پژوهندهسال پانز (دهم، مجله شماره 5، پژوهشيآذر وپي دردي دانشگاهپي 771389، علوم صفحاتپزشكي 199 تاشهيد 203 بهشتي) تاريخ تاريخ پذيدريافترش مقامقالهله:: 25 4/7//6/13881389

بررسي فراواني موفقيت روش INSURE و عوامل همراه آن در نوزادان نارس
با وزن كمتر از 1500 گرم مبتلا به سندرم ديسترس تنفسي
دكتر سيد ابوالفضل افجه1*، دكتر محمدكاظم سبزهاي2

استاديار، گروه نوزادان، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9904226047

استاديار، گروه نوزادان، دانشگاه علوم پزشكي همدان چكيده
سابقه و هدف: سندرم ديسترس تنفسي (RDS, HMD) شايعترين بيماري تنفسي نوزادان نارس و يكي از مهمترين علـل مـرگو ميـرآنهاست كه به دليل كمبود سورفاكتانت ايجاد ميشود. استراتژيهاي متفاوتي براي درمان بيماري به كـار گرفتـه شـده اسـت كـه روش
INSURE (INtubation, SURfactant, Extubation to nCPAP) فوايد بسياري نسبت به تهويه مكانيكي و تجويز سورفاكتانت دارد. اين مطالعه به منظور تعيين فراواني موفقيت روشINSURE و عوامل همراه آن در نوزادان نـارس بـا وزن كمتـر از 1500 گـرم مبـتلا بـهسندرم ديسترس تنفسي در بيمارستان مهديه طي سالهاي 87 – 1386 انجام گرفته است.
مواد و روشها: مطالعه توصيفي- مقطعي روي 66 نوزاد با سـن حـاملگي 32-25 هفتـه و وزن تولـد 1500-600 گـرم، داراي تـنفسخودبخودي و علائم باليني متوسط تا شديد سندرم ديسترس تنفسي با روشINSURE انجام شد. در اين روش سـورف اكتانت از طريـقلوله تراشه در مدت 2-3 دقيقه تجويز شد و پس از اكستوباسيون نوزادان تحت Naso pharyngeal CPAP قرار گرفتند.
يافته ها: ميزان موفقيت اين روش در بهبود نوزادان، 6/60% بـود . ميـزان موفقيـت بـا افـزايش سـن حـاملگي (019/0=p) و وزن تولـد(001/0p<) افزايش يافت . در گروه موفق نسبت به ناموفق، نياز به دوز دوم سـورفاكتانت (001/0 p<)، ميـانگين مـدت زمـان بـستري
(035/0=p)، عوارض بيماري (001/0 p<) و فوت (001/0 p<) كمتر بود . از نظر جنس، روش زايمان، پاريتي و سن تجويز سـورفاكتانت تفاوت معني داري بين دو گروه وجود نداشت.
نتيجهگيري: روشINSURE باعث كاهش نياز به تهويه مكانيكي، عوارض بيماري، كـاهش مـدت زمـان بـستري و كـاهش مـرگ درنوزادان مبتلا به سندرم ديسترس تنفس مي شود.
واژگان كليدي: سندرم ديسترس تنفسي، سورفاكتانت، فشار مثبت مداوم راه هوايي

لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Afjeh SA, Sabzehei MK. The INSURE method in VLBW preterm infant with RDS. Pejouhandeh .302-991:)5(51;0102
15867257

مقدمه1
سندرم ديسترس تنفـسي نـوزادان(RDS) يـا بيمـاري غـشاهيالن(HMD) ، شايعترين بيمـاري تنفـسي نـوزادان نـارس ويكي از مهمترين علل مرگومير آنهاست ، بـه طـوري كـه 60% نوزادان با سن حاملگي كمتر از 30 هفته و 42% نوزادان با وزن تولد كمتر از 1500 گـرم دچـار ايـن بيمـاري مـيشـوند 1().
بيماري بلافاصله يا طي چند ساعت بعد از تولد شروع ميشـودو ب ه طـور معمـول ب ـا س يانوز، نال ه و توك شيدگي ع ـضلات

* نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر سيدابوالفضل افجه؛ تهران، ميدان شوش، خيابان فداييان اسلام، خيابان شهرزاد، بيمارستان مهديـه، بخـش نـوزادان؛ تلفن 55066282 -21 -98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

بين دندهاي و تحت جناغي تظاهر ميكند، ممكن است بيماريبه طرف نارسايي تنفسي پيشرفت كند كه پيشرفت بيمـاري رامي توان با امتيازدهي شدت ديسترس تنفـسي يـا RDS score (تعداد تنفس، سـيانوز، رتراكـسيون، گرانتينـگ)، راديـوگرافيقفسه صدري و تجزيه گازهاي خوني مشخص كرد (2). عوامـلخطر بيماري شامل سـن حـاملگي، وزن تولـد، ديابـت مـادر وآسفيكسي پري ناتال اسـت كـه سـن حـاملگي و وزن تولـد دوعامل مهم با اثر معكوس روي بروز و شدت بيماري هستند.
سير بيمـاري پيـشرونده اسـت و شـدت آن طـي دو روز اولزندگي افزايش مييابد. چنانچه درمان مؤثر صورت نگيرد مرگبه دليل هيپوكسمي پيشرونده و نارسايي تنفسي رخ مي دهـد . به همين دليل تحقيقـات مختلفـي در مـورد فيزيوپـاتولوژي ودرمان بيماري انجام شده است كه پيـشرفت عمـده در درمـانبيماري را ميتوان به تسريع بلوغ ريـه بـا تجـويز سـورفاكتانت نسبت داد . از سال 1980كه Fujiwara براي اولين بار اسـتفادهاز سورف اكتانت در نوزادان مبتلا بهHMD را با موفقيت گزارشكرد 3() تاكنون انواع متعـددي از سـورفاكتانت تهيـه و مـورد استفاده قرار گرفته است.
حمايت تنفسي و تجويز سورفاكتانت اسـاس درمـان بيمـارياست و از ميان روشـ هاي حمايـت تنفـسي، تهويـه مكـانيكي و ف شار مثب ت مـداوم راه ه وايي از طريـق بينـي (NCPAP)، شـناخته شـده تـرين راههـا هـستند و(4 5). اگرچـه كـاربرد زودهنگامNCPAP بدون استفاده از سـورفاكتانت نيـز موجـببهبود پيشآگهي در نوزادان مبتلا بهRDS خفيف تا متوسط وكاهش بيماري مزمن ريوي شده اسـت (6)، ولـي در مطالعـاتمتعـدد فوايـد بـسياري بـراي روش INSURE كـه تلفيقـي از تجويز سورف اكتانت و سپس فـشار مثبـت مـداوم راه هـوايي ازطريق بيني است برNCPAP به تنهايي و يا تهويه مكانيكي باتجويز سورفاكتانت بيان شده است 7-9().
مطالع ه حاضـر بـا هـدف تعيـين پـي آمـد اسـتفاده از روش INSURE و عوامـل همـراه آن در نـوزادان نـارس بـستري در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان بيمارستان مهديه انجـام گرفتـهاست.

مواد و روشها
ايــن مطالعــه توصــيفي- مقطعــي در مــدت يــك ســال (مهر87-86) در بخـش مراقبتهـاي ويـژه نـوزادان بيمارسـتانمهديه انجام گرفت. 66 نوزاد مبتلا به سندرم ديسترس تنفسيبا سن حاملگي 32-25 هفته و وزن تولد كمتـر از 1500 گـرمكه بيماري آنها طبق شرح حـال، يافتـههـاي بـاليني و گرافـيقفسه سـينه تأييـد شـده بـود وارد مطالعـه شـدند. اطلاعـاتپري ناتال شامل وزن هنگام تولد، سـن حـاملگي، جـنس، تـكقلويي يا چند قلويي، بيماري مادر، روش زايمان، آپگـار دقيقـه1 و 5، و احيا در اتاق زايمان ثبت شد. نـوزادان نـارس بعـد ازبستري در بخشNICU در صورت وجود تنفس خودبخـودي،چنانچه علائم باليني يـا راديولوژيـك آنهـا مؤيـدRDS بـود ونيازمنـد 40/0 FiO2> بودنـد تـا بـه اشـباع اك سيژن 92-85 درصــد برســند يــا نــشانههــاي RDS متوســط تــا شــديد 6(RDS Score ) را پيدا مي كردند، توسط متخصص اطفال يا دس تيار فـوق تخـصص ن وزادان انتوب ه مـي ش دند و س پس سورفاكتانت (كوروسورف يـا سـوروانتاmg/kg 100) از طريـقلوله تغذيـهاي (Feeding tube) يـا از طريـق رابـط بـا سـوراخ
200/ دوماهنامه پژوهنده بررسي فراواني موفقيت روش INSURE و عوامل همراه آن …
جانبي (Side hole connection) با كمـك بـگ در مـدت 3-2 دقيقـه داخـل لولـه تراش ه تزريـق م ي ش د. بعـد از تج ويز
سورفاكتانت نوزاد اكـستوبه شـده و تحـت Naso pharyngeal CPAP (NPCPAP) با فشار 4 سانتي متر آب قرار مـي گرفـت .
سپس در صورت نداشـتن علائـم ديـسترس تنفـسي، مناسـببودن آناليز گازهاي خوني و گرافي كنترل ريه با 60/0 FIO2< و PEEP=4-6 cm H2O، نــوزاد بــه عنــوان گــروه موفــق (INSURE SUCCESS) تلق ي م ي گرديـد؛ چنانچ ه ن وزاد علائمـــي از ديـــسترس تنفـــسي نداشـــت و 40/0 FIO2<، Paco2<60mmHg ،MAP<6cmH2Oو PaO2>50mmHg داشت ازNPCPAP جدا شده و زير اكسي هود قرار ميگرفت.
1038667-237805

در صورتي كه نوزاد تحتNPCPAP علائم ديسترس تنفسي واشباع اكسيژن كمتر از 85% داشت يا در آناليز گازهاي خـونيعلائـــــم نارســـــايي تنفـــــسي پيـــــدا مـــــيكـــــرد (20/7PaO2<50 mmHg ،Paco2>60 mmHg ،PH<) ابتـــدا FIO2 تا 60% و مقدارPEEP از 4 به 6 سانتي متر آب افـزايشمي يافت، در صورت عدم پاسخ تحت Naso pharyngeal Rate PIP= 14cmH2O) NP Rate و Rate=20/min) قــــــرار مي گرفت. در صورت عدم پاسـخ بـه روش فـوق مجـدداً نـوزادانتوبه و تحت درمان با تهويه مكـانيكي قـرار مـيگرفـت و بـه عنوان گروه ناموفق (INSURE FAILURE) منظور مي گرديد.
دوز بعـدي سـورفاكتانت 24-12 سـاعت بعـد در صـورتي كـه 40/0 FIO2> براي اشباع اكسيژن بيش از 85% مورد نياز بـودتجويز مي گرديد. سير بيماري نـوزاد در مـدت بـستري ثبـت ونهايتاً يافته هـا اسـتخراج و طبقـه بنـدي شـد و بـا اسـتفاده ازنرم افزارspss و آزمونهاي مربع كاي و تي تجزيه و تحليل شـد.
05/0< p سطح معني داري اختلافها قرار داده شد.

يافته ها
تعداد كل نوزادان مـورد مطالعـه 66 نـوزاد بـود كـه 40 نـوزاد(6/60%) پسر بودند و 8/81% نوزادان به روش سـزارين متولـدشدند. اكثريت حاصل زايمـان تـك قلـويي (4/54%) و از مـادرپرايمي (6/63%) بودند. از نظر بيماريهاي مادر، ديابت حـاملگيدر 1 نفر 5(/1%) فشار خـون حـاملگي در 16 نفـر (2/24%) و پـارگي زودرس غـشاء آمينـون در 4 نفـر 6(%) وجـود داشـت.
تمامي نوزادان استروئيد (بتامتـازون ) را قبـل از تولـد دريافـتكرده بودند. حداقل سن حاملگي 25 هفته و حداكثر 32 هفته با ميانگين ± انحراف معيـار8/1 ± 8/28 هفتـه بـود، حـداقلوزن تولد 600 گرم و حداكثر 1500 گرم با ميانگين ± انحرافمعيار 241 ± 1125 گرم بود، 10 نوازد (2/15%) تـأخير رشـدداخل رحمي داشتند؛ حداقل آپگار دقيقه اول 4 و حداكثر9 با ميانگين 32/1 ± 31/7 و آپگار دقيقه 5 حـداقل 6 و حـداكثر10 با ميـانگين 87/0 ± 75/8 بـود. بـراي 17 نـوزاد (8/25%) احياء در اتاق عمل شامل تهويه با بگ و اكـسيژن انجـام شـدهبود. سن نوزاد در زمانINSURE در 3/83% نـوزادان كمتـر از 6 ســاعت بــود و در اكثريــت مــوارد (3/80%) يــك نوبــت سورفاكتانت تجويز شد.
313715530410

پيشرفت كرد كه نوزاد انتوبه و به دستگاه تهويه مكانيكي وصل گريد بيشتر از 2) در 6 نوزاد (1/9%)) بود. ميانگين مدت زمانشد؛ نتايج هر دو گروه در جدول 1 با هم مقايسه شـده اسـت. بستري 8/22 ± 2/32 روز بـود و از نظـر عاقبـت بيمـاري 46 مدت زمان دريافتNPCPAP براي 20 نـوزاد (3/30%) كمتـر نوزاد (7/69%) بهبود و 20 نوزاد (3/30%) فوت كردند.
از 6 سـاعت، 9 نـوزاد (6/13%) بـين 127- سـاعت، 18 نـوزاد
(1/27%) بين 24-13 ساعت و در 19 نوزاد (7/28%) بيشتر از
جدول 1- مقايسه آناليز متغيرها در دو گروه INSURE موفق و ناموفق
p گروه INSURE ناموفق 4(/39 %) 26 گروه INSURE موفق (6/60%) 40 متغير
. /897 15 (57/6) 25 (62/5) جنس مذكر
. / 517 20 (76/9)

34 (85) سزارين
0/019
28/1 ± 1/9
10 (38/4)
13(50) 29/2 ± 1/6
5 (12/5)
26 (65) ميانگين
25-27
28-30 سن حاملگي (هفته)
3 (11/5) 6 (22/5) 31-32 <0/001 976 ± 210

210

±

1221

210

±

1221

ميانگين وزن تولد (گرم)
13 (50

) 6 (15) < 1000
11 (42/3) 13 (32/5) 1001– 1250
2 (7/)6 21 (52/5) 1251-1500
0/299 3/1 ± 3 3/9 ± 4/8 سن تجويز سورفاكتانت (ساعت) ميانگين
<0/001

/8)
53
(
14



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید