پژوهن ده (سال شانزمجله دهم، شمارهپژوهشي 2، پي دانشگاهدر پي علوم 80، پزشكي صفحات 92شهيد تا 97 بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 6/8/1389
خرداد و تير 1390 تاريخ پذيرش مقاله: 3/4/1390

بررسي ارزش پاپ اسمير در تشخيص نئوپلاز ي سرويكس در مقايسه با
يافته ها ي هيستوپاتولوژيك
دكتر فرح فرزانه1*، دكتر مريم تميمي2، دكتر زهره اميري3، دكتر كامياب عليزاده4

استاديار، گروه زنان و زايمان، واحد تحقيقات سرطانهاي زنان، بيمارستان امام حسين، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
بخش زنان و زايمان، بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه علوم پايه، دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي
پزشك پژوهشگر، واحد تحقيقات سرطانهاي زنان، بيمارستان امام حسين، دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي

چكيده
سابقه و هدف: اگرچه طي بيش از 60 سال گذشته پـاپاسـمير موفقيـت چـشمگيري در كـشورهاي مختلـف در زمينـه غربـالگري وتشخيص زودرس سرطان سرويكس از خود نشان داده است، ولي همچنان سرطان سـرويكس پنجمـين سـرطان شـايع زنـان در ا يـران محسوب م ي شود. ارزش تشخيصي پاپاسمير در مراكز بهداشتي درماني ايران در مقايسه با استانداردهاي بـينالمللـي نيـاز بـه بررسـيبيشتري دارد . هدف از انجام اين مطالعه بررسي ارزش پاپاسمير در تشخيص نئوپلازي سرويكس در مقايـسه بـا يافتـههـاي حاصـل ازبيوپسي سرويكس به عنوان استاندارد تشخيصي ميباشد.
مواد و روشها: در اين بررسي مقطعي، كليه خانمهاي غيرحامله داوطلب كه در فاصله سالهاي 88 ـ 86 جهت انجام پاپ اسمير روتين به كلينيك زنان بيمارستان طالقاني مراجعه كرده بودند و بر اساس يافتههاي بال يني و تشخيص متخـصص كولپوسكوپ يـست اند ي كاسـيون انجام كولپوسكوپي را داشتند، وارد مطالعه شدند . از افراد واجد شرايط پاپاسمير تهيه شد و بهطور همزمان كولپوسكوپي و بيوپسي نيز انجام شد . حساسيت، ويژگي، ارزش اخباري مثبت و منفي تست پاپاسمير در تشخيص نئوپلازي سرويكس در مقايـسه بـا يافتـههـايبيوپسي سرويكس به عنوان استاندارد طلايي محاسبه گرديد.
يافتهها: براساس نتايج پاتولوژي بيوپسي سرويكس در 67% مراجعين يافته غيرطبيعي وجـود داشـت كـه شـامل تظـاهرات پاپي لومـاي ويروسي و نئوپلازي گريد 1،2 يا 3 بود. در حالي كه تنها در نمونه پاپاسمير 21% از افراد يافتـه غيرطبيعـي وجـود داشـت. براسـاسمقايسه نتايج پاپاسمير و پاتولوژي بيوپسي سرويكس، حساسيت پاپاسمير جهت تـشخيص نئـوپلازي سـرويكس 9/23%، ويژگـي آن8/84% و ارزش اخباري مثبت آن 2/76% و ارزش اخباري منفي آن 4/35% محاسبه گرديد.
نتيجهگيري: كمتر بودن حساسيت و ويژگي پاپاسمير در اين مطالعه نسبت به ساير گزارشات ارائه شده جهاني، نياز به كنترل كيفـيبيشتر مراحل انجام پاپاسمير از جمله نمونهبرداري، آمادهسازي و تفسير نمونهها را ميتواند مطرح نمايد. همچنين پيـشنهاد مـيشـودمطالعات مشابه با تعداد نمونه بيشتر در ساير مراكز و به ويژه مراكز مراقبتهاي بهداشتي در ايران انجام گردد.
-19046245114

واژگان كليدي: پاپاسمير، حساسيت و اختصاصيت، نئوپلاز ي سرويكس، آزمون غربالگري لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Farzaneh F, Tamimi M, Amiri Z, Alizadeh K. The value of Pap smear in detecting cervical neoplasia compared with histopathologic findings in patients referred to Taleghani Hospital, Tehran 2007-2009. Pejouhandeh .7-29:)2(61;1102

كه به عنوان شـناخته شـدهتـر ين سـرطانها در انـسان مطـرحمي شود، يكي از قابل پيشگيري ترين سـرطانها نيـز هـست. در دهـه 1950 غربـالگري سـرطان سـرويكس بـا ك شف اسـمير پاپانيكولائو آ غاز شد . اين مرحله به عنوان آغازي سرنوشت سـازدر جهت اقدامات پيشگيري از سرطان محسوب مي شود. مقدمه1
طي چنـد دهـه گذشـته دانـسته هـاي مـا در مـورد سـرطانسرويكس بطور چشمگيري افزا يش يافته است . ا يـن بـدخيمي

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر فرح فرزانه؛ تهران، خ شهيد مدني، بيمارستان امام حس ين، واحد تحق يقات سرطانهاي زنان ؛ تلفـن: 77553112- 21-98+؛ پست الكترونيك: [email protected]
در جهــان تقريبــاً ســالانه 500000 مــورد جديــد ســرطان سرويكس (حدود 1 مورد در هر دقيقه) تشخيص داده مي شود و 275000 نفر نيز به علت آن مي ميرند. اين آمار باعـث شـدهكه سرطان سرويكس به عنوان دومين يا سوم ين سرطان شايع در زنان و عامل 10% مرگ ناش ي از سرطان در آنها باشـد 1().
اين سرطان تأثير عم يقي در جامعه دارد ز يـرا كـسر بزرگـي اززنان درگ ير در دهه 30 و 40 زندگ ي خود هستند؛ زمـاني كـه
نقــش مهمــ ي در ارتقــاء و پــشت يباني از خــانواده دارنــد . در كشورهاي توسعه يافته سرطان سرويكس 7% كل بـدخيميهاي زنان را شامل مي شـود ، در حـالي كـه بـا اختلافـي فـاحش دركشورهاي در حال توسعه 24% افراد را شامل مي شود (1 و 2).
اين تفاوت بطور اوليه ناشي از اخـتلاف در غربـالگري و درمـانضاي عات پيش سرطان ي مي باشد (1).
در آمريكـا از ده ه 1950 م رگ و مي ر ب ه عل ت س رطان سرويكس بطور چشمگيري (به اندازه 70%) كاهش پيدا كـردهاست(3 و 4). اساساً اين كاهش در ميزان مرگ و مير به دليل معرفي پاپ اسمير در دهـه قبـل آن (1940) بـود . دسترسـي آنـاتوميكي مناس ب در زم ان معاين ه م ستقيم س رويكس و همچنين رو ند بـاليني طـولاني مـدت قبـل از ايجـاد سـرطانسرويكس (حدود 95% ضايعات پيش سرطان ي درمان موفق يـت آميز دارند 5()) باعث شده است كه ضايعات پيش سرطان ي بـهعنوان هدف ايدهآل كوششها ي پيشگيري ثانو يه مثل غربالگري و درمان باشند. پـاپاسـم ير احتمـالاً فراگيرتـر ين و مـؤثرترين آزمون غربالگر ي است كه تا به حال شـناخته شـده اسـت. بـهعلاوه، بس ياري از دادههاي اپ يـدميولوژيك ا يـن نكتـه را نـشاندادهاند كه با معرفي پاپ اسمير در يك برنامه غربالگري سازمان يافته، هم بروز سرطان سـرويكس و هـم م يـزان مـرگ و م يـر ناشي از آن در بسياري از كشورها بطور چشمگيري پا يين آمدهاست. بهتـر ين مثـال آن در كـشورهاي اروپـاي شـمالي د يـده مي شود؛ بطور ي كه پس از آغاز برنامههاي غربـالگري سـازمانيافته بـر اسـاس سـيتولوژي، نتـايج از طر يـق گزارشـات ثبـتسرطانها قابـل پيگيـ ري اسـت. بـر ا يـن اسـاس بـروز سـرطانسرويكس در كشورها ي فنلاند، سوئد، دانمارك و ا يـسلند پـساز دهه 1960 به ميزان 50% كاهش پيدا كرده است 6().
در ايران سـرطان بـه عنـوان يـك معـضل مهـم در سـلامتعمومي م ي باشد. بر اسـاس گزارشـات اخ يـر وزارت بهداشـت ودرمان پس از بيماريهاي قلب ي و حوادث، سومين عامل مرگ ومير در ميان ايرانيان سرطان است 7(). متأسفانه تعداد انـدكي از برنامههاي مل ي برا ي غربـالگري و پ يـشگيري سـرطان بطـورفعال و بر اساس دستورالعملهاي سازمان بهداشت جهاني عملمي كنند (8). علي رغم برنامههاي مصوب ، مـشكلات ز يـادي دراين زم ينه وجود دارد. هزينههاي درمان، تـشخيص در مراحـلپيشرفته، و ناكافي بودن تعـداد افـراد آمـوزش د يـده س يـستم بهداشتي در زمينه تشخ يص، درمان، مراقبت و روان درماني دربيماران سرطاني، همگ ي از مشكلات ي است كـه در ا يـران بـرا ي مقابله با بدخيميها باق ي مانـده اسـت 8(). سـرطان سـرويكس پنجمين بدخيمي شايع در زنان ايراني محسوب مي شود (9). با توجه به اهميت انجـام غربـالگري سـرويكس جهـت تـشخيص زودهنگام ضايعات پيشتهاجمي كه منجر به در مـان بـه موقـعضايعات فوق با صرف وقت و هزينـه كمتـر مـيشـود، بررسـيارزش تشخيص ي پاپاسـمير همچنـان مـورد توجـه گروههـ اي پژوهشي جهت افزايش ارتقاء سلامت بانوان ميباشد. علاوه بـراين، ارزش تشخيصي پاپاسـمير در مراكـز بهداشـتي درمـاني ايران در مقايسه با استانداردهاي بـينالمللـي نيـاز بـه بررسـيبيشتري دارد . از آنجا كه كولپوسـكوپي و بيوپـسي بـه صـورتسرپايي و معمولاً بدون عارضه قابـل انجـام اسـت و هزينـه آنبراي اكثر بيماران قابل قبول ميباشد، لذا ما در اين مطالعه بـهبررسي ارزش پاپاسمير در تـشخيص نئـوپلازي سـرويكس درمقايسه با يافتههاي ه يستوپاتولوژيك در بيماران مراجعهكننده به يكي از مراكز درماني شهر تهران پرداختيم.

مواد و روشها
در اين مطالعه مقطعي ط ي يـك دوره دو سـاله زنـاني كـه ازابتداي مهر 1386 لغايت ابتداي مهر 1388 به درمانگـاه زنـانبيمارستان طالقاني دانشگاه علوم پزشكي شه يد بهشت ي جهـتانجام پاپاسمير روتـين مراجعـه كردنـد، وارد مطالعـه شـدند.
پروتكل مطالعه مورد تأييد كميته اخلاق دانشگاه قرار گرفـت وكليه بانوان با رضايت آگاهانه در اين مطالعـه شـركت نمودنـد. افراد واجد شرايط ورود به مطالعه شامل خانمهاي غيربـارداري بودند كه سابقه سـرطان سـرويكس و يـا درمانهـاي سـرويكال نداشتند. از م يان اين افراد 100 نفر كه بر اساس شرح حـال ويافتــ ههـ ا ي غيـ ر طبيعـ ي بـ اليني و همچنـ ين نظريـ ه كولپوسكوپيست، اند يكاسيون انجـام كولپوسـكوپي را داشـتند،فرم رضايتنامه را امضا كرده و وارد اين تحقيق شدند. در ا يـن مطالعه با بررسـي اطلاعـات بـانوان، يافتـههـاي پـاپاسـمير وهيستوپاتولوژي بيوپسي سرويكس مورد مقايـسه قـرار گرفـت. اگر ح ين معا ينه سرويكال علائم عفونت واضح د يـده مـي شـد ، بيمار از مطالعه حذف مي شد. ابزار جمعآوري شامل فـرمهـاياطلاعـاتي ب ود ك ه در آن ع لاوه ب ر اطلاع ات دموگرافي ك، يافتههاي پـاپاسـمير، كولپوسـكوپي و ناحيـه انجـام بيوپـسيسرويكس نيز در آن درج شد.
پاپاسمير به روش مرسوم تهيـه شـد و در بخـش پـاتولوژيبيمارستان رنگآميزي و براساس متد بتسدا تفسير شد. در اين روش، نمونههاي سـلولي بـا اسـتفاده از اسـپاچولا و بـرس بـهسرعت رو ي سطح لام پخـش شـدند. بطـور همزمـان بيمـارانمذكور مورد كولپوسكوپي و بيوپسي تصادفي از سـرويكس نيـزقرار گرفتند . تمام مراحل كولپوسكوپي و بيوپسي توسـط يـكانكولوژيست زنان انجام شـد و بررسـي پـاتولوژي نمونـههـا بـاهمكاري بخـش پـاتولوژي و نظـارت مـستقيم يـك متخـصصپاتولوژي انجام گرديد.
نتايج در نرم افزار آماري SPSS نسخه 17 وارد شـد . بـه ايـنترتيب نتـايج هيـستوپاتولوژي بيوپـسي سـرويكس بـه عنـواناستاندارد طلا يي تلق ي شد و با يافتههاي سيتولوژي پاپ اسـميرمورد مقايسه قرار گرفت. در نت يجه، مثبـت و منفـي حقيقـي وكاذب پاپاسمير مشخص شد و در نهايـت ميـزان حـساسيت، ويژگي، ارزش اخباري مثبت و منفي پـاپاسـم ير در تـشخ يص نئوپلازي سرو يكس محاسبه گرديـد. همچنـ ين بـا اسـتفاده ازآزمون آمار ي مك نمار هماهنگي پاپ اسمير با استاندارد طلايي مورد مقا يسه قرار داده شد. p كمتر از 05/0 بـه عنـوان سـطحمعني داري محسوب شد.

يافته ها
مي انگين (± انح راف معي ار) س ن بيم اران م ورد بررس ي 2/11±9/39 (بــازه: 68-19) ســال بــود. 23 مــورد (23%) از بيم اران يائ سه بودن د (ج دول 1). الته اب خفي ف در 41 ،% متوسط در 34% و شديد در 16% موارد وجود داشـت. تنهـا در9% افراد التهاب مشاهده نشد. بر اساس نمونـه پـاپاسـمير در
21% نئوپلازي ديده شد. اين موارد شامل 14 مورد سلولهـايسنگفرشي آتيپيك با اهميـت نامـشخص(ASCUS) ، 1 مـوردسلولهاي سنگفرشي آتيپيك با شك به ضايعه بـا درجـه بـالا(ASCH)، 4 مـورد ضـايعه داخـل اپيتليـالي بـا درجـه پـايين
(LSIL)، 1 مورد ضايعه داخل اپيتليالي با درجه بالا (HSIL) و
1 مورد سلولهاي آتيپيك گلانـدولار (AGC) بـود . بـر اسـاسيافتههـاي هيـستوپاتولوژي بيوپـسي سـرويكس، در 67 مـورد (67%) نئوپلازي وجود داشت كـه در 38% بـه صـورت تظـاهرپاپيلوما ويروسي ، در 19% به صورت درجه1 نئـوپلازي داخـلاپيتليالي سرويكس(CIN1) ، در 5% به صورتCIN2 و در5% به صورت CIN3 بوده است (جدول 1).

94/ دوماهنامه پژوهنده بررسي ارزش پاپ اسمير در تشخيص نئوپلاز ي سرويكس …
جدول 1- مشخصات دموگراف يـك و يافتـه هـاي آزما يـشگاهي دربيماران مورد مطالعه

متغير (%) تعداد/ انحراف معيار±ميانگين
2/11±9/39 (بازه: 68-19) سن (سال)

5 ()5 تحصيلات
بي سواد
30 (30) ابتدايي
11 (11) راهنمايي
41 (41) ديپلم
13 (13) تحصيلات دانشگاهي
23 (23) افراد يائسه
9 ()9 وضعيت التهاب ي درنمونه هاي پاپ اسمير بدون التهاب
41 (41) التهاب خفيف
34 (34) التهاب متوسط
16 (16) التهاب شديد
14 (14) نتايج پاپ اسم ير غيرطبيعي (21 مورد)
ASCUS
1 ()1 ASCH
4 ()4 LSIL
1 ()1 HSIL
1 ()1 Glandular (AGC)

38 (38) نتايج پاتولوژي غيرطبيعي بيوپسي (67 مورد)تظاهر پاپيلوما ويروسي
19 (19) CIN1
5 ()5 CIN2
5 ()5 CIN3

حساسيت پاپاسمير براي تشخيص بدخيمي 9/23%، ويژگيآن 8/84%، ارزش اخبـاري مثبـت آن 2/76% و ارزش اخبـاري منفي آن 4/35% ميباشد. به اين ترتيب نتـايج پـاپاسـمير در2/15% موارد 5( نفر) به صورت مثبت كـاذب و در 1/76% (51 نفر) به صورت منفي كاذب بوده است. براساس آزمون مك نمار 001/0p< برآورد شده است كه از لحاظ آماري معنيدار اسـتكه به اين معني است كه نتايج پـاپاسـمير و هيـستوپاتولوژيبيوپسي سرويكس در تـشخيص نئـوپلازي سـرويكس يكـسانعمل نميكنند (جدول و2 3).
حساسيت و ويژگي پاپاسمير در تشخيص نئوپلازي در افرادغيريائــسه (77 بيمــار) بــه ترتيــب 4/18% و 7/85% و ارزش اخباري مثبت و منفـي بـه ترتيـب 2/69% و 5/37%، و آزمـونآماري مكنمار از لحاظ آماري معنيدار بـود (001/0p<). ايـنامــر نــشان دهنــده يكــسان نبــودن نتــايج پــاپاســمير و هيستوپاتولوژي در تشخيص نئـوپلازي سـرويكس در بيمـارانغيريائسه است (جدول و2 3).
در افراد يائسه (23 نفر) حـساسيت و ويژگـي پـاپ اسـمير درتشخيص نئوپلازي به ترتيب 9/38% و 8/80% و ارزش اخباريمثبت و منفـي آنهـا بـه ترتيـب 5/87% و 7/26% بـوده اسـت.
براساس آزمون مكنمـار 001/0p< بـرآورد شـد كـه از لحـاظآم اري معن ي دار اس ت. ب ه اي ن مفهـوم ك ه پ اپ اس مير و هيـستوپاتولوژي در تـشخيص نئـوپلازي سـرويكس در بـانوان يائسه نيز يكسان عمل نمي كنند (جدول 2 و 3).
گريد بالا يكسان است (جدول 3).

1436370201446هيستوپاتولوژي

پاپ

اسمير

هيستوپاتولوژي

پاپ

اسمير

جدول 2 – ارتباط ميان نتايج پاپ اسمير و هيستوپاتولوژي جهت تشخيص نئوپلازي
+ – جمع
تشخيص نئوپلازي + (16%) 16 5(%) 5 (21%) 21
(51%) 51 (28%) 28 (79%) 79 جمع (67%) 67 (33%) 33 (100%) 100 تشخيص نئوپلازي در افراد غيريائسه + (7/11%) 9 2(/5%) 4 (9/16%) 13 – 9(/51%) 40 (2/31%) 24 (1/83%) 64
جمع (6/63%) 49 (4/36%) 28 (100%) 77
تشخيص نئوپلازي افراد يائسه + (5/30%) 7 3(/4%) 1 (8/34%) 8
(8/47%) 11 (4/17%) 4 (2/65%) 15 جمع (3/78%) 18 (7/21%) 5 (100%) 23
تشخيص نئوپلازي با درجه پايين + (1/10%) 9 6(/5%) 5 (7/15%) 14
(8/52%) 47 (5/31%) 28 (3/84%) 75 جمع (9/62%) 56 (1/37%) 33 (100%) 89 تشخيص نئوپلازي با درجه بالا + (9/13%) 6 (6/11%) 5 (5/25%) 11
4(/9%) 4 (1/65%) 28 (5/74%) 32 جمع (3/23%) 10 (7/76%) 33 (100%) 43

جدول 3 – حساسيت، ويژگي، ارزش اخباري مثبت و ارزش اخباري منفي آزمون پاپ اسمير
در تشخيص نئوپلازي با گريد پـايين حـساسيت پـاپاسـمير1/16%، ويژگي آن 8/84% و ارزش اخباري مثبـت و منفـي آنبه ترتيب 3/64% و 3/37% بود، ولي آزمون مـكنمـار اخـتلافمعنيداري بين يافتههـاي پـاپاسـمير و پـاتولوژي نـشان داد(001/0p<). يعنــي نتــايج پــاپاســمير و هيــستوپاتولوژي
سرويكس در تشخيص نئوپلازي با گريد پـايين يكـسان عمـلنمي كنند (جدول و2 3).
آزمون مك نمار ارزش اخباري منفي ارزش اخباري مثبت



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید