پژوهن ده (سال شانزمجلهدهم ، شماره پژوهشيآذر 5 ،و پي دي دردانشگاه پي1390 علوم 83، پزشكي صفحات شهيد204 تا 211بهشتي ) تاريخ تاريخ پذيرش دريافت مقاله:مقاله : 6/18/11/11/13901390

سندرم ولكمن
دكتر جمال گوشه1*

1. استاد، دپارتمان جراحي ترميمي و ميكروسرجري، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

چكيده
سابقه و هدف: سندرم ولكمن به علت ايسكمي كامل و يا ناكامل عضلات فلكسور انگشتان در ساعد ايجاد ميشود كه در بيشتر مـوارد عارضه شكستگي استخوان بازو در ناحيه كنديل ها و يا شكستگي استخوانهاي ساعد ميباشد. در ايران هنوز هم در اثر بانداژهاي با فشار و يا گچ گيريهاي فشرده، سندرم ولكمن ايجاد ميشود. نظر به خلاء اطلاعاتي در ايران در مورد اين بيماري و روشهاي جراحي و نتـا يج آن، اين تحقيق انجام گرفت.
مواد و روشها: تحقيق با طراحي Case Series انجام گرفت. كليه بيماران ي كه با تشخيص قطع ي سندرم ولكمن مراجعه كـرده بودنـد و تحت جراحي به يكي از روشهاي چهارگانه قرار گرفتند، بررسي شدند. سن و جنس، نوع عمل و نتـايج درمـان از نظـر باز يـابي حركـات مفاصل انگشتان و نيز نتيجه كل ي درمان بررسي شد و نتيجه كل ي درمان با آزمون كا ي دو و دقيق فيشر مورد قضاوت آمار ي قرار گرفت.
يافته ها: اين تحقيق روي 67 بيمار انجام گرفت كه 5/95% مرد و 5/4% زن و در سنين 7 تا 18 سال بودند. تعـداد 35 نفـر (2/5%) بـا روش Scaglietti، 22 نفر (8/32%) با روش لاتيسيموس، 4 نفر با روش گراسيليس و 6 نفر با روش بايسـپس جراحـي شـدند. بهتـر ين نتايج حركات مفصل ي و نيز بهترين نتيجه درمان مربوط به روش جراح ي لاتيسيموس بود (01/0< P).
نتيجهگيري: نتيجه جراحي در بيماران خوب و قابل قبول بود و استفاده از روش جراحي مناسب بـا توجـه بـه انديكاسـيون را توج يـه مي نمايد.
-19046246076

واژگان كليدي: سندرم ولكمن، كنتركچر ايسكميك، ايران لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Gousheh J. Volkmann’s syndrome. Pejouhandeh .11-402:)5(61;1102

مقدمه1
سندرم ولكمن در سـال 1869 مـيلادي توسـط آقـا ي ولكمـن گزارش شد و علائم آن سختي و كشش عضلات قـدام ي سـاعد و تغيير شكل انگشتان و مچ دست به صورت فلكسيون است. نرمش و حركات طبيعي انگشتان و همچنين نرمش عضلات ساعد از بين مي روند و انگشتان قادر به باز شدن كامل نمي باشند (1).
معمولاً اين بيمـار ي در اثـر كـم خـون ي و ا يـسكمي عـضلات فلكسور انگشتان در سطح قدامي ساعد ايجاد مي شود. عضلات ساعد معمولاً توسط يك فاسياي ضخيم كه از طرف خـارج بـا استخوان راد يـوس و از طـرف داخـل بـه اسـتخوان كوبيتـوس مي چسبد پوشيده شده اند. اگر به علتي حجـم محتو يـات ا يـن فاسيا ز يـاد شـود ، مـثلاً عـضلات تـورم ز يـاد پ يـدا كننـد و يـا خونريزي در داخل و يا وسط آنهـا ز يـاد و جمـع شـود ، عـروق

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر جمال گوشـه؛ تهـران، شـيخ بهـائي شـمالي،مركــز پزشــكي شــيخ بهــائي ، كدپــستي: 19937؛ تلفــن: 2414853- 21- 98 ؛+ فاكس: 2416607 21- 98 ؛+ پست الكترونيك: [email protected]

تغذيه كننده آن توسط همين فاسياي فشرده شده تنـگ و يـا بسته مي شود و قسمتي يا تمام عضلات نكـروز شـده و از بـين مي روند (2 و 3). در كشور ما اين ايسكمي عض لات ز يـاد د يـده مي شود كـه علـت شـايع آن بانـداژها ي پـر فـشار سـاعد و يـا گچ گيري تنگ و فشرده آن توسط افراد ناوارد است. چون ايـناتفـاق معم ولاً در شهرس تانها و ن واح ي دور ك ه ب ه پزش ك دسترسي ندارند به وقوع ميپيوندد، ايـن بيمـاران بـسيار د يـر مراجعه مي كنند و در انواع شديد آن، تمام عـضلات فلكـسور و حتي گاهي اكستانسور انگشتان از بـين مـي رود. علائـم آن در شروع درد بسيار شديد است كه با مسكنهاي معمولي هم كـم نمي شود و فشار و لمس سطح قدامي و يا حتي سـطح خلفـ ي ساعد درد را شديدتر مي كند. انگشتان جمع شـده و در حالـت فلكسيون هستند و باز كردن آنها موجب درد شديد مـي شـود .
نبض ممكن است ضعيف شده يا حتي حس نـشود (4)، البتـه اين علامت اصلي و دقيق نيست چون گاهي در شروع بي مـارينبض وجـود دارد و لمـس مـي شـود . همچنـين عـضلات بـيناستخواني دست نيز ممكن است درگير شوند. در صـورتي كـه بيمار در حالت اغما باشد يا همكاري نكند، فشار داخل عضلاتساعد را مي توان اندازه گيري كرد كه اگر بيشتر از 30 ميلي متر جيوه باشد، بايد فوراً فاسيوتومي انجام شود و حتياگـر فـشار داخل عضلات به 30 ميلي متر جيوه هم نرسد، ولي علائم ذكـر شده وجود داشته باشد بايد فاسيوتومي انجـام شـود . آنچـه در اين مقاله مورد نظر است سندرم ولكمن جـا افتـاده و قـد يمي است كه در آن حركـات انگـشتان و دسـت از بـين رفتـه و يـا انگشتان در حالت فلكسيون باقي مانده و قادر بـه بـاز شـدن و كاركردن نمي باشند. اين بيماري بسته به شدت آن، با روشهاي مختلفي بشرح ذيل درمان ميشود.
اگر مقداري از عـضلات فلكـسور بـاقي مانـده باشـد ، روش معمول، آزاد كردن و كشيدن عضلات ساعد به پايين است كـه جبران كوتاهيو يا كشش آن بشود كـه روش Scaglietti نـام دارد و نتيجه آن خوب است.
بعضي از جراحان Z پلاستي تاندونهاي فلكسور انگشتان و يا قطع فلكسورهاي عمقي در بالاتر و فلكسورهاي سـطح ي در پايين و دوختن دو سر آنها به يكديگر را ترجيح مي دهنـ د كـهطول عضلات جمع شده زياد مي شـود كـه مـا بـا ا يـن روشـها موافق نيستيم و انجام نمي دهيم چون عضلات در طول سـاعدبه استخوانها و به اطراف چسبيده اند و تـا آزاد نـشوند حركـاتانگشتان طبيع ي نمي شود.
3 – در صورتي كه كلاً عضلات فلكسور نكروز شده و از بين رفتـه باشند ما عضله لاتيسموس دورسي را در تمام طول تا اسـتخوان لگن خاصره آزاد كرده و به صورت يك فلاپ جز يـره اي (Island Flap) از بالا و زير بغل از زير پوست عبور داده و به تانـدونهـاي انگشتان متصل مي كنيم و اگر بيمار اين عضله را نداشته باشـد و يا ضعيف باشد عـضله گراسـ يليس بـه صـورت فـلاپ آزاد بكـار ميرود. اگر اين روش هم ممكـن نباشـد تانـدون بـاي سـپس بـا واسطه يك باندلت از فاسيايعضله تنسور فاسيا لاتا (T.F.L) به تاندون هاي فلكسور انگشتان منتقل مي شود.
با توجه به خلاء اطلاعاتي در مورد نتايج جراحي در مبتلايان به سندرم ولكمن، اين تحقيق با هدف جمع آوري داده در اين زمينه انجام گرفت.

مواد و روشها
اين تحقيق با طراحي Case Series رو ي كليه بيماراني كه با تشخيص قطعي سندرم ولكمن تحت عمل به روشهاي مختلف جراح ي قرار گرفتند، انجام گرفت.
Scaglietti روش -1
در صورتي كه انگشتان مقداري حركـت داشـته باشـند، ا يـن روش به كـار مـي رود. اصـول آن جبـران كوتـاه ي و كـشش و كنتراكسيون عضلات فلكسور انگشتان با جلو كـشيدن آنهـا از اتصالات بالايي است. ما برش پوست را در قسمت داخلي ساعد از بالاي آرنج تا مچ دست ميدهيم (شكل1). پوسـت و فاسـ يا تشريح و آزاد شده و بطرف بالا برده مـي شـود ، سـپس تـشر يح عضلات از زير پريوست استخوان كوبيتـوس و سـپس راد يـوس شروع مي شود.

شكل 1 – برش پوست در قسمت داخلي ساعد از بالاي آرنج تا مچ دست داده ميشود (روش Scaglietti).

بسيار دقت ميشود كه شريان بين استخواني آسـ يب نبينـد . سعي ميكنيم هيچ شاخه شرياني قطع نشود، تشريح عـضلات از زير پريوست تا پايين يعني تا مچ دسـت ادامـه مـي يابـد ، در اين موقع رباط بين استخواني Interosseus membrane از بـالا تا پايين آشكار مي شود. اعصاب مديان و اولنـار جـستجو و آزاد ميشوند و عصب اولنار به جلو منتقل ميشود. آسـ يب اعـصاب مديان و اولنار را نيز با يـد در نظـر داشـت . در خيلـ ي از مـوارد بيمـار از آسـيبهاي عـصبي شـكايتي نـدارد، ولـي در سـندرم ولكمن هاي شديد و قديمي، عصب مـديان و بـه ميـزان كمتـر عصب اولنار آسيب ميبيند، ز يـرا عـصب او لنـار در ز يـر عـضله فلكسور كارپي اولناريس (F.C.U) است كه توسط همين عضله مقداري محافظت ميشود، ولي عصب مديان بيشتر تحت تأثير اســت. اگــر قطــر عــصب بــاريكتر از معمــول شــده باشــد، اپي نوروتومي در طول عصب انجام مـيشـود . در مـوارد خيلـ ي شديدتر رشته هاي حسي عصب راد يـال بـه سـطوح قـداميتـر دست نفوذ ميكند و قسمتي از حس دست را تأمين ميكند و يا عصب اولنار كه كمتر آسيب د يـده بـه حـس دسـت كمـك ميكند. از نظر ما پيوند عصب از بالا يعني نزديك آرنج تـا مـچ دست آن هم در يك دست كم خون مطـرح ن يـست و در يـكدست مبتلا به سندرم ايسكميك ولكمـن نتيجـه اي نـدارد . درخاتمه عمل، عضلات فلكسور از روي زائده اپـي تروكلئـار قطـع ميشوند (شكل 2)، در پايين نيز گاهي آزاد كردن تاندون ها تـاداخل كارپال تونل ضروري است. در صورت وجود چـسبندگيبـين عـضلات فلكـسور و اسـتخوانها و ربـاط بـين اسـتخواني، انگشتان بيمار با فشار دست جراح باز ميشوند و تمام مجموعهفلكسور 5 سانتيمتر به سمت ديستال جابجا ميشود. فاسـ ياي عضله در موقعيت جديد با چند بخ يـه بـه پريوسـت اسـتخوان كوبيتوس در داخـل و پريوسـت اسـتخوان راد يـوس در خـارج فيكس مي شود، درن گذاشـته مـيشـود و آتـل گـچ در حـال ي گذاشـته مـي شـود كـه انگـشتان در حالـت هيپراكستانـسيون هستند و تـا 20 روز ا يـن آتـل نگـه داشـته مـي شـود . بعـد از برداشــتن گــچ و فيزيــوتراپي، مفاصــل MP ،DIP و PIP آزاد مي شوند.

شكل2- فاسيا تـشريح و آزاد شـده، تـشر يح عـضلات از ز يـر پريوست استخوان كوبيتوس و سپس راديوس شروع مي شود.

2- روش انتقال عضله لاتيسموس دورسي:
در حدود 40 سال قبل، انتقـال عـضله لات يـسموس دورسـي برا ي راهاندازي فلكسيون آرنج بكار گرفته شد و (5 6). ولي اين روش هيچ موقع بـرا ي راه انـدازي فلكـسورهاي انگـشتان بكـار نرفته است، زيرا در كتابهاي علمي و آناتومي مطرح اسـت كـه شريان توراكودورسال تنها شريان مخصوص اين عضله است كه 3/2 فوقـان ي آن را خونرس اني م ي كن د و 3/1 تحت ان ي آن ب ا شريانهاي بين دنده اي و يا شـريانهاي طرفـ ي و كوچـك ديگـر تغذيه مي شوند (4 و 7-9).
ولـي تجربـه مـا در هنگـام انقـلاب ايـران (1979-1977) و سالهاي جنگ عراق و ايران براي مـا آشـكار كـرد كـه شـريان توراكودورسال (تنها شريان تغذيه اي عضله) ميتواند تمام طول عضله را تغذيه كند 8() و طول اين عـضله از ناح يـه ز يـر بغـل براي رسيدن به مچ دست و تانـدونها ي فلكـسور و اكستانـسور كافي ميباشد. بنابراين ميتوان اين عـضله را بـه صـورت يـك فلاپ جزيره اي فقط با اتصال به قسمت فوقاني بازو براي ايجاد فلكسيون آرنج، مچ و انگشتان بهكـار بـرد . روش كـاربرد ا يـن عضله نيز آسان اسـت و ن يـاز بـه ميكروسـكوپ نـدارد و بـرش پوست از زير بغل تا قسمت خلف ي استخوان لگن خاصره (Iliac Crest) ب ه شكل S بزرگ (شكل 3) داده مي شود.

شكل 3- در صورتي كه هيچ نوع عضله در ساعد جهت فلكسيون وجود نداشته باشد، از عضله لاتيسموس دورسي استفاده مي شود.
تصوير ناحيه برش پوست را ب ه شكل S نشان ميدهد.

عضله دقيقاً زير پوست قرار دارد و تـشر يح از لبـه قـدام ي آن شروع مي شود كه آن را از عضله سراتوس آنتريور جدا مي سازد و تشريح به طرف پايين ادامه مي يابد. در 3/1 تحتاني، عضله از سه دنده آخر و نسوج اطراف جدا و تشريح شده و انتهاي آن از لبه لگن خاصره جدا ميشود. ما ترجيح ميدهـ يم كـه قـسمت كوچكي از فاسياي لگن نيز همراه عضله برداشته شـود، بـدين ترتيب تمام طول عضله تشريح و جدا شدهو عـروق و اعـص اب آن در بالا نزديك حفره زير بغل آشكار مي شود. شاخه عروقـ ي نسبتاً بزرگي به عضله سراتوس قدامي وارد ميشود كه بسته و قطع مي شود. محل ورود شريان به عضله در حدود 9 سانتيمتر از شريان آگزيلري فاصله دارد. تشريح اين پايه عروقيبا دقـت انجام و تا بالاترين قـسمت آزاد مـي شـود . بـا تحر يـك عـصب ، انقباض عضله كنترل مي شود و تمام عضله از محل اتصال آن با استخوان باز و همراه با عـروق و عـصب آزاد مـي شـود . در ا يـن صورت طـول عـضله بـسته بـه بيمـاران مختلـف از 38 تـا 44سانتيمتر در بالغين خواهد بود. در اين موقع دو لبـه عـضله بـاچند بخيه به هم متصل مي شوند، بطوريكه در تمام طول عضله مانند يك لوله گرد خواهـد بـود (شـكل 4) و بـدين ترت يـب ازچسبندگي نسوج آن به اطراف بعد از انتقال جلوگيري خواهـد شد.

شكل4- عضله لاتيسموس دورسي از بالا به پايين آزاد و قطع شده و به صورت يك فلاپ جزيرهاي در آمده، و جهت عبور از زير پوستبازو به دور هم لوله ميشود.

در ناحيه مچ دست با يك بـرش عرضـ يپوسـت ، تانـدونها ي فلكسور عمقي و عروق و اعصاب مشخص ميشـوند و بـا چنـد برش عرضي در طول بازو و ساعد، عـضله از ز يـر پوسـت عبـور داده شده، انتهاي آن با فشار مناسـب بـه تانـدونها ي فلكـسور عمقي انگشتان دوخته مـيشـود ، بـه طـوري كـه انگـشتان در حالت فلكسيون باشند. برشهاي پوستي دوخته ميشوند و آرنج در حالت فلكسيون 80 درجه با آتل گـچ بـه مـدت 20 روز در كودكان و يك ماه در بزرگسالان بي حركت مي شـود . در طـول اين مدت نيز به بيمار تعليم داده مي شود كه انگشتان را بـسته و باز كند.

روش انتقال عضله گراسيليس بصورت فلاپ آزاد:
در صورتي كه عضلات موضعي و سالم در دسـترس نباشـد و عضله لاتيسموس دورسي هم ضعيف باشد، عـضله گراسـيليسبه صورت فلاپ آزاد به روي ساعد منتقل مـيشـود 7( و 10).
عضله گراسيليس در ناحيه ران به طول 30 تا 40 سـانتيمتر وداراي تاندون انتهايي خوب و قوي اسـت و حجـم زيـادي هـمندارد و ميتوان آنرا همراه با پوسـت روي آن برداشـت (شـكل5). عصب آن شاخهاي از عصب ابتراتور است و 6-8 سـانتيمترطول دارد . شريان و وريد غالب آن در بالا قرار دارند كه معمولاً عصب هم در همان ناحيه اسـت. يـك پـديكول عروقـي ديگـرپايين و در حدود وسط عضله است كـه معمـولاً نيـازي بـه آننيست و ليگاتور ميشود. سر بالايي عضله بيـشتر روي پـوبيسمي چسبد و تنه عضله از قسمت خلفـي عـضله نزديـك كننـدهطويل و عضله سـارتوريوس و از زيـر فاسـياي سـطحي پـايينمي آيد و سرتحتاني آن به استخوان تيبيا ميچـسبد . عـضله بـابرش طولي پوسـت در سـطح داخلـي ران و بـاز كـردن فاسـيا جستجو مي شود و معمولا ً از بالا تا پايين همراه بـا مقـداري از پوست روي آن و همراه با پايه شرياني وريدي فوقاني و حداكثر طول عصب برداشته شده و سپس بـه سـاعد منتقـل مـي شـود (11). سر بالايي آن به اپيتروكلئار استخوان بازو و سـر پـايين آن كه تاندون بلند و محكمي است به تاندونهاي فلكسور عمقيانگشتان دست دوخته ميشود. براي شريان و وريـد عـضله بـهراحتي مي توان در ناحيه آرنـج شـاخه هـاي شـرياني و وريـديجستجو كرد . عـصب عـضله را هـم بخـصوص بـه عـصب بـيناستخوان قدامي شاخه مديان پيوند ميزنيم. قطر عروق حـدود1 تـا 5/1 ميليمتـر اسـت. پيونـد عـروق و عـصب معمـولاً بـا بزرگنمايي 16 برابر با ميكروسكوپ انجام ميشود (12). كشش عضله نيز به طريقي كنترل ميشود كه انگشتان به هنگـام بـازبودن مفصل آرنج در فلكسيون قرار گيرند.

شكل 5 – در صورتي كه عضلات موضع ي و سالم در دسترس نباشد و عضله لاتيسموس دورس ي هم ضعيف باشد، عضله گراسيليس به صورت Free Flap بر رو ي ساعد منتقل ميشود.

روش انتقال عضله باي سپس به فلكسور انگشتان:
در موارد خيلي پيشرفته كه روشهاي ذكر شده امكان نداشتهباشد انتقال تاندون عضله بايسپس بـه فلكـسورهاي انگـشتانمطرح است . اين انتقال با واسطه يك باندلت از فاسياي عـضلهTensor Fascia Lata (TFL) انجام مي گيرد. براي اين منظـور ابتدا تاندون عضله بايسپس با يك برش عرضي در ناحيه آرنججستجو و از انتها از روي استخوان راديوس قطع ميشـود و درناحيه مچ هم تاندونهاي فلكسور عمقي بـا يـك بـرش عرضـيجستجو و قطع ميشوند. اين تانـدونهاي قطـع شـده در بـالا وپايين با واسطه يك باندلت از فاسياي عضله T.F.L كه از سطح خارجي ران برداشته شده به هم متصل ميشـوند (شـكل 6) و بدينوسيله انقب اض عضله بايسپس موجب فلكسيون انگـشتانمي شود (شكل 7).

شكل6- در مواردي كه هيچ نوع عضله براي فلكسيون انگـشتانوجود نداشته باشد، انتقال تاندون عضله بايسپس به فلكـسورهايانگشتان مطرح است. تصوير انتقال تاندون بايسـپس بـه واسـطهT.F.L. به فلكسورهاي انگشتان را نشان مي دهد.

شكل7- تصوير فلكسيون انگشتان بعد از انتقـال يـك بانـ دلت T.F.L. را نشان ميدهد.

يافته ها
در اين مقاله، نتايج درمان 67 بيمار مبتلا به سندرم ولكمـن گزارش شده است. سن بيماران 7 تا 18 سال و متوسـط سـن آنها 13 سال بود. تعداد 64 نفر (5/95%) مرد و 3 نفـر (5/4%) زن بودند. توزيع بيمـاران برحـسب روشـها ي جراحـ ي و نتـا يج عمل ب ه شرح زير مي باشد:

Scaglietti روش
مجموعاً 35 بيمار با اين روش عمل شـدند . نتـا يج درمـان در جداول شماره 1 و 2 ارايه شـده اسـت و نـشان مـي دهـد كـه متوسط باز و بـسته كـردن مفاصـل انگـشتان تـا 190 درجـه رسيده است و در4/71% نتيجه عمل خيلي خـوب بـوده اسـت (شكلهاي و8 9).

روش انتقال عضله لاتيسموس دورسي:
پس از انجام عمل جراحي و فيزيوتراپي كافي، اندازه متوسـط حركات مفاصل انگشتان به حدود 200 درجه رسيد و در مدت چند ماه بعد از عمل بيماران توانستند وزنـه 10 كي لـوگرمي را برداشته و جابجا كنند. تعداد 22 بيمـار را بـا ا يـن روش عمـل كرديم و نتايج درمان در جدول شماره 1 و 2 ارائه شده اسـت. اين نتايج نشان ميدهد كه در 9/90% موارد نتيجه عمل بسيار خوب بوده است (شكل 12-10).

شكل 8- تصوير بعد از عمل، انگشتان بخوبي باز مي شوند.

شكل 9 – فلكسيون انگشتان به اندازه كافي مي باشد.

شكل 10- تصوير، اك ستانسيون انگـشتان را بعـد از انتقـال عـضلهلاتيسموس دورسي نشان ميدهد.

3- روش انتقال عضله گراسيليس بصورت فلاپ آزاد:
ما 4 بيمار را با اين روش عمل كرديم. نتايج درمان در جدولشماره 1 و 2 ارائه شده و نشان ميدهد كـه متوسـط حركـاتانگشتان 135 درجه بوده است. نتايج درمان تمـام بيمـاران بـااين روش خوب بود ولي نتيجه خيلي خـوب نداشـتيم. (شـكل12 و 14).
توزيع نتايج درمان بر حسب روش جراحي در جـدول شـماره2 ارائه شده است و نشان ميدهد كه در همه بيمـاران نتيجـهعمل خيلي خوب تا خوب بود و نتيجه عمل غيـر قابـل قبـول نداشـتيم. بهتـرين نتيجـه درمـان در روش لاتيـسيموس و در سطح خيلي خـوب بـه ميـزان 9/90% بـود و پـس از آن روشScaglietti به ميزان 4/71% بود . اين اختلاف در نتيجه درمـانبه روشهاي مختلف از نظر آماري معني دار بود (01/0 p<).
170688301328

شكل 11- فلكسيون انگشتان بعد از انتقال عضله لاتيسموس دورسي

شكل 12- قدرت فلكسيون انگشتان بعد از انتقال عـضله بـه انـدزهكافي مي باشد و بيما ر مي تواند وزنه 10 كيلويي را حمل كند.

4- روش انتقال عضله باي سپس به فلكسور انگشتان:

شكل 13- باز شدن انگشتان بعد از عمل

شكل 14- فلكسيون انگشتان پس از انتقال عضله گراسيليس به ساعد
در اين روش 6 بيمار تحت درمان قرار گرفتند و نتايج درماندر جداول 1 و 2 ارائه شده است . در اين روش مجموع حركاتمفاصل انگـشتان تـا 110 درجـه رسـيد. نتـايج درمـان تمـامبيمـاران بـا ايـن روش خـوب بـود ولـي نتيجـه خيلـي خـوب نداشتيم.
بازيابي حركات مفاصل انگشتان بر حـسب نـوع مفـصل و بـهتفكيك روشهاي جراحي در جدول شماره 1 ارائه شده اسـت و نشان ميدهد كه بيشترين تأثير در مفصلPIP بوجـود آمـد وكمترين اختلاف بين روشهاي مختلف جراحي در مفـصلPIP ديده شد. در مجموع بهترين حركات مفصلي مربـوط بـه روش لاتيسيموس و بعد روش Scaglietti بود.

بحث
در واقع سندرم ولكمن در كشور ما خيلي زياد بوده و بتدريجدر سـالهاي اخيـر كمت ر شـده اسـت، ولـي هنـوز از آنچـه در كشورهاي اروپا يي و آمريكا مطرح است خيلي زيادتر و شديدتراست. در سندرم ولكمن معمولي، مقداري از عـضلات فلكـسور سالم در ساعد وجود دارد كه در اين صـورت پاسـخ خـوبي بـه عمل جراحيScaglietti ميدهد. ما در اين مدت 35 بيمار بـااين روش عمل كردهايم و اين بيماران مثـل قبـل از عمـل بـه كارهاي روزانه ميپردازند و حركات مفاصل انگـشتان آنهـا بـه طور متوسط تا 190 درجه مي باشد.

در مواردي كه عضلات فلكسور انگشتان از بـين رفتـه يعنـيولكمن بسيار شديد است بايد عضلهاي بجـاي عـضلات از بـينرفته جانشين كرد. ما 22 مورد عـضله لاتيـسموس دورسـي رابصورت فلاپ جزيرهاي كه در بالا به اسـتخوان بـازو چـسبيدهاست جانشين كرديم كه نتيجـه خـوب بـود و بيمـاران كـاملاً راضي بوده و كارهاي روزمره خود را انجام ميدهند. ايـن روشرا ما در ايران انجام دادهايم و تكنيك عمل آنـرا كـاملاً تـشريحكرده و توضيح دادهايم. در اين روش مجمـوع ميـزان حركـاتمفصلي تا 200 درجه ميرسد. همچنـين انتقـال عـضلاتي بـهصــورت free flap نيــز مطــرح اســت كــه بيــشتر از عــضلهگراســيليس اســتفاده مــيشــود. مــا 4 مــورد انتقــال عــضلهگراسيليس نيز انجام داديم كه در هر چهار مورد نتيجه در حدمتوسط بود ؛ به طوريكه ميـزان فلكـسيون انگـشتان در حـدود135 درجه بوده و كارهاي روزانه با اين مقدار حركات انگشتانانجام پذير است.
در مواردي كه هيچ كدام از روشهاي فوق امكان نداشته باشدانتقال تانـدون بـاي سـپس بـه فلكـسورهاي عمقـي، حركـاتيمجموعاً تا 110 درجه ايجاد ميكند كه براي بيمار قابل قبـولاست و كارهاي روزانـه را انجـام مـيدهـد . در سـندرم ولكمـنقديمي اگر براي بيمار مقـداري از عـضلات فلكـسور انگـشتانباقي مانده باشد روش جلو كشيدن اين عضلات يا همـان روش Scaglietti بهترين روش اسـت. در ايـن روش عـضلات از زيـرپريوست استخوانهاي راديوس و اولنـار تـشريح شـده، اتـصلاتبالاي آن قطع و بـه پـايين كـشيده مـيشـوند وانگـشتان آزاد ميگردند. در اين روش، در صورتي كه دقت شود كه به عـروقبين استخواني قدامي و عروق و اعـصاب اصـلي آسـيبي نرسـدبيمار ميتواند تمام كارهاي ضروري و روزانه را انجام دهـد كـه اين نتيجه خيلي خوب ي است.
جدول 1- بازياب ي حركات مفاصل انگشتان برحسب روش عمل
مجموع حركات مفصلي (درجه) متوسط حركات مفصل DIP (درجه) متوسط حركات مفصل PIP (درجه) متوسط حركات مفصل MP (درجه) روش عمل
190 20 90 80 Scaglietti
200 30 90 80 لاتيسيموس دورسي
135 10 65 60 گراسيليس
110 10 80 20 باي سپس

جدول 2 – توزيع نتايج درمان بر حسب روش جراحي
جمع: تعداد (درصد) نتيجه خوب بر حسب تعداد (درصد) نتيجه خيلي خوب بر حسب تعداد (درصد) روش عمل
35 (100) 10 (28/6) 25 (71/4) Scaglietti
22 (100) 2 (9/)1 20 (90/9) لاتيسيموس دورسي
4 (100) 4 (100) – گراسيليس
6 (100) 6 (100) – باي سپس
67 (100) 22 (32/8) 45 (67/2) جمع
اگر كليه عضلات فلكسور انگشتان از بين رفتـه اسـت الزامـاً بايد با عضلات ديگري جانشين گردد كه ما عضله لاتيـسموسدورسي را ترجيح ميدهيم. ايـن عـضله از زيـر بغـل تـا محـلاتصال به لبه لگن خاصره تشريح شده و به شكل لولـهاي شـدهاز زير پوست زير بغل بازو و ساعد به صـورت فـلاپ جزيـرهاي روي تاندونهاي فلكسور عمقي انگشتان ثابت مـي شـود. نتيجـهآن خيلي خوب است و بيمار بسيار راضي است و تمام كارهايروزانه را انجام مي دهد.
در صورتي كه به علتي اين روش هـم ممكـن نباشـد انتقـالعضله گراسيليس به صورت فلاپ آزاد مطرح ميشود كه پيوندميكروسـكوپي شـريان و وريـد و عـصب مطـرح اسـت، عمـل طولانيتر است و نتيجه نسبي دارد.
روش ديگ ر شـامل انتقـال تانـدون عـضله دو سـربازويي بـه تاندونهاي فلكسور انگشتان نيـز در مـواردي كـاربرد دارد و آنهم نتيجه نسبي دارد. بيماران نسبتاً راضي هستند. در صورتي كه عضلات اكستانسور و فلكـسور هـر دو از بـين رفتـه باشـندانتقال عـضله لا تيـسموس دورسـي بـراي فلكـسورها و عـضلهگراسيليس بـه صـورت فـلاپ آزاد بـراي اكستانـسورها انجـام ميشود تا بيمار بتواند كارهاي روزانه را انجام دهد.

نتيجه گيري
در موارد قديمي سندرم ولكمن ايسكميك، اگر مقداري عضله سالم با توانايي انقباض وجود داشته باشد، ما روش آزاد سـازيعضلات فلكسور كه در سطح زير پريوست اسـتخوانهاي اولنـا وراديوس انجام ميشود را پيشنهاد مـيكنـيم . در مـواردي كـهعضله سا لم قابل انقباض وجود نداشته باشد، ميتوان از عـضلهگراسيليس بصورت free flap، عـضله لاتيـسموس دورسـي بـه
صورت island flap، و يا انتقال قـدرت انقبـاض عـضله دو سـراستفاده كرد.
بازويي توسط گرافت فاسـيا بـه تانـدونهاي فلكـسور انگـشتان
REFERENCES
120777567667

Volkmann R. Die ischämischen Muskellähmungen und ontracturen. Zentralbil Chir 1881;(7):801.
Daniels M, Reichman J, Brezis M. Mannitol treatment for acute compartment syndrome. Nephron 1998;79(4):492-3.
Scaglietti O. [Immediate and late clinical syndromes of vascular lesions in fractures of extremities]. Riforma Med 1957;71(27):749-55. (Full text in in Italian)
Gosset J. [Surgical desinsertion of the anterior long muscles of the forearm in the treatment of contractures and ischemic retraction]. J Chir (Paris) 1956;72(5):487-94. (Full text in in French)
Brones MF, Wheeler ES, Lesavoy MA. Restoration of elbow flexion and arm contour with the latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1982;69(2):329-32.
Zancolli E. Mitre H. Latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion. An appraisal of eight cases. J Bone Joint Surg Am 1973;55(6):1265-75.
Manktelow RT. Microvascular Reconstruction. Berlin: Springer-Verlag Telos; 1986. p.46-52.
Barlett sp, May JW Jr, Yaremchuk MJ. The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast Reconstr Surg 1981;67(5):631-6.
Tobin GR, Schusterman M, Peterson GH, Nichols G, Bland KI. The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting the flap. Plast Reconstr Surg 1981;67(5):637-41.
Gousheh J. The treatment of war injuries of the brachial plexus. J Hand Surg Am 1995;20(3 Pt 2):S68-76.
Ercetin O, Akinci M. Free muscle transfer in Volkmann’s ischaemic contracture. Ann Chir Main Memb Super 1994;13(1):5-12.
Ikuta y, KuboT, Tsuge K. Free muscle transplantation by microsurgical technique to treat severe Volkmanns contracture. Plast Reconstr Surg. Plast Reconstr Surg 1976;58(4):407-11.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید