پژوهن ده (سال شانزمجله دهم، شمارهپژوهشي 2خرداد، و پي تير دانشگاهدر پي 1390علوم 80، پزشكي صفحات 98شهيد تا 104 بهشتي) تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله:: 6/1124//1/13901389

بررسي نتايج درمان مبتلايان به هيدروسفالي بر اساس نمره ارزيابي موفقيت
(ETVSS) ETV در مراجعين به بيمارستان مفيد طي سالهاي 1387 الي 1389
دكتر حسن رضا محمدي1، دكتر پريسا عظيمي2*

استاديار، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين (ع ،) و مركز تحقيقات اعصاب كودكان مفيد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، بيمارستان امام حسين (ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، كميته پژوهشي دانشجويان دانشگاه

چكيده
سابقه و هدف: با توجه به مراجعه بيماران با هيدروسفالي و اهميت نتا يج درمان ي در اين بيماران و اطلاعات محدود در مورد نتـايج آندر كشور و همچنين اهم يت اطلاع از نتايج ETV در اين بيماران نسبت به روش شانتگذاري، ا يـن تحق يـق در بيمارسـتان مف يـد طـي سالهاي 1387 الي 1389 انجام گرفت.
مواد و روشها: مطالعه به روش Cross sectional انجام گرفت. نتايج درماني با استفاده از روش ارزياب ي موفقيت (ETVSS) ETV بـراي كليه ب يماراني كه با تشخيص هيدروسفالي تحت جراحي قرار گرفته بودند، مشخص شد. ميزان بقاي بيماراني كه با شـانت گـذاري و يـا ETV درمان شده بودند با استفاده از روش كاپلا ن ماير ارايه گرديد.
يافته ها: طي مدت دو سال، مطالعه روي 96 بيمار واجد شرايط انجام گرفت. سن بيماران 33/3±4/2 (از حداقل 3 روز تا 14 سال) بود و بيماران حداقل 6 ماه پيگيـ ري شـدند. بقـاي بيمـاران تحـتETV و شـانت گـذاري شـده و 80≥ETVSS، بـ ه ترت يـب 100% و 40% (02/0=p) بود. هرچه ETVSS بيشتر شود، بقا ي بيماران تحت درمان ETV از شانت گذار ي بيشتر است.
نتيجهگيري: به نظر مي رسد روشETV در بيماران ه يدروسفالي كه نمره ارزيابي موفق يت ETV بيشتري دارند ، با موفق يـت ب يـشتري همراه است. انجام تحقيقات تجرب ي بيشتر در اين زمينه توص يه مي شود.
واژگان كليدي: آندوسكوپي، ونتريكولوستومي بطن سوم، ETVSS، شانت، شانت ونتريكولوپريتونئال، هيدروسفالي

لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Mohammadi HR, Azimi P. Outcomes of endoscopic third ventriculostomy compared with shunt insertion in the treatment of childhood hydrocephalus in Mofid hospital using the ETV success score between 2008 and 2010. Pejouhandeh .401-89:)2(61;1102

مقدمه1
هيدروسفالي عوامل مختلفي دارد و شـيوع آن در كـشورهايدر حال توسعه تقريبا 7/0 در 1000 تولد است كـه در بعـضيمطالعات بيشتر از اين نيز گزارش شده است 1(). بـيش از 50 سال اسـت كـه شـانت گـذاري (Cerebrospinal fluid (CSF) shunt) به عنوان درماني براي هيدروسفالي استفاده مـيشـود؛اين روش تا چندي پيش تنها راه درمان هيدروسفالي بود 3( و2). با اين حال شانت گذاري در طولاني مدت عوارض مختلفـيشامل عفونت، انسداد و آوردرناژ دارد كه نياز به جراحي بيـشتردارد (2 و 3). بيش از نيمي از شانتگذاريها پـس از دو سـال

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر پريسا عظيمي؛ تهـران، ميـدان امـام حـسين، بيمارستان امام حسين، بخش جراحي مغز و اعصاب؛ تلفـن : 77558081-21-98 ؛+ پست الكترونيك: [email protected]

با مشكل روبرو ميشود و در نتيجه نياز به شانتگذاري مجددپيدا مي شود 3(). در بعضي از كشورهاي جهان سوم، وابستگيبيمار به شانت به لحاظ مسايل اقتصادي، اجتماعي و بهداشتيو در پي آن اختلال در عملكرد شانت خطرناك است 4().
نوروآندوسكوپ در دو زيرگـروه تشخيـصي و درمـاني كـاربرددارد و به دو نوع كلي آندوسكوپ ريژيد و فيبروسكوپ تقـسيممي شود. از موارد كاربرد درماني آن ، ميتوان بـه خـارج كـردنكاتتر شانت بـدون عملكـرد، ونتريكولوسـتومي بطـن سـوم يـا (Endoscopic third ventriculostomy) ETV، مامبرانكتومي، آكودااكتوپلاستي، فور امينوپلاستي، خونريزيهـاي سـابدورال وداخل مغزي، تومور و كيست داخل بطني مثل كيست كلوييد،كيستهاي سوپراسلار و حفره خلفي، درمان ديـسك كمـري وتومورهاي هيپوفيز و نورينوم آكوستيك اشاره نمود 5().
درمانETV روشي جديد جهت درمـان هيدروسـفالي اسـت(6)؛ در اين روش علاوه بر اينكه بيمار نياز به ايمپلنـت نـدارد،ريسك عفونت پايين و در دراز مدت نتيجه درماني عالي است. اما بعضي از بيماران به دليل شرايط فيزيولوژيك نامناسب، پس از درمان باETV نتيجـه ضـعيفي ديـده و در نتيجـه نيـاز بـهشانتگذاري دارند 6().
بحث انتخاب شانتگذاري ياETV براي درمان هيدروسفالي،تاكنون به صورت يك مشكل بزرگ حل نشده باقي مانده استو اين علي رغم مطالعات زيادي است كه در اين زمينه صـورتگرفته است و(6 7). با توجه به مراجعه بيماران با هيدروسفالي و اهميت نتايج درماني در اين بيماران و اطلاع محدود در موردنتايج آن در كشور، و همچنين اهميت اطلاع از نتايجETV دراين بيماران نسبت بـه روش شـانتگـذاري، ايـن تحقيـق رويمبتلايان به هيدروسـفالي در بيمارسـتان مفيـد طـي سـالهاي 1387 الي 1389 بر اسـاس ارزيـابي نمـرهبنـدي ETVSS يـا
.انجام گرفت ،(8) (ETV Success Score)

جدول 1- روش محاسبه نمره موفقيت (ETVSS) ETV (8)
شانت پيشين اتيولوژي سن نمره
ندارد

1 ماه تا كمتر از 6 ماه 10
ميلومننگوسل، خونريزي داخل بطني، تومور مغزي غير تكتال 20
انسداد اكوداكت، تومور مغزي تكتال و غيره 6 ماه تا كمتر از1 سال 30
1 سال تا كمتر از 10 سال 40
بيشتر يا مساوي10 سال 50
نمره شانت پيشين +نمره اتيولوژي+ نمره سن = نمره ETVSS (90≤ نمره ETVSS≤0)
مواد و روشها
اين تحقيق به روش Cross sectional انجام گرفت. با مراجعه به بايگـاني، پرونـده كليـه بيمـاراني كـه بـا تـشخيص قطعـيهيدروسفالي در طي مدت مورد بررسـي (سـالهاي 1387 الـي1389) در بخش جراحي اعصاب بيمارسـتان تحـت درمـان بـا شانتگذاري ياETV قـرار گرفتـه بودنـد مـورد مطالعـه قـرارگرفت. در هر پرونده خـصوصيات جـنس، سـن، مـدت علايـمبيماري، عوارض شانت وETV ، اتيولوژي هيدروسـفالي، تـاريخعمل و پاسخ به درمان شانتگذاري و يا ETV بررسي گرديد.
نمره ارزيـابي موفقيـتETV توسـط Kulkarani و همكـارانمعرفي شد 8(). ايـن روش يـك روش كمـي اسـت كـه بـا آن ميتوان موفقيت درمان شانتگذاري را بـاETV مقايـسه كـردكه به طور خلاصه در جدول 1 نشان داده شده است 8(). نمره ارزيابي بين 0 تا 90 ميباشد كه هرچه نمره ارزيـابي بـه عـدد90 نزديكتر باشد شانس موفقيتETV بالاتر است. با توجه بهمطالعات انجام شده شانس موفقيتETV به سه گروه موفقيت ب الا (80≥ETVSS)، موفقي ت متوس ط (70-50=ETVSS) و موفقيت پايين (40≤ETVSS) تقسيم مي شود 8().
نمره ارزيابي موفقيت درمانETV طي زمان پيگيري 6 ماههپس از عمل و مشكل نداشتن بيمار به دليلETV و يـا مـرگناشي ازETV تعريف مي شود 8(). براي مقايسه و آناليز بقـايبيماران تحت درمانETV و شانتگـذاري ، از همـين تعريـفبراي شانتگذاري استفاده شده است.
براي انجام اين بررسي، تمام بيماراني كه براي بـار اول تحـتعمل جراحي شانت ياETV قرار گرفتند، صـرف نظـر از سـن،جنس و يا نوع بيماري زمينهاي، در اين مطالعه گنجانده شدندو نمره ETVSS براي همه بيماران حساب شد. جراحـي ETV طبق روش استاندارد انجام شد (9 و 10).
جهت تحليل آماري از نرم افزار (16 SPSS (Version و براي توصيف داده هـا از ميـانگين، انحـراف معيـار فراوانـي و درصـداستفاده گرديد. با استفاده از آناليز بقا و به روش كاپلان – مـاير( Kaplan-Meier ) بقاي بيمـاران مـورد ارزيـابي قـرار گرفـت وسپس با استفاده از آناليز Log Rank معنيداري تفـاوت ميـانبقاي گروهها بررسي گرديد.
بيمـاراني كـه بـه دليـل مـشكلات غيـر از جراحـي ناشـي از شانتگذاري ياETV دچار عوارض و يا فوت گرديده بودنـد، ازاين مطالعه حذف شدند.

يافته ها
از 96 بيمار پي در پي بستر ي شده با هيدروسـفال ي، 39 نفـر (6/40%) مؤنث و 57 نفر (4/59%) مذكر بودنـد ت. وز يـع سـني بيماران از 3 روز تا 14 سال متغير بـود و ميـانگ ين سـن آنـان 33/3±4/2 سال بدست آمد. توزيع سن ي بيماران گروه ETV از
4 ماه تا 11 سال و گروه شانت از 3 روز تا 14 سال متغ يير بود و ميانگين سن آنها به ترتيب 3±6/3، و 4/3±2 سـال بدسـت آمد. 24 بي مار (2/24%) شامل 10 نفر مؤنث و 14 نفـر مـذكر ETV شـده و 72 نفـر (7/72%) شـامل 29 نفـر مؤنـث و 43 مذكر شانتگذاري شده بودند. در جدول 2 خلاصه مشخـصاتبيماران نشان داده شده است؛ همچنين توز يـع نمـره موفق يـت ETV بيماران درمان شده تحـتETV و شـانت در نمـودار1 نشان داده شده است.
مدت زمان بستري بيماران بين 3 تا 12 روز بود. بيماران بـهمدت دو سال بعد از عمل جراحي پيگيري شدند . از 72 بيمـار شانت گذاري شده، در 68 بيمار شانت ونتريكولوپريتونيال و در4 بيمار شانت سيستوپريتونيال تعبيه شده بود.

جدول 2- خصوصيات بيماران بر حسب سن، اتيولوژي و روش درماني
نوع درمان

متغير شانت (72 بيمار) ETV (24 بيمار) كل بيماران (96)
سن درمان
زير 1 ماه (11) 8 0 3(/8) 8
1 ماه تا كمتر از 6 ماه (50) 36 (5/12) 3 (7/40) 39
6 ماه تا كمتر از 12 ماه 7() 5 1(/4) 1 3(/6) 6
1 سال تا كمتر از 10 سال (25) 18 (75) 18 (5/37) 36
10 سال يا بيشتر 7() 5 4(/8) 2 2(/7) 7
اتيولوژي هيدروسفالي تنگي آكودااكت
228040-193713

1 (1/04) 1 (4/1) 0 tectal tumor
ساير تومورهاي مغزيخونريزي داخل بطنيميلومننگوسل ساير
) ETVSS متوسط

تعداد بيماران (%) (SD: انحراف معيار)

در محـــدوده 80≥ETVSS، موفقيـــت ETV نـــسبت بـــهشانت گـذاري بـا اسـتفاده از آنـاليز Log Rank معنـ ي دار بـود (02/0=p) و بقاي درمان بيماران تحـتETV و شـانتگـذاري شده (نمودار ب 2) ه ترتيب 100% و 40% ديده شد. اگر چـه درمحـدوده 70-50 =ETVSS بـا اسـتفاده از آنـاليز Log Rank ارتبـاط معنـ ي داري در رابطـه بـا موفقيـت ETV نـسبت بـه شانتگذاري ديده نشد (72/0=p)، ولـي بقـاي بيمـاران تحـتETV و شانتگذاري شده (نمودار 3)، بـه ترت يـب 65% و 28% بود. در محـدوده 40≤ETVSS، فقـط بيمـاران شـانتگـذاري وجود داشتند و بقاي بيماران 40% بدست آمد (نمـودار 4). در اين محـدوده، بقـاي بيمـاران شـانت گـذاري شـده نـسبت بـه محدوده 70-50=ETVSS بيشتر (28%) بود. در بررسي بقـايكل بيماران، بقاي بيماران شانتگذاري شده و تحتETV بـه ترتيب 24% و 76% بود كه در نمودار 5 نشان داده شده است.

بحث
بقاي بيماران ه يدروسفالي تحت درمان با روشETV نـسبتبه شانت گـذاري بـرا ي 80≥ETVSS بـه ترتيـب 100% و 40% (02/0=p) بدست آمـد. در محـدوده 70-50=ETVSS ارتبـاطمعني دار ي در رابطه با موفقيت ETV نسبت به شـانت گـذاري ديـــده نـــشد (72/0=p) و بقـــا ي بيمـــاران تحـــت ETV و شانتگذاري شده ب ه ترتيب 65% و 28% ديده شد.

نمودار 1- توزيع ETVSS بيماران درمان شده تحت ETV و شانت

نمودار 2- بقاي 9 بيمـار مبـتلا بـه هيدروسـفالي بـا 80≥ETVSS برحسب روش درماني

نمودار 3- بقاي 49 بيمار مبتلا به هيدروسفالي بـا 70-50=ETVSS برحسب روش درماني

نمودار 4 – بقاي 38 بيمار مبتلا به هيدروسفالي با 40≤ETVSS برحسب روش درماني

نمودار 5- بقاي 96 بيمار مبـتلا بـه هيدروسـفالي برحـسب روش درماني
3416047-9381در اين مطالعه همه بيماران بـا 40≤ETVSS، شـانت گـذاري شده بودند و بقاي بيماران شانت گذاري شده طـي پيگيـ ري دوساله 41% بدست آمد. بقاي كل ي بيماران تحت درمـانETV و شانتگذار ي به ترتيب 76% و 24% بدست آمد.
Kulkarani و همكاران در سال 2010 برا ي اول ين بار آنـال يز بقاي چند مركزي را با اين شاخص روي 489 بيمار ETV شده و 720 بيمار شانتگذاري شده ، ط ي يك پيگيري 3 سال ه انجامدادند و بقاي بيماران تحتETV نسبت به شـانت گـذاري و در محدوده هـاي 80≥ETVSS=50- 70 ،ETVSS و 40≤ETVSS را به ترتيـب 79% و 42%، 58% و 40%، و 37% و 42% بدسـتآوردند (8). با توجه به جديد بودن اين شاخص گزارش ديگري ارايه نشده است.
امروزه عل يرغم پيشرفت تكن يكـال جراحـي اعـصاب، انتخـابدرمان به ينه هيدروسفالي قابل بحث است. با توجـه بـه نتـايج مختلف گزارش شده از دو روش شانت گـذاري وETV ، سـؤال اينجاست كه در مرحله اول درمان از كدام روش استفاده شـودو يا به عبارت ديگر مع يار پيشگويي موفق يت هر يك از ا يـن دوروش چ يست؟ اساس درمان هيدروسفالي، شانت گـذاري اسـتاگرچه با عوارضـي چـون اخـتلال كـاركرد شـانت، آوردرنـاژ وعفونت همراه است (11).
Simon و همكاران با مطالعه جامعنگـر تمـام بي مارسـتانهاي آمريكا در سال 2009، عفونت شانتگذاري را 7/11% گـزارش كردند (12)، اگر چه كتابهاي مرجع م يزان عفونت شانتگذاري را بين 2 تا 40 درصد گزارش مي كننـد (13). البتـهChoux وهمكاران با اعمال روشهايي بـراي پ يـشگيري از عفونـت ماننـداستفاده از آنت يبيوتيك، توجه به پوست، انتخاب دقيق شانت ودقت در روش جراحي م يزان عفونت شـانت را تـا كمتـر از 1% گزارش كردهاند (14). عليرغم ا ينكه ميزان عفونت در سـالهاي اخير در حال كاهش است، هنوز هم عفونـت ي كـي از عـوارضعمده شانتگذاري محسوب م ي شـود (15). در آمريكـا هز ينـه شانتگذاري هيدروسفالي و عـوارض آن، معـادل 1/3% هزينـه بيمارستانهاي اطفال مي باشد كه هزينه ز يـادي را بـر س يـستم درمان تحم يل م يكند (9).
روش ETV به دل يـل سـادگي، بـا دوام بـودن و بـي ن يـازي از ايمپلنت گذاري، در درازمدت روشي جذاب است. اما ا يـن روشبا عوارضي نظير صدمات عصب ي- عروقـي، اخـتلالات هورمـوني (11)، خـونريزي داخـل بطنـي، مننژيـت، نـشت CSF (16 و) عفونت (17) همراه است . ضمناً اگرچه سوراخ كردن بطن سوم با موفقيت انجام شود ممكن است نتيجه مطلوب نباشد (11). روشETV در درازمدت نسبت به شانت گـذاري مز يـت دارد،ولي بيش از 30% بيماران بهETV پاسخ نمي دهنـد (6 و 18). نرخ عوارضETV ، 4/15 % مي باشد و با اتيولوژ ي هي دروسـفالي ارتباط معن ي داري دارد و ميزان عوارض آن براي بيماران دارا ي كياري ت يپ 1 و تومور بسيار پايين اسـت (19). عـوارض ETV در بيماراني كه از ابتـدا تحـتETV قـرار گرفتـهانـد كمتـر ازبيماراني بوده كه در آنان ETV به دنبـال اخـتلال در عملكـردشانت (shunt malfunction) انجام گرفته است (20). عليرغم نتا يج و مطالعات وسيع گزارش شده در رابطه با روشETV اطلاعات اندكي در رابطه با مؤثر بـودن و نحـوه انتخـابروش جهت راهنما يي جراحان اعصاب وجود دارد (21). بعـضي بررسيها وابستگي موفق يـت ETV بـه سـن (22) يـا ات ي ولـوژي (23) را نشان دادند، در حالي كه در بعضي ارتباط همزمـان بـااتيولوژي و سن ديده شد (24)، و در بعضي هيچگونه ارتبـاطي بين اتيولوژي و سن نبود (25). البته بررسيهاي ذكـر شـده دريك مركز درماني با تعداد بيمار محدود انجـام شـده اسـت. در يك مطالعه چند مركزي كـه در كانـادا در سـال 2007 انجـامشد، ارتباط معني داري بين موفقيت ETV و سـن ديـ ده شـد، بدين صورت كه موفق يت ب ويژه در نوزادن و شـيرخواران پـا يين است 6().
با توجه به مزاياي درازمدت و عوارض روشETV، ن يـاز اسـتكه مع ياري جهت پ يـشگويي و انتخـاب بي مـار مـشخص شـود.
محققين از آنال يز سِ ريهاي بزرگ بيماران ه ي دروسـفالي درمـانشده، جهت پيشگويي در انتخاب روش درمان شانت گـذاري يـا ETV اس تفاده كـردهانـد (21). Abhaya و همكـاران در آنـاليز
1209 بيمار هيدروسفالي درمان شده و با سيستم نمـره بنـدي Propensity scores نشان دادند كـه ر يـسك خرابـ ي ETV در ابتداي درمان هيدروسفالي 20% از شانتگذاري ب يشتر است. 3 ماه پس از عمل، ريسكهاي وابسته بهETV پايين مـي آ يـد وبيمار درمان طولاني مدتي را نسبت بـه شـانت گـذاري تجربـهخواهد كرد . اگرچه درمان با روشETV ممكن اسـت در ابتـدابا ر يسك بالا باشد ولي حق يقتاً در صورت موفق يـت نـسبت بـهشانتگذاري ارزشـمندتر اسـت (26). Benjamin و همكـاران، 1406 بيمار را در كشور اوگاندا تحت درمانETV ق رار دادند واز روي نت يجه خراب ي عمل طـي 6 مـاه سس يـستم نمـره بنـدي
(CURE Children’s Hospital of Uganda) CCHU ETV را اراي ه دادنـد (17). Benjamin و همك اران ن شان دادن د ك هموفقيت درمانETV ط ي 6 ماه با نرخ 95% تا 3 سـال پا يـدار است و نرخ عفونت زير 1% مي باشد (17).

نمره ارز يـابي ETVSS كـه توسـطKulkarni و همكـارانشمعرفي شد، جهت بررسي و پيشگويي موفق يت ETV نسبت بهشانتگذاري ايجاد گرد يد. نمره ارز يابي فقـط بـه سـه پـارامترسن، ات يولوژي ه يدروسفالي و وجود يا عدم وجود شانت گـذاري پيشين بستگ ي دارد . اين س يستم، موفق يت ETV را با بالا رفتن نمره پيش بيني م ي كند. Cohen، پروفسور دانشگاه هاروارد، درسال 2010 اعلام داشت كه نمره ارز يـابي ETVSS يـك روش
ساده، هوشمندانه ، م ؤثر و با تدبير در پيشگويي موفق يـت آم يـز بودن روشETV در درمـان بيمـاران ه ي دروسـفالي مـي باشـد (21).
از محدود يتهاي مطالعات انجام شده و ا يـن مطالعـه ، ك يف يـت زندگ ي بيماران بعد از جراحي در دو گروه مي باشد.
با انتخاب بيماران با 80≥ETVSS جهت درمان هيدروسفالي، خرابي شانت در مقايسه با خرابي درمانETV بـا مـدت زمـانسپري شده از جراح ي افزا يش مي يابد 8().
نتايج ا ين مطالعه براي نمره 80≥ETVSS با روش Kulkarni و همكـــارانش همخـــواني دارد و بقـــاي ETV نـــسبت بـــه شانتگذاري به ترتيب 100% و 40% ميباشد كـه نـشاندهندهرضايت بخشي درمان با ETV است.
با توجه به تعريف 80≥ETVSS براي بالاتر ين موفق يت ETV، فقط بيماران بالاتر از يك سال كه بيماري تكتـال گل يومـا و يـا آكوداكت دارنـد مـيتواننـ د داراي نمـرهETVSS بـالاتر از 80 باشند. با اين نمره بند ي ايجاد شده نـوزادان و شـيرخواران ز يـر يك سال نم يتوانند نمـره بـالاي 80 داشـته باشـند. بـ ه طـور عمومي و با بررسي متون نيز ب يماران با سن بالا داراي موفق يت بيشتري با روشETV م ي باشـند. بنـابرا ين نمـرهETVSS دراين رابطه تأييد كننده رضـايت منـدي و باعـث آرامـش خـاطرجراح است و نبايد از ا ين پيش بيني تعجب كرد.
در محدوده 70-50=ETVSS ارتباط معني داري در رابطه بـاموفقيت ETV نسبت به شانتگذاري د يـده نـشد (72/0=p) و بقاي بيماران تحتETV و شانتگذاري شده به ترتيب 65 و% 28% بود. هرچ ه از نمره 50=ETVSS به 70=ETVSS نزديكتر شويم بقاي ب يماران تحت درمانETV ب يشتر م ي شـود كـه بـامطالعه Kulkarni و همكارانش همخوان ي دارد.
در محــدوده 40≤ETVSS و بــر اســاس روش Kulkarni و همك ارانش روش ETV دارا ي موفقي ت پ ايين و در پيگيـري طولاني مدت شانتگذاري، بقا ي ب يماران حدود 20% بود. البته در مطالعه انجام شده در ا يـن مركـز تقريبـاً همـه بيمـاران درمحدوده نمرهبندي 40≤ETVSS شانتگـذاري شـده بودنـد وبقاي بيماران شانتگذاري شـده طـي پيگيـ ري دو سـاله 41% بدست آمد.
با توجه به كم بودن تعداد بعضي بيماران نظير مليومننگوسلدر كوهورتETV و نبود تومور تكتال در كوهورت شـانت ،(8) به نظر ميرسد در محـدوده 40≤ETVSS جهـت اسـتفاده بـااطمينان از نمرهبندي ETVSS، نياز به مطالعات بيشتر است.
پارامترهاي ديگري وجود دارند كه مـيتوانـد تـصميمگيـريجهت انتخـاب شـانتگـذاري يـاETV را عـوض كنـد كـه درمطالعات آماري نمرهبنديETVSS ديده نشده است. مثلاً نرخعوارض عمل و يا بيماريهاي همراه ميتوانـ د انتخـاب را تحـتتأثير قرار دهد. البتهKulkarni و همكارانش بـر محـدوديتهاينمرهبنديETVSS صحه گذاشتهاند ولي تأكيد كـردهانـد كـه جهت كمي كردن انتخاب روش، نقطه شروع خوبي است (21).
اگر چه شانس موفقيـتETV مطـابق نمـرهبنـديETVSS براي نوزادان پايين است، ولي بعضي جراحان براي جلوگيري ازعـوارض طـولاني مـدت شـ انتگـذاري ممكـن اسـت ETV را انتخاب كنند ؛ ضمناً بررسـيهايي وجـود دارد كـه بـر موفقيـتETV در نوزادان تأكيد مي كنند (16). بنـابراين بـراي تـصميمنهايي در اين زمينه نياز بـه مطالعـات بيـشتر اسـت و در ايـنمقاله تعداد بيمارETV شده با نمرهبندي پايينETVSS ، كـماست و قابل اظهار نظر كردن نيست .
با توجه به نمره ارزيابي CCHU ETV بدست آمـده از 1406 بيمار و تفاوت داشتن پارامترهاي موجود در آن بـا نمـرهبنـديETVSS به نظر مي رسد تركيب اين دو روش و تحليل آمـاريآن مي تواند در بهينه كردن ETVSSمؤثر باشد.
آمار، ابزار قدرتمندي در تحليل دادهها مي باشـد، امـا بعـضياوقات ميتواند گيج كننده باشد و نتايج آماري با واقعيت فاصله
داشته باشد. مثلاً دو سيـستم نمـرهبنـديETVSS وCCHU ETV از تحليل آماري با تعداد بيمار زياد بدست آمدهاند كه بـاهم فرق دارند. بنابرا ين جهت به دست آوردن نتايج بهتـر بايـد تمام بيماران و تمام پارامترها را يكجا ديد تا تحليل آمـاري بـهواقعيت نزديكتر شود.
در اين بررسي با 50ETVSS> موفقيتETV از شانتگذاري بيشتر است و هر چه ETVSSبه عـدد 90 نزديكتـر مـيشـودبق اي ط ولاني م دت بيم ار تح تETV ن ـسبت ب ه بيمـار شانت گذاريشده بيشتر مي شود، ولي با توجه به تعداد محدودبيماران تحتETV در نمرهبندي 50ETVSS<، نمـيتـوان ازاين بررسي و در اين محدوده، شانتگذاري را باETV مقايسهنمود.
از محــدوديتهاي ايــ ن تحقيــق تعــداد كــم نمونــه و عــدم مشابهسازي بود . از جنبههاي مثبت تحقيق ا ين بود كـه بـراي اولين بار در كشور انجام شد و سوگيري نسبت به نتايج نبود.
با انجام مطالعـات بيـشتر در آينـده مـيتـوان نمـره ارزيـابيETVSS را بهينه و اصلاح نمود و بـا اطمينـان بيـشتري از آن استفاده كرد و ممكن اسـت ابـزار قـوي بـراي مـورد مـشورتقــراردادن بيمــاران و همراهانــشان جهــت انتخــاب درمــانهيدروسفالي باشد.

نتيجه گيري
هر چه نمره ارزيابي موفقيتETV به عدد 90 نزديكتر باشـددرمان هيدروسفالي با روشETV از موفقيت بالاتري برخورداراست. با توجه به مطالعه حاضر براي محـدوده 80≥ETVSS بـااطمينان ميتوان از روشETV به جاي شانتگذاري اسـتفادهكرد و در محـدوده 70-50=ETVSS هـر چـه نمـره موفقيـتETV به عدد 70 نزديكتر شـود بقـاي بيمـار بـالاتر مـي رود وجهت اطمينان نياز به مطالعات وسيعتري است. در اين بررسيو در محدوده 40≤ETVSS بيمار تحـتETV وجـود نداشـت.
ولي جهت استفاده از نمره موفقيت در اين محدوده بايستي بـااحتياط بيشتري عمل نمود.
نمره ارزيابي ETVSS، يك روش هوشـمندانه بـا پارامترهـايمحدود جهت اندازهگيري كمي و مؤثر در پيـشگويي موفقيـت آميــز بــودن روش ETV در درمــان بيمــاران هيدروســفالي ميباشد. بنابراين جراحان اعصاب بـا انـدازه گيـري كمـي سـه پارامتر سن، اتيولوژي و وجـود يـا عـدم وجـود شـانت قبلـي وتعيين نمـرهبنـديETVSS در كلين يـك هـا مـيتواننـد بـرايانتخــاب روش درمــان هيدروســفالي بيمــار بطــور ســريعتصميم گيري كنند.
پيشنهاد ميشود يك مركز اطلاعـات جهـاني در ايـن رابطـه تشكيل شود و از تمام اطلاعات جهت بهينه كـردن نمـرهبنـديETVSS اسـتفاده گـردد. ايـن مركـز آمـادگي خـود را جهـت جمع آوري اطلاعات بيمارانETV شده و شـانتگـذاري شـدهكشور جهت ارزيابي و تحليـل آمـاري بـا نمـره بنـديETVSS اعلام ميدارد.

لازم به ذكر است كه اين طرح به شماره 7537-119-01-89 در مركزتحقيقات اعصاب كودكان مفيد (دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) ثبـتگرديده است.

REFERENCES

Persson EK, Anderson S, Wiklund LM, Uvebrant P. Hydrocephalus in children born in 1999-2002: epidemiology, outcome and ophthalmological findings. Childs Nerv Syst 2007;23(10):1111-8.
Vernet O, Rilliet B. Late complications of ventriculoatrial or ventriculoperitoneal shunts. Lancet 2001;358(9293):1569-70.
Drake JM, Kestle JR, Milner R, Cinalli G, Boop F, Piatt J Jr, et al. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998;43(2):294-303.
Warf BC. Comparison of endoscopic third ventriculostomy alone and combined with choroid plexus cauterization in infants younger than 1 year of age: a prospective study in 550 African children. J Neurosurg 2005;103(6 Suppl):475-81.
RH Winn. Youmans neurological surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Press; 2004.p. 890-926.
Drake JM. Endoscopic third ventriculostomy in pediatric patients: the Canadian experience. Neurosurgery 2007;60(5):881-
6.
Kulkarni AV, Riva-Cambrin J, Browd SR. Use of the ETV Success Score to explain the variation in reported endoscopic third ventriculostomy success rates among published case series of childhood. J Neurosurg Pediatr 2011;7(2):143-6.
Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, Mallucci CL, Sgouros S, Constantini S. Predicting who will benefit from endoscopic third ventriculostomy compared with shunt insertion in childhood hydrocephalus using the ETV Success Score. J Neurosurg Pediatr 2010;6(4):310-5.
Simon TD, Riva-Cambrin J, Srivastava R, Bratton SL, Dean JM, Kestle JR. Hospital care for children with hydrocephalus in the United States: utilization, charges, comorbidities, and deaths. J Neurosurg Pediatr 2008;1(2):131-7.
Gangemi M, Donati P, Maiuri F, Longatti P, Godano U, Mascari C. Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus. Minim Invasive Neurosurg 1999;42(3):128-32.
Drake JM, Sainte-Rose C. The Shunt Book. Cambridge: Blackwell Science; 1995. p.123-94.
Simon TD, Hall M, Riva-Cambrin J, Albert JE, Jeffries HE, Lafeur B, et al. Infection rates following initial cerebrospinal fluid shunt placement across pediatric hospitals in the United States. J Neurosurg Pediatr 2009;4(2):156-65.
Blount JP, Hains SJ. Infections of cerebrospinal shunt. In: Youmans JR, editors. Neurological surgery. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1996. p.945-66.
Choux M, Genitori L, Lang D, Lena G. Shun implantation: reducing the incidence of shunt infection. J Neurosurg 1992;77(6):875-80.
McLaurin RL. Ventricular shunts: complications and results. In: Pediatric neurosurgery. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Press;1989. p. 219-29.
Ogiwara H, Dipatri AJ Jr, Alden TD, Bowman RM, Tomita T. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age. Childs Nerv Syst 2010;26(3):343-7.
Warf BC, Mugamba J, Kulkarni AV. Endoscopic third ventriculostomy in the treatment of childhood hydrocephalus in Uganda: report of a scoring system that predicts success. J Neurosurg Pediatr 2010;5(2):143-8.
Warf BC, Kulkami AV. Intraoperative assessment of cerebral aqueduct patency andcisternal scarring: impact on success of endoscopic third ventriculostomy in 403 African children. J Neurosurg Pediatr 2010;5(2): 204-9.
Ersahin Y, Arslan D. Complications of endoscopic third ventriculostomy. Childs Nerv Syst 2008;24(8):943-8.
Hader WJ, Walker RL, Myles ST, Hamilton M. Complications of endoscopic third ventriculostomy in previously shunted patients. Neurosurgery 2008;63(1 Suppl 1):168-74.
Cohen AR. Prediction, with restriction. J Neurosurg Pediatr 2010;6:307-9.
Wagner W, Koch D. Mechanisms of failure after endoscopic third ventriculostomy in young infants. J Neurosurg 2005;103(1 Suppl):43-9.
O’Brien DF, Seghedoni A, Collins DR, Hayhurst C, Mallucci CL. Is there an indication for ETV in young infants in aetiologies other than isolated aqueduct stenosis? Childs Nerv Syst 2006;22(12):1565-72.
Koch D, Wagner W. Endoscopic third ventriculostomy in infants of less than 1 year of age: which factors influence the outcome? Childs Nerv Syst 2004;20(6):405-11.
Cinalli G, Sainte-Rose C, Chumas P, Zerah M, Brunelle F, Lot G, et al. Failure of third ventriculostomy in the treatment of aqueductal stenosis in children. J Neurosurg 1999;90(3):448-54.
Kulkarni AV, Drake JM, Kestle JR, Mallucci CL, Sgouros S, Constantini S. Endoscopic third ventriculostomy vs cerebrospinal fluid shunt in the treatment of hydrocephalus in children: a propensity score–adjusted analysis. Neurosurgery 2010;67(3):588-93.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید