پژوهن ده (سال شانزمجله دهم، شمارهپژوهشي 2خرداد ، و پي تير دانشگاهدر پي 1390علوم 80، پزشكي صفحات 59شهيد تا 65 بهشتي) تاريختاريخ پذيرشدريافت مقالهمقاله:: 2511/3//5/13881390

بررسي تأثير گسترش دهنده بافتي در ترميم اسكار ناشي از سوختگي سر و گردن
دكتر صدرا… معتمد1، دكتر فيضاله نيازي2*، دكتر عبدالجليل كلانترهرمزي1، دكتر سيدمهدي موسويزاده2، دكتر شاهين محمدصادقي2، دكتر فريده درودگر3، مهندس ناصر ولايي4، دكتر اذناله اذرگشب5

استاد، گروه جراحي پلاستيك و ترميمي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه جراحي پلاستيك و ترميمي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
فلوشيپ انتريورسگمان، دانشگاه تهران
هيأت علمي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
گروه پزشكي اجتماعي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

چكيده
سابقه و هدف: پيش از اين مواردي از م وفقيت استفاده از گسترشدهنده بافتي در ترميم و بازسازي نقاطي از بدن گزارش شده اسـت.
با توجه به شيوع بالاي اسكار ناشي از سوختگي سر و گردن، و عدم وجود گزارشاتي در كشور جهت تعيين تأثير گسترش دهنـده بـافتيدر ترميم اسكار ناشي از سوختگي سر و گردن با تأكيد بر طراحي فلاپهاي مناسب ، اين تحقيق در مراجعين به بيمارستان 15 خـردادتهران طي سالهاي 1385-1382 انجام گرفت.
مواد و روش ها: اين تحقيق به روش كارآزمايي بـاليني از نـوع مقايـسه قبـل و بعـد از عمـل بـر روي 51 بيمـار (62 مـورد ضـايعه) بـاگسترشدهنده بافتي انجام گرفت. بيماران قبل از عمل از نظر وضعيت اسكار و ميزان بافتهاي سالم اطراف مورد بررسـي قـرار گرفتنـد .
سپس طبق روش استاندارد جراحي شدند و پس از بدست آمدن بافت كافي، بازسازي و ترميم صورت گرفـت. سـپس ناحيـه بازسـازيشده از نظر ميزان تشابه بافتي، قوام و رنگ پوست حداقل 6 ماه پس از عمل بررسي شد و نتايج آن مورد قضاوت قرار گرفت.
يافتهها: تحقيق روي 51 بيمار 10 تا 59 ساله كه 45% مرد بودند، انجام گرفت. از 62 ضايعه مورد بررسي، ميزان موفقيت درگـسترشبافت 1/95%، ميزان موفقيت در انتقال بافت و پوشاندن ديفكت 89% و ميزان عوارض 4/19% بود . در 8/4% گسترش بافتي اتفاق نيفتاد.
همچنين خونرساني عالي در 81% فلاپ ها مشاهده شد.
نتيجهگيري: به نظر ميرسد به كارگيري تكنيك گسترش بافت در ترميم اسكار ناشي از سوختگي سر و گردن بـا شـرايط فـوق قابـلقبول باشد و با رعايت اصل طراحي مناسب، به كارگيري آن توصيه مي شود.
-19033246002

واژگان كليدي: سوختگي، اسكار، گسترش دهنده بافتي، فلاپ جراحي، طراحي فلاپ لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Motamed S, Niazi F, Kalantar-Hormozi A, Mousavizadeh SM, Mohammad Sadeghi S, Droudgar F, Valai N, Azargashb E.
Assessing tissue expansion in reconstruction of post burn head and neck scar. Pejouhandeh .56-95:)2(61;1102

مقدمه1
سوختگي يكي از معضلات بهداشتي درمـاني تمـامي جوامـعميباشد و عليرغم پيشرفتهاي حاصـله در شناسـايي و كنتـرلآتشسوزيها، هنوز آمار قربانيان ايـن حادثـه بـالا مـيباشـد . از طرفي سر و صورت و گردن از نقاطي است كه درصد بـالايي از

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر فيضاله نيازي؛ تهران، خ كريمخـان، خ آبـانجنوبي، بيمارستان 15 خرداد ، دفتـر گـروه جراحـي پلاسـتيك وترميمـي ؛ پـستالكترونيك: [email protected]

سوختگيها را شامل ميشود 1( و 2). بـدنبال انجـام درمانهـاي اوليه و نجات بيماران در مرحله حاد مشكلي كه گريبانگير اينافراد ميشود بجاي ماندن آثار سوختگي و بروز بدشكلي ناشـياز ايجاد اسكار (جوشگاه) سوختگي ميباشد. وقتـي سـوختگيدرسطح بدن اتفاق ميافتد اگر عمـق آن كـم باشـد (كمتـر ازدرجهII سطحي ) معمولاً بدون بر جاي گذاشتن اسكار و تغييرشكل واضح بهبودي حاصل ميشود، ليكن اگر درجه سوختگيعمقيتر باشد بدليل از بين رفتن ضـمائم پوسـت در آن ناحيـهبازسازي و توليد اپـيتليـوم مجـدد(Reepitelialization) روي نميدهد و بدليل فعال بودن سـلولهاي سـازنده كـلاژن، بافـتاضافه ايجاد مي شود كه با گذشت زمـان دچـار جمـع شـدگي(contracture ) و نهايتاً اسكار و بدشكلي ميگردد(2 و 3). اين اسكارها در ناحيه صورت علاوه بر ايجاد محدوديت در عملكـرداعضا (پلك زدن و حفاظت از قرنيه و چشم، حفظ وضعيت لـبو جلوگيري از آبريزش، حركـات متناسـب صـورت در حـالاتمختلف و غيره ) موجب ايجاد تغيير شـكل و بدشـكلي صـورت(deformity) در شخص ميگردد و بـدنبال آن باعـث عـوارضروحــي شــديد، محــدوديت فعاليتهــاي اجتمــاعي و پــسرفتتواناييهاي شخصي و اجتماعي ميگردد. تمام تـلاش جراحـانپلاستيك و زيبايي بر اين بوده است كه با استفاده از روشـهايمختلف، بازسازي لازم را به گونهاي انجـام دهنـد كـه شـكل وظاهر ناحيه آسيب ديده تا حـد امكـان بـه حالـت اول نزديـكگردد و از نظر عملكردي نيز قابل قبول باشد 2().
روشهاي متعددي براي بازسازي اسكار سوختگي بكار ميرود كه شامل برداشـت اسـكار، پيونـد آزاد پوسـت و… مـيباشـد . برداشت اسكار براي اسكارهاي كوچك و باريـك (عـرض كـم) بكار ميرود. پيوند آزاد پوست آسان است ولي مشابه يك وصلهروي لباس ميماند و اختلاف رنگ و ضمائم قابل توجـه اسـت. برداشتن سريالي اسكار، نياز به اعمـال جراحـي متعـدد دارد و براي اسكارهاي بزرگ قابل انجام نيست. استفاده از فلاپهـايموضعي بافت مناسبتري در فلاپهاي اطراف اسكار بـه دسـتمي دهد، ولي ميزان بافت قابل انتقال محدود است و از طرفـيترميم محل دهنده(donor) مشكل است و اكثراً نياز به گرافتدارد (4). براي حل اين معـضلات يعنـي بدسـت آوردن بافـتبيشتر و ترميم اوليه محل دهنده، استفاده از گـسترشدهنـدهجايگاه ويژه اي پيدا كرده است (9-4).
توانايي بافت زنده براي اتساع پايهاي براي شناخت اين پديدهگرديد كه تمام بافتهاي زنده به فشارهاي مكانيكي كه به آنهـاوارد ميشود بصورت ديناميك پاسخ ميدهند (10). اين حالترا در شرايط فيزيولوژيك ماننــــد دوران حاملگــــي (بـزرگشدن پيشرونده شكم) و افزايش اندازه حجم پـستانها در طـولشيردهي بخوبي ميتوان مشاهده كرد 1(). همچنـين اتـساع وگسترش بافتها را در شرايط پاتولوژيك مانند رشـد تومورهـايخوش خيم پوست (همانژيوم، ليپوم و …) مي توان مشاهده كرد.
در گذشته پزشكان با استفاده از ايـن پديـده و بـا قـرار دادنپروتزهاي قابل اتساع در زير پوست، سطح يك ناحيه از پوسترا جهت ترميم ناحيهاي ديگر گسترش ميدادند و از اين طريقبافت مورد نياز براي بازسازي بافت نرم و پوست نقاط مختلـف را بدن فراهم مي نمودند 4-7(). براي اولين بار گسترشدهنـدهبافتي(TE) توسط آقايRadovan از جنس سيليكون سـاختهشد كه تشابه زيادي با نوع امروزي داشت بـا ايـن تفـاوت كـهداراي 2 عدد پورت تزريق و تخليه بود (5 و 6).
بـا توجـه بـه اينــكه امـروزه اسـتفاده از TE جهـت انتقـال بافـــــت بـصورت advancement بـه كـار مـ يرود كـه داراي محدوديتهايي در پوشش كامل ضايعه ميباشـد (15-11) و بـا عنايت به اينكه تجربيـات و مطالعـات كـشورمان بطـور كامـلگــزارش نــشده و همچنــين كاســتيهايي در مطالعــ ات قبلــي مشاهده مي شود، در اين مطالعـه تـأثير چرخانـدن فـلاپ هـايموضعي و ناحيهاي بر اساس پايه عروقي بدنبال گسترش بافتيبررسي گرديد.

مواد و روشها
اين تحقيق به روش كارآزمايي باليني از نوع قبل و بعد انجامگرفت. جامعه مورد بررسي، كليـه بيمـاراني كـه بـا تـشخيصقطعي اسكار ناشي از سوختگي سـر و گـردن مراجعـه كـرده و كانديد بازسازي بودند را شامل ميشد. تعداد 51 بيمـار بـا 62 ضايعه (اسكار سـر و صـورت و گـردن) بـه روش نمونـهگيـريمراجعه مستمر وارد مطالعه شدند.
قبل از درمان محل اسكار، اندازه آن و كيفيـت بافـت از نظـرقوام، رنگ و ضمائم پوست در يـك فـرم اطلاعـاتي ثبـت شـد.
انتخاب گسترشدهنده بافتي بر اسـاس محـل اسـكار و ناحيـهكانديـد گـسترش صـورت گرفـت. سـه نـوع TE بـا شـكلهاي مستطيلي، هلالي و گرد بكار رفت. انـدازهTE طـوري انتخـابميشد كه ضمن قرار گرفتن در زير بافت سالم قادر بـه ايجـادفشار لازم براي گسترش بافت باشد، بافت كافي ايجاد نمايد، وهمچنين فلاپ بدست آمده و طراحي شده بهترين چـرخش وپوشش را داشته باشد.
ناحيه كانديد گسترش بايد نزديكترين محل ممكن به اسـكارباشد و پوست مشابه به ناحيه اسكار از نظر رنگ، ضمائم و قوامداشته باشد.
كارگذاري دستگاه گسترشدهنده بافت از طريق برش در لبهاسكار يا عمود به محور بـزرگ گـسترش انجـام گرفـت. انـدازهپاكت فضاي ايجاد شـده مطـابق طراحـي اوليـه و حـدود يـكسانتي متر بزرگتر از ابعـادTE بـود . از طريـق يـك بـرش5-4 سانتي متري در لبه اسكار و محـل قـرار گـرفتنTE اقـدام بـهايجاد فضاي لازم شد. سپس هموستاز كافي ايجاد و در صورتنياز درن هموراگ كار گذاشته ميشـد (درdissection وسـيعشانس هماتوم و سروما بيشتر ميشود لذا درنـاژ بـسته توصـيهميشود) سپس محل پورت آماده و با قـرار دادنTE بـرش دردو لايه ترميم شد. در پايان عمـل 30-10% حجـمTE نرمـالسالين تزريق شد. كليه بيماران تحت درمـان پروفيلاكـسي بـاسفازولين قرار گرفتند كه تـا زمـان خـروج درن ادامـه داشـت(معمولاً 72-48 ساعت).
دو هفته پس از عمل، تزريق نرمال سالين شروع و بـا فاصـلهيك هفته ادامه مييافت تا بافت مورد نياز براي بازسازي ايجادگردد، در اين مرحلــه تزريق براي دو هفته متوقـف و طراحـيلازم براي انتقال بافت و چرخاندن فلاپ صـــــورت مي گرفت.
طراحي فلاپ ها بر اساس معيارهاي زير صورت گرفت:
1- محل ضايعه، 2- شكل ضايعه، 3- مسير عروق اصلي بافت گسترش داده شده و 4- نوع فلاپ مورد نظـر (advancement، فلاپ پايه دار و …).
به ميزان 7/1% بود.

نمودار 1 – توزيع 62 ضايعه مورد بررسي بر حسب محل آن

بعد از كامل شدن گسترش و انجام طراحي، فلاپ بـه ناحيـهديفك ت منتقـل و درص د اس كار برداش ته ش ده، و وض عيت خونرسـاني ف لاپ بـر ح سب تقـسيم بن ديManders (11) ارزيابي و ثبت گرديد. بيماران حداقل براي شش مـاه پيگيـري شدند و نتيجه از نظر رنگ، قوام، ظاهر و ضـمائم ارزيـابي و درفرم اطلاعاتي ثبت گرديد.
عوارض عمل شامل عوارض اصلي (بيرون زدگيTE ، عفونـتمحلTE ، هماتوم و سوراخ شدگيTE ) و عـوارض كوچـك يـاساده (سروما، درد و پهن شدن اسكار محل ترميم) بود.
تأثير استفاده از گسترشدهنده بافتي بر ميـزان موفقيـت درايجاد و انتقال بافت در جهت پوشش ديفكـت ناشـي از اسـكارسوختگي با آزمـونMcNemar’s مـورد قـضاوت قـرار گرفـت.
ميزان بروز عوارض مهم نيز با آزمون Sign test بررسي گرديد.

يافته ها
تحقيق روي 51 بيمار با 62 ضايعه انجام گرفت كه 45% مردبودند و ميانگين سني آنها 7/34 سال از( 10 تا 59 سال) بود..
متوسط حجم تزريـق شـده بـه دسـتگاه TE 406 سـيسـي(980-50 سيسي) و متوسط زمان گـسترش 34/4 مـاه بـود.
بازسازيها شامل سر، صورت و گردن بود كه در نمـودار شـمارهيك ارائه گرديده است و نشان ميدهد كه شايعترين محـل درسر به ميزان 5/43% و كمترين مربوط به صورت توأم با گـردن
محل قرار گرفتن گسترش دهنده در 4/77% زير عضلات (Sub muscular) مثل پلاتيسما يا زير فاشـيا ماننـد گالـه آ بـود و در6/22% بصورت ساب كوتانئوس و روي پلاتيسما كـار گذاشـتهشد. نمودار شماره 2 فراواني انواع گسترشدهندهها بـر حـسب plane قرار گرفتن آنها را نـشان مـيدهـد . 5/43% زيـر گالـهآ، 9/33% بصورت ساب پلاتيسما و 7/17% بـصورت زيـر گالـه آ و پلاتيسما و 9/3% روي پلاتيسما بود.
در پيگيري بعد از عمل، نتيجه گـسترش بافـت در 59 مـورد (1/95%) موفقيت آميز بود و ميزان موفقيـت در انتقـال بافـت
89% بود. در 8/4% فرآيند گسترش دچار شكـست كامـل شـد.
در 81% خونرساني فلاپ منتقل شده عالي بود و در يك مـورد(16/1%) ضعيف بود و نكروز اتفاق افتاد. در 17% خونرساني درحد متوسط و خوب بود و با اسـتفاده از دارو (هپـارين ) و زالـوفلاپ حفظ شد (001/0p<).
بروز عوارض بر حسب شكل دستگاه در جدول شماره 2 ارائـهشده است و نشان ميدهد كه عـوارض بـزرگ و مهـم در 20% موارد اتفاق افتاد كه شامل بيرون زدگيTE در 7/9%، عفونـتموضعي در 8/4%، هماتوم در 2/3% و سوراخ شدن دستگاهTE در 6/1% موارد بوده است 1(/0p<).
شكلهاي 1 و 2 نيـز نـشاندهنده دو نمونـه از بيمـاران مـوردبررسي ميباشد.
جدول 2 – توزيع نمونههاي مورد بررسي بر حسب بروز عوارض و به تفكيك شكل دستگاه گسترش دهنده
0-83685

نوع عارضه بدون عارضه بي رون زدگ ي دستگاه عفونت هماتوم سوراخ شدگي جمع شكل دستگاه گسترشدهنده
گرد (1/73%) 19 3 1 2 1 26 مستطيلي (5/88%) 23 2 1 – – 26 هلالي (80%) 8 1 1 – – 10
جمع (6/80%) 50 ( 7/9%) 6 8(/4%) 3 2(/3%) 2 6(/ 1%) 1 (100%) 62

1336586675647

ميزان پوشش ضايعه بر حسب شكل TE در جدول شـماره1 TE نوع هلالي نتيجه نسبت به نوع گرد حدود 34% بهتر است، ارائه شده كه نشان ميدهد وقتـي دسـتگاهTE از نـوع هلالـي T-test نـشان داد كـه ايـن اخـتلاف آزمـوني معنـ يدار اسـت باشد ميزان پوشش بيشتر از دو نوع ديگر است و در استفاده از(02/0p<).

نمودار 2 – توزيع 62 نمونه مورد بررسي بر حسب پلان قرار گرفتن گسترشدهنده بافتي

-9890181745

جدول 1- ميزان پوشش ضايعه بر حسب شكل دستگاه گسترش دهنده نتايج تعداد ميزان پوشش شكل دستگاه گسترش دهنده ضايعه
گرد 26 6/24±3/60 مستطيلي 26 7/28±7/66 هلالي 10 8/21±81 جمع 62 6/26±3/66

بحث
اين تحقيق با موفقيت 95% در ايجاد و گسترش بافت و 89% در انتقال بافت همراه بود. همچنين ميزان بروز عارضـه معـادل20% بود. ميزان موفقيت در حذف اسكار در اين مطالعه نسبتبه مطالعات و روشهاي قبلي از درصد بالايي برخوردار مي باشـد و(5 6). در ايـن تحقيـق ميـزان بـروز عارضـه اصـلي در حـد متوسط و قابل قبول ميباشد. بطور مثـال عـوارض در مطالعـه Chun (5)، 6/17% و در مطالعه Kawashima 34% بود 6(). نقاط قوت اين تحقيق شامل تعـداد بـالاي نمونـههـا ، وجـودضايعات اسكار سوختگي در تمام بيماران، تنوع در جنـس يت و سن افراد مورد مطالعه و شباهت بافـت ايجـاد شـده بـا بافـتاطراف پس از گسترش ميباشد. نقـاط ضـعف ايـن كارآزمـاييباليني قبل و بعد، عدم مراجعه به موقع بيماران بود كه موجب طولاني شدن زمان گسترش مي شد. همچنين عليرغم تـشريحمراحل درمان تغير قيافه ناشي از افزايش حجم دسـتگاه بـرايبعضي از بيماران خوشاين د نبود.
بازسازي سر و صورت يكـي از مهمتـرين و بحـث انگيزتـريناعمال جراحي در جراحي پلاستيك ميباشد كه علاوه بـر نيـاز به ميزان قابل قبولي از بافت براي بازگرداندن فونكسيون ناحيه
3443839-7838878

)
الف
(

)
ب
(

)

الف

(



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید