تاريخ دريافت مقاله: 9/12/1389 تاريخ پذيرش مقاله: 8/5/1390 پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) سال شانزدهم، شماره 3، پي در پي 81، صفحات 105 تا 111 مرداد و شهريور 1390

بررسي نتايج درماني استفاده از چشمه هاي موقت 125I در تومورهاي low grade glioma در بيمارستان شهدا تجريش طي سالهاي 1382 الي 1389
دكتر سهراب شهزادي1، دكترپريسا عظيمي2*، دكتر عليرضا زالي3، دكتر خسرو پارسا4

استاد، گروه جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقي قات جراحي مغز و اعصاب عملكردي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين، و كميته پژوهشي دانشجويان دانشگاه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقي قات جراحي مغز و اعصاب عملكردي، بيمارستان شهدا تجريش، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
جراح مغز و اعصاب، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان فيروزگر

چكيده
سابقه و هدف: درمان گليوم خوشخيم يكي از مشكلات جراحي اعصاب است. با توجه به گزارشـاتي از موفقيـت درمـان چـشمههـايموقت 125I در بيماران low grade glioma (LGG) و عدم گزارش از تجربه آن در كشور، اين تحقيق بر روي مـراجعين بـه بيمارسـتانشهدا تجريش كه به علت LGG قبلاً تحت درمان جراحي يا راديوتراپي قرار گرفته بودند و پاسخ به درمانهاي قبلي نداشتند انجام شد.
مواد و روشها: مطالعه به روش case series روي كليه بيماراني كه طي سالهاي 1382 لغايت 1389 به طور مستمر با تشخيص LGG براي جراحي استريوتاكتيك با چشمه پرتوزا 125I مراجعه نمودند، انجام گرفت. بيماران حداقل 6 ماه پيگيري شدند و نتـايج درمـاني بـابقاي بيماران و با استفاده از منحني كاپلان- ماير ارايه گرديد.
يافته ها: طي مدت مطالعه 8 بيمار واجد شرايط وجود داشتند؛ 7 نفر مرد و يك نفر زن كه در سنين 6/10±1/31 سال بودند. يك نفـر به علت مشكلات قلبي تنفسي فوت گرديد. بقاي كلي بيماران 42% بود و 7 بيمار در آخرين پيگيري در قيد حيات بودند.
نتيجهگيري: به نظر ميرسد استفاده از چشمههاي موقت پرتوزا 125I در درمان تومورهايLGG قابل قبول باشـد. پيـشنهاد مـيشـودتأثير اين روش به عنوان درمان اوليه در بيماران تازه تشخيص داده شدهLGG نسبت به بيماراني كه عدم پاسخ بـه درمـان داشـتهانـد،مقايسه شود.
-19019245339

واژگان كليدي: براكي تراپي، استريوتاكتيك براكي تراپي، گليوما، يد ايزوتوپ، بقا لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Shahzadi S, Azimi P, Zali A, Parsa Kh. Outcomes of Stereotactic Brachytherapy (temporary 125Iodine seeds) for the treatment of low grade glioma tumors in Shohada-Tajrish Hospital between 2004 and 2011. Pejouhandeh 2011;16(No):105-11.

مقدمه1
بر اساس تقسيم بندي سازمان بهداشت جهـان ي، low grade glioma (LGG) حدود يك سوم از تومورها ي گليوم را تشكيل ميدهد و يكي از نگرانيها و دغدغههـا در ايـن بيمـاران ، بقـاي آنهاست 1(). در يك تحقيق بقاي اين بيماران طي پ يگ يـري 5 ساله و 10 سال ه به ترتيب 6/54% و 4/28% گزارش گرديد 2().
در حال حاضر در صـورت تـشخيص تومـورLGG ، درمـان آنيكي از معضلات و مشكلات جراحي اعصاب است كه بـا توجـه

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر پريسا عظيمي؛ تهـران، ميـدان امـام حـسين، بيمارستان امام حسين، بخش جراحي مغز و اعصاب؛ تلفـن : 77558081-21-98 ؛+ پست الكترونيك: [email protected]

به شيوع آن در هر جايي از مغز، سـؤالات زيـادي در رابطـه بـا مديريت درمان اين نوع تومورهـا مطـرح شـده اسـت(1 و 3).
درمان جراحي و برداشتن كامـل تومـور مـسلماً بهتـرين روشدرمان است، ولي بدليل حساسيت مغـز و آسـيب پـذيري ايـنمنبع حياتي در بسياري از موارد (مانند تومورهايي كـه نـواحيمركزي مغز شامل ديانسفالون و مسير بينـايي (optic pathways) را درگير ميكنند) اين كار مقدور نيست 4(). روشهاي درماني ديگرشامل راديوتراپي تطبيقي سه بعـدي conformal radiation therapy
proton- ،stereotactic RT ،intensity-modulated RT ،3D (CRT) stereotactic به همراه hypofractionated irradiation ،beam RT
(4،) whole-brain radiation therapy (WBRT) ،radiosurgery
براكي تراپي و در موارد نادر شـيمي درمـاني و يـا تركيـب ايـنروشها ميباشد 3(). نقش جراحي ، زمـان بهينـه راديـوتراپي وبراكي تراپي، و نقش شيمي درماني و تركيب اين روشـها جـايبررسي دارد 3(). بنـابراين مبحـث انتخـاب نـوع درمـان بـرايLGG تاكنون حل نشده و قابل بحث است 5().
براكي تراپي (درمان از نزديك)، يكـي از روشـهاي درمـان بـهكمك پرتوهاي يونساز است كه در آن چشمههـاي راديواكتيـودر درون تومور يا در كوتاهترين فاصله از آن كاشته مـي شـوند6(). پيــشرفتهاي چــشمگير در نتــايج براكــي تراپــي مــديون پيشرفت در سه پايه اصلي استريوتاكتيك، راديو ايزوتـوپ هـا و نوروراديولوژي اسـت. البتـه نقـش كـامپيوتر در لوكاليزاسـيوندقيق مواد كاشته شده را نبايد ناديده گرفت 7().
جراحــي اســتريو تاكتيــك (tactic ) (stereotactic=دســت يافتن- رسيدن،stereo =سه بعـدي) از 1908 توسـطClark وHorsly شروع شد 8( و 9). كاشت مواد راديواكتيـو در داخـلتومورها با كاشت راديوم (236R) شروع شد كه بـه سـال 1901 برميگردد(6 و 10). چشمههاي پرتوزا ي يد 125 (125I) اولين بـار در س ال 1984 بوسـيله Gutin در ك شور آمريكـا جه ت براكي تراپـي مـورد اسـتفاده قـرار گرفـت (11) و نتـايج بقـايدرماني آنها بسته بـه مـدت پيگيـري از حـداقل 24% (12) تـا6/54% (2) گزارش شده است . با توجه به اهميت اين بيمـاريهم اكنون يك طرح چنـد مركـزي (multicenter) بـا چـشمهپرتوزاي 125I به عنوان درمان انتخابيLGG در پروتكل جـاريانجمن بين المللي انكولوژي (SIOP-LGG 2004) معرفي شده است كه نتايج آن در آينده منتشر خواهد شد (12).
با توجه به نتايج متفاوت بقاي درمان بيماران LGG، هدف ازاين مطالعه تعيين نتايج بقاي بيمـارانLGG كـه بـه پروتكـلمتعارف پاسخ نداده و طي سال 1382 تا 1389 تحت درمان باچــشمه پرتــوزا ي 125I در بيمارســتان شــهدا تجــريش قــرارگرفتهانـد، بـوده اسـت. لازم بـه ذكـر اسـت كـه اطـاق عمـلاستروتاكتيك بيمارستان شهدا تجريش تنها مركز درماني فعالچشمه پرتوزا با 125I در كشور است.

مواد و روشها
تحقيق با طراحي case series انجام گرفت. كليه بيماراني كه ب ا ت شخيص LGG و ع دم پاس خ ب ـه درمانه اي جراح ي و راديوتراپي قبلي مراجعه و موافقت كتبي آگاهانه خـود را بـراياين نوع درمان اعلام نموده و از زمان بررسي بـه طـور مـستمرمراجعه كـرده بودنـد، مـورد مطالعـه قـرار گرفتنـد. تـشخيصبيماري با گزارش پـاتولوژي بـود. درمانهـاي قبلـي بـر اسـاساطلاعات موجود در خلاصه پروندههاي قبلي بيماران، تعيـين وهمراه با خصوصيات سن، جنس، زمان مراجعه و انجام جراحياستريوتاكتيك، زمان خارج كردن چشمه پرتوزا، قدرت چـشمهپرتوزا، عوارض چشمه پرتوزا، علايم بـاليني و تـصاوير ضـايعاتدر سي تي اسكن و ام آر آي از نظراندازه و محل، استخراج شدو در يك فرم اطلاعاتي ثبت گرديد.
مطالعات و بررسيهاي قبل از عمل و اقدامات حـين عمـل بـاآنچه آقـاي مونـدنيگر روي متجـاوز از هـزار بيمـار انجـام دادهمشابهت زيادي دارد. اين اقـدامات امـروزه بـصورت اسـتاندارددرآمده و تقريباً مورد قبول همگان اسـت (7). پـيش از انجـامبراكي تراپي، بايد به بيمار مزايا و معايب اين روش گوشزد شدهو بيمار با توصيههاي انجام شده در پيگيريها موافق باشد 7().
اعمال براكيتراپي در مركز با اسـتفاده از دسـتگاه Riechert-Mundinger انجام شد . روش كار انجـام شـده را مـي تـوان بـهمراحل زير تقسيم كرد:
اقدامات كلي قبل از عمل: حفاظت در مقابل اشعه يكي ازاقدامات مهم قبل از عمل، حين عمل، بعـد از عمـل و در طـيتمام مراحل نقل و انتقال چشمه پرتوزا ميباشد. بعد از كاشـتچشمه پرتوزا با دتكتور هر چهار طـرف بيمـار در فاصـله يـكمتري از نظر ميزان اشعه تابش شده چك ميشود (11). هـيچبچه يا زن حاملهاي بعد از عمل حق ملاقات بيمار را نداشـته وبهتر است ساير افراد هم با پوشش سربي بيمار را ملاقات كنندو ضمن ملاقات در سمت مخالف كاشت چشمه پرتوزا و حداقلبه فاصله يك متري از بيمار بنشينند.
تكنيك كاشـت و اقـدامات حـين عمـل: كاشـت چـشمهپرتــوزاي 125I جهـ ت تومورهـ اي solid بكـ ار مـ يرود. از سي تي اسكن با تزريق براي تخمين اندازه و تعيين شكل تومـوراس تفاده ش ده اس ت. براس اس ش كل، ان دازه، مح ل و ن وع پــاتولوژي، تعــداد و توزيــع كاتترهــا و نيــز قــدرت و توزيــعچــشمه هــاي پرتــوزا تعيــي ن مــي شــود. دو هــدف عمــده در برنامه ريزي جهت اعمال براكي تراپي بايد مد نظر باشـد: هـدفاول ايجاد توزيع دوز يكنواخت در داخـل تومـور بـا بكـارگيريتعداد زيـادي كـاتتر و هـدف دوم بـه حـداقل رسـاندن تعـدادكاتترها در عين حالي كـه يكنـواختي توزيـع اشـعه در سـطحتومور حفظ شود. در ايـن مطالعـه پـس از كاتترگـذاري درونتومور، به طور روتين از تله راديوگرافي حين عمل جهت تأييـدمحل كات تر استفاده شد. در مرحلـه دوم پـس از تأييـد مجـددمح ل كـاتتر، چ شمه پرت وزاي 125I درون ك اتتر جايگ ذاري گرديد. چشمههاي پرتوزا ي متعـدد مـورد اسـتفاده در بعـضيبيماران، پشت به پشت و به فاصله دو ميلي متر از يكديگر قـرارگرفتند 7(). طول مـدت كاشـت چـشمه پرتـوزا در تومـور بـاطراحي درمان و بر حـسب منحنـي ايـزودوز (isodose curve) تعيين ميشود. طراحي درمان با توجه به نرخ دوز (dose rate) حدودGy/h 4-6 چشمه پرتوزا، طوري انجام ميگيرد كه تابشپرتويي معينـي بـه حلقـه خـارجي (contrast enhancement) تومور مشاهده شده در سي تي اسكن با تزريق بتابد؛ اين ميـزانتابش پرتويي معمولاً معادل 5000 راد در گليـومهـاي اوليـه و6000 راد در عود گليومهاي بدخيم است . پس از تعيين مدتزمان وجـود چـشمه پرتـوزا در تومـور، بـه بيمـار اطـلاع دادهمي شود تا در موقع مقرر جهـت خـارج كـردن چـشمه پرتـوزامراجعه نم ايد (11). براي اطمينان از اثربخشي درمـان ، ميـزان صحت محل قرارگيري چشمه پرتوزا در تومـور ارزيـابي شـد ووضعيت قرارگيري چشمه پرتوزا باCT بعـد از عمـل ايمپلنـتگذاري تأييد گرديد.
براكي تراپي با كشتهاي درون بـافتيinterstitial implants) ) چشمههاي پرتوزا ي 125I مدل 6711 (اندازه 8/0× 5/4 و طيفانرژي فوتوني keV 35-27) انجام شده بود.
براي انجام اين بررسي، تمام بيمـاراني كـه بـراي بـار اول يـابدليل عود تومور بعد از جراحي و يا راديوتراپي تحـت جراحـياستريو تاكتيك با چشمه پرتوزاي 125I قرار گرفتند صرف نظـراز سن، جنسيت و يـا نـوع بيمـاري زمينـهاي در ايـن مطالعـهگنجانده شدند و بيماراني كـه بـه هـر دليلـي غيـر از جراحـياستريوتاكتيك فوت كرده يا با مشكل ناشي از پيشرفت تومـورروبرو شدند و نياز به روشـهاي درمـاني ديگـر پيـدا كردنـد، ازمطالعه حذف شدند. بيماران بعد از 3 الي 6 روز از بيمارسـتانترخيص شدند و طي 3 روز الي 53 ماه بعـد از عمـل جراحـيپيگيري شدند.
جهت تحليل آماري از نرم افزار (16 SPSS (version و بـرايتوصيف داده هـا از ميـانگين، انحـراف معيـار فراوانـي و درصـداستفاده گرديد. بيماران بعـد از عمـل تـا زمـان خـارج كـردنچشمه پرتوزا پيگيري و آناليز بقاي آنان ارايه گرديد.

يافته ها
طي مدت مورد مطالعه 8 بيمار واجد شرايط وجود داشت كهجهت آنها از چشمه موقت يد استفاده گر ديد. 7 نفر آنها مرد ويك نفر زن بودند. توزيع سني بيماران از 11 سال تا 45 سـالمتغير بود و ميانگين سني آنان 6/10±1/31 سال بدست آمد.
مشخصات بيمـاران و خـصوصيات پـاتولوژي، محـل و شـكلتومور در جدول 1 ارايه گرديده است. اين جدول نشان ميدهد كه بيشترين پاتولوژي تومـور از نـوع آستروسـيتوم، بيـشترينمحل تومور در ناحيه پاريتال، و شكل تومور عمـدتاً غيركـرويبود.
جدول 1- مشخصات بيماران
1 كمتر از 20 سال سن درمان
7 20 تا 50 سال 6 آستروسيتوم پاتولوژي
1 اوليگودندروگليوم 1 اوليگوآستروسيتوم 1 فرونتوتمپورال محل تومور
1 فرونتوپريتال 2 پاريتواكسيپيتال 1 تمپورال 1 سوپراسلار 2 پاريتال 3 كروي شكل تومور
5 غير كروي -68533240729

متغير انحراف تعداد معيار ± بيماران/ SD
ميزان KPS قبل از درمان 6/7±0/95

KPS: Karnofsky Performance Status

تومورهاي3 بيمار داراي قطر بالاتر از 3 سـانتي متـر و 5 نفـرقطر كمتر يا مساوي 3 سانتيمتر بود. متوسط قـدرت چـشمه
پرتــوزاي مــورد اســتفاده در بيمــاران mCi 3/3+7/8 بــود.
چشمههاي پرتوزا بعد از دوره زمـاني 0/1±5/4 مـاه (محـدوده5/2 تا 8/5 ماه ) خارج شـدند. 6 نفـر سـابقه جراحـي و 3 نفـرسابقه راديوتراپي قبل از درمان بـا چـشمههـاي پرتـوزاي 125I داشتند. زمان بـين كاتترگـذاري و قـرار دادن چـشمه پرتـوزا،4/12±9/12 روز بود.
در همه بيماران از يك چشمه پرتوزا اسـتفاده شـد. فقـط دريك بيمار از دو چشمه پرتوزا استفاده شد كه آن هم بـه دليـلشكل و اندازه تومور بود. يك بيمـار بـه علـت مـشكلات قلبـيريوي 3 روز بعد از خارج سازي چـشمه پرتـوزا در بيمارسـتانفوت شد و يك بيمار بعد از 5/2 سال پيگيري بـه علـت رشـدتومور به درمان يد گذاري پاسخ نداد و تحت درمانهاي مكمـلقرار گرفت. بقاي تجمعي 8 ساله بيماران برابر 42% بود، بقـايبيماران در نمودار1 نشان داده شده است . در آخرين پيگيـريدر دي ماه سال 1389 از طريق مراجعـه حـضوري يـا تمـاستلفني، 7 بيمار از سلامت برخوردار بودند.

بحث
تحقيق نشان داد بقاي 7 ساله بيماران 42% بوده است. تمـاممطالعاتي كه روي بقـاي بيمـارانLGG صـحبت كـردهانـد، وشرايط اين تحقيق را داشتهاند، قبلاً بقـاي بيمـارانLGG را از24% (12) تا 6/54% 2() گزارش كردهاند، كه تقريباً در فاصـلهاطمينان اين تحقيق بوده است. هيچ مقاله اي نداشتيم كه بقاي آن كمتر از 24% يا بيـشتر از 6/54% در شـرايط مطالعـه ايـنتحقيق بوده باشد.

نمودار 1- بقاي تجمعي بيماران درمان شده با چشمه پرتوزاي 125I

نتايج اوليه در مورد كاشت استريوتاكتيك مواد راديواكتيو درداخل تومورها مطابق آمارهاي متعددي كـه برخـي از آنهـا درسريهاي بزرگ (مانند سري آقـاي مونـدنيگر بـا 1883 مـورد ) بدست آمده، نشان مـيدهنـد كـه نتـايج بدسـت آمـده كـاملاًرضايتبخش است 7( و 10). در برخي سريها اثرات آن بقـدريايده آل است كه براكي تراپي را گاهي curative ميدانند 7().
Mehrkens و همكاران (2) بعـد از كاشـت چـشمه پرتـوزاي
125I جهت درمان LGG (آستروسيتوماي گريد 2) در 55 بيمار و طي پيگيري5 ساله و 10 ساله، متوسط بقاي بيماران را( بـا روش آماري كـاپلان – مـاير ) بترتيـب 6/54% و 4/28% بدسـتآوردند .
Korinthenberg و همكاران (12) 94 بيمار تحت درمـان بـاچشمه پرتوزاي موقت 125I را پيگيري كردند. آنها نيز بـا روشآماري كاپلان – مـاير بقـاي 9 سـاله بيمـاران بـراي تومورهـايكروي با قطر زير 3 سانتيمتر و بالاي 3 سانتيمتـر را بترتيـب 38% و 43% و بــراي تومورهــاي غيركــروي بــا قطــر زيــر3 سانتيمتر و بالاي 3 سانتيمتر را بترتيب 53% و 24% گـزارشنمودند. Fisher و همكاران (13) بقاي 19 بيمارLGG درمانشده بـا راديـوتراپي را پـس از 5 سـال 55% گـزارش نمودنـد.
Laithier و همكاران (14) بقاي 88 بيمارLGG درمان شده باشيمي درماني را پس از 5 سال 34% وGnekow و همكـاران (15) بقاي 123 بيمار درمان شده با شيمي درمـاني را پـس از
5 سال 5/60% گزارش نمودند.
متوس ط بق اي بيم اران ب ا گريـ د2 WHO آستروســيتوم، اوليگوآستروسيتوم و اوليگودندروگليوم بترتيب ،7/4 و1/7 8/9 سال مي باشد 1().
اما س ؤال اينجاست كه اين چشمهها و براكي تراپي چرا نتايجخوبي داشتند؟ انتخاب يك راديواكتيـو خـاص بـه فاكتورهـايگوناگوني از جمله نوع توموري كه بايد مورد تابش قـرار گيـرد،نيمه عمر راديو ايزوتوپ، نوع ذرات تابش شده از آن، حفاظـتدر برابــر پرتــو و قيمــت راديوايزوتــوپ و آشــنايي م ؤســسه مصرف كننده آن راديو ايزوتوپ، بستگي دارد 7().
در حال حاضر در اكثر مراكـز بـراي تومورهـايSolid از يـد
125 (I) و ايريديم 192 (192Ir) و براي تومورهاي كيستيك از طلاي 192 (192Au)، فـسفر 32 (32P)، ايتـريم 90 (90Y) و اخيراً رنيوم 186(186Re) استفاده ميشود 7(). 125I با تـسخيرالكتروني (electron capture) واپاشيده، پرتوهاي ايكس و گاما با انرژيها يي در محدوده 28 تـا 35 كيلـوالكترون ولـت منتـشرمي كند. اين انرژي فوتوني داراي ضخامت نيم ارز (half-value) 2 سانتيمتر براي بافت و ضـخامت نـيم ارز 025/0 ميلـي متـربراي سرب است 6().
افت سريع اشعه حاصـل از چـشمه پرتـوزاي 125I در تومـور،نسبت دوز دريـافتي تومـور بـه بافـت سـالم را افـزايش داده وبنـابراين باعـث تـضعيف (attenuation) پرتـو در بافـت سـالم ميشود و ضمناً با يـك حفـاظ كـم ضـخامت (مـثلاً از جـنسسرب) ميتوان حفاظت پرتويي را انجام داد. نيمـه عمـر 4/59 روزه 125I، زمان كافي جهت رسيدن چـشمه پرتـوزا بـه مركـزدرماني و استفاده از آن را فراهم ميكند، به گونهاي كه نگرانياز كم شـدن نـرخ دوز (dose rate) در مـدت ز مـان درمـان بـاچشمه پرتوزا وجود نداشته باشد. اكتيويتـه (activity) چـشمهپرتوزاي درماني 125I برابر باmCi 540- و نرخ دوز آنها معادل cGy/h 60-40 ميباشد (16).
(inoperable deep-seated tumors)، براكـي تراپـي بـا چـشمهپرتوزا I125 از بهترين روشهاي درماني است (17).
از مزاياي براكيتراپي مـيتـوان مـدت زمـان پـايين بـستريبيمارستاني، (به عنوان مثال در مقايسه با راديـوتراپي معمـولكه حداقل 30 جلسه طول ميكشد) 7( و 17)، حداقل آسـيببه مغز سالم اطراف تومور (با توجه به توانايي تحمل مغز كه تـا6000 راد است در براكيتراپي ميتوان تا 12000 راد اشعه بهمركز تومور تاباند) (7)، تابش بيشتر به سلولهاي هيپوكسيكمركزي و تابش كمتر به سلول هاي حاشـيهاي (در مقايـسه بـاراديوتراپي معمول كه اشعه از خارج جمجمه تابيده مـيشـود ) (7)، حداقل ادم اطراف تومـور بـا توجـه بـه شـدت كـم اشـعهحاصل از 125I (7)، كنترل عود موضعي بـا تـابش حـداكثر بـهمحوطه تومور (7)، و همچنـين حـداقل تـابش بـه مغـز سـالممجاور كه باعث حداقل شدن عوارضي چون راديـونكروز (18 ،) ادم وازوژنيك و وابستگي به اسـتروييد (steroid dependence) و امكان تبديل تومور به بدخيمي ميشود (19) را نام برد. نكته اساسي در براكيتراپي بقاي طولاني مـدت بيمـاران و عـوارضكم اين روش نسبت به بقيه روشها ميباشد (12).
Kreth و همكاران (19) نشان دادند كه بيمارانLGG تحـتدرمان با چشمه پرتوزاي 125I، بقاي بهتر و يا معادلي نسبت بهبيماراني كه جراحي همراه بـا راديـوتراپي داشـتند، دارنـد؛ درصورتي كه جراحي موربيديته بالاتر دارد و radiation toxicity ناشي از راديوتراپي باعث گليوم بدخيم ميشود. آنها همچنـين گزارش كردند كه بيماران جوان نتيجه بهتـري دارنـد و عامـلمرگ در بزرگسالان را تبديلLGG به تومور بـدخيم دانـستند
(19). Rudolf و همكاران (12) درمان بـا چـشمه پرتـوزاي موقـتنقش جراحي ، زمان بهينه راديـوتراپي و براكـيتراپـي (بطـورمثال بعد از جراحي يا زمان پيـشرفت تومـور) و نقـش شـيميدرماني (بطور مثال بعد از راديوتراپي، درمـان اول، درمـان اولبعد از جراحي، تركيب با راديوسرجري و براكي تراپي) و تركيباين روشها جاي بررسي دارد 3().
در بررسي هاي آينده نياز است تا گروه كنترل در نظـر گرفتـهشود تا به تناقضات مختلف در رابطه با درمـانLGG بـا روشبراكي تراپي استريوتاكتيك و مقايـسه بـا روشـها و يـا تركيـبروشهاي درماني ديگر پاسخ صريح و شفاف داده شود.
در مطالعاتي كه در دنيا انجام شده بيماران براكي تراپي شـدهدرمانهاي ديگري را نيز دريافت كردهاند، بنابراين بررسي نتـايجبراكي تراپي تنها، بين اين مطالعات گيج كننده است و نياز بـهمطالعات همـراه بـا كنتـرل مـيباشـد . بنـابراين مقايـسه بـينبراكي تراپي و بقيه روشهاي درماني جهت انتخاب بهينه درماننياز به بررسي بيشتر دارد (11 و 22).
تناقضات مختلفي در رابطه با درمان براكـي تراپـي تومورهـاياعصاب مركزي نظيرLGG و جـود دارد. ايـن تناقـضات شـاملانتخاب ماده راديواكتيو، انتخاب نرخ دوز بالا در برابر دوز پايينمــواد راديواكتيــو ، مقــدار دوز بهينــه جهــت براكــي تراپــي، چشمههاي پرتوزا ي دايم در برابـر موقـت، حجمـي كـه جهـتدرمان در نظر گرفته ميشود، زمان براكـي تراپـي ، بـازدهي آن، تركيب براكي تراپي با رو شهاي درماني ديگر نظيـر هيپرترمـي ، جراح ي مج دد، ش يمي درمـاني و اي مون وتراپي و همچن ين براكي تراپي در برابر روشهاي راديوتراپي ديگر مي باشد (11).
چشمههاي پرتوزا با I به عنوان درمـان انتخـابيLGG درپروتكل جاري انجمـن بـين المللـي انكولـوژي اطفـال (Stop LGG 2004) معرفي شده است و نتـ ايج آن در آينـده منتـشرخواهد شد (12).
در اين مطالعه محدوديتهايي نيز وجود داشت كـه مهمتـرينآنها تعداد كم نمونه ها 8( نفر ) بوده است و اينكه ايـن مطالعـهبا روشcase-series بوده و طبعاً ضعفهاي اين نوع مطالعات رادارد. اگرچه اين نوع درمان در بيمارستان شهدا از سال 1370 شروع شده اما چون نوع چـشمههـاي پرتـوزا متفـاوت بـوده و پيگيري كامل نبوده، بنابراين در اين مقاله ذكر نـشدهانـد . امـااين تحقيق نقاط قوتي هم دارد؛ از جمله اينكه بيماران از نظـراجتماعي تقريباً همگن بوده و همه مقاوم به درمـان بـوده انـد؛ بيماران طي 7 سال وارد مطا لعه شدند و نيز همه چـشمههـايپرتوزا تحت نظارت سازمان انرژي اتمي ايران تهيه شده بود.
در يك جمعبندي به نظر ميرسد كه اين نوع درمـان نتـايجموفقيت آميزي دارد و با توجه بـه محـدوديتهاي ايـن مطالعـهپيشنهاد ميشود كه مطالعهاي با دو گروه از بيماران مبـتلا بـهLGG كه تازه تشخيص داده شدهاند با بيماراني كه مقـاوم بـهدرمانهاي قبلي بودهاند، انجام پذيرد.

نتيجه گيري
تومورهايLGG تومورهاي خوشخيماند ولـي از نظـر محـلضايعه ممكن است در مكاني حـساس و دور از دسـترس قـرارداشته باشند كه درمان آن توسط جراحيهـاي معمـول مقـدورنباشد؛ اين م سائل باعث شده كه مديريت LGG يك معضل در جراحي مغز و اعصاب باشد. برخي از اين تومورها عمقي و غيـرقابل عمل بوده و مرگ و مير و عوارض جراحـي فراوانـي دارد.
راديوتراپي نيز باعث عوارض ي نظير راديونكروز شديد در مناطقحساس مغز ميشود. با توجه به مطالعات انجام شده كه گوياي بقاي بهتر يا معادل بيماران درمان شده با براكي تراپـي نـسبتبه روشهاي جراحي، شيمي درماني و راديـوتراپي اسـت (بقـايطولاني مدت 7 ساله 42% در مطالعه حاضر) و كاهش تأثير آن بر بافتهاي سالم، كمتـر تهـاجمي (minimal invasive) بـودنآن، مرگ و ميـر پـايين، حـداقل بـودن عوارضـي چـون ادم وراديونكروز و امكان نمونهبرداري از بافـت كـه در رونـد درمـاناثرگذار است، به نظـر مـيرسـد براكـيتراپـي بـا چـشمههـايپرتوزاي 125I روشي مؤثر براي درمان اين ضايعات باشد.
براكي تراپي را ميتوان به عنوان يك جزء اساسـي در درمـانتومورهايLGG غير قابل دسترس از نظر جراحـي بكـار بـرد. درمان اوليه و عود تومورLGG با استفاده از چشمههاي پرتـوزا125I در بقاي بيماران مؤثر و روشي مطمئن مي باشد.
پيشنهاد ميشـود بـا توجـه بـه روشـهاي پيـشرفته درمـانيراديوتراپي، راديوسرج ري، براكي تراپي، شيمي درماني، جراحـيو تركيب اين روشها در كشور، مقايسه بـين روشـهاي مختلـفدرماني و تركيب روشها جهت درمان بهينـه تومورهـاي LGG غير قابل دسترس بررسي شـود و همچنـين مركـزي را جهـتهمكاري با Stop LGG 2004 فعال نمود.
استفاده از چشمه پرتوزاي 125I جهت درمـانLGG ، يكـي ازروشهاي درماني شـناخته شـده جهـت افـزايش طـول عمـر وبهبودي علايم بيماران ميباشد و با توجه به نتايج بدست آمدهدر مركز پزشكي شهدا تجريش، انجام آن توصيه ميشود.

تشكر و قدرداني
از آقاي مهندس ولايي بخاطر راهنمايي در نگارش مقالـه وانجام محاسبات آماري تقدير و تشكر مي شود.
از همكاري مركـز راديـوتراپي بيمارسـتان شـهدا تجـريشكمال تشكر را داريم.
از همكاران پژوهشكده علوم و فنون هستهاي سازمان انرژي اتمي ايران به جهت در اختيار گذاشتن چشمههاي پرتـوزا 125I تقدير و تشكر مي شود.
REFERENCES
121010267667

Chambless LB, Thompson RC. Low grade Gliomas: Current Concepts and Controversies. Neurosurg Q 2010;20(3):173-9.
Mehrkens JH, Kreth FW, Muacevic A, Ostertag CB. Long term course of WHO grade II astrocytomas of the Insula of Reil after I-125 interstitial irradiation. J Neurol 2004;25(1):1455-64.
Brown PD. Low-grade Gliomas: The Debate Continues. Cur Oncol Rep 2006;8(1):71-7.
Merchant TE, Kun LE, Wu S, Xiong X, Sanford RA, Boop FA. Phase II Trial of Conformal Radiation Therapy for Pediatric Low-Grade Glioma. J Clin Oncol 2009;27(22):3598-604.
Pouratian N, David S. Management of Low-Grade Glioma. Cur Neurol Neurosci Rep 2010;10(3):224-31.
Faiz MK. The Physics of Radiation Therapy. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins;2010.
Etou A, Mundinger F, Mohadjer M, Birg W. Stereotactic interstitial irradiation of diencephalic tumors with iridium 192 and iodine 125: 10 years follow-up and comparison with other treatments. Childs Nerv Syst 1989;5(3):140-3.
Horsley V, Clarke RH. The structure and functions of the cerebellum examined by a new method. Brain 1908;31:45–124.
Abrath FG, Henderson SD, Simpson JR, Moran CJ, Marchosky JA. Dosimatry of CT- guided volumetric Ir-192 brain implant. Int J Radiat oncol Biol Phys 1986;12(3):359-63.
Gildenberg PL. The history of stereotactic Neurosurgery. Neurosurg Clin N Am 1990;1(4):765-80.
Liu BL, Cheng JX, Zhang X, Zhang W. Controversies concerning the application of brachytherapy in central nervous system tumors. J Cancer Res Clin Oncol 2010;136(2):173-85.
Korinthenberg R, Neuburger D, Trippel M, Ostertag C, Nikkhah G. Long-term results of brachytherapy with temporary Iodine-125 seeds in children with Low Grade Glioma. Int J Radiat oncol Biol Phys 2011;79(4):1131-8.
Fisher BJ, Bauman GS, Leighton CE, Stitt L, Cairncross JG, Macdonald DR. Low-grade gliomas in children: Tumor volume response to radiation. J Neurosurg 1998;88(6):969-74.
Laithier V, Grill J, Le Deley MC, Ruchoux MM, Couanet D, Doz F, et al. Progression-free survival in children with optic pathway tumors: dependence on age and the quality of the response to chemotherapy–results of the first French prospective study for the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 200315; 21(24):4572-8.
Gnekow AK, Kortmann RD, Pietsch T, Emser A. Low grade chiasmatic-hypothalamic glioma-carboplatin and vincristin chemotherapy effectively defers radiotherapy within a comprehensive treatment strategy — report from the multicenter treatment study for children and adolescents with a low grade glioma — HIT-LGG 1996 — of the Society of Pediatric Oncology and Hematology (GPOH). Klin Padiatr. 2004;216(6):331-42.
Scharfen CO, Sneed PK, Wara WM, Larson DA, Phillips TL, Prados MD, et al. High activity Iodin-125 interstitial implant for gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;24(4): 583-91.
Vitaz TW, Warnke PC, Tabar V, Gutin PH. Brachytherapy for brain tumors. J Neurooncol 2005; 73(1):71-86.
Spiegel EA. Methodological problems in stereoencephalotomy. Confin Neurol 1965; 26 (3):125-32.
Vitaz TW, Warnke PC, Tabar V, Gutin PH. Brachytherapy for brain tumors. J Neurooncol 2005;73(1):71–86.
Edwards MSB. Brachythrapy for pediatric central nervous system tumors. Int Pediatr 1988; 3:170-4.
White, JC and Sweet, WH. Pain: Its Mechanism and Neurosurgical Control. Charles C. Thomas Publisher, Springfield, IL 1955.p.4681.
Pouratian N, Mut M, Jagannathan J, Lopes MB, Shaffrey ME, Schiff D. Low-grade gliomas in older patients: a retrospective analysis of prognostic factors. J Neurooncol 2008;90(3):341-50.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید