پژوهنده (سال پانزدهممجله، شماره مهرپژوهشي4 ، و پي آبان در دانشگاهپ ي 1389 علوم76 ، پزشكي صفحات 157شهيد تا 164بهشتي ) تاريختاريخ دريافتپذيرش مقالهمقاله: : 109//312//8889

بررسي بروز، عوامل خطر و عواقب پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي در نوزادان بستري در بخش مراقبت ويژه نوزادان
دكتر سيد ابوالفضل افجه1*. دكتر محمدكاظم سبزه اي2 ، دكتر سيدعبدا… كريمي3 ، دكتر احمدرضا شمشيري4

استاديار، گروه نوزادان ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه نوزادان، دانشگاه علوم پزشكي همدان
استاد، گروه بيماريهاي عفوني كودكان، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9842189963

استاديار، گروه اپيدميولوژي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي (VAP) مي تواند 48 ساعت بعد از شـروع تهويـه مكـانيكي در نـوزادان ايجـاد شـود ودومين عفونت بيمارستاني شايع در نوزادان بستري در بخش مراقبت ويژه نوزادان (NICU) است. بنابراين تعيـين ميـزان بـروز، عوامـلخطر و عاقبت نوزادان مبتلا به VAP در بخش NICU ضروري است.
مواد و روشها: اين مطالعه به صورت توصيفي- مقطعي در بيمارستان مهديه به مدت يك سال در تمام نوزاداني كه بيش از 48 ساعت به تهويه مكانيكي نياز داشتند انجام شد. تشخيص بيماري VAP بر اساس تعريف مركز كنتـرل و پيشـگيري از بيماريهـا(CDC) بـرايشيرخواران كمتر از 12 ماه گذاشته شد. عوامل خطر ايجـادVAP ماننـد وزن تولـد، هفتـه حـاملگي، جـنس، مـدت تهويـه مكـانيكي، مدت زمان بستري در بيمارستان و تجويز داروها بررسي شد و عوامل خطري كـه در آنـاليز تـك متغيـره قابـل توجـه بودنـد در آنـاليزچند متغيره براي تعيين عوامل مستقل مؤثر در ايجاد VAP و مورتاليته نوزادان به كار رفتند.
يافته ها: از 81 نوزاد، VAP در 14 مورد (3/17%) تأييد شد و ميزان VAP برابر 9 بيمار به ازاي هر 1000 روز ونتيلاتور بود.
ارگانيزم هاي شايع گرم منفي مانند: اشرشياكلي (4/21%)، كلبسيلا (4/21%) و پسودمونا (1/14%) باكتري هاي شايعي بودند كه از كشت ترشحات داخل تراشه جدا شدند. آناليز چند متغيره نشان داد كه مدت زمان تهويه مكانيكي (07/0β odd’s ratio= و001/0p=) و تجويز آنتي اسيد (098/0p= و 22/0OR=) تنها دو فاكتور مستقل مؤثر در ايجاد بيماري VAP هستند. 2 نوزاد (3/14%) فوت كردند و آناليز چند متغيره نشان داد كه مدت زمان تهويه مكانيكي (04/0- =β odd’s ratio و01/0p=)، وزن كم تولد (002/0β odd’s ratio= و001/0p<) و خلط چركي (006/0 p= و 25/0 HR=) عوامل مستقل پيشگوييكننده مورتاليته در نوزادان مبتلا به VAP هستند، نوزادان مبتلا به VAP همچنين مدت زمان بستري طولانيتري داشتند (59 در مقابل 27 روز).
نتيجه گيري: پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي در نوزادان بستري در بخش مراقبت ويژه نـوزادان بـروز قابـل تـوجهي دارد و مطالعـاتتكميلي براي نحوه انجام مداخله و پيشگيري از ايجاد عارضه VAP مورد نياز است.
-17462230808

واژگان كليدي: نوزاد، پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي، بخش مراقبت ويژه نوزادان، عوامل خطر، بروز لطفاً به اين مقاله به صورت زير استناد نماييد:
Afjeh SA, Sabzehei MK, Karimi SA, Shamshiri A. Surveillance of ventilator- associated pneumonia in neonatal intensive care unit: characteristics, risk factors and outcome. Pejouhandeh .46-751:)4(51;0102
14927270

مقدمه1
پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي (VAP) ميتوانـد 48 سـاعتبعد از شروع تهويه مكانيكي در نوازادان ايجاد شـود و دومـينعفونت بيمارستاني شايع در نوزادان بدحال بسـتري در بخـش

*نويسنده مسؤول مكاتبات: دكتر سيدابوالفضل افجه؛ تهران، ميدان شوش، خيابان فداييان اسلام، خيابان شهرزاد، بيمارستان مهديـه، بخـش نـوزادان؛ تلفن 55066282 -21 -98+؛ پست الكترونيك: [email protected]

مراقبت ويژه نوزادان است و باعث افزايش مدت زمان بستري و مورتاليته خواهد شد (2-1). ميزان بروز بيماري بـين 32%-6% گزارش شده است (6-3).
عوامل خطر ايجاد بيماري شامل سن پايين حاملگي ( نارسـي)، وزن كم تولد، جنس مذكر، بيمـاري زمينـهاي، افـزايش مـدتزمان استفاده از تهويه مكانيكي، افزايش مدت زمـان بسـتري،استفاده از آنتيبيوتيك وسيع الطيـف، درمـان بـا آنتـياسـيد ودگزامتازون، مراقبت تنفسي ناكافي و انجام اقـدامات تهـاجمياست (10-7).
روش تشخيص بيمـاري بـر اسـاس راهنمـاي مركـز كنتـرل وپيشگيري از بيماريهاي امريكا (3) عبارتند از:
1- عفونت 48 ساعت بعد از تهويه مكانيكي ايجاد شود (وجـودميكــروب پــاتوژن در ترشــحات برونكــوس بــه روش لاواژ برونكوآلوئولار غير برونكوسـكوپيك (NB-BAL) 2- در گرافـيقفسه صدري ضايعات انفيلتراتيو جديد يا پايدار ديده شود. 3- بدتر شدن گازهاي خوني همراه با 3 مورد از موارد ذيـل : الـف ) بي ثباتي درجـه حـرارت بـدن ب) افـزايش يـا تغييـر كيفيـتترشحات يا خلط چركي در دهـان و تراشـه ج) گلبـول سـفيدكمتر از 4000 يا بيشتر از 15000 د) آپنـه ه) علائـم تنفسـي(نـازال فلرينـگ، رتراكسـيون، ويزينـگ، رال، رونكـاي و …) و) براديكاردي يا تاكيكاردي
در مورد پنوموني ناشي از تهويه مكانيكي در نوزادان اطلاعـاتكمي در دسترس است، به همين دليل ايـن مطالعـه بـا هـدفتعيين ميـزان بـروز، عوامـل خطـر و عاقبـت عارضـه VAP در نوزادان بستري در بخش مراقبت ويژه نوزادان انجام شد.

مواد و روشها
اين مطالعه توصيفي- مقطعي در بيمارسـتان مهديـه تهـران ازبيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي كـه داراي40 تخت NICU با 90 درصد ضريب اشـغال تخـت بـوده و ازنظر كادر پزشكي داراي 3 فوق تخصص نوزادان، 2 دستيار فوق تخصصي نـوزادان، 6 متخصـص كودكـان و پرسـنل پرسـتاريمتبحر و نسبت به مراكز داخل كشـور كـافي (1:3) مـي باشـد ، انجام شد و در آن تمام نوزادان بستري در بخش مراقبت ويـژهنوزادان كه بيشتر از 48 سـاعت تحـت تهويـه مكـانيكي قـرارمي گرفتند وارد مطالعه شدند، مدت زمان انجام مطالعـه از آذر
87 تا آذر 88 به مدت يك سال بود.
پرونده پزشكي بيمار شامل شرح حال و معاينه باليني، گزارش آزمايشگاه، گرافـي و سـونوگرافي بـود. اطلاعـات دموگرافيـك،بيماري زمينهاي، داروها و اقدامات انجام شده، زمـان شـروع وخاتمـه تهويـه مكـانيكي، مـدت زمـان بسـتري، زمـان انجـام نمونه گيري و زمان وقوع عفونت به دقت ثبت شد. گرافي هـايبيمار توسط اساتيد بخش مشـاهده شـد تـا از سـاير بيماريهـ ا افتراق داده شود. نمونه لاواژ برونكوآلوئولار جهت انجام كشـتبه روش BACTEC و آنتيبيوگرام به مركـز تحقيقـات عفـونياطفال ارسال ميگرديد.
بــراي تأييــد تشــخيص VAP از معيارهــاي مركــز كنتــرل وپيشگيري از بيماريهاي آمريكا براي شيرخوار كمتر از 12 مـاهاستفاده شد (3). نمونه ترشحات برونكوس به روش NB-BAL در روز سوم و هفتم بعد از شروع تهويه مكانيكي (و نيـز 3 روز بعد از كشت مثبت بـراي ارزيـابي پاسـخ بـه درمـان) و سـايرمواقعي كه ضرورت داشت انجام ميشد، در صورت اخذ نمونـهاز قسمت ابتدايي تراشه يا كلونيزاسيون بـيش ازCFU/m 105 (Colony Forming Unit/ml) مورد از طرح خارج ميگرديد. گرافي قفسه صدري در روز اول و سپس هفتهاي يك بار و ساير مواقع با توجه به شرايط نوزاد انجام شـد . بـراي افتـراق نمـايگرافي VAP از سـاير بيماريهـا ماننـد آسپيراسـيون مكونيـوم،ديسترس تنفسي حاد و بيماري مزمن ريه و … راديوگرافي ريه نوزاد توسط دو نفر از اسـاتيد بخـش نـوزادان و راديولوژيسـتمركز رؤيت مي گرديد. كشـت خـون، آنـاليز گازهـاي خـوني وCBC نيز به منظور تكميل ارزيابي انجام ميگرديد.
در طول مدت بستري هرگونه تغيير در علائـم بـاليني، تنظـيمونتيلاتور، زمان وصل و جـدا شـدن از ونتيلاتـور، زمـان وقـوعVAP، م دت اس تفاده از ونتيلات ور، نت ايج كش ت، داروه ايمصرفي، مدت زمان بستري و عوارض به دقت ثبت ميگرديد.
بعد از استخراج نتايج ميزان بروز VAP در كل نوزادان وابسـتهبه ونتيلاتور بيش از 48 ساعت با حدود اطمينان 95% محاسبه شد و براي محاسبه عوامل خطر احتمالي بين دو گروه مبتلا و غيرمبتلا از آزمونهاي chi-square و t-test، با سطح معني داري 05/0< p، استفاده شد. براي آزمونهـاي چنـدمتغيري از آنـاليز رگرسيون لجستيك و براي گزارش فاكتورهاي مرتبط با عاقبت بيماري از فراواني نسبي (براي متغيرهـاي كيفـي) و ميـانگينهمراه با انحراف معيار (براي متغيرهاي كمي) استفاده شد.

يافته ها
81 نوزاد وارد مطالعه شـده و بـر اسـاس الگـوريتم 1 بررسـيشدند. علت بستري آنها به دليـل نا رسـي و سـندرم ديسـترس تنفسي بود. سن متوسط حاملگي 4 ±30 هفته (محدوده 39- 22 هفته) بود كه 72 نوزاد (9/88%) نارس بودند. متوسط وزن تولد 746± 1587 گرم (محدوده 3100- 560 گرم) بود و 50 نوزاد (7/61%) كمتر از 1500 گرم وزن داشتند. اكثـر نـوزادانمذكر (1/69%) بوده و 5/76% حاصل زايمان تك قلويي بودنـد .
45 ن وزاد (6/55%) در 6 س اعت اول زن دگي انتوب ه ش دند و تهويه مكانيكي براي آنها شروع شد.

انجام
*
NB- BAL

در
81

نوزاد

48

از

بعد

ساعت

مكانيكي

تهويه

خير

)
7
/
61
(
%
50
خروج

آيا

مثبت

كشت

نتايج
است؟

بلي

)
3
/
38
%
(
31
خير

)
29
%
(
9
خروج

ارگا

آيا
نيزم

نظر

از
؟

است

پاتوژن

باليني

بلي

)
71
%
(
22
خير

)
5
/
4
(
%
1
خروج

آيا

گرافي

در

يا

جديد

انفيلتراسيون
پايدار

وجوددارد؟

بلي

)
5
/
95
%
(
21
خير

)
4
/
33
%
(
7
خروج

معيارهاي

آيا
و

آزمايشگاهي

باليني
VAP

وجود

هم

دارد؟

بلي

)
6
/
66
%
(
14



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید