پژوهن ده (سال پانزدهممجله، شماره پژوهشيآذر5 ، و پي دي در دانشگاه پي 1389 علوم77 ، پزشكي صفحات 213شهيد تا 219بهشتي ) تاريخ تاريخ پذيدريافت رش مقامقاله:له: 23 4/7//3/13891389

ارزيابي كيفيت تغذيه اي و آلودگي ميكروبي محلولهاي تغذيه روده اي در بيماران بستري در بخش ICU جراحي اعصاب بيمارستان پورسينا رشت
دكتر انوش دهنادي مقدم1، دكتر شاهرخ يوسفزاده چابك2، فاطمه رمضاني3*، دكتر احسان كاظمنژاد ليلي4، ويدا رحيمي5

استاديار ، گروه بيهوشي، مركز تحقيقات تروما، دانشگاه علوم پزشكي گيلان
دانشيار، گروه جراحي مغز و اعصاب، مركز تحقيقات تروما، دانشگاه علوم پزشكي گيلان
كارشناس ارشد تغذيه، مركز تحقيقات تروما، دانشگاه علوم پزشكي گيلان
استاديار، گروه آمار حياتي، مركز تحقيقات تروما، دانشگاه علوم پزشكي گيلان
-9845224422

كارشناس تغذيه، مركز تحقيقات تروما، دانشگاه علوم پزشكي گيلان
چكيده
سابقه و هدف: سوء تغ ذيه از عوامل خطر مستقل در عفونت، ميزان ماندگاري در بيمارستان، مـرگ و ميـر و هزينـههـاي بيمارسـتانياست. هدف اين مطالعه بررسي محلولهاي تغذيه روده اي در بيماران ترومايي از نظر كيفيت تغذيه اي و آلودگي ميكروبي آنهاست.
مواد و روشها: محلولهاي تغذيه رودهاي تهيه شده در بيمارستان، در طي روزهاي مختلف به مدت 3 ماه جمـعآوري شـدند. محتـواي درشت مغذي نمونهها بر اساس گزارش آزمايشگاه مشخص شد و سپس با مقادير پيش بيني شده بر اساس جدول تركيبات مواد غـذايي مقايسه گرديد. همچنين شمارش ميكروبي محلولها انجام شد. براي مقايسه داده هاي حاصل از آناليز شيميايي با مقادير پيشبيني شده
.استفاده شد one sample t testاز آزمون
يافته ها: محتواي انرژي و پروتئين 27 محلول تغذيه رودهاي در طي روزهاي مختلف بسيار متغير و بـه ترتيـب در محـدوده 04/26 تـا25/87 كيلوكالري و 33/1 تا 44/8 گرم در 100 سيسي قرار داشت و ميانگين هر يك بـه ترتيـب5/2 ± 23/59 و3/0 ± 46/4 بـود.
اين مقادير گزارش شده آزمايشگاهي نسبت به مقادير پيشبيني شده بر اساس جدول تركيبات مواد غـذايي بـه صـورت آمـاري تفـاوت معنـيداري داشـتند . شـمارش هـوازي (aerobic plate count) و كلـيفـرم تـا 4 سـاعت پـس از تهيـه 22 نمونـه محلـول بـه ترتيـب معادلCFU/g 105×9/2 ± 106× و2 105×8/6 ± 105×9/8 گزارش شد كه بسيار بالاتر از حد مجاز مطابق با استانداردFDA بود.
نتيجه گيري: اين مطالعه نشان داد كه انرژي واقعي محلولها كمتر از مقادير پيش بيني شده مي باشـد و بـه دنبـال آن انـرژي دريـافتيبيماران نيز تحت تأثير قرار مي گيرد؛ همچنين اين محلولها داراي آلودگي ميكروبي بالاتر از مقدار مجاز ميباشند.
-18989262810

واژگان كليدي: محلولهاي تغذيه روده اي، كيفيت تغذيه اي، آلودگي ميكروبي، تعداد كلوني ميكروبي، بيماران ترومايي، ICU لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Dehnadi Moghadam A, Yousefzade Chabok S, Ramezani F, Kazemnejd Leili E, Rahimi V. Evaluation of nutritional
-18989232334

and microbial quality of enteral feeding solutions in hospitalized patients referred to neurosurgical ICU of Poursina Hospital in Rasht. Pejouhandeh 2010;15(5):213-9.

مقدمه1
بيماران ترومايي به ويژه اگر آسيب سر يا نخاع داشته باشـند معمولاً به سطوح بالايي از پروتئين و انرژي نيـاز دارنـد. پاسـخمتابوليك به آسيب منجر به افزايش مصرف انرژي مي شود (1).

*نويـسنده مـسؤول مكاتبـات: فاطمـه رمـضاني؛ رش ت، خيابـان نـامجو، بيمارستان پورسينا، مركز تحقيقات تروما؛ تلفـن: 3238373- 131- 98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

اگر دريافـت انـرژي كمتـر از مـصرف آن باشـد، اكـسيداسيونذخاير چربي و تحليل توده بدون چربـي بـدن و بـه دنبـال آن كاهش وزن و سوءتغذيه اتفاق خواهد افتاد (1). سوءتغذيه خودبه عنوان فاكتور خطر مستقل براي شيوع عفونت، وابستگي بـهتهويـه مكـانيكي، كـاهش فعاليـت و حركـت، بـروز زخمه اي فــشاري، افــزايش مانــدگاري در بيمارســت ان و مــرگ وميــر و همچنين افزايش هزينـههـاي بيمارسـتاني مـي باشـد (11-1). مطالعات م يزان ش يوع سـوءتغذ يـه در بخـش مراقبتهـاي و يـژه بيمارستانها را 43% گزارش كرده انـد (12) كـه ي كـي از دلا يـل اصلي آن در بيماران تروما يي عدم دريافـت كـافي انـرژي در4 روز اول شروع حما يت تغذ يـه اي اسـت (12-11). در بيمـارانيكه براي بـيش از 5-7 روز قـادر بـه خـوردن از طريـق دهـاننباشند، حمايت تغذيه اي ضروريست(2). در بيمـاران بـا عـدمتحمل تغذيه رودهاي از تغذيه وريدي استفاده ميشـود كـه بـاافزايش خطر عفونت، سركوب سيستم ايمنـي و سـاير عـوارضهمراه است (14-13) بنابراين با توجه به خطـرات اسـتفاده ازتغذيه وريدي و مزاياي تغذيه رودهاي، بايد تا جايي كـه بيمـارتحمل مي كنـد از تغذيـه رودهاي سـريع در بيمـاران ترومـايياستفاده شود (2).
-2093976-453891

محلولهاي تغذيـه رودهاي اسـتريل تجـاري كـه داراي ترك يـب مشخص هستند براي بيش از 20 سال است كه در دنيـا مـورداستفاده قـرار م ـيگيرنـد (17-15)؛ امـا امـروزه غـذاي مـورداستفاده در تغذ يـه رودهاي بيمـاران ترومـايي بـا شـرايط حـادكلينيكي بستري درICU بيشتر بيمارستانهاي كـشور مخلـوطغذايي ته يه شده به صـورت دسـتي درك يترينـگ بيمارسـتان ، شامل تخم مرغ، شير، مرغ، لعاب برنج و سبزيجات مي باشد كهبه صورت پخته شده استفاده ميشوند و با وجـود اينكـه ارزانهستند و از مواد تازه و طبيعي ساخته شده اند اما مشكلاتي بههمراه مصرف آنها گزارش شده است. از جملـه ايـن مـشكلاتاين است كه اين محلولها محيط مناسبي جهت رشد ميكروبـيو ب ه دنب ال آن اف زايش عفونتهـاي بيمارس تاني م ي باش ند (22-18). همچنين مطالعات نشان دادند كه آناليز محلولهـاي دستي با مقادير پـيشبينـي شـده محلـول متفـاوت اسـت بـهطوريكه چگـالي انـرژي محلـول 5/1 كيلوكـالري در سـيسـيمطابق با گزارش آزمايشگاه 1 كيلوكالري در سيسـي بـود كـهخود مي تواند در كاهش دريافت انرژي مؤثر باشد ؛ همچنين در اين حالت براي تأمين ريزمغذيهاي مورد نيـاز بيمـار، نيـاز بـهدريافت حجم زيادتري از محلول مي باشد (23).
با توجه به نتايج مطالعات انجام شده در بخشهاي مراقبتهـايويژه مبني بر دريافت ناكـافي انـرژي بيمـاران در طـي تغذ يـه روده اي، نقـش تغذيـه در بهبـود بيمـاري و عـوارض ناش ي از دريافت ناكافي انرژي (16، 27-24)، همچنين نقش آلـودگيغذايي در افزايش عفونتهاي بيمارستاني مثل اسهال، پنومـونيو سپتيسمي ، و مناسب بودن محلولهـاي تغذيـه رودهاي بـرايرشد ميكروارگانيز م ها (22-18، 28)، هدف اين مطالعه مقايسهكيفيت تغذيه اي و آلودگي ميكروبي محلولهـاي تغذيـه رودهاي مورد مصرف در بيماران با شرايط حاد كلينيكي بود.
مواد و روشها
اين مطالعه بر روي نمونه هاي تهيه شده از مخلوط مواد غذايي (كه در بيمارستان جهت تغذيه رودهاي استفاده ميشود) طـي روزهاي مختلف و در مدت 3 ماه انجام گرفـت . مقـدار و نحـوه تنظيم مواد مختلف توسط كارشناس تغذيه بـه گونـه اي انجـام شد كه ميزان انـرژي و درشـت مغـذيهاي مخلـوط غـذايي بـر اساس جدول تركيبات مـواد غـذايي قابـل پـيش بينـي باشـد . بطوريكه 30% انرژي از چربي، 18% انـرژي از پـروتئين و 52% انرژي از كربوهيدرات به دست مـيآمـد . تهيـه محلـول روزانـهتوسط افراد مختلف انجام ميشد كـه تحـت عنـوان خدمـه دربخش مس ؤوليتهاي ديگري نيز عهدهدار بودنـد. بعـد از تنظـيم مقادير مشخص از مواد غذايي مختلف، آنهـا را در مخلـوط كـن مخلوط و به صـورت محلـول يكنـواختي درآوردنـد . بعـد از آن محلول به علت ويسكوزيته بالا و غيرقابل عبـو ر بـودن از لولـهتغذيه، رقيق و از صافي رد شد تا آماده مصرف جهت خـورانش به بيمار گردد. در اين مرحله 27 نمونه جهت انجام آناليز مـوادمغذي و 22 نمونـه جهـت شـمارش ميكروبـي بـه آزمايـشگاهرفرنس فرستاده شد.
اندازه گيري مـواد مغـذي شـامل پـروتئين بـا روش كجلـدال ، كربوهيدرات با روش ليـون يـون و چربـي بـا روش ژربـر بـود.
رطوبت محلول نيز اندازه گيري شد. ميـزان انـرژي محلـول بـه ترتيب 4، 4 و 9 كيلوكـالري بـه ازاي هـرگـرم كربوهيـدرات ، پروتئين و چربي محاسبه شد و در مجمـوع در 100 سـي سـي گزارش شد. سپس نتايج حاصل از اندازه گيري كيفيت تغذيه اي با مقادير پيش بيني شده انرژي و پروتئين مقايسه شد.
شمارش ميكروبي محلولهـا نيـز از نظـر شـمارش كلـي فـرم، و شمارش كلي بـاكتري هـاي هـوازي (aerobic plate count) بـااسـتفاده از روش پورپليـت يـا كـشت خـالص بـراي شـمارش باكتريايي تعيين شده، حداكثر تا 4 ساعت بعد از تهيه محلـول انجام شد. به اين ترتيب كه نمونهها با پپتون واتر بافره استريل1/0% تهيه شد و سپس از هر محلول رقيق شده 1 ميلـي ليتـربه پليت هاي كانت آگـار (PCA, Merck, Germany) و ويولـترد بال آگار (VRBA, Merck, Germany) اضافه شد. شمارش كلوني در گرم نمونههـاي مـواد غـذايي بعـد از انكوباسـيون در دمايC ◦37 براي 24 تا 48 ساعت انجام شد و نتايج به صورتواحد تشكيل كلوني در گرم(CFU/g) گزارش شـد. سـپس بـامقادير اسـتاندارد بـراي شـمارش هـوازي و كلـيفـرم ، مطـابق بـا FDA ، (كـه بـه ترتيـب CFU/g 103 و 3 مـي باشـد (29)) مقايسه شد . در نهايت براي آنـاليز داده هـا از نـرم افـزار spss و
.استفاده شد one sample t test آزمون

يافته ها
در اين مطالعه نتايج حاصل از گـزارش آزمايـشگاه از محتـواي مواد مغذي و انـرژي محلولهـاي تهيـه شـده در طـي روزهـايمختلف بسيار متفاوت بود (جدول 1). ميانگين گستره تغييراتگزارش شـده انـرژي 25/87 – 26 كيلوكـالري، كربوهيـدرات،5/7-94/0 گرم، پروتئين 44/8-33/1 گرم و چربي 73/4-4/0 گرم در 100 سي سي بود. همچنين بين مقادير پيش بيني شده انرژي محلول بر اساس جدول تركيبات مواد غـذايي و مقـاديرواقعي گزارش شده از آزمايشگاه تفاوت زيـادي وجـود داشـت؛ بطوريكه مطابق با گزارش آزمايشگاه، ميـانگين انـرژي محلـول5/2 ± 23/59 كيلوكــالري، ميــانگين كربوهيــدرات محلــول
23/0±22/4 گرم، ميانگين پروتئين محلول 3/0± 46/4 گرم و ميانگين چربي محلول 18/0± 76/2 گرم در 100 سي سي بود.
جدول 1- ميزان محتويات درشت مغذي 27 نمونه از محلولهاي گوارشي در حجم 100 سي سي و مقايسه آن با مقادير پيشبيني شده
P value مقادير پيش بيني شده ميانگين بيشترين كمترين محتوي درشت مغذيها در 100 سي سي محلول
0/0001 120 59/23 ± 2/5 87/25 26 انرژي (كيلوكالري)
0/0001 15/6 4/22±0/23 7/5 0/94 كربوهيدرات (گرم)
0/0001 4 2/76 ±0/18 4/73 0/4 چربي (گرم)
0/006 5/4 4/46 ±0/3 8/44 1/33 پروتئين (گرم)
-2093974-756208

اين در حاليست كه مطابق بـا جـدول تركيبـات مـواد غـذايي،

ميانگين انرژي محلول 120 كيلو كالري، كربوهيدرات محلـول 6/15 گرم، پروتئين محلول 4/5 گرم، و چربي محلـول 4 گـرمدر 100 س ي س ي پ يش بينـي ش ده ب ود. بن ابراين مق ادير آزمايــشگاهي بــه ترتيــب 49%، 33%، 82% و 67% مقــادير پيش بيني شده بود. اين تفاوتهـا بـه ترتيـب بـا (0001/0p<)، (0001/0p<0/006) ،(p<) و (0001/0p<) معنـ ي دار بودنــد
(جدول 1). تا 4 ساعت پس از جمـعآوري محلولهـا ، شـمارش هـوازي در نمونـه هـا CFU/g 105×9/2 ± 106×2 و شـمارش كليفرم در همـين نمونـه هـا CFU/g 105× 8/6± 105 × 9/8 بود كه بسيار بـالاتر از حـد مجـاز مطـابق بـا اسـتانداردFDA ميباشد. همچنين ويسكوزيته محلول به قدري زيـاد بـود كـهقابل عبور از لوله تغذيه كه توسط پمپ خورانش انجام ميشد، نبود و براي اين كار محلول تغذيه رقيق شد.

بحث
تــأمين انــرژي و پــروتئين كــافي در بيمــاران بــا شــرايطهايپرمتابوليك براي رسيدن به نتايج بهتر بسيار مهم مي باشد.
حمايت تغذيهاي جزء جداييناپـذير مراقبـت در ايـن بيمـاراناست (30). با استفاده از محلول تغذيهاي مناسب جهت تغذيـهروده اي در اين بيماران ميتوان انرژي و مواد مغذي بيشتري رافـراهم كـرد (31). بـراي فـراهم آوردن انـرژي مـورد نيـاز در بيماران ترومايي با نياز به انرژي بـالا از محلولهـايي بـا چگـاليانرژي بالا استفاده ميشود. بـه ايـن ترتيـب كـه بايـد در 100 ميليليتر از محلول بيشتر از 100 كيلوكالري انرژي فراهم شود (32) اما در بررسـي حاضـر ميـانگين چگـالي انـرژي محلـولمطابق با گزارش آزمايشگاه تقريباً 6/0 كيلوكالري در سي سـي بود. اين در حاليست كه مقادير انرژي پيشبيني شده محلـول 2/1 كيلوكالري در سـيسـ ي بـود. نتـايج مطالعـه مـشابهي در فيليپين نشان داد كه ميانگين محتـو اي انـرژي و پـروتئين در فرمول تركيبي اسـتاندارد از مخلـوط مـواد غـذايي بـه ترتيـب 108-66 (7/21 ± 2/90) كيلوكالري و 44/0 ± 63/3 گرم در
100 سي سي گزارش شد، در حاليكه مقدار پـيش بينـي شـده
152كيلوكالري و 5/5 گرم در 100 سيسي بود (17). يكـي ازدلايل اين اختلاف ايـن اسـت كـه جهـت كـاهش ويـسكوزيته محلول، آنر ا رقيق كرده و از صـافي عبـور مـي دهنـد . بنـابراينميزان انرژي محلول در واحد حجم كاهش مي يابد و به دنبـالآن انرژي دريافتي بيماران نيز كمتر خواهد بود، به طوريكـه در اين حالت لازم است حجمي معادل 2 برابر محلـول نـسبت بـهمحلولي با انرژي 2/1 كيلوكالري در سيسي خورانش شود كـهمعمولاً به علت تأخير در تخليه معده و كاهش قـدرت هـضم وجذب دستگاه گوارش و ايجاد احتباس معدي، بيمـار قـادر بـهتحمل حجم بالاي محلول نميباشد؛ در نتيجه تغذيـه بـا لولـهقطع، و يا خورانش با سرعت كمتري انجام ميگردد كـه خـودسبب كاهش دريافت انرژي مـورد نيـاز مـيشـود . در حاليكـهمطابق با مطالعات، دريافت انرژي كافي مهمترين عامـل بـرايجلوگيري از سوءتغذيه است . همچنين محتو اي مواد غذايي درنمونههاي تهيه شده در روزهاي مختلف بسيار متغير است كـهمي تواند ناشي از به كارگيري پرسنل آمـوزش نديـده و درگيـرانجام ساير خـدمات و تغييـر آنهـا در روزهـاي مختلـف باشـد.
بنابراين در ارزيابي وضعيت تغذيـهاي و بررسـي مـصرف مـوادغذايي بيمار مشكل ايجاد ميشود و نمـيتـوان مقـادير واقعـيدريافت را تعيين كرد.
-20939752259591

مطالعه اي كه توسـط دكتـر صـالحيفـر و همكـاران (24) دربيمارستان امام خميني ساري انجام گرفت نشان داد كه ميزان انرژي و پروتئين محلول گاواژ بيماران بستري در بيمارستان بهترتيب 164/0 ± 39/0 كيلو كـالري و 002/0 ± 012/0 گـرمدر هر ميليليتر ميباشد و ميانگين حداكثر دريافت انـرژي دربيماران 632± 600 كيلو كالري در روز بود. به دنبال مطالعاتي كه كاهش دريافـت انـرژي در تغذيـه رودهاي را نـشان مـيداد (28-27)، مطالعه اي بر روي بيماران ضربه مغزي انجام گرفـتكه دو نوع روش تغذيهاي به صورت وريدي- رودهاي و رودهاي تنهـا را از نظـر دريافـت انـرژي و پـروتئين و وضـعيت تعـادل نيتروژني با يكديگر مقايسه كرد. نتايج ايـن مطالعـه نـشان دادكه در گروه تغذيـه وريـدي- رودهاي ميـزان دريافـت انـرژي وپروتئين بيشتر و وضيعت تعـادل نيتروژنـي مناسـبتر از گـروهتغذيه رودهاي است (26). نتايج مطالعـات دكتـر عارفيـان نيـزمشابه بود (33) در حاليكه ساير مطالعات نشان داده كه تغذيهوريدي بـا افـزايش خطـر عفونـت، سـركوب سيـستم ايمنـي،هايپرگلايسمي و هپاتواستئاتوزيز همراه اسـت و در بـسياري ازبيماران با به كارگيري محلول مناسب تغذيه رودهاي، مي تـوانمقــادير مناســب مــواد غــذايي را در اختيــار آنــان قــرار داد (14-13). مطالعه اي كـه در سـال 1999 بـر روي بيمـاران بـاآسيب سر انجام شد، اثر 3 روش تغذيهاي شامل تغذيه وريدي،تغذيه رودهاي و تغذيه وريدي- رودهاي را بر روي بيماران موردارزيابي قرار داد كه در هر سه روش تغذيـهاي ميـزان انـرژي وپروتئين دريافتي در بيماران مشابه بـود. نتـايج نـشان داد كـهميزان پره آلبومين و رتينول باندينگ پروتئين سرم در گروه بـاتغذيه رودهاي به تنهايي افزايش بيشتري را نسبت بـه سـطوحاوليه نشان ميدهد (34). بنابراين در مقايسه روشـهاي تغذيـهرودهاي و تغذيه وريدي بـا دريافـت انـرژي برابـر، روش تغذيـهرودهاي در اولويت اسـت و بـه جـاي جـايگزين كـردن تغذيـهوريدي با تغذيه گوارشـي بايـد محلـول تغذيـه گوارشـي را بـانظارت بيشتري فراهم كرد (14).
يكي از عوارض بـالقوه تغذيـه رودهاي آلـودگي ميكروبـي آناست. اين محلولها سبب رشد ميكروارگانيزم هـا مـيشـوند كـهمنشاء بـسياري از بيماريهاسـت.FDA در سـال 2006 جهـتكيفيت ميكروبي محلولهـاي رودهاي قـوانيني در نظـر گرفـت، بطوريكه اگر شمارش ميكروبـي هـوازي بـيش ازCFU/g 104 باشد يا در3 نمونه يا بيشترCFU/g 103 آلودگي وجود داشتهباشد، همچنين در صورتي كه در شمارش كليفـرم بـيش از3 ارگانيزم در گرم وجود داشته باشد بايد اقداماتي صـورت گيـرد (29). در اين مطالعه مطابق با گزارش آزمايشگاه مشخص شـدكه رشد ميكروبهاي ب يهـوازي و كلـيفـرم در نمونـههـا تـا4 ساعت بعد از تهيه محلول دستي بيش از حد اسـتاندارد اسـت.
نتايج آناليز ميكروبي از محلول تغذيـه رودهاي تهيـه شـده بـهصورت دستي در فيليپين نيز نشان داد كه 96-75% نمونـه هـاداراي ش مارش ميكروب ي بـيش از CFU/g 101 بودن د (17).
مطالعه اي ك ه در عربستان صعودي بـر روي محلولهـاي تغذيـهروده اي دس تي ص ورت گرف ت ني ز ن شان داد ك ه ش مارش
ميكروبــي هــوازي بيــشتر از CFU/g 104 مــي باشــد (22).
مطالعه اي كه در اصفهان بر روي نمونه هـاي محلولهـاي تغذيـهرودهاي انجام گرفت نيـز نـشان داد كـه 70% نمونـه هـا دارايكلي فرم هستند و در 87% مـوارد شـمارش ميكروبـي بـيش ازCFU/g 101 بود . همچنين در 97% نمونه ها شمارش استانداردبيشتر از CFU/g103 بود. 18 ساعت پس از زمان تهيه نمونـهدر 90% موارد كلي فرم وجود داشـت و در 84% آنهـا آلـودگيبيش ازCFU/g 101 بود و در 97% مـوارد شـمارش ميكروبـياستاندارد بيش از CFU/g104 بود (35). نتايج مطالعات ديگـرنشان داده كه در آناليز ميكروبي مخلوط غذاهاي كامل دسـتيو پودرهاي تجاري آماده مصرف، شمارش كليفـرم و شـمارشاستاندارد ميكروبي در 1 ساعت بعد از تهيه فرمـولا بـه ترتيـبMPN/g 3/10 و CFU/g104 ×4/7 ب ود و بع ـد از 4 س اعت نتايج به صـورتMPN/g 2/18 و CFU/g 105 ×1/2 گـزارششد و افزايش معنيداري بعد از گذشت زمان 4 سـاعته در بـار ميكروبي مشاهده شد (008/0p<) و (005/0p<) (36).
شيوع عفونت در بيمارستان ناشي ازكاهش مقاومـت دسـتگاهگوارش در مقابل دريافت دهـاني بـاكتري تحـت تـأثير عوامـلزيادي از جمله استرس، شدت بيماري، درمان با آنتي بيوتيـك،آنتي اسيد و بلوك كننده هاي گيرنده 2H ميباشد (20). در اينشرايط تعداد باكتريهاي مورد نيـاز جهـت تـشكيل كلنـي درروده و گسترش عفونت به طور قابل توجهي كـاهش مـي يابـد .
بطوريكه بعضي از محققان نيـاز بـه كمتـر از 104 ارگـانيزم درميلي ليتر از غذا را گزارش كردهاند (20).
حضور توتال كليفرم در محلولها نشانگر عدم رعايت بهداشت است، چون اين ميكروبها در مقابل حرارت ناپايدارند و نبايـددر محلول حرارت ديده وجود داشته باشـند. بنـابراين آلـودگيمحلول در طي تهيه آن ايجاد شده است و نشاندهنده عملكـردنادرست بهداشتي است. اين مورد مي توانـد بـه خـاطر شـرايطنادرست بخش خدمات تغذيهاي تهيه محلول باشد، زيـرا هـيچمكان مشخصي كه مخصوص تهيه محلول با شرايط بهداشـتيباشد وجود ندارد، تجهيزات كامل به اندازه كـافي در دسـترسنيست و پرسنل نيز در اين زمينه آموزشهاي لازم را نديده انـد.
ســاير مطالعــات نيــز ايــن نتــايج را تأييــد مــي كننــد (20).
با رعايت 12 گامHACCP ، و با مشخص كردن نقـاط بحرانـي يا Critical Point (CP)ها و كنتـرل آنهـا(Control of Critical Points, CCP) مي توان ميزان آلودگي را كـاهش داد؛ بـه ايـنترتيب كه تمام مسيرهاي تهيـه محلـول از مرحلـه ورود مـواداوليه غذايي به انبار تا رسيدن محلول به بيمار بـر روي چـارتكـشيده شـود و نقـاطCP مـشخص و كنتـرل شـود و توسـطكارشناس به طور منظم پـايش شـود. عـلاوه بـر ايـن آمـوزشمنظم بهداشت به پرسنل و افراد مسؤول تهيه محلـول، بـسيارمؤثر مي باشد. در نهايت حضور كارشناس تغذيه براي پـايش وارزيابي تمام موارد فوق الزامي است (20). نتايج مطالعات نشان داده كه با به كـارگيريHACCP در طـي رونـد تهيـه غـذايگوارشي، شـمارش ميكروبـي محلـول از 105 بـه 101 كـاهشمي يابد (37).
-2093968-394455

اين مطالعه نشان داد كه مقادير واقعي مـواد مغـذي محلـولكمتر از مقادير پـيشبينـي شـده و در طـي روزهـاي مختلـفمتغير است، بنابراين انرژي دريافتي بيماران نيز كمتـر خواهـدبود؛ مطالعه قبلي در اين بيمـاران بـر اسـاس انـرژي دريـافتيپيشبيني شده نشان داد كه ميزان دريافـت بيمـاران كمتـر ازميزان نياز آنهاست (28). نتايج مطالعه حاضر نشان داد ميـزاندريافت بيماران بـسيار كمتـر از مقـادير گـزارش شـده در آنمطالعه مي باشد. همچنـين آلـودگي ميكروبـي بـالاي محلـولمي تواند سبب افزايش عفونتهاي بيمارستاني شـود و بـا ايجـاداسهال سبب عـدم تحمـل، قطـع خـورانش و كـاهش دريافـتگردد. اين در حاليست كه محلولهـاي اسـتريل تجـاري آمـاده مصرف بدون هيچ دستكاري و آلودگي قابل استفاده براي بيمارهستند؛ همچنين ميزان مواد مغذي و انرژي ايـن محلولهـا بـرروي برچسب تغذيـهاي آنهـا نوشـته شـده اسـت. بنـابراين درارزيابي تغذيهاي ميتوان با تعيين حجـم دريـافتي محلـول بـهراحتـي ميـزان دريافـت مـواد مغـذي و انـرژي را در بيمـاران محاسبه كرد . اما اين محلولها در حال حاضـر در كـشور توليـد نمي شوند و موارد مشابه خارجي نيز بسيار گران هـستند. ايـندر حاليست كه توليد داخلي اين محـصولات در داخـل كـشورمي تواند هزينه اين محصولات را بسيار كاهش داده و دسترسيبه آنها را افزايش دهد. بنـاب راين در صـورتي كـه از محلولهـايتجاري آماده مصرف جهت تغذيه بيمـاران اسـتفاده نمـي شـودبايـد از حـضور مـداوم كارشـناس تغذيـه در ارزيـابي وضـعيتتغذيـ ـهاي بيمــاران، آمــوزش و نظــارت بــر توليــد بهداشــتيمحلولهاي مخلوط شـده در بيمارسـتان و پـيش بينـي دقيقتـرمحتواي مـواد مغـذي محلـول در واحـد حجـم، بهـره گرفـت . همچنين پيشنهاد ميشود مكاني مشخص خارج از بخشICU براي توليد محلـول تغذيـه گوارشـي اختـصاص داده شـود و ازپرسنل آموزش ديده و ثابت كه پس از وزن نمودن دقيق مـوادغذايي و رعايت نكـات بهداشـتي زيـر نظـر كارشـناس تغذيـهمحلول را تهيه مي كنند، استفاده شود.

نتيجه گيري
مطالعه حاضر نشان ميدهد كه در محلولهاي گوارشي كه بـهروش سنتي در بيمارستان توليد ميشوند، ميزان انرژي و موادمغذي مي توانـد بـسيار كمتـر از ميـزان پـيش بينـي شـده درمحلول باشد و در نتيجه ميزان دريافت انرژي و مواد مغذي نيزكمتر از مقادير برآورد شده مي شود و بنابراين نيـاز بيمـاران راتأمين نخواهد كرد. از سوي ديگر ايـن مطالعـه نـشان داد كـهميزان آلودگي ميكروبي اين محلولها نيز بسيار بالاتر از مقـاديرتعيين شده در استاندارد FDA است.

تشكر و قدرداني
بدينوســيله از كليــه كارشناســان مركــز تحقيقــات ترومــابيمارسـتان پورسـي نا و پرسـنل محتـرم واحـد تغذيـه و واحـدمراقبتهاي ويژه جراحي اعصاب تشكر و قدرداني مي گردد.

REFERENCES
Payne-James J, Grrimble G, Silk DBA. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2nd ed. Sanfransisco: Greenwich Medical Media; 2001.
Cook AM, Peppard A, Magnuson B. Nutrition considerations in traumatic brain injury. Nutr Clin Pract 2009;23(6):608-20.
Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, et al. The impact of malnutrition on morbidity, mortality and length of hospital stay in trauma patients. Nutr Hosp 2006;21(5):604-10.
Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcome in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125(4):1446-57.
Dávalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, Soler S, Marrugat J, Molins A, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke 1996;27(6):1028–32.
Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr 1998;68(2):275–81.
Landi F, Onder G, Gambassi G, Pedone C, Carbonin P, Bernabei R. Body mass index and mortality among hospitalized patients. Arch Intern Med 2000;160:2641–4.
Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation 1997; 96(2):526-34.
Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krähenbühl L, Meier R, et al. EuroOOPS: An international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27(3): 340-9.
Naber TH. Lean body mass depletion is associated with an increased length of hospital stay. Am J Clin Nutr 2004;79(4):527-8.
Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RN MC, Delarue J. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24(4):502-9.
Chandra RK. Nutrition, immunity, and infection: Present knowledge and future directions. Lancet 1983;1(8326 Pt 1):688-91.
1038869-273658

Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, Maier RV, Tompkins RG, Harbrecht BG, et al. Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious complications in critically ill trauma patients. J Am Coll Surg 2008;207(4):459-67.
Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004;20(10):843-8.
Hosseini S, Ramezani F. A Comprehensive Guide To Enteral Nutrition.1st ed. Tehran: Vista; 2007. p. 37-55. (Text in persian)
Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124(1):297-305.
Sullivan MM, Sorreda-Esguerra P, Platon MB, Castro CG, Chou NR, Shott S, et al. Nutritional analysis of blenderized enteral diets in the Philippines. Asia Pac J Clin Nutr 2004;13(4):385-91.
Anderton A. Bacterial contamination of enteral feeds and feeding systems. Clin Nutr 1993;12(Suppl 1):S16-32.
Arias ML, Monge R, Chávez C. Microbial contamination of enteral feeding solutions used in Costa Rican hospitals. Arch Latinoam Nutr 2003;53(3):277-81.
Anderton A. The potential of Escherichia coli in enteral feeds to cause food poisoning: a study under simulated ward conditions. J Hosp Infect 1984;5(2):155-63.
Mokhalalati JK, Druyan ME, Shott SB, Comer GM. Microbial, nutritional and physical quality of commercial and hospital prepared tube feedings in Saudi Arabia. Saudi Med J 2004;25(3):331-41.
Okuma T, Nakamura M, Totake H, Fukunaga Y. Microbial Contamination of Enteral Feeding Formulas and Diarrhea. Nutrition 2000;16(9):719-22.
Gallagher-Allred CR. Comparison of institutionally and commercially prepared formulas. Nutritional Support Services 1983;3:32-34.
Salehifard E, Ala SH, Hosseini H. The study of hospital bavage solution and calorie and protein in take. For patients needs from the special care unit at Imam Khomeini hospital, Sari, Iran during 2005-2006. J Mazandaran Univ Med Sci 2008;18(64):81-5. (Full text in Persian)
Kamgarpoor A, Kazemzadeh ES, Ravanshad S. Parenteral-Enteral versus Enteral nutrition on calorie, protein intake and nitrogen metabolism of head injured patients. J Qazvin Uni Med Sci 2001;5(3):3-10. (Full text in
Persian)
Khalili H, Mojtahedzade M, Oveis M, Tavkoli R. Is Enteral Nutrition Enough in Patients in ICU of Hospital? Pejouhandeh 2004;9(1): 45-9. (Full text in Persian)
Yousefzade Sh, Shabbidar S, Dehnadi Moghaddam A, Ahmadi Dafchahi M. Assessment of nutritional support in head trauma patients in Neurosurgery Intensive Care Unit. J Gorgan Univ Med Sci 2007;9(3):53-8. (Full text in
Persian)
Fernandez-Crehuet Navajas M, Jurado Chacon D, Guillen Solvas JF, Galvez Vargas R. Bacterial contamination of enteral feeds as a possible risk of nosocomial infection. J Hosp Infect 1992;21(2):111-120.
Food and Drug Administration. Compliance program guidance manual. Program 7321.002. USA: 2006.
Jacobs DG, Jacobs DO, Kudsk KA, Moore FA, Oswanski MF, Poole GV, et al. Practice Management Guidelines for Nutritional support of the trauma Patient. J Trauma 2004;57(3):660-78.
Adams GF, Guest DP, Ciraulo DL, Lewis PL, Hill RC, Barker DE. Maximizing tolerance of enteral nutrition in severely injured trauma patients: a comparison of enteral feedings by means of percutaneous endoscopic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrojejunostomy. J Trauma 2000;48(3):459-64.
Joshi PJ, Dakwale V, Rupayana Y. Enteral Nutritional Management in Trauma Patients- Blenderized Feeds versus Immunosupplemented Feeds. Indian J Neurotrauma 2004;1(2):45-48.
Arefian NM, Teymourian H, Radpay B. Effect of Partial Parentral Versus Enteral Nutritional Therapy on Serum Indeces in MultipleTrauma Patients.Tanaffos J 2007;6(4):37-41.
Nataloni S, Gentili P, Marini B, Guidi A, Marconi P, Busco F, et al. Nutritional assessment in head injured patients through the study of rapid turnover visceral proteins. Clin Nutr 1999;18(4):247-51.
Jalali M, Sabzghabaee MAM, Badri S, Soltani HA, Maracy MR. Bacterial contamination of hospital-prepared enteral tube feeding formulas in Isfahan, Iran. J Res Med Sci 2009;14(3):149-56.
1038869-127408

Sullivan MM, Sorreda-Esguerra P, Santos EE, Platon BG, Castro CG, Idrisalman ER, et al. Bacterial contamination of blenderized whole food and commercial enteral tube feedings in the Philippines. J Hosp Infect 2001;49(4):26873.
Oliviera MH, Bonelli R, Aidoo KE, Batista CR. Microbiological Quality of Reconstituted Enteral Formulations Used in Hospitals. Nutrition 2000;16(9):729-33.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید