پژوهن ده (سال شانزمجلهدهم ، شماره پژوهشي 3،خرداد و پي تير دردانشگاه پي 1390علوم 81 ، پزشكي صفحات شهيد144 تا 146بهشتي ) تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله:: 2715/5//1/13901390

نوروپاتي هيپوميلنيزان مادرزادي در يك نوزاد:گزارش يك مورد
دكتر محمد برزگر1*، دكترمجيد محلهاي2، دكتر محمدباقر حسيني3

استاد، مركز تحقيقات سلامت كودكان، دانشگاه علوم پزشكي تبريز
دستيار فوق تخصصي نوزادان،گروه كودكان، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تبريز
استاديار، گروه كودكان، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تبريز

چكيده
نوروپاتي هيپوميلنيزان مادرزادي يك پلينوروپاتي شديد دوران شيرخواري است كه با هيپوتـوني ، آرفلكـسي و ضـعف شـديد عـضلانيتظاهر ك رده و معمولاً منجر به مرگ زودرس و يا ناتواني شديد ميشود. در اين مقالـه يـك مـورد از ايـن بيمـاري كـه در بـدو تولـد بـاهيپوتوني شديد و تنفسهاي ضعيف و وابستگي به ونتيلاتور تظاهر كرده بود، گزارش مي شود. برررسي الكترودياگنوستيك، كاهش شديد هدايت عصبي و بيوپسي عصب سورال باندل هاي عصبي فاقد ميلين را نشان داد. اين يافته ها مطابق با بيماري نوروپاتي هيپـوميلينيزان مادرزادي مي باشد. در تشخيص افتراقي هيپوتوني شديد نوزادي، نوروپاتي هيپوميلينيزان مادرزادي نيز بايد مد نظر باشد.
-19047245549

واژگان كليدي: نوروپاتي مادرزادي، هيپوميلنيزاسيون، هيپوتوني، نوزادان لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Barzegar M, Mahallei M, Hosseini MB. Congenital hypomyelinating neuropathy in a newborn: a case report.
Pejouhandeh .6-441:)3(61;1102

مقدمه1
نوروپــــاتي هيپــــوميلنيزان مــــادرزادي (Congenital
Hypomyelinating Neuropathy: CNH) يك پلـي نوروپـاتيشديد و نادر اوايل شيرخوارگي ميباشد كه با ضـعف عـضلانيديستال، هيپوتوني شديد، فقدان رفلكسهاي وتـري و كـاهشسرعت هدايت عصبي مشخص ميشود. پـاتوژنز آن بـه خـوبيشناخته نشده ولي تصور ميشود كه سـاخته شـدن ميلـين دراين بيماري اختلال دارد. از نظر هيستوپاتولوژي غـلاف ميلـيناعصاب محيطي نازك بوده و يا اصـلاً وجـود نـدارد. تظـاهراتباليني آن متغير اسـت و يـا در دوران نـوزادي بـا هيپوتـوني وضعف عضلاني شديد، يا در اوايل شيرخوارگي با تأخير تكامـلحركتي بروز ميكند. پيش آگهي دراز مدت آن بـد مـي باشـد و اكثراً منجر به فـوت در زيـر يـك سـال و يـا معلوليـت شـديدحركتي ميشود. در برخي موارد موتاسيون در ژن هاي Myelin Peripheral Myelin Proitein 22 ،Protein Zero (MPZ)
Early Growth Responsive Gene (GR2) و ،(PMP22) .()7-1 گزارش شده است

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر محمد برزگر ؛ تبريز، خيابان ششگلان، مركزآموزشي درمـاني كودكـان، بخـش اعـصاب؛ تلفـن: 5262280-411-98+؛ پـستالكترونيك: [email protected]

فرم نوزادي اين بيماري بسيار نادر مي باشد. ما در ايـن نوشـتاريك مورد از فرم نوزاديCHN را كه در موقع تولد با هيپوتونيژنراليزه و كاهش تقلاي تنفسي تظـاهر كـرده بـود را گـزارشمي كنيم.

گزارش مورد
بيمار يك نوزاد دختر حاصل حاملگي 38 هفته بدون مـسأله، از مادر 28 ساله ميباشد كه به طريق سزارين الكتيـو بـا وزن3200 گرم متولد شد. اين نوزاد دومـين فرزنـد خـانواده بـود؛ فرزند اول سالم و والدين منسوب بودهاند.
آپگـار دقيقـه اول و پـنجم 6 و 8 بـود؛ بـه علـت هيپوتـوني ژنراليزه و تنفس ضعيف در دقيقه دهم احيا گرديد و در بخـشمراقبتهاي ويژه نوزادان بستري شد. با توجه به علائم ديسترستنفسي شديد و اسيدوز تنفسي شـديد (9/6 HCO3: 20 ،pH:
و 93 :2PCO) انتوبه و به ونيتلاتور وصل شد.
در معاينــه فيزيكــي، نـ ـوزاد نرموســفال بــوده و خــصوصياتديسمورفيك نداشت. نوزاد كاملاً هوشيار، حركات چشم و نگاهنرمال داشـت و بـا وجـود عـدم دريافـت داروهـاي آرامبخـش تقلايـي نداشـت و كـاملاً شـل بـود. تـلاش تنفـسي ضـعيف وهيپوتوني شديد علامت بارز بيمار بود كه در عـضلات ديـستالاندامهاي فوقاني و تحتاني شديدتر بنظر ميرسيد. نـوزاد گاهـاًحركــات كــوچكي در انــدامها نــشان مــيداد كــه عمــدتاً در قسمتهاي پروگزيمال بود ولي حركات اكتيو در خـلاف جهـتجاذبه وجود نداشـت. از نظـر حـسي، در پاسـخ بـه تحريكـاتدردناك، نـوزاد بـا تغييـر چهـره(Grimacing) پاسـخ مـيداد.
رفلكسهاي وتري عمقي در اندامهاي تحتاني و فوقـاني وجـودنداشت. نوزاد در روز هفتم تولد براي اولين بار اكـستوبه شـد و اكسيژن از طريق هود دريافت كرد. ولي در عرض كمتر از نـيمساعت به علت افت شديد اشـباع اكـسيژن شـرياني(O2Sat) و تنفسهاي غير موثر مجدداً انتوبه و به ونيتلاتور وصل شد. نوزاد در سير بيماري چنـدين بـار ديگـر هـم اكـستوبه گرديـد كـهموفقيت آميز نبود و در سـن يـك مـاهگي كـاملاً وابـسته بـهونتيلاتور بود. بيمار در سـن 45 روزگـي در حاليكـه همچنـانبدون تـنفس خودبخـودي بـود، دچـار ايـست قلبـي گرديـد و اقدامات احيا متأسفانه پاسخ نـداد و فـوت شـد. والـدين بيمـاررضايت براي اتوپسي ندادند.
از نظر بررسيهاي آزمايشگاهي، سطح سرمي سديم، پتاسيم، كلسيم، منيـزيم، كـراتين فـسفوكيناز، لاكتـات و آمونيـاك، وهمچنين كروماتوگرافي اسيدهاي آمينه سـرم و قنـدهاي ادراردر محدوده طبيعي بودند. شـمارش كامـل سـلولهـاي خـونينرمال وCRP منفي گـزارش شـد و كـشت خـون منفـي بـود. گرافي سينه پر هوايي داشـت. درآنـاليز مـايع مغـزي نخـاعي، پروتئين بالا ((256 mg/dl و قند و سلول طبيعـي بـود. اسـكنمغزي ناهنجاري واضـح و خـونريزي داخـل جمجمـه را نـشاننداد. به علت در دسترس نبودن، MRI انجام نشد. در بررسـيالكترودياگنوستيك به عمـل آمـده، CMAP اعـصاب حركتـيتيبيال، پرونئال عمقي ، مديان و اولنار كاهش شديد آمپليتود باكاهش شديد سرعت هدايت عصبي مشاهده شـد و SNAP در
اعصاب مديان و اولنار غير قابل انـدازه گيـري بـود؛ همچنـين تغييرات نوروژنيك در بررسي الكتروميوگرافي سوزني ثبت شد.
اين يافتـههـا بـه نفـع يـك نوروپـاتي حـسي حركتـي از نـوعدميلينيزان بود . بررسي ژنتيك از نظر آتروفي عـضلاني نخـاعيمنفي بود . با توجه به يافته هاي الكترودياگنوستيك و با احتمال
CHN، جهـت تـشخيص نهـايي در سـن 40 روزگـي بيوپـسيعصب سورال انجام كه بررسي پاتولوژيك با ميكوسكوپ نـوري، اكسون هاي پراكنده با باندلهاي عـصبي فاقـد غـلاف ميلـين بدون شواهد التهابي را نـشان داد. در ايـن بررسـي برجـستگيه اي پي ازي (Onion Bulb) ش كل م شاهده نگردي د. اي ن يافته هاي پاتولوژيك با CHN هماهنگي داشت.

18290206242

شماره 3، پي در پي 81، مرداد و شهريور 1390 دكتر محمد برزگر و همكاران/ 145
بحث
شايعترين علت هيپوتوني در دوران نوزادي، هيپوتوني با منـشأ مغزي مي باشد (8). در بيمار معرفي شده، شرح حال و معاينـهباليني شواهد قابل توجه به نفـع انـسفالوپاتي و در بررسـيهايآزمايشگاهي نيز قرينه اي به نفع علت سربرال وجود نداشت.
در مواج هه با نوزاد با هيپوتوني شديد و ضعف عضلاني بـدونعلايم انسفالوپاتي معمولاً بيماريهـاي عـصبي عـضلاني مطـرحمي شوند. بيماري آتروفي عضلاني نخـاعي جـزو ايـن بيماريهـامي باشد، كه در بيمار معرفي شده بررسي ژنتيك از اين لحـاظمنفي بود . ديستروفي هاي عضلاني مادرزادي نيز از علـل شـايعاختلالات عضلاني منجر به هيپوتوني در نوزادي ميباشـند در.
بيمار معرفي شده سطح سـرمي كـراتين فـسفوكيناز نرمـال وبررسي الكترفيزيولوژيك به نفع درگيري بارز عضله نبـود. نـوعسوم نوروپاتيهـاي حركتـي حـسي بيمـاري دژريـن سـوتاس (Dejerine-Sottas) است كـه بـا هيپوتـوني، تـأخير در كـسبمهارتهاي تكاملي و يا هر دو در سال اول تولد تظاهر مـي كنـدكه در اين بيماري شواهد بـاليني و پاتولوژيـك سـاخته شـدندوباره ميلين وجود دارد 9(). در بيمار معرفي شده اين شـواهدوجـود نداشـت. از تشخيـصهاي افتراقـي ديگ ر ميوپ اتي هـاي مادرزادي مي باشد كه در بيمار معرفـي شـده بررسـي سـرعتهدايت عصبي عمدتاً به نفع نوروپاتي بود.
نوروپاتي هيپوميل ينيزان مادرزادي يك مقوله نادر در اين سنمي باشـد . بـراي اولـين بـار Lyon در سـال 1969 يـك مـوردنوروپاتي مزمن پيشرونده اوايل شيرخوارگي را گزارش كرد كـهدر بيوپسي عصب، فيبرهاي عـصبي فاقـد ميلـين بودنـد. ايـنشيرخوار تـأخير تكامـل حركتـي واضـح، هيپوتـوني عـضلانيژنراليزه، آتروفي در اندامهاي تحتاني، فقدان رفلكسهاي وتري و تكامل شناختي ، و معاينه حسي و اعـصاب جمجمـه اي نرمـالداشت. اعصاب محيطي قابل لمس نبود و افزايش پروتئين مايع مغزي نخاعي و كاهش شديد هدايت عصبي در بررسي هـدايتعـصبي داشـت. وي ايـن نوروپـاتي را نوروپـاتي مـزمن اوايـل شيرخوارگي ناميد. متعاقب آن موارد ديگري گزارش گرديد كهعموما بهCHN شناخته شدند (10). در مـوارد گـزارش شـده، هيپوتوني يك تابلوي شايع بوده است. بيوپسي عـصب كـاهششديد ميلينيزاسيون فيبرهاي عصبي را نشان مـي دهـد 3(،،6 11 و 12). در اين نوروپاتيهاي هيپـوميلينيزان توليـد ميلـيننرمال توسط سلولهاي شوان به درجات متغيري كـاهش دارد.
بيشترين موارد اين نوروپاتيها در بـدو تولـد و شـبيه بيمـاريآتروفي عضلاني نخاعي تظاهر ميكند كه خوشبختانه در حـالحاضر با بررسي ژنتيك به راحتـي مـي تـوان آن را افتـراق داد. هيپوتوني، ضعف عضلاني ديـستال و آرفلكـسي از علائـم بـارزCHN محسوب مي شوند كه در دوران نوزادي و يا شيرخوارگي خود را نشان مي دهد. ايـن بيمـاران اكثـراً بـه علـت مـشكلاتتنفسي و بلع در سـنين پـايين فـوت مـينماينـد 2-7(). فـرمنوزادي بيماري خيلي شديدتر اسـت و اغلـب منجـر بـه مـرگزودرس مي شود. در موارد نادر، بيمار 1 تا 2 سال زير ونتيلاتورزنده مانده است. در اكثر موارد گزارش شده (مشابه مـورد مـا) پروتئين مايع مغزي نخـاعي افـزايش يافتـه اسـت (13 و 14).
نوزاد مورد معرفي ما نيز در بـدو تولـد بـا هيپوتـوني شـديد ومشكل تنفسي بستري شد و از ابتداي تولد وابسته به ونتيلاتوربود و تا سن 45 روز گي حركات تنفسي بـارزي از خـود نـشاننداد.
146/ دوماهنامه پژوهنده نوروپاتي هيپوميلنيزان مادرزادي در يك نوزاد: گزارش يك مورد

بين انواع مختلف نوروپاتي ها همپوشاني هاي قابل ملاحظـه اي از نظــ ر تظـ ـاهرات بـ ـاليني و يافتـ ـه هـ ـاي بررسـ ـي هـ ـاي الكترودياگنوستيك وجود دارد، به اين دليل بيوپسي عـصب درتعيين تشخيص قطعي بيمـاري بـسيار اساسـي اسـت. از نظـرهيستوپاتولوژيك، بيوپسي عصب در بيماري دژرين سـوتاس و CHN، كاهش و يا عدم وجود ميلنيزاسيون را نشان مـي دهـد . لايه هاي نازك ميلين به شكل پوست پيازي به عنوان نـشانهاي از تشكيل مجـدد عـصب، در بيمـاري دژريـن سـوتاس ديـدهمي شوند ولي بطور معمول درCHN ديده نميشود. (15-9). با اين حال عده اي اعتقـاد دارنـد كـهCHN يـك نـوع شـديد ازدژرين سوتاس ميباشد. در بيمار مورد معرفي ما هـم بيوپـسيعصب عدم ميلـين سـازي دور عـصب و فقـدان نمـاي پوسـتپيازي را نشان داد.

نتيجه گيري
در نوزادان ، نوروپاتي هاي مادرزادي نادر هستند. گزارش يـكمورد از تظاهر اين نوروپاتيهاي مادرزادي در بـدو تولـد نـشانمي دهد كه اين بيماري نادر ميتواند بعنوان تشخيص افتراقـي هيپتوني شديد و ضعف عضلاني قرار گيرد.

تشكر و قدرداني
بدينوسيله از جناب آقـاي دكتـر بـاب الـه قاسـمي، متخـصصپاتولوژي، كه تفسير پاتولوژي بيمار را انجام دادنـد، قـدرداني وتشكر ميشود.
REFERENCES
120808668429

Parman Y, Battaloglu E, Baris I, Bilir B, Poyraz M, Bissar-Tadmouri N, et al. Clinopathological Clinicopathological and genetic study of early-onset demyelinating neuropathy. Brain 2004;127(Pt 11):2540-50.
Harati Y, Butler IJ. Congenital hypomyelinating neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48(12):1269-76.
Tachi N, Ishikawa Y, Minami R. Two cases of congenital hypomyelination neuropathy. Brain Dev 1984;6(6): 560-5.
Chandra SR, Kalpana D, Radhakrishnan VV,Srinivasa Kannan SR. Congenital Hypomyelinating Neuropathy. Indian Pediatrics 2003,40(11):1084-7.
Phillips JP, Warner LE, Lupski JR, Garg BP. Congenital hypomyelinating neuropathy: two patients with long-term follow-up. Pediatr Neurol 1999; 20(3):226-32.
Guzzetta F, Ferriere G, Lyon G. Congenital Hypomyelinating polyneuropathy. Pathological findings compared with polyneuropathies starting later in life. Brain 1982:105(Pt 2):395-416.
Smiit LS, Roofthooft D, van Ruissen F, Baas F, van Doorm PA. Congenital hypomyelinating neuropathy, a long term follow-up study in an affected family. Neuromuscul Disord 2008;18(1):59-62.
Fenichel GM. Hypotonia, Arthrogryposis, and rigidity. In: Fenichel GM, editor. Neonatal neurology. 4th ed. Churchill Livingston;2007.p.37-68.
Warner LE, Garcia CA, Lupski JR. Hereditary peripheral neuropathies: clinical forms, genetics and molecular mechanisms. Ann Rev Med 1999;50:263-75.
Kennedy WR, Sung JH, Berry JF. A case of congenital hypomyelination neuropathy. Clinical, morphological, and chemical studies. Arch Neurol 1977;34(6):337-45.
Kennedy WR, Sung JH, Berry JF. A case of congenital hypomyelination neuropathy: clinical, morphological and chemical studies. Arch Neurol 1977;34(6):337-45.
Ono J, Senba E, Okada S, Abe J, Futagi Y, Shimizu H, et al. A case report of congenital hypomyelination. Eur J Pediatr 1982;138(3):265-70.
Hahn JS, Henry M, Hudgins L, Madan A. Congenital Hypomyelination Neuropathy in a Newborn Infant: Unusual Cause of Diaphragmatic and Vocal Cord Paralyses. Pediatrics 2001;108(5):e95.
Hakamada S, Kumugai T, Hara K, Miyazaki S, Miyazaki K, Watanabe K. Congenital hypomyelinating neuropathy in newborn. Neuropediatrics 1983;14(3):182-3.
Ribas E. Dejerine-Sottas disease: a case report. Sao Paulo Med J 2003;121(5):207-9.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید