پژوهن ده (سال شانزمجلهدهم ، شماره مرداد پژوهشي 3و، پي شهريدردانشگاه ور پي علوم 139081، پزشكي صفحات 130شهيد تا 133بهشتي ) تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله:: 3011/5//8/13881390

بررسي وجود بيماري عروق كرونر بوسيله آنژيوگرافي تهاجمي در بيماران نارسايي كليه كانديد پيوند كليه در بيمارستان طالقاني در سال 1387
دكتر منوچهر بهنيا1، دكتر محمد اسدپور پيرانفر2*، دكتر محمداسماعيل قيداري2، دكتر محمدرضا بيرانوند3، دكترمرسده كروندي1، دكتر مصطفي سميع زاده4

استاديار، بخش قلب و عروق، بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، بخش قلب و عروق، بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، بخش قلب و عروق، بيمارستان لقمان حكيم و بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، بخش قلب و عروق، بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

چكيده
سابقه و هدف: بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليه در خطر بالاي پيشرفت بيماري عروق كرونر قـرار دارنـد و مـرگ و ميـر ناشـي از بيماريهاي قلب و عروق در اين گروه 15-10 برابر بيشتر از جمعيت عمومي است. نشان داده شده است كـه پيونـد كليـه سـبب بهبـود كيفيت زندگي و پيش آگهي در گيرندگان پيوند ميشود. با توجه به افزايش تعـداد بيمـاران در انتظـار پيونـد ، تلاشـهاي زيـادي جهـت غربالگري دقيق بيماراني كه كانديداي مناسب پيوند باشند انجام مي شود كه بررسي قلبي بخشي اساسي از اين غربالگري مي باشد.
مواد و روشها: در مدت ي ك سال ، 75 بيمار دياليزي مبتلا به نارسايي مزمن كليه و كانديد پيوند كه ريسك عوارض قلبي عروقـي آنهـا(بر اساس سن بالاي 50 سال ، سابقه ديابت ، علائم باليني و تغييرات نوار قلب) بالا بود وارد مطالعه شدند. پس از انجام آنژيوگرافي عروق كرونر، يافته هاي بيماري عروق كرونر در اين بيماران با استفاده از ضريب همبستگي اسپرمن بررسي گرديد.
يافتهها: در اين پژوهش 75 بيمار با ميانگين سني 52 سال مورد مطالعه قرار گرفتند كه 44 نفـر آنهـا (58%) مـذكر بودنـد . از ميـان بيماران، 50 نفر (6/66%) مبتلا به CAD و 25 نفر (3/33%) داراي عروق كرونر نرمال يا Mild CAD بودند. 33 بيمار مبـتلا بـه ديابـت بودند كه 29 نفر آنها (5/90%) مبتلا به CAD و 4 نفر (5/9%) داراي عروق كرونر نرمال ياMild CAD بودند. بيمـاران غيـر ديـابتي در اين مطالعه 42 نفر بودند كه 21 نفر (50%) مبتلا به CAD و 21 نفر (50%) نيز داراي عروق كرونر نرمال بودند.
نتيجه گيري: با توجه به شيوع بالايCAD دربيماران ديابتي كانديد پيوند كليه، توصيه ميشود كه اين بيماران قبـل از پيونـد ، جهـتتعيين ريسكCAD تحت آنژيوگرافي عروق كرونر قرار گيرند و به نظر مي رسد اين روش مقرون به صرفه باشد. اما نتيجه گيري در مورد بيماران غير ديابتي دشوار است و با توجه به محدود بودن نمونه ها در اين پژوهش نياز به بررسي بيشتري در اين زمينه مي باشد.
-19017245577

واژگان كليدي: نارسايي مزمن كليه، بيماري عروق كرونر، ديابت شيرين لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Behnia M, Assadpour Piranfar M, Gheidari ME, Beyranvand MR, Karvandi M, Samizadeh M. Assessment of correlation between CAD and CRF in patients candidate of kidney transplantation in Taleghani hospital. Pejouhandeh
2011; 16(3):130-3.

مقدمه1
بيماريهاي كارديوواسكولار مهمترين علت مـرگ در بيمـارانESRD (مراحل انتهايي نارسايي مزمن كليه) مي باشد كه علتتقريباً 50% موارد مرگ و مير در بيماران تحـت ديـاليز مـزمنمي باشد (1). وجـود تظـاهرات بيمـاري عـروق كرونـر (CAD)

* نويسنده مسؤول مكاتبات: محمد اسد پور پيرانفر ؛ تهران، اويـن ، خ تابنـاك ، بيمارستان آيت ا… طالقـاني ، بخـش قلـب و عـروق؛ تلفـن: 23031343-21-98 ؛+ پست الكترونيك: [email protected]

درآنژيوگرافي، از 25% دربيماران دياليزي جوان غير ديابتي تـا85% دربيماران مسن مبتلا بهESRD با سابقه ديابت طـولانيمدت متغير است (2). برآورد مي شود كه ميزان مرگ قلبي در بيمــاران ديــاليزي جــوانتر از 45 ســال 100 برابــر بيــشتر از جمعيت عمـومي باشـد 2() و مـرگ و ميـر قلبـي در بيمـارانESRD 10 تا 15 برابرشايعتر از جمعيـت عمـومي اسـت 3().
شيوع بالا و شـدتCAD دربيمـارانESRD وخـيم و نگـرانكننده است و با توجه به پيشآگهي نامطلوب ، رويكرد تهاجميدر برخورد با CAD حتي در موارد تحـت بـاليني نيـز توصـيهشده است (2).
دو دليل عمده براي غربالگريCAD دربيماران ESRD وجود دارد. اول به منظور تعيين خطر (Risk Stratification) عوارض قلبي و دوم تشخيص بيماري عروق كرونر قبل از پيوند كليه باهدف باز كردن رگ تنگ به منظور پيشگيري (4).
نشان داده شده است كه پيونـد كليـه سـبب بهبـود كيفيـتزندگي و پيش آگهي درگيرندگان پيوند مي شود 5(). هرچند با توجه به افزايش شمار بيمـاراني كـه در ليـست انتظـار پيونـد مي باشند، فشارها به منظـور شناسـايي بيمـاراني كـه كانديـد مناسبتري براي پيوند ميباشند، افزايش يافته اسـت. البتـه در مورد روش غربالگري در اين گروه اختلاف نظر وجود دارد، وليبا توجه به شيوع بـالايCAD در ايـن بيمـاران، بررسـي هـايقلبي جزئي از بررسي بيماران كانديد پيوند كليه مي باشد 6().
آستانه انجام تـست هـاي تشخيـصي دربيمـارانESRD بايـد پايين باشد و هنگامي كه درگيري جدي تشخيص داده شد، بهنظــر مــي رســد بيمــاران از برقــراري مجــدد جريــان خــون(Revascularization) در مقاي سه ب ا درمانه اي نگهدارن ده و محافظه كارانه، بيشتر سود مي برند 2().
هرچند هيچ روش ايده آلي براي غربـالگري از نظـر CAD در بيماران با ريسك بالا توصيه نشده است (7)، اما درحال حاضـربيماران مبتلا بهESRD كانديد پيوند كليـه جهـت بررسـي ازنظر CAD ابتدا تحت آزمونهاي غيرتهاجمي قلبي قرار گرفته و سپس در صورت وجود اختلال در نتايج حاصل از اين بررس يها، كانديد بررسي دقيقتر با آنژيوگرافي تهاجمي ميگردند 2(). اما تست هاي غير تهاجمي نيـز محـدوديتهايي دارنـد، بـه عنـوان
مث ال، انج ام ت ست ورزش ب ه عل ت تغيي راتECG ح ين استراحت در 25 تا 30 درصد بيماران، فقدان بروز تاكيكـاردي(ناشي از نوروپاتي اتونوم) در حين تست و يا به طور شايعتر بهعلت كاهش توانايي فعاليت، محدود اسـت 8(). كـاربرد اسـكنپرفيوژن ميوكارد با دي پريدامول نيز بـه علـت ارزش اخبـاري
مثبت(positive predictive value) پايين (71%) محدود شده است 9(). اسـترس اكوكـارديوگرافي حـساسيت 69 تـا 95% و اختصاصي بودن 95% دارد كه سـبب ارجحيـت آن نـسبت بـهساير روشهاي غير تهاجمي مي شود ولـي ريـسك ايجـاد ريـتمAF گذرا در اين روش 1تا 2% است كـه بايـد مـد نظـر باشـد
(10). در حــال حاضــر آنژيــوگرافي تهــاجمي عــروق كرونــر،استاندارد طلايي تشخيص و تعيين شدت درگيري عروق كرونردر بيماران مبتلا به نارسايي كليه مي باشد (11).
شماره 3، پي در پي 81، مرداد و شهريور 1390 دكتر منوچهر بهنيا و همكاران/ 131
همراهي برخي شرايط با ESRD، احتمال وجـود اخـتلال درخونرساني عروق كرونر را به شدت افزايش مـي دهـد ، از جملـهاين شرايط ميتوان به سن بالاتر از 50 سـال، سـابقه ابـتلا بـهديابت، وجود علائم و نشانه هايCAD و نيـز تغييـرات مطـرحكننده ايسكمي در نـوار قلـب اشـاره كـرد (2). درحـضور ايـنشرايط، بررسيهاي تهاجمي از نظرCAD بـه عنـوان قـدم اولارزيابي بيمار ، منطقي به نظـر مـي رسـد . مطالعـات مختلـف از جمله مطالعه Shishir Gang نيـز ايـن مطلـب را بـه ويـژه در مبتلايان به ديابت تيپ II تأييد مي كند (12).
با توجه به اينكه در اين زمينـه بررسـيهاي م حـدودي انجـامشده است و بالاخص در ايران در اين مـورد پژوهـشي صـورتنگرفته است ، بررسي بيشتر در ايـن زمينـه از اهميـت ويـژهاي برخوردار است. هـدف از انجـام ايـن پـژوهش، بررسـي ميـزانشيوعCAD در بيماران ايراني مبتلا بهESRD كانديـد پيونـدكليه با استفاده از آنژيـوگرافي عـروق كرونـر بـه عنـوان روشاستاندارد طلايي براي تشخيص بيماري عروق كرونر مي باشـد.
درصورت وجود شيوع بالاي CAD در ايـن بيمـاران مـيتـواننتيجه گرفت كه استفاده از آنژيوگرافي عروق كرونر بـه عنـوانروش تشخيص اوليه قابل قبول بوده و باعث اجتناب از تحميل هزينه هاي اضافي به بيمار و استفاده از روشهاي با حساسيت و اختصاصيت پايين براي تشخيص ميشود.

مواد و روشها
در يك بررسي مقطعي (cross sectional)، 75 بيمار مبتلا بـهنارسايي مزمن كليه تحت همودياليز كه براساس نظر سـرويسنفرولوژي كانديد پيوند كليه بـوده و براسـاس سـن بـالاي 50 سال، سابقه ديا بـت ، تغييـرات ECG يـا علائـم بـاليني مطـرحكنندهCAD داراي ريسك بالا بودند، وارد مطالعه شـدند و بـا رعايت اخلاق پزشـكي و رضـايت بيمـاران، تحـت آنژيـوگرافيعروق كرونر قرار گرفتند. تغييراتECG مطـرح كننـده CAD به صورت ST depression>0/5 mm يـا T inversion>2 mm تعريف شد . آنژيوگرافي در بيماران با تكنيك جادكينز از طريق شريان فمورال انجام شد و حداقل 4 نما از شرايين كرونر چـپو 2 نما ازشرايين كرونر راست به دست آمد. شدت تنگي عروقكرونر بر اساس مـشاهده (Visually) تعيـين شـد و CAD بـر اساس تنگي بـيش از 50% در ديـامتر مجـراي عـروق تعريـفگرديـد. انديكاسـيون هـاي ريواسكولاريزاسـيون بوسـيله عمـل جراحـــي (CABG) و يـــا PCI براســـاس گايـــدلاينهـــاي ACC/AHA تعيين شد و بيماراني كه در كـلاس I يـا كـلاس
IIa قرار ميگرفتند كانديد ريواسكولاريزاسيون مي شدند. در ايـن پـژوهش، يافتـه هـاي آنژيـوگرافي دربيمـاران ESRD كانديد پيونـد كليـه ، بـا ضـريب همبـستگي اسـپرمن بررسـيگرديد.
يافتهها
در اين تحقيق 75 بيمار مورد مطالعه قرار گرفتند. در كل افرادمورد مطالعـه، 44 نفـر (59%) مـذكر و 31 نفـر (41%) مؤنـث بودند. توزيع سني بيماران از 29 تـا 68 سـال بـود و ميـانگينسني آنها 52 سال بود. ازكل بيمـاران تحـت بررسـي 50 نفـر (6/66%) مبتلا به CADو 25 نفر (3/33%) داراي عروق كرونر نرمال و يا مبتلا به Mild CADبودند. از 50 بيمـار مبـتلا بـهCAD 31 نفـ ر (62%) كانديــد بازگـ شايي عـ روق كرونـ ر
66370271731

بيماران مبتلا به CAD(38%) نيزكانديد درمان دارويي شدند .
132/ دوماهنامه پژوهنده بررسي وجود بيماري عروق كرونر بوسيله آنژيوگرافي تهاجمي در …
(Revascularization) شــدند كــه 19 نفــر (61%) كانديــد CABG و 12 نفــر (39%) كانديــد PCI گــشتند. 19 نفــر از شدند. بيماران بالاي 50 سال داراي علائم باليني ايسكمي 11 نفر بودند كه8 نفر (7/72%) مبتلا بهCAD و 3 نفـر (3/27%) داراي عروق كرونر نرمال يا مبتلا به Mild CAD بودند. 5 نفـر از بيماران مبتلا به CAD (5/62%) كانديد بازگشايي عروق و 3 نفر (5/37%) كانديد درمان دارويي شدند.

جدول 1- درصد و فراواني CAD در بيماران داراي علايم ايسكمي در نوار قلبي
626440-25793

CAD نرمال يا mild CAD درصد 25 75 فراواني 1 3

جدول 2- درصد و فراوانيCAD در بيماران مبتلا به ديابت و داراي علايم بالينيايسكمي
626440-25798

CAD نرمال يا mild CAD درصد 80 20 فراواني 8 2
بيماراني كه از بين فاكتورهاي خطر بررسي شده فقط سابقهديابت داشتند 8 نفر بودند كه 7 نفـر آنهـا (5/87%) مبـتلا بـه CAD بوده و يك نفر (5/12%) داراي عروق كرونر نرمال بودند . از مي ان بيم اران مبـتلا بـه CAD، 5 نف ر (4/71%) كاندي د بازگشايي عروق شدند. در 8 بيمار بـالاي 50 سـال كـه سـاير فاكتورهاي خطر را نداشتند 3 نفر (5/37%) مبتلا بـهCAD و 5 نفر (5/62%) داراي عروق كرونر نرمال بودند كه در بيمـارانمبتلا به CAD،2 نفر (6/66%) كانديد درمـان دارويـي و يـكنفر(3/33%) كانديد بازگشايي عروق كرونر شدند.
بيماران غير ديابتي داراي علائم ايسكمي 7 نفر بودند كـه4 نفر (1/57%) مبـتلا بـهCAD و 3 نفـر (8/42%) داراي عـروقكرونر نرمال يا مبتلا به Mild CAD بودند. در بيمـاران مبـتلا به CAD، 3 نفـر (75%) كانديـد درمـان دارويـي و يـك نفـر كانديد بازگشايي عروق شدند. بيماراني كه علائـم ايـسكمي را در ECG نشان مي دادند 4 نفر بودند كـه 3 نفـر (75%) داراي عروق كرونر نرمال يا مبـتلا بـهMild CAD بودنـد . يـك نفـر مبتلا به CAD بودكه كانديد درمان دارويي شد (جدول 1).
بيماران ديابتي داراي علائم باليني ايـسكمي 10 نفـر بودنـد كه 8 نفر آنها (80%) مبتلا بهCAD و 2 نفرداراي عروق كرونر نرمال يا مبتلا به Mild CADبودند. در بين بيماران مبـتلا بـهCAD 6 نفركانديد بازگشايي عروقـي و 2 نفـر كانديـد درمـاندارويي شدند (جدول 2).
بيماران ديابتي بالاي 50 سال 7 نفر بودنـد كـه 6 نفـر آنهـا(7/85%) مبتلا بهCAD بـوده و 1 نفـر (3/14%) داراي عـروقكرونـر نرمـال بـود. دربـين بيمـاران مبـتلا بـه CAD، 4 نفـر (6/66%) كانديد بازگشايي عروقي و 2 نفركانديد درمان دارويي بيماران داراي علائم باليني كه در ECGنيزشـواهد ايـسكميداشتند 7 نفر بودند كه 4 نفر (57%) مبتلا بـهCAD و 3 نفـر (43%) نرمال يا مبتلا به Mild CADبودند. در بيماران مبـتلا بهCAD 3 نفر (75%) كانديد بازگشايي عروق و1 نفـر (25%) كانديد درمان دارويي شدند.
بيماران ديابتي كه بيش از يك فاكتو ر خطر داشـتند 8 نفـر بودند كه تمام آنها مبتلا بهCAD بوده و 6 نفر (75%) از آنهـا كانديد بازگشايي عروق و 2 نفر (25%) كانديد درمـان دارويـيشدند.
كل بيماران ديابتي تحـت بررسـي در ايـن مطالعـه 33 نفـر بودند كه 29 نفر آنها (5/90%) مبتلا بهCAD و 4 نفر 5(/9%) داراي عروق كرونر نرمال يا مبتلا به Mild CAD بودند. در بين بيماران مبتلا بـهCAD 21 نفـر (5/72%) كانديـد بازگـشاييعروق و 8 نفر (5/27%) كانديد درمان دارويي شدند.

بحث
بيماريهاي كارديووسكولار مهمترين علـت مـرگ در بيمـارانESRD ميباشد كه علت تقريبـا 50% مـوارد مـرگ و ميـر دربيماران دياليزي است (1). مرگ و مير قلبـي در ايـن بيمـاران15-10 برابر شايعتر از جمعيـت عمـومي اسـتدو(3). دليـلعمده براي غربالگري بيماري عروق كرونر (CAD) در بيمـاران ESRD وجود دارد، اول به منظور تعيين خطر عوارض قلبـي ودوم تشخيص بيماري عروق كرونر قبل از پيوند كليه بـا هـدفبازكردن رگ تنگ به منظور پيشگيري (4).
آستانه انجام تستهـاي تشخيـصي در بيمـارانESRD بايـدپايين باشد و هنگامي كه درگيري جدي تشخيص داده شد، به نظر ميرسد بيماران از برقراري مجدد جريان خون در مقايـسهبا درمانهاي نگهدارنده و محافظه كارانه بيـشتر سـود مـي برنـد (2). هر چند هيچ روش ايده آلي براي غربالگري از نظـرCAD در بيمار ان با ريسك بالا توصيه نـشده اسـت 7() امـا در حـالحاضر بيماران مبتلا بـه ESRD كانديـد پيونـد كليـه جهـتبررسي از نظرCAD ابتدا تحت آزمونهاي غير تهـاجمي قلبـيقرار گرفته و سپس در صورت وجود اختلال در نتايج حاصل ازايـن بررسـيها كانديـد بررسـي دقيقتـر آنژ يـوگرافي تهـاجميمي گردند (2).
همراهي برخي شرايط باESRD احتمـال وجـود اخـتلال درخونرساني عروق كرونر را به شدت افزايش مـيدهـد از جملـهاين شرايط ميتوان به سن بالاتر از 50 سـال، سـابقه ابـتلا بـهديابت، وجود علائم و نشا نههايCAD و نيـز تغييـرات مطـرحكننده ايسكمي در نوار قلب اشاره كرد (7). شيوع بالايCAD در پيشآگهـي بيمـاران پيوندكليـه انگيـزه هـايي بودنـد بـرايبررسي نقش انجام آنژيوگرافي عروق كرونر به عنوان نخـستيناقدام تشخيصي در بيماران كانديد پيوند با ريسك بالا.
شماره 3، پي در پي 81، مرداد و شهريور 1390 دكتر منوچهر بهنيا و همكاران/ 133
ST-T در نـوار قلـب يـا سـابقه ابـتلا بـه ديابـت) حـدود 66% مي باشد.
در گروه بيماران ديابتي با توجه به شيوع بالايCAD (90%) به نظر ميرسد انجـام آنژيـ وگرافي بـه عنـوان نخـستين اقـدامتشخيصي منطقي بوده و توصـيه مـيگـردد . در بيمـاران غيـرديابتي كه ساير فاكتورهاي خطر را داشتند، شيوعCAD 50% بود كه به نظر ميرسد انجام اقدامات تشخيصي غيـر تهـاجميقبل از انجام آنژيوگرافي منطقي باشد.

نتيجه گيري
در اين پژوهش شـيوع CAD در بيمـار ان ديـابتي مبـتلا بـهESRD بالا بوده و انجام آنژيـ وگرافي در ايـن گـروه بـه عنـواننخستين اقدام تشخيص منطقي به نظر ميرسد. امـا در مـوردساير بيمارانESRD با توجه به اينكه تعـــداد نمونههاي ايـنپژوهش محدود ميباشد بهتر است بررسيهاي بيـشتري انجـامشود فعلاً انجام تستهاي غير تهاجمي قبـل از انجـام بررسـيبيشتر منطقي تر به نظر مي رسد.

لازم به ذكر است كه اين مقاله بـر اسـاس پايـان نامـه آقـاي دكتـر
يافته هاي اين پژوهش بيانگر آن است كـه فراوانـيCAD در مصطفي سميع زاده ميباشد كه با شماره 141 در دانـشكده پزشـكي
بيماران دياليزي كانديـد پيونـد كـه فـاكتور خطـر آنـرا دارنـد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ثبت شده است.
(شامل سن بالاي 50 سـال ، علائـم بـالينيCAD ، تغيـــ يرات
1207878111292

REFERENCES
Pilmore H. Cardiac assessment for renal transplantation. Am J Transplant 2006;6(4):659-65.
Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed. Philadelphia: Sunder’s Publication; 2008.p.2155-171.
Luke RG. Chronic renal failure-a vasculopathic state. N Engl J Med 1998;339(12):841-3.
Gaston RS, Danovitch GM, Adams PL, Wynn JJ, Merion RM, Deierhoi MH, et al. The report of a national conference on the wait list for kidney transplantation. Am J Transplant 2003;3(7):775-85.
Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparison of mortality in all patient on dialysis waiting transplantation and recipients of a first cadaver transplant. N Engl J Med 1999;341(23):1725-30.
Parekh RS, Carroll CE, Wolfe RA, Port FK. Cardiovascular mortality in children and young adult with end stage kidney disease. J pediatr 2002;141(2):191-7.
Sharma R, Pellerin D, Gaze DC, Shah JS, Streather CP, Collinson PO, et al. Dobutamine stress echocardiography and cardiac troponin T for the detection of significant coronary artery disease and predicting outcome in renal transplant candidates. Eur J Echocardiogr 2005;6(5):327-35.
Logar CM, Herzog CA, Beddhu S. Diagnosis and therapy of coronary artery disease in renal failure, end-stage renal disease, and renal transplant populations. Am J Med Sci 2003;325(4):214-27.
Dahan M, Viron BM, Faraggi M, Himbert DL, Lagallicier BJ, Kolta AM, et al. Diagnostic accuracy and prognostic value of combined dipyridamole-exercise thallium imaging in hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54(1):25562.
Herzog CA, Marwick TH, Pheley AM, White CW, Rao VK, Dick CD. Dobutamine stress echocardiography for the detection of significant coronary artery disease in renal transplant candidates. Am J Kidney Dis 1999;33(6):108090.
K/DOQI Workgroup. K/DOQI clinical practice guide line for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidny Dis 2005;45(4 suppl 3):S1-153.
Gang S, Dabhi M, Rajapurkar MM. Ischemia imagining in type 2 diabetic kidney transplant candidates-is coronary angiography essential? Nephrol Dial Transplant 2007;22(8):2334-8.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید