پژوهنده (مجله پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی)
تاریخ دریافت مقاله: 2/6/88سال پانزدهم، شماره 4، پی در پی 82، صفحات 193 تا 196تاریخ پذیرش مقاله: 7/7/89مهر و آبان 1390
بررسی سطح زیر تحدب لت قدامی دریچه میترال در اکوکاردیوگرافی 2D در نارسایی ایسکمیک دریچه میترال
دکتر محمد اسدپور پیرانفر1*،دکتر مرسده کروندي2، دکتر محمد اسماعیل قیداري1، دکتر منوچهر بهنیا2، دکتر محمدرضا بیرانوند2، دکتر حسن حقانینژاد3
دانشیار، بخش قلب و عروق، بیمارستان طالقانی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
استادیار، بخش قلب و عروق، بیمارستان طالقانی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
دستیار قلب و عروق، بیمارستان طالقانی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

چکیده
سابقه و هدف: نارسایی عملکردي دریچه میترال (Functional mitral regurgitation, FMR) به علت تغییر شکل بطن چـپ، کشـیده شـدن (Tethering) و محدب شدن (Tenting) لت قدامی دریچه میترال عارض میشود. بیماري عروق کرونر یکی از دلایل مهم FMR بهدلیل کشـیده شدن است. تعیین FMR و شدت آن یکی از عوامل مهم پیشآگهی بیماران است. روشهاي متعددي براي تعیینFMR و شدت آن وجـود دارد، از جمله این روشها، اندازهگیري سطح زیر تحدب لت قدامی دریچه میترال(Anterior Mitral Leaflet Concavity Area, AMLCA) است.
مواد و روشها: در یک مطالعه مقطعی ،32 بیمار انتخاب شدند که 19 نفر آنها مرد بودند بـا تشـخیص تنگـی کرونـري سـه رگ (Three vessel
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

disease, 3VD) و کاندید جراحی پیوند عروق کرونر،(Coronary Artery Bypass Graft; CABG) ، با یا بدون عمل جراحـی دریچـه میتـرال بودنـــد و در ونتریکولـــوگرافی ،FMR داشـــتند. ســـطح زیـــر تحـــدب لـــت قـــدامی دریچـــه میتـــرال (AMLCA) بـــا اکوکـــاردیوگرافی ترانستوراسیک(Transthorasic Echocardiography, TTE) در نماي محور طولی قلب (Long axis view, LAX) تعیین شد و رابطه بـین شدت نارسایی دریچه میترال (MR) و AMLCA با ضریب همبستگی اسپرمن تعیین و براساس آنالیز Roc Curve نقطه بـرش (Cut-off Point)یک دهم سانتیمتر مربع تعیین شد. آنالیز آماري با استفاده از SPSS نسخه 15 انجام شد.
یافتهها: در بیماران مورد مطالعه، سطح AMLCA با TTE، از 1/0تا 43/0 سانتیمتر مربع، اندازهگیري شد (نقطه بـرش 1/0 سـانت یمتـر مربـع ). همبستگی قوي مـابین AMLCA و شـدت FMR در اکوکـاردیوگرافی TTE در نمـاي LAX، نشـان داده شـد (89/0r=). رابطـه بـین FMR و AMILCA یک رابطه خطی ساده بود.
نتیجهگیرينتایج نشان داد که AMLCA در اکوکاردیوگرافیTTE و نماي LAX امکان تشخیص سریع و قابل اعتماد نارسـایی دریچـه میتـرال ناشی از بیماري عروق کرونري را فراهم میسازد و از لحاظ کمی نیز با شدت نارسایی دریچه میترال، همبستگی داردواژگان کلیدي: اکوکاردیوگرافی ترانستوراسیک (TTE)؛ سطح زیر تحدب لت قدامی دریچه میترال (AMLCA)؛ پیوند عروق کرونر (CABG).

لطفًاً به این مقاله به صورت زیر استناد نمایید:
Asadpour-Piranfar M, Karvandi M, Gheydari ME, Behnia M, Beyranvand MR, Haghaninejad H. Evaluation of
Anterior Mitral Leaflet Concavity Area by 2D echocardiography in Ischemic Induced Mitral Regurgitation.
Pejouhandeh .6-391:)4(61;1102

مقدمه1 عوامل مرگ و میر را تشکیل میدهد و اثر منفی روي امید بـه زندگی دارد. در حال حاضر، بهترین روش تشخیصـی نارسـایی
یکی از دغدغهها در سالیان اخیر، بیماریهاي ایسـکمیک قلبـی
(Ischemic Heart Disease, IHD) و نارسایی دریچـه میتـرال دریچه میترال به هر علتی، اکوکاردیوگرافی است (1). روشهاي
(Mitral Regurgitation, MR) ناشی از آن است، بهطوري که جاري براي تشخیص شدت نارسایی دریچه میترال در بعضی از وجود نارسایی دریچه میترال ناشی از IHD یکـی از مهمتـرین موارد، فاقد دقت کافی است. مثًلاً در مواقعی که جهـت فلـوي
برگشتی به طرف دیواره دهلیز چپ است، ممکـن اسـت نتـوان

شدت آن را بموقع و سریع تعیین کـرد و اگـر تخمـین شـدت *نویسنده مسؤول مکاتبات: دکتر محمد اسدپور پیرانفر؛ بخش قلـب و عـروق، بیمارس تان طالق انی، دانش گاه عل وم پزش کی ش هید بهش تی؛ تلف ن همــراه: نارسایی دریچه میترال، دقیق و به موقع، نباشـد نتیجـه عمـل 1021728-0912؛ پست الکترونیک:[email protected] جراحی، ممکن است با مشکلاتی روبـرو شـود و حتـی ممکـن
194/ دوماهنامه پژوهنده بررسی AMILCA در اکوکاردیوگرافی 2D…
است تشدید نارسایی دریچه میترال، بعد از جراحـی بـه وجـود آید. (2و3). سـطح زیـر ناحیـه گنبـدي شـده دریچـه میتـرال (Anterior mitral leaflet concavity area, AMLCA) کـه بهعلت کشیده شـدن، ایجـاد مـی شـود، احتمـاًلاً مـی توانـد در تشخیص شدت نارسایی دریچه میترال، مفیـد باشـد و در ایـن مورد، تحقیقاتی هم انجام شده است (4). ولی تحقیقات کـافی در این زمینه، انجام نشده است و حـداقل در مـورد ایـن روش، تحقیقی در ایران انجام نشده است. عـلاوه بـر ایـن، تحقیقـات قبلی بهطوريکه در قسمت بحث مقاله، خواهد آمد کاستیهایی داشتهاند. بنابراین، به منظـور تعیـین میـزان همبسـتگی بـین AMLCA و شدت نارسایی دریچه میترال در اکوکـاردیوگرافی
2D، این تحقیـق ، روي بیمـاران کاندیـد CABG بـا یـا بـدون تعویض دریچه میترال در بیمـاران داراي شـرایط لازم و خـارج کردن (Exclusion) بیماران با زمینـه قبلـی نارسـایی قلـب از جمله، بیماران دریچهاي و کاردیومیوپاتی و غیره مراجعهکننده به بیمارستان طالقانی، در سال 1386 و 1387 انجام گرفت.
مواد و روشها
این تحقیق با طراحی توصیفی و تشخیصی انجام گرفت. کلیـه بیمارانی که بـا تشـخیص قطعـی نارسـایی ایسـکمیک دریچـه میترال، کاندید CABG بودند، مورد مطالعه قرار گرفتنـد . ایـن بیمــاران، بیمــاري زمینــه اي بــراي نارســایی قلــب نداشــتن د. تشخیص انجـام عمـل CABG بـر اسـاس روشـهاي اسـتاندارد کتابهاي مرجع، گذاشته شده بود. این بیماران پـس از توضـیح بررسیها و کسب رضایت کتبی و آگاهانه، وارد مطالعـه شـدند . خصوصیات سن و جنس و شدت نارسـایی ق لبـی آنهـا در سـه گروه خفیف، متوسط و شدید تعیین و ثبت شد. شدت نارسایی میتــرال ایــن بیمــاران بــه روش ونتریکولــوگرافی در بخــش آنژیـوگرافی بـا دسـتگاه زیمـنس و بـا در نظـر گـرفتن ش دت نارسایی دریچه میترال آنها بر اساس اصول مرجع، تعیین شـد .
براي کلیه بیماران، اکوکاردیوگرافی TTE با دسـتگاه ViViD3انجام شد و سطح AMLCA آنها اندازهگیري شد.
نتایج یافتهها که بر اساس سانتیمتر مربع، انـدازه گیـري شـده بودند، ثبت شد. صدکهاي Concavity Area (CA) نیز تعیـین شدند و بر اساس برنامه آماري Roc Curve بهترین نقطه بـرش (Cut-off point) سـطح، تعیـین شـد و بـر اسـاس آن، میـزان حساسیت این سطح در تشخیص شدت نارسایی دریچه میترال بهعلت ایسکمی، تعیین شد. رابطه بین شدت MR ایسکمیک و AMLCA بــا ضــریب همبســتگی اســپیرمن(Spearman correlation coefficient) تعییــد و میــزان همبســتگی آن مشخص و p-value آن محاسبه شد و بالاخره معادله فیمابین ،تعیین و گزارش شد.
یافتهها
تحقیق روي 32 بیمار مبتلا به ایسکمی دریچه میتـرال، انجـام گرفت. سن بیماران 10±62 سـال (حـداقل 45 و حـداکثر 80سال) بود. 19 نفر (4/59%) مرد و 13 نفر (6/40%) زن بودنـد . در بیماران مرد در 37% مـوارد، شـدت نارسـایی، خفیـف و در 63% متوسط تـا شـدید و در گـروه زنـان در 5/61% از مـوارد، شدت نارسایی، خفیف و در 5/38% متوسـط تـا شـدید بودنـد . بیمارانی که شدت نارسـایی آنهـا متوسـط تـا شـدید بـوده در مردان ،7/2 برابر زنان بـود . در بیمـاران مـورد بررسـی، شـدت نارسایی دریچه میتـرال در 15 نفـر (9/46%) خفیـف و در 15نفــــــر (9/46%) متوســط و در 2 نفــر (2/6%) شــدید بــو د. بیمارانی که شدت نارسـایی دریچـه میتـرال خفیـف داشـتند، صــدك 5 تــا 50 درصــد ســطح AMLCA آنهــا 26/0-1/0
سانتیمتر مربع بـود و بیمـارانی کـه نارسـایی دریچـه میتـرال متوسط داشتند با صدك 50 تـا 95، سـطح AMLCA 43/0 -26/0 سانتیمتر مربع، سطح زیـر AMLCA داشـتند و بـالاخره بیمارانی که نارسایی میترال شدید داشتند، صدك 95 و بـالاتر سطح AMLCA مساوي و یـا بیشـتر از 43/0 سـانتیمتر مربـع داشتند. میزان همبستگی سطح AMLCA بـا شـدت نارسـایی ایســـکمیک دریچـــه میتـــرال، عـــالی و برابـــر 89/0 بـــود (001/0r= 0/89, p<) و بـین دو وضـعیت ،یـک رابطـه خطـی ساده وجود دارد.
براساس آنالیز Roc Curve مشخص شد که اگر نقطه بــــــــرش (Cut-off point) بیشتر از 2cm1/0 باشد، بیمار مبتلا به نارسایی ایسکمیک میترال است و میزان حساسیت آن 88% است.
بحث
این مطالعه نشان داد که AMLCA براي تعیین شدت نارساییدریچه میترال بهعلت ایسـکمی، همبسـتگی خـوبی بـا شـدت نارسایی دارد و میزان حساسیت مناسبی دارد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Kenneth و همکاران در پژوهش خود در مورد بررسی نارسایی میترال در مرحله اولیه انفارکتوس میوکاردي، بیان میکند کـه نارسایی میترال در این مرحلـه، خـاموش اسـت (Silent) و در سکتههاي قلبی دیواره قدامی، شـایعتر اسـت و بـا اخـتلال در عملکـرد منطقـهاي (Regional dysfunction) همـراه اسـت و اهمیت بسیار زیادي در پیش بینی مرگ و میر قلبی–عروقــی (Cardiovascular mortality) دارد (5).Trichon و همکاران در مطالعه ارتباط بروز و شـدت نارسـایی دریچه میترال با امید به زندگی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به این نتیجه رسیدهاند کـه تشـخیص وجـود شـدت نارسـایی دریچه میترال در بیماران مبتلا به ایسکمی قلبی و نیز بیمارانبدون ایسکمی قلبی، بسیار مهـم اسـت . در عـین حـال، علـت نارسایی دریچه میترال را مهم دانسـته و ارزیـابی آن را توصـیه میکنند (6).
Grigioni. و همکاران در مطالعه خـود، نشـان داده انـد کـه در مرحله دراز مدت پس از سکته قلبی، وجـود نارسـایی میتـرال غیر وابسته (Independent) به شدت نارسایی قلبی در مرگ و میر تأثیر دارد و بنابراین، توصـیه مـی کنـد کـه تعیـین کمـی نارسایی میترال در تصمیمات کلینیکی و بـرآورد میـزان خطـر در مرحله دراز مدت پس از سکته قلبی، اهمیت بسـیار زیـادي دارد (7).
Nesta و همکاران در مطالعه خود، عنوان کردهانـد کـه تـرمیم نارسایی دریچه میترال، نیازمند فهـم مکانیسـم آن اسـت و در عین حال، اظهار میکنند که روش ارزیابی نارسایی میترال بـه علت ایسـکمی، مورد اختلاف نظر اسـت . انـداز هگیـري فضـاي تحدب زیر لت دریچه به علت ایسکمی، یک روش براي تعیـین نارسایی میترال است که نحوه بررسی آن، مورد توافق عمـومی نیسـ ت و روش جـ اري بـ راي انـ دازهگیـ ري ایـ ن سـ طح(Conventional IMLC Area) نمـی توان د وجـود نارس ایی دریچ ه میت رال را از بیم ارانی ک ه نارس ایی میت رال ندارن د، تشخیـــص دهد. (73/0 در مقابل 30/0R2=) ولـی AMLCAدر نماي محور طولی قلب (LAX View) بهطور قابل اعتمـاد و ب هس رعت، م یتوان د نارس ایی عملک ردي دریچ ه میت رال را
شناسایی کند و این تغییر شکل بـه علـت کشـیده شـدن از راه طنابهاي میانی، اعمــــال میشود. این یک روش قابل اعتمـاد است و گمـان میرود نقـش مهمـی در تصـمیم گیریهـا داشـته باشد (4).
شماره 4، پیدرپی 82، مهر و آبان 1390محمد اسد پور پیرانفر و همکاران/ 195
Otsuji و همکاران در بررسی خود به این نتیجه رسیدند که بیمارانی که در زمان سیستول، اختلال عملکرد بطن چپناشی از ایسکمی دارند و همچنین incomplete ) IMLCmitral leaflet closure) دارند، در زمان دیاستول، محدودیت باز شدن لت دریچه دارند و این مسئله، مستقل از حجم وارده به بطــــن است. در واقع به علت کشیده شدن در زمان سیستول، اختلال در بسته شدن دریچه و در زمان دیاستول ،اختلال در باز شدن دریچه وجود دارد (8).
در تحقیقات انجام گرفته به اهمیت نارسایی میتـرال بـه علـت ایسکمی، اشاره شده اسـت ولـی بـه طـوري کـه Nestaاشـاره میکند، روش ارزیابی نارسایی میترال به علت ایسـکمی، مـورد اختلاف نظر است و در نهایـت در بحـث خـود بـه ایـن نتیجـه میرسد AMLCA در نماي محور طولی قلــــــب، مـی توانـد بهطور قابل اعتمـاد و بـهسـرعت ، نارسـایی عملکـردي دریچـه میترال را شناسایی کند و این تغییـر شـکل بـه علـت کشـیده شدن، از راه طنابهاي میانی اعمال میشود، و این، روشی قابـل اعتماد است و گمان مـی رود نقـش مهمـی در تصـمیم گیریهـا داشته باشد. ولی در پژوهش خود براي تعیین شـدت نارسـایی میترال با استفاده از AMLCA روشی ارائه نداده است (4). مـا در ایـن تحقیـق در نم اي محـور طولـ ـی قلـب ب ا توجـه ب ه AMLCA، وجود نارسایی دریچه میترال و شدت آن را تعیـین کرده و به این نتیجه رسیدیم که بین شـدت نارسـایی دریچـه میترال و AMLCA، یک رابطه خطی ساده، وجـود دارد . نقـاط قوت این مطالعه در این است که اولین تحقیـق در ایـن راسـتا بوده و با توجه به عدم وابستگی به تولیدکنندههـا و مؤسسـات، با در نظر گرفتن شرط اخلاق و بـدون جانبـداري، انجـام شـد . نقطه قوت دیگر آن، اسـتفاده از Roc curve بـود و در نهایـت، معادله خطی ارائه شده است که با لحاظ کردن دو عدد ثابت و تعیین CA میشود شدت FMR را تعیـین کـرد . نقطـه ضـعف تحقیق ما در این است که تعداد نمونه کم بود و شاید بهتر بود که این مطالعه، دو سو کور انجام میشد.
نتیجهگیري
به نظـر مـی رســد کـه AMLCA در در نمـاي محـور طـولی قلــــ ـب، م یتوان د روش مناس بی ب راي تش خیص شــدت نارسایی دریچه میترال بهعلت ایسکمی باشد ولی بـا توجـه بـه محدودیتهاي اشاره شده در بالا، تحقیق بیشتر توصیه میشود.
1216152108736

REFERENCES
.1 Diodato MD, Moon MR, Pasque MK, Barner HB, Moazami N, Lawton JS, et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does not increase mortality or improve long-term survival in patients undergoing coronary artery revascularization: a propensity analysis. Ann Thorac Surg 2004 ;78(3):794-9.
196/ دوماهنامه پژوهنده بررسی AMILCA در اکوکاردیوگرافی 2D…
.2 Schroder JN, Williams ML, Hata JA, Muhlbaier LH, Swaminathan M, Mathew JP, et al. Impact of mitral valve regurgitation evaluated by intraoperative transesophageal echocardiography on long-term outcomes after coronary artery bypass grafting. Circulation 2005;112(9 Suppl):I293-8.
.3 Magne J, Piharote P, Dagenais F, Hachicaha Z, Dumesnil JG, Sénéchal M. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty for ischemia mitral regurgitation. Circulation 2007;115:782-91. 4. Nesta F, Otsuji Y, Handschumacher MD, Messas E, Leavitt M, Carpentier A, et al. Leaflet concavity: a rapid visual clue to the presence and mechanism of functional mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2003;16(12):1301-8.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:10 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.5Lehmann KG, Francis CK, Dodge HT. Mitral regurgitation in early myocardial Infarction. Incidence, clinical detection, and prognostic implications. TIMI Study Group. Ann Intern Med. 1992 Jul 1;117(1):10-7.
.6 Trichon BH, Felker GM, Shaw LK, Cabell CH, O’Connor CM. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation tosurvival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. Am J Cardiol 2003;91(5):538-43.
.7 Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik AJ. Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103(13):1759-64.
.8Otsuji Y, Gilon D, Jiang L, He S, Leavitt M, Roy MJ, et al. Restricted diastolic opening of the mitral leaflets in patients with left ventricular dysfunction: evidence for increased valve tethering. J Am Coll Cardiol 1998;32(2):398.404



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید