پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 19/5/88 سال پانزدهم، شماره 3، پي در پي 75، صفحات 95 تا 99 تاريخ پذيرش مقاله: 9/3/89 مرداد و شهريور 1389

بررسي اثر ارتز كاهنده تون در كودكان دايپلژي اسپاستيك 8-2 ساله
مينو كلانتري1*، دكتر سيدمهدي حسيني خامنه2، سيد مهدي طباطبايي3

مربي، گروه كاردرماني، دانشكده توانبخشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه ارتوپدي، بيمارستان اختر، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10651225812

كارشناس ارشد آمار، دانشكده توانبخشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي.
چكيده
سابقه و هدف: فلج مغزي يك ناهنجاري غيرپيشرونده در مغز است كه نقايص حركتي و وضعيتي در رشـد كـودك ايجـاد مـي كنـد وشيوع نوع اسپاستيك آن بيش از ساير موارد است. در توانبخشي از ارتزها براي جلوگيري از عـوارض اسپاستي سـيتي و بهبـود راه رفـتن استفاده مي شود. با توجه به برخي گزارشات مبني بر تاثير ارتز كاهنده تون در كاهش تون كودكان فلج مغزي اسپاستيك، اين مطالعه با هدف مقايسه تغييرات تون و الگوي راه رفتن (طول گام، فاصله دو پا و زاويه پا) در دو گروه از كودكان دايپلژي اسپاسـتيك بـا و بـدونارتز كاهنده تون انجام شد.
مواد و روش ها: اين كارآزمايي باليني روي 30 كودك دايپلژي اسپاستيك 8-2 ساله در دو گروه تجربي (12 نفـر ) و شـاهد (18 نفـر ) انجام شد. تون عضلات بر اساس Modified Ashworth Scale و الگوي راه رفتن با ثبت ردپاي كـودك روي كاغـذي كـه بـه زمـينچسبانده شده بود، قبل و بعد از 12 هفته اندازه گيري شد. در اين مدت هر دو گروه سه روز در هفته تحت درمان با NDT بودند. علاوه بر آن گروه تجربي ارتز كاهنده تون را 6 ساعت در روز مي پوشيدند.
يافته ها: تون عضلات كل بدن در گروه تجربي كاهش معني داري داشت (025/0=p). مقايسه تون عضلات پلانتار فلكسور و همسترينگ در گروه تجربي قبل و بعد از مداخله تفاوت معنيداري نشان داد (بترتيـب 01/0=p و 006/0=(p، امـا در گـروه شـاهد معنـي دار نبـود .
ميانگين طول گام پاي راست (03/0=p) و چپ (04/0=p) در گروه تجربي بيشتر از شاهد بود، اما تفاوت تـون انـدام فوقـاني در هـر دو گروه شاهد (03/0=p) و تجربي (02/0=p) معني دار بود.
نتيجه گيري: ارتز كاهنده تون در كودكان دايپلژي اسپاستيك همراه با اقدامات درماني متداول موجب كاهش تـون بـه خصـوص تـونپلانتار فلكسورها و همسترينگ ها و افزايش طول گام مي شود. بنابراين اين ارتز براي كاهش تون توصيه مي گردد.
واژگان كليدي: ارتز كاهنده تون، اسپاستيسيتي، دايپلژي.
15245835

مقدمه1
فلج مغزي يك ناهنجاري غيرپيشرونده در مغز است كه نقايص حركتي و وضعيتي در رشد كودك ايجاد مي كنـد (1). از بـينانواع فلج مغزي، نوع اسپاستيك از شـيوع بيشـتري برخـورداراست و نوع دايپلژي شايعترين مورد در كودكـان نـارس اسـت.
هدف از درمان كودكان فلج مغزي كمك به كسـب مهارتهـايعملك ردي و ك اهش ع وارض آس يب مغ زي اس ت . ك اهش
اسپاستيسـيتي بـه كسـب ايـن اهـداف كمـك مـي كنـد (2).
اسپاستيســيتي عامــل مهمــي در كــاهش موفقيــت برنامــه

*نويسنده مسئول مكاتبات: مينو كلانتري؛ تهران، دانشگاه علوم پزشـكي شـهيدبهشتي، دانشكده توانبخشي، گروه كار درماني؛ پست الكترونيك: [email protected]
توانبخشي است. در اين بيماران افـزايش رفلكـس هـاي وتـري،كلونـوس ، positive supportive reaction (PSR) قـوي وequinus علت عمده اختلالات راه رفـتن بـه شـمار مـي رونـد .
PSR مي تواند انرژي لازم براي شروع فاز swing را سـه برابـركند و زمان تحمل وزن روي هـر دو پـا را در طـي مراحـل راه رفتن متناسب با شدت اسپاستيسيتي افزايش دهد (3،2).
متخصصين توانبخشـي از ارتزهـا بـراي جلـوگيري از عـوارضاسپاستيسيتي مثل انقباضات (contracture) يا بدشكليهـايمفصلي و بهبود راه رفتن كودكان فلج مغزي استفاده مي كننـد (4). در دهه گذشته با تغييراتي كه در ارتزهاي مچ پا داده شد، اين ارتزها براي مهار تون نيز بكار رفتند (5). انواع متفـاوتي ازاين ارتزها در كودكان فلج مغزي اسپاستيك بررسي شـدهانـد . در اين مطالعات كاهش تون پلانتار فلكسورها و بهبود وضعيت اندام تحتاني (2، 8-6)، افزايش طـول گـام (10،9،6)، كـاهشرفلكسPSR و بهبود حركات ظريف دست (11) گزارش شده است. البته مقالاتي هم وجود دارند كه كاربرد اين نوع ويژگيها را در ارتزها تاثيرگذار نمي دانند (12).
با توجه به مطالعات فوق اين نكـات بـه چشـم مـي خورنـد : 1- مطالعات كمـي وجـود دارنـد كـه ارتزهـا را بـراي يـك گـروههموژنوس و با اهداف درماني يكسان مقايسه كرده باشـند ، 2- اكثر اين مطالعات روي نمونه هاي كوچكي بررسي شده اند و 3- م دت مداخل ه متف اوت ب وده اس ت . ل ذا رس يدن ب ه ي كنتيجه گيري كلي دشوار است. با توجه به اينكه ايـن ار تزهـا درايران تاكنون ساخته نشدهاند و با در نظرگرفتن نتـايجي كـه ازآن در كودكان فلج مغزي گزارش شده است، آشنايي با اثـراتآن در توانبخشي كودكان فلج مغزي حائز اهميت است. هـدفاز اين مطالعه تعيين اثرات ارتز كاهنده تون بر روي الگـوي راهرفتن و كاهش تون عضلاني كودكان دايپلژي اسپاستيك است.

مواد و روش ها
اين مطالعه بصورت كارآزمايي باليني انجام شد. تمام كودكان دايپلژي اسپاستيك مراكز روزانه توانبخشي شمال و شرق تهران كه در محدوده سني 2 تا 8 سال بودند، مورد بررسي قرار گرفتند. شرايط ورود به مطالعه نداشتن سابقه تشنج، عدم تغييرشكل ثابت شده در مچ پا، عدم اسپاستيسيتي شديد در مچ پا و توانايي ايستادن با كمك بود. از والدين كودكان رضايت براي شركت در مطالعه اخذ گرديد. در نهايت 30 كودك كه حائز شرايط بودند، وارد مطالعه شدند. هر كودك در حالي كه روي تشك قرار داشت، ارزيابي شد. ابتدا براساس معيار Modified Ashworth (7) ميزان تونوس عضلات كل بدن اندازه گيري شد. براي ثبت ردپاي هركودك، كف پاي او به رنگ آغشته شد. كودك با كمك درمانگر روي كاغذي به ابعاد 1در2 سانتيمتر كه به زمين چسبيده بود به آرامي قدم بر مي داشت. طول گام، فاصله دو پا و زاويه پا اندازه گيري شد.
متوسط زمان ارزيابي ها براي هر كودك با توجه به ميزان همكاري بين 45 دقيقه تا يك ساعت بود. در بعضي از موارد ارزيابي در دو جلسه انجام گرفت.
هر كودك براساس سن در گروههاي سني 4-2 ، 6-4 و 8-6 سال و براساس شدت اسپاستيسيتي در دو گروه خفيف (20-0) و متوسط (بالاتر از 20) طبقه بندي شد. ابتدا كودكان بطور تصادفي در گروه شاهد يا تجربي قرار گرفتند. 3 نفر از گروه تجربي كه براي تهيه ارتز همكاري نكردند، با بودن در
96/ دوماهنامه پژوهنده اثر ارتز كاهنده تون در كودكان دايپلژي اسپاستيك
گروه شاهد موافقت كردند. سپس دو گروه از نظر نمره تون و متغيرهاي راه رفتن (طول قدم، فاصله دو پا و زاويه پا) مورد آزمون قرار گرفتند. دو گروه 3 روز در هفته تحت درمان با (NDT) Neurodevelopmental treatment بودند (1). در گروه تجربي علاوه برNDT براي هر كودك Tone reducing AFO نيز تهيه شد. هر كودك در گروه تجربي حداقل 6 ساعت در روز خصوصا هنگام ايستادن و راه رفتن از ارتز استفاده مي كرد. پس از 12 هفته تون و متغيرهاي راه رفتن مجدداً ارزيابي گرديد. يك نفر از گروه تجربي و سه نفر از گروه شاهد در ارزيابي متغيرهاي راه رفتن همكاري نكردند.
ارتز بكار گرفته شده مچ پا را در وضعيت 90 درجه قرار ميداد.
كفي آن شامل قوس طولي داخلي، قوس عرضي، پد متاتارسال و rest pad انگشتان بود كه از رزين به روش lamination تهيه گرديد (شكل 1).
يافته ها در دو گروه با استفاده از آزمون t وMann-Whitney ، و داخل هر گروه با Wilcoxon بررسي شد و 05/0p< معني دار تلقي گرديد.

شكل 1- ارتز ساخته شده براي مطالعه

يافته ها
در اين مطالعه 30 كودك دايپلژي اسپاستيك (10 دختر و 20 پسر) در دو گروه شاهد (18نفر) و تجربي (12نفر) با ميانگين سني 7/5 سال در گروه تجربي و 3/5 سال در گروه شاهد بررسي شدند. نمره تون گروه تجربي (75/35-25/17) 24 و گروه شاهد (75/29 -5/17) 23 بود. مقايسه نمره تون دو گروه قبل از مداخله تفاوت معنيداري نشان نداد. ميانگين متغيرهاي راه رفتن (طول گام، فاصله دو پا و زاويه پا) نيز در دو گروه قبل از مداخله تفاوت معني داري نداشت. جدول 1 ميانگين و انحراف معيار اين متغيرها را نشان ميدهد.
پس از مداخله تون عضلات كل بدن در گروه تجربي (5/21-25/10) 5/17 و شاهد (37-19) 22 به دست آمد
(025/0=p). كاهش تون در كودكاني كه اسپاستيسيتي متوسط داشتند بيشتر از كودكاني بود كه اسپاستيسيتي خفيف داشتند (001/0p=)، اما در گروههاي سني مختلف تفاوت معني داري ديده نشد. طول گام، فاصله دوپا و زاويه پا نيز در دو گروه پس از مداخله با هم مقايسه شد و تفاوت معني داري مشاهده نگرديد.

جدول 1 – ميانگين و انحراف معيارطول قدم، فاصله دو پا و زاويه
پاي راست و چپ در دو گروه
ارزيابي ثانويه ارزيابي اوليه تعداد متغير
70/50±21/40 63/61±22/62 68/25±21/16 63/61±22/62 12
18 مورد شاهد سن(ماه)
27/54±9/67 21/39±6/03 23/16±9/54 24/65±11/48 11
15 مورد شاهد طول گام راست
28/17±9/63 22/68±7/06 23/80±9/05 24/37±10/14 11
15 مورد شاهد طول گام چپ
5/54±7/00
7/87±7/84 2/88±8/20
5/79±7/00 11
15 مورد شاهد فاصله دو پا
18/25±16/33
18/37±9/56 23/42±5/50 21/26±5/73 11
15 مورد شاهد زاويه پاي راست
12/59±9/73 19/77±4/07 19/79±3/77
27/88±0/70 11
15 مورد شاهد زاويه پاي چپ

ميزان تغييرات در هر گروه، تون عضلات مختلف اندام تحتاني و اندام فوقاني قبل و بعد از مداخله در گروه تجربي و شاهد با آزمون Wilcoxon مقايسه گرديد. جدول 2 ميانه و چاركهاي اول و سوم عضلات مختلف را نشان مي دهد.
در گروه تجربي كاهش تون پلانتار فلكسورها (01/0=p) و همسترينگ ها (006/0=p) معني دار بود. اما در گروه شاهد تفاوت ارزيابي اول و دوم معني دار نبود. همچنين تون اندام فوقاني در هر دو گروه شاهد (03/0=p) و تجربي (02/0=p) كاهش معني داري داشت. ميانگين طول گام، فاصله دوپا و زاويه پا نيز در گروه تجربي قبل و بعد از مداخله با آزمون t زوجي مقايسه گرديد. تفاوت ميانگين طول گام پاي راست (03/0=p) و پاي چپ (04/0=p) معني دار بود. اما ساير متغيرها معني دار نبود. در گروه شاهد نيز ميانگين طول گام، فاصله دوپا و زاويه پا قبل و بعد مقايسه گرديد اما تفاوت معني داري مشاهده نشد.

جدول2- ميانه و چارك اول و سوم تون عضلات پلانتار فلكسور، اداكتور، همسترينگ و اندام فوقاني قبل و بعد از مداخله
همسترينگ اندام فوقاني اداكتورها پلانتار فلكسورها آزمون گروه تعداد
2/5(0-7/5) 6(5/25-7/75) 4(2-6) 6(4 -7) اول مورد 12
0(0-2/75) 4(4-6) 4(0/25-6) 4(2/25-5/5) دوم 2(0-6) 6(4/75-8) 6(0-6/5) 4/5(2-6) اول شاهد 18
0(0-5) 6/5(5/5-8) 6(2-6) 5(3/75 -6/25) دوم شماره 3، پي در پي 75، مرداد و شهريور 1389 مينو كلانتري و همكاران/ 97
بحث
مقايس ه دو گ ـروه تجرب ي و ش اهد پ س از مداخل ه تف اوتمعني داري را در تون عضلات كل بـدن نشـان داد. امـا تفـاوتمعني داري در ساير متغيرها بـين دو گـروه مشـاهده نشـد. بـامقايسه تغييرات اين متغيرها در هر گروه مشخص گرديـد كـهتون عضلات پلانتارفلكسورها و همسترينگ ها در گروه تجربـيقبل و بعد از مداخله تفاوت معني داري دارد، اما اين تفـاوت در گروه شاهد ديده نشد. بعلاوه تفاوت ميانگين طول گام فقط در گروه تجربي معني دار بود. اين تفاوتها را مي توان به سـاختمانارتز كاهنده تون نسبت داد و از چند جهت بررسي نمود:
الف) biomechanical neutral نقطه اي است كه از آن نقطـهحداكثر حركت عملكـردي در تمـام جهـات در ارتبـاط بـا هـرقسمتي از بدن رخ مي دهد و در ايـن ارتـز بـا حفـظ وضـعيت subtalar neutral فراهم مي شود.
به نظر مي رسد ثبات و كنترل حركـت در مفصـلsubtalar در صفحه عرضي و ساژيتال، در تعادل طبيعي هنگـام ايسـتادن و راه رفتن ضروري است و در كودكان فلج مغزي نقطهاي كه در آن تون، طبيعي ترين حالت ممكـن را دارد subtalar neutral است كه با ارتز فـراهم مـي شـود (13). ثبـات انـدام درصـفحهساژيتال بر روي زمـان تحمـل وزن روي يـكپـا، طـول گـام و مصرف انرژي اثر مي گذارد (6).
قوسهاي ديناميك پا احتمـالا بعنـوان قسـمتي از سيسـتم كنترل وضعيت در حالت قائم عمل مي كنند. حتي در ضـايعاتخفيف نورون حركتي، كنترل همزمان ايـن سيسـتم هـا وجـود ندارد. فقدان عملكرد اين سيستم هـا در جهـت فـراهم نمـودنيك سطح اتكاي ثابت و متعادل، اثر منفي روي كنترل حركتي در قسمتهاي بالاتر دارد. حمايت قوسهاي ديناميـك و كنتـرلپنجه، مفاصل مچ وsubtalar درخط وسط موجب مهـار تـونمي شود (9).
ارتز كاهنده تون بعنوان قسمتي از برنامـه درمـاني در ايـنكودكان به كنترل هيپرتونوس فلكسوري و اكستنسوري ناشـياز رفلكسـهاي شـديدي از جملـهpositive supporting (بـاجلوگيري از فلكسيون پلانتار) و tonic toe flexion (با كمك متاتارسال بار) كمك مي نمايد (7).
مناطق برجسته در روي ارتز فشار رو به بالايي بـه فضـاهاي بافت نرم اعمال مي كنند. وقتي فرد شـروع بـه انتقـال وزن بـهسمت داخل يا خارج ميكند، ثبات و فشار اصـلاحي بـه بافـتنرم به تناسب افزايش مي يابد و فيدبك واضـح و مـداوم حـسعمقي ايجاد ميكند. ارتزهاي كاهنده تون براي كسب بهتـرينشرايط اعمـالload طراحـي شـدند و اعمـال load طبيعـيهنگـام ايس تادن م ي توان د extension را در پ اي stance و swing را در پاي مقابل بهبود بخشد (3).
وضعيت ثابت مچ پا در داخل ارتز كاهنده تون يـك كشـشمداوم براي پلانتار فلكسورها است. Trembly و همكارانش نيز دريافتند كه كشش مداوم 30 دقيقه اي روي پلانتارفلكسورهاي كودكان فلج مغزي باعث كاهش اسپاستيسيتي و بهبود فعاليت ارادي پلانتارفلكسورها ميشـود (14).Buckon و همكـارانشنيز قبلاً در مقايسه سه نوع ارتز در كودكـان دايپلـژي بـه ايـننتيجه رسيده بودند كه ارتزي كه حركت مچ پا را محدود كند، در اكثر اين كودكان مفيد است (15).
افزايش طول قدم پاي راست و چپ در گروه تجربي كه در اين بررسـي بدسـت آمـد، در مطالعـات Hinderer و همكـارانش بدنبال استفاده از قالب گچي كاهنده تـون وBertoti بـدنبالاستفاده از قالب گچي ساق كوتاه گزارش شده بود. اما آنها نيـزتفاوت معني داري در زاويه پـا و فاصـله دو پـا مشـاهده نكـردهبودنـد (16،9). افـزايش طـول قـدم در كودكـاني كـه از ارتـز استفاده كرده اند احتمالا بدين خاطر است كه كودكان دايپلژي اسپاســـتيك بــ دليل اسپاستيســـيتي پلانتارفلكســـورها، همسترينگ ها و ساير عضلات اندام تحتاني و همچنـين وجـودرفلكس positive supporting هنگام ايستادن روي پنجه پـامي ايستند و سطح اتكـا ي كمـي دارنـد. لـذا هنگـام راه رفـتنمجبور هستند روي پايي تحمل وزن كنند كه كاملاً روي زمين قرار ندارد و راستاي مفاصل ران، زانو و مچ طبيعي نخواهد بود.
98/ دوماهنامه پژوهنده اثر ارتز كاهنده تون در كودكان دايپلژي اسپاستيك
در نتيجه قدم خود را خيلي سـريع و كوتـاه برمـيدارنـد تـا ازافتــادن خــود جلــوگيري نماينـ د. پوشــيدن ارتــز تـ ون پلانتارفلكسورها و همسترينگ ها را كاهش مـي دهـد و هنگـامتحمل وزن كودك احساس امنيت بيشتري مي كند، زيرا كف پا بيشتر با زمين تماس مي يابـد و زانـو در extension بيشـتريقرار مي گيرد. بنابراين كودك گامهاي بلندتري را برمي دارد. در اين بررسي نيز تفاوت معنيداري در زاويـه پـا و فاصـله دو پـامشاهده نگرديد. گمـان مـيشـود اسپاستي سـيتي اداكتورهـا وروتاتورهاي ران مسئول كاهش زاويه پا و فاصله دو پا باشند كه ارتز كاهنده تون تاثير قابل توجهي بر روي آنها ندارد.
در هر دو گروه تفاوت معني داري در تون انـدام فوقـاني ديـدهشد كه مي تواند ناشي از اثرات NDTدر هر دو گروه باشد.

نتيجه گيري
اين مطالعه نشان داد كاربرد ارتز كاهنده تـون در كنـارNDT ميتواند به كاهش تون، خصوصاً كاهش تون پلانتارفلكسورها و همس ترينگ ه ا و اف زايش ط ول گ ام در كودك ان دايپل ژي اسپاسـتيك 8-2 سـاله كمـك نمايـد. از آنجاكـه كودكـان بـا اسپاستيسيتي متوسط كاهش تون بيشتري نشان دادند، به نظر مي رسد وقتي اسپاستيسـيتي مـانع اساسـي پيشـرفت كـودكاست، اين ارتز راه حل مناسبي بهشمار رود.

تشكر و قدرداني
بدين وسيله از همكاري صميمانه آقاي مهندس حـاجي آقـايي،مسئولين محترم مركز توانبخشي آينده، نمونـه، نيلـوفر، بنيـادتوانبخشي، دانشكده توانبخشي و بيمارستان طالقاني و تمـاميخانواده هاي كودكان فلج مغـزي كـه در ايـن بررسـي شـركتداشتند، قدرداني مينماييم.

REFERENCES
120777067667

.1 Rogers SL. Common conditions that influence children’s participation. In: Case-Smith J, editor. Occupational therapy for children. 5th edition. United States: Mosby. 2005;p:160-218.
.2 Radtka SA, Skinner SR, Johanson E. A comparison of gait with solid and hinged ankle-foot orthoses in children with spastic diplegic cerebral palsy. Gait Posture. 2005;21(3):303-10.
.3 Nash B, Roller JM, Parker MG. The effects of tone-reducing orthotics on walking of an individual after incomplete spinal cord injury. J Neurol Phys Ther. 2008;32(1):39-47.
.4 Davids JR, Rowan F, Davis RB. Indications for orthoses to improve gait in children with cerebral palsy. J Am Acad Orthop Surg 2007;15(3):178-88.
.5 Harris SR, Riffle K. Effects of inhibitive ankle-foot orthoses on standing balance in a child with cerebral palsy. A single-subject design. Phys Ther. 1986;66(5):663-7.
.6 Brehm MA, Harlaar J, Schwartz M. Effects of ankle-foot orthoses on walking efficiency and gait in children with cerebral palsy. J Rehabil Med. 2008;20(3):207-23.
.7 Iwata M, Kondo I, Sato Y, Satoh K, Soma M, Tsushima E. An ankle foot orthosis with inhibitor bar: effect on hemiplegic gait. Arch Phys Med Reh 2003;84(6):924-27.
شماره 3، پي در پي 75، مرداد و شهريور 1389 مينو كلانتري و همكاران/ 99
.8 Sabharwal S, Bibbo C. Orthotic and bracing principles in neuromuscular foot and ankle problems. Foot Ankle Clin. 2000;5:235-64.
.9 Hinderer KA, Harris SR, Purdy AH, Chew DE, Staheli LT, McLaughlin JF, et al. Effects of ‘tone-reducing’ vs.
standard plaster-casts on gait improvement of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1988;30(3):370-7.
.01 Rooijen DV, Groot J, de Harlaar J, Shortland AP. The effect of fixed ankle foot orthoses on spatiotemporal parameters, kinematics and muscle activity in children with spastic diplegia. Gait Posture. 2006;24(2):S149-S150.
.11 Taylor CL, Harris SR. Effects of ankle-foot orthoses on functional motor performance in a child with spastic diplegia. Am J Occup Ther. 1986;40(7):492-4.
.21 Crenshaw S, Herzog R, Castagno P, Richards J, Miller F, Michaloski G, et al. The efficacy of tone-reducing features in orthotics on the gait of children with spastic diplegic cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2000;20(2):210-6.
.31 Hylton N, Glenn MB, Whyte J, editors. Dynamic casting and orthotics in the practical management of spasticity in children and adults. London LEA & FEBIGER.1990;p:167-201.
.41 Tremblay F, Malouin F, Richards CL, Dumas F. Effects of prolonged muscle stretch on reflex and voluntary muscle activations in children with spastic cerebral palsy. Scand J Rehabil Med. 1990;22(4):171-80.
.51 Buckon CE, Thomas SS, Jakobson-Huston S, Moor M, Aiona M. Comparison of three ankle-foot orthosis configurations for children with spastic diplegia. Dev Med Child Neurol. 2004;46(9):590-8.
.61 Bertoti DB. Effect of short leg casting on ambulation in children with cerebral palsy. Phys Ther. 1986;66(10):15229.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید