول1) نشـان دادكه تعرفه دولتي و خصوصـي پزشـك عمـومي در سـال 1387 نسبت به سـال 1377 بـه ترتيـب 488 و 1150 درصـد رشـدداشته است و تعرفه دولتي و خصوصـي پزشـك متخصـص درس ال 1387 نس بت ب ه س ال 1377 ب ه ترتي ب 259 و 924 درصد رشد داشته است.

از آنجايي كه در مطب پزشكان طرف قرارداد، تعرفه خصوصي ملاك دريافت بوده و سازمان تأمين اجتماعي صرفاً 70% تعرفه دولت ي ه ر ويزي ت را پرداخت ه و م ابقي توس ط بيم اران ب ه ارائه كنندگان اين خدمات پرداخت مي شـود (شـكل 1)، مبلـغپرداخـت مس تقيم از جي ب بيمـاران از س ال 1377 ت ا س ال 1387حدود 2700% بـراي پزشـك عمـومي و حـدود 2500% براي پزشك متخصص افزايش داشته است.

شكل 1- سهم بيمه گر و بيمار از تعرفه دولتي و خصوصي

به عبارت ديگر محاسبات نشان مي دهد كـه از سـال 1377 تـاسال 1387، درصد پرداخت از جيب بيمار براي پزشك عمـومياز 30 به 67 درصد و براي پزشك متخصص از 30 به 75 درصـدرسيده است. روند توأم متوسـط مراجعـه بـه پزشـك عمـومي ومتخصص و درصد OOP بيماران براي هر كدام در نمـودار 1 و 2 در يك سري زماني 11 ساله (87-1377) ترسيم شده است.
يافته هـاي آزمـون رگرسـيوني دو طـرف لگـاريتمي (13) Panel Least Squares نشان مـي دهـد كـه تـ أثير متغيرهـايمستقل در نظـر گرفتـه شـده در مـدل، بـر متوسـط مراجعـهبيماران به پزشك عمومي طرف قرارداد به اين شرح بوده است:

نمودار 1- متوسط مراجعه و درصد OOP هر بيمار براي ويزيت پزشك عمومي طرف قرارداد

13771378137913801381138213831384138513861387
نمودار 2- متوسط مراجعه و درصد OOP هر بيمار براي ويزيت پزشك متخصص طرف قرارداد
بحث
پژوهش حاضر با اولويت دادن به خدمات سرپايي نسـبت بـهمهم در سياستهاي دولت در حوزه سلامت (14)، نقش تعرفه ها خدمات بستري، بعنوان درون مايه هاي اصـلي و نقطـه آغـازينو دسترس ي را در به ره من دي از دو خ دمت ويزي ت پزش ك ارائه خدمات درماني در سـازمان تـأمين اجتمـاعي و از اصـول عمومي و پزشك متخصص طـرف قـرارداد در جمعيـت تحـت
1- تأثير مقدار OOP پرداختي بيمار بابت ويزيت پزشك برابـ ر
(0001/0= ß =-0/09 ،P)؛ 2- تـ أثير نسـ بت OOP پزشـ ك متخصص به OOP پزشك عمومي برابـر (0429/0= ß =-0/19 ،P)؛ و 3- تأثير ميزان دسترسي به پزشكان عمومي برابر (0012/0= P، 37/0= ß). همچنين اين آزمون نشان داد كه تـ أثير متغيرهـايمستقل در نظر گرفته شده در مدل بر متوسط مراجعه بيماران به پزشك متخصص طرف قـرارداد بـه ايـن شـرح بـوده اسـت:
1- ت أثير OOP پرداخت ي بيم ار باب ت ويزي ت پزش ك براب ر
(001/0< ß = -0/06 ،P)؛ 2- تــأثير نســبت OOP پزشــك عم ومي ب ه OOP متخص ص براب ر (0156/0= ß =0/56 ،P) و تأثير ميزان دسترسي به پزشكان متخصص طرف قرارداد برابـر (0001/0< ß = 0/64 ،P) بوده است.
پوشش درمان سازمان تأمين اجتماعي طـي دوره يـازده سـاله87-1377 مورد بررسي قرار داده است .
يافته هاي اين پژوهش نشان داد كه اگر تعرفه دولتـي مـلاك
درياف ت ويزي ت پزش ك عم ومي و متخص ص ط رف ق رارداد سازمان تأمين اجتماعي باشد، سـهم 30 درصـدي بيمـار و 70 درصدي سازمان بيمه گر از تعرفه دولتي خـدمات مـذكور طـيسالهاي 87-1377 رعايت شده و دولت در خصوص دو خدمت پزش ك عم ومي و متخص ص در ب ين بيم ه ش دگان ت أمين اجتماعي تا حد زيادي موفق به اجـراي اهـداف برنامـه چهـارمتوسعه مبني بر عدالت در مشـاركت در هزينـه هـاي درمـاني وكاهش پرداخت از جيب مردم به زير30% بوده است (15). امـااز آنجايي كه غالب خدمات سرپايي و ويزيت پزشـكان، توسـطبخش خصوصي ارائه مي گردد (3، 16 و 17) و تعرفه خصوصي ملاك دريافت آنها مـي باشـد، بيمـه گـر 70% تعرفـه دولتـي راپرداخت مي نمايد و بيمار 30% تعرفه دولتي بعلاوه مابه التفاوت تعرفه دولتي و خصوصـ ي را بـه ارائـه كننـده خـدمت پرداخـتمي نمايد و اين منجر به تغيير درصد پرداخت از جيب بيمـاراناز 30% در سال 1377 براي هر دو خـدمت پزشـك عمـومي ومتخصص به 67% براي پزشـك عمـومي و 75% بـراي پزشـكمتخصص در سال 1387 شده است. بدين معني كه عـلاوه بـررشد سالانه تعرفه هاي خصوصي بر اساس تورم، سهم (درصـد)پرداخت بيمـاران از تعرفـه نيـز در حـال افـزايش بـوده و ايـنموضوع تأثير توأم و مضاعف در پرداخت بيماران براي اسـتفادهاز خدمات ويزيت پزشكان طرف قرارداد خصوصي داشته است .اين موضوع بويژه پس از سال 1385 كه تعيين تعرفه خصوصي به سازمان نظام پزشكي واگذار شد، شـدت بيشـتري بـه خـودگرفت (18).
بررسي تأثير OOP بيمـار بـر متوسـط مراجعـه بيمـاران بـهپزشك عمومي نشـان داد كـه افـزايشOOP پزشـك عمـوميط رف ق رارداد (09/0- ß=)، ت أثير بس يار كم ي در ك اهشبه ره من دي از ويزي ت پزش كان عم ومي دارد. از آنج ايي ك ه خدمات درماني نسبت بـه سـاير خـدمات و كالاهـاي مصـرفيكشش ناپذيرترند اين موضوع منطقي است لـيكن مقـدار ايـنتأثير در مطالعات مختلف و با توجه به مقتضيات هر مطالعـه وشرايط حاكم بر نظام سلامت آن جامعه مي تواند متفاوت باشـد (5، 19 و 20). از طرف ي چ ون نظ ام ارج اع در نظ ام درم ان سازمان تأمين اجتماعي وجود ندارد و پزشك عمـومي بعنـوانارجاع دهنده به پزشـك متخصـص و يـا سـطوح بـالاتر عمـلنم ي كن د، ب ا اي ن ف رض ك ه دو خ دمت پزش ك عم ومي و متخصص مي تواننـد جانشـين يكـديگر باشـند (21 و 22)، در مرحله بعد، از تأثير متغير نسبت OOP پزشـك متخصـص بـهOOP عمومي، بر ميزان مراجعه به پزشك عمومي استفاده شد .
تأثير اين متغير بر ميزان بهره مندي از ويزيت پزشـك عمـوميبه مراتب بيشتر و معادل 19/0- بود و اين نشان مي دهد كه در واقع بهره مندي از خـدمات ويزيـت پزشـكان عمـومي، شـديداً متأثر از OOP پرداختي بيمار به پزشك متخصص بـوده اسـت.همچنين بررسي ميـزان افـزايش دسترسـي بيمـه شـدگان بـهپزشكان عمومي در طـي سـالهاي مطالعـه نشـان داد كـه ايـنمتغير بـه عنـوان يـك مؤلفـه تـأثير گـذار (39/0ß=)، موجـبپايداري و افزايش متوسط مراجعه بيماران بـه مطـب پزشـكانعمومي شده است. به نظر مي رسد افزايش دسترسي بيماران به پزشكان عمومي، موجب كاهش هزينه هاي رفـت و آمـد بـرايدريافت خـدمت و نهايتـاً كـاهش كـل پرداختـي بيمـار بـراياستفاده از اين خدمات شده است.
بررسي تأثير متغيرهاي مذكور در مورد بهره مندي از ويزيـتپزشكان متخصص نيز نشان مي دهد كه تـأثير مقـدار پرداخـتمستقيم بيمار به پزشك متخصص طرف قرارداد نيز بـر ميـزانبهره مندي بسيار ناچيز بوده و مصـرف ايـن خـدمت مسـتقيماً متأثر از قيمت خدمت مذكور نيست (كاملاً كشش ناپذير بـودهاست). اما با توجه به جانشين بودن دو خدمت پزشك عمـوميو متخصص طرف قرارداد، و ضريب متغير نسبت OOP پزشـكعمومي به پزشـك متخصـص (56/0ß=) بنظـر مـي رسـد كـهمصرف اين خدمت شديداً متـ أثر از OOP پرداختـي بيمـار بـهپزشك عمومي مي باشد و افـزايشOOP بيمـار بابـت پزشـكعمومي منجر به استفاده كمتر از ويزيت پزشكان عمومي طرف قرارداد و استفاده بيشتر از خـدمات پزشـكان متخصـص شـدهاسـت. همچنـين افـزايش ميـزان دسترسـي بيمـه شـدگان ب هپزشــكان متخصــص در طــي ســالهاي مطالعــه (از طريــققراردادهاي جديد با مطب پزشـكان متخصـص)، بعنـوان يـكمؤلفه بسيار مؤثر( 64/0ß =) و بيشتر از قيمت، موجب افزايش متوسط مراجعه بيماران به مطب پزشكان متخصص شده است (5). از آنجايي كه دسترسي بيمه شدگان به پزشك عمـومي درمقايسه با متخصصين طي سالهاي مطالعه از ابتدا مناسب بوده است، افزايش ميزان دسترسي به پزشكان متخصص نسبت بـهافزايش ميزان دسترسي به پزشكان عمومي، تأثير بيشـتري دربهره مندي از اين خدمات داشته است .
بنظر مي رسـد تنـوع ارائـه كننـدگان مختلـف بـا تعرفـه هـايخصوصي و دولتي، و همچنين وجود مراكز درماني متعلـق بـهسازمان تأمين اجتماعي با خدمات رايگـان، شـرايطي را ايجـادنموده اند كه بيمه شدگان اين سازمان با رفتار اقتصادي خـود وجايگزين نمودن ارائـه كننـدگان مختلـف بـراي بهـره منـدي ازخدمات، حـداكثر مطلوبيـت را از بودجـه خـود كسـب نماينـد (23). در خصوص ويزيت پزشك عمومي، بـه دليـل دسترسـيبيشتر، همسـاني خـدمات ارائـه شـده و عـدم پيچيـدگي ايـنخــدمت نســبت بــه ويزيــت پزشــك متخصــص، جــايگزينيارائه كنندگان مختلف به مراتب بسيار ساده تر بوده و در هنگـامافزايش قيمت، بيماران با توجه به بودجه خود مـي تواننـد ايـنخدمت را در بخش دولتي با تعرفه دولتي و با پرداخت از جيب 30 درصدي تهيه كنند (24) و يـا بصـورت رايگـان در مراكـزدرماني متعلق به تأمين اجتماعي تأمين خدمت نمايند (25) و حتي در برخي موارد مي توانند از مراجعات غير ضـرور ي خـودصرفنظر نمايند (3). بنظر مي رسد كـه بيمـاران بـا ايـن رفتـاراقتصادي، ضمن رعايت كارايي، هزينه درمـاني خـانوار را بـرايخدمات مهمتري مثـل ويزيـت پزشـكان متخصـص پـس انـدازم ي نماين د. مطالع ه Cherkin ني ز نش ان داد درياف ت 5 دلار فرانشيز براي هر ويزيت پزشك، موجـب كـاهش حـدود 8% در ويزيتهاي پزشك عمومي شـده و ويزيـت متخصصـين كـاهشچشمگيري نداشته است (26). در خصوص پزشكان متخصـصمطالعات مختلف نشان داده اند كه كشش پـذيري ايـن خـدمتنسبت به ويزيت پزشك عمومي كمتر بـوده و بيمـاران بـدليلمحدوديت در انتخاب و مراجعه به پزشـكان متخصـص چـه درحوزه طرف قرارداد و چه در مراكز درماني متعلـق بـه سـازمانتأمين اجتماعي، نمي توانند به سادگي جايگزين مناسبي بـراياين خدمت يافته و ناچار به استفاده از خـدمات موجـود بـدونتوجه به OOP خود بدليل ضرورت و پيچيدگي در نوع بيماري هستند (24). حتي مطالعه اي در ايتاليا نشان داد كـه خـدمات
ويزي ت پزش ك متخص ص در بخ ش دولت ي نتوانس ته اس ت جايگزيني مناسـبي بـراي بيمـاران در بخـش خصوصـي باشـد
.(27)

نتيجه گيري
نتايج اين مطالعه نشان مي دهد كه استفاده از خدمات ويزيت پزشكان متخصص براي بيمه شدگان بسـيار مهمتـر از خـدماتويزيت پزشك عمـومي بـوده و در هنگـام افـزايش تعرفـه هـا وOOP، آنها خدمات ويزيت پزشك عمومي را از ارائـه كننـدگانارزانتر تهيه مي نمايند تا بتوانند ميـزان بهـره منـدي خـود را ازخدمات ويزيت پزشك متخصـص بـا وجـود افـزايش تعرفـه هـاكاهش ندهند. اگرچه ممكـن اسـت هـدف مسـؤولين سـازمانتأمين اجتماعي از مشاركت بيماران، تـ أمين مـالي، ممانعـت ازمخاطرات اخلاقي و ايجاد كارايي در مصرف بيماران باشد، ولي اين موضوع نبايد يكي از اهداف مهم و اصلي نظامهاي سلامت ،يعني بهره مندي بيماران بخصوص قشر فقير و كم درآمـد را ازخ دمات درم اني خدش ه دار نماي د. ل ذا بهت ر اس ت مي زاندسترســي و قيمــت خــدمات بــا توجــه بــه حساســيت وكشش پذيري خدمات درماني و همچنين قابليت جانشيني آنها با خدمات و ارائه كنندگان ديگر موجود در بازار در نظـر گرفتـهشود تا با حفـظ تعـادل در ميـزان مشـاركت بيمـاران، ميـزانبهره مندي آنان از خدمات درماني مختلف بـر اسـاس نيازهـايواقعي دچار اختلال نگردد.

تشكر و قدرداني
بدينوسيله پژوهشگران اين تحقيق از معاونت محترم پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي تهران و دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي كه تصويب اين طرح را در تاريخ 26/7/1388 و با شماره 699/132 انجام دادند، كمال تشكر را دارند. همچنين از كارشناسان و مسؤولين محترم سازمان تأمين اجتماعي كه ما را در گردآوري داده ها و ارائه نقطه نظرات كارشناسي كمك و راهنمايي نمودند تشكر و قدرداني مي شود.
REFERENCES
120877383934

Hsiao WC, Braun P, Dunn D, Becker ER, DeNicola M, Ketcham TR. Results and policy implications of the resource-based relative-value study. N Engl J Med 1988;319(13):881-8.
Heller PS. A Model of the Demand for medical and Health Services in peninsular Malaysia. Soc Sci Med 1982;16(3):267-84.
Naghavi Mohsen. Utilization of Health Services in Iran. Tehran: Tandis; 2005. (Text in Persian)
World Health Organization. The World Health Report 2000: health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization; 2000. Available from: http://www.who.int/whr/2000/en/index.html
Kim J, Ko S, Yang B. The effects of patient cost sharing on ambulatory utilization in South Korea. Health Policy 2005;72(3):293-300.
Rice T, Matsuoka KY. The impact of cost-sharing on appropriate utilization and health status: a review of the literature on seniors. Med Care Res Rev 2004;61(4):415-52.
Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and health sector reforms: Can low-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001;358(9284):833-6.
Amy M. Cost sharing: Do employees understand cost sharing and do increases in cost sharing really have an impact on the utilization of health care services (Dissertation). Boston: Boston University; 2008.
Bureau of Social Security Organization Statistics. Annual report of bureau of social security organization statistics. Tehran:
2008. (Text in Persian)
Machlin SR, Carper K. Expenses for office-based physician visits by specialty, 2004. Agency for Healthcare Research and Quality; 2007.
Wharam JF, Landon BE, Galbraith AA, Kleinman KP, Soumerai SB, Ross-Degnan D. Emergency department use and subsequent hospitalizations among members of a high-deductible health plan. JAMA 2007;297(10):1093-102.
Newhouse JP, Manning WG, Morris CN, Orr LL, Duan N, Keeler EB, et al. Some Interim Results from a Controlled Trial of cost sharing in Health Insurance. Engl J Med 1981;305(25):1501-7.
Li X, Guh D, Lacaille D, Esdaile J, Anis AH. The impact of cost sharing of prescription drug expenditures on health care utilization by the elderly: own- and cross-price elasticities. Health Policy 2007;82(3):340-7.
Fazaeli A. Calculating index for equity in financing health system in Iran, 2006-2003. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2008. (Text in Persian)
Soleymani E. Law enforcement and the development prospects of the Fourth Development Plan. Tehran: Islamic Research
Center; 2005. (Text in Persian)
Ministry of Health and Medical Education. National document of health development for fourth economic, social and cultural development plan. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2004. (Text in Persian)
Hoveyda H. With words and slogans the health system cannot be organized. Journal of Iranian Medical Council:
2010;127:60. (Full text in Persian)
Tadayon A. The right to specify health care cost is withdrawn from the Medical Council. 2010 [cited 11 March 2011]; Available from: http://sedaghatnews.ir/Pages/News-2400.htm. (Text in Persian)
Cutler D, Zeckhauser R. The anatomy of health insurance. In: Culyer AJ, Newhouse JP, editors. Handbook of Health Economics. Elsevier; 1999.
Liu Su, Chollet Deborah. Price and income elasticity of the demand for health insurance and health care services: A critical review of the literature. MPR Reference No: 6203-042. Washington, DC: Mathematica Policy Research, Inc; 2006.
Atella V, Brindisi F, Deb P, Rosati FC. Determinants of access to physician services in Italy: a latent class seemingly unrelated probit approach. Health Econ 2004;13(7):657-68.
Datta Gupta N, Greve J. Overweight and Obesity and the Demand for Primary Physician Care. IZA Discussion Paper No. 4098. Available from: http://ssrn.com/abstract=1373332.
Samuelson PA, Nordhaus WD. Economics. 18th ed. Boston: McGraw-Hill/Irwin; 2005.
Fabbri D, Monfardini C. Price elasticity, income and the demand for physician visits. Italy: University of Bologna, Department of Economics; 2004.
Pourreza A, Rahimi A, Pouragha B. The explanation of demand care changes for GP and specialist outpatient services among population insured under Social Security Organization (SSO) with emphasis on double tariff and out of pocket payment during 1998-2008. Tehran: Tehran University of Medical Sciences Press; 2011. (Text in Persian)
Cherkin DC, Grothaus L, Wagner EH. The effect of office visit copayments on preventive care services in an HMO. Inquiry 1990;27(1):24-38.
Fabbri D, Monfardini C. Rationing the public provision of healthcare in the presence of private supplements: evidence from the Italian NHS. J Health Econ 2009;28(2):290-304.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید