پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 18/6/87 سال پانزدهم، شماره 3، پي در پي 75، صفحات 133 تا 136 تاريخ پذيرش مقاله: 25/3/89 مرداد و شهريور 1389

بررسي اپيدميولوژي سنگ ادراري در كودكان بستري در بيمارستان كودكان مفيد در طول 5 سال
دكتر معصومه محكم1*، دكتر فرشته ماهاني2، دكتر بابك اتوكش3، دكتر مصطفي شريفيان4، دكتر رضا دليراني5، دكتر بيژن حاتميان6، فاطمه عبداﷲ گرجي7

دانشيار، گروه نفرولوژي اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
پزشك عمومي، مركز تحقيقات عفوني اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشجوي پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاد، گروه نفرولوژي اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه نفرولوژي اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
متخصص اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10652225812

مشاور آمار، مركز توسعه پژوهش، بيمارستان كودكان مفيد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: سنگهاي ادراري يكي از مشكلات شايع و مهم طب كودكان است كه امروزه شيوع آن در كودكان رو به افزايش است. با توجه به اينكه اطلاعات دقيقي از شيوع و انواع سنگ كليه در جامعه خود نداريم اين تحقيق با هدف بررسـي اپيـدميولوژيك سـنگهايكليه و مجاري ادراري در بيماران بستري در بيمارستان كودكان مفيد طي سالهاي 1387-1383 انجام شد.
مواد و روشها: در اين مطالعه مقطعي بيماراني كه بر اساس نتايج سونوگرافي مبتلا به سـنگ كليـه و مجـاري ادراري بودنـد ، جـدا وآزمايش خون از نظر تستهاي بررسي عملكرد كليه ها انجام و گاز خون و سطوح كلسـيم ، فسـفر و اسـيد اوريـك سـرم كنتـرل گرديـد.
آزمايش ادرار از نظر آناليز ادرار و سطوح كراتينين، كلسيم، فسفر، اسيد اوريك، منيزيم، سديم، سيستين، سيترات و اگزالات انجام شد.
يافته ها: در بين 711 كودك مورد مطالعه، شيوع سنگ كليه 17% بود. شايعترين علامـت بـاليني در هنگـام مراجعـه همـاچوري بـود(24%). در 6/87% بيماران براي بار اول سنگ كليه تشكيل شده بود و در 4/95% بيماران سنگ در لگنچه كليه و در 6/4% در حالـب هـاگزارش شد. در 2/32% بيماران سنگ كليه با هيدرونفروز همراه بود و در 8/5% موارد با هيدرونفروز شـديد همراهـي داشـت. در 8/19% موارد سنگ كليه با عفونت ادراري همراهي داشت. در بررسي علل متابوليك زمينه سـاز سـنگ كليـه در 5/73% هيپركلسـيوري وجـودداشت. بين اندازه سنگ و سطح كلسيم (0001/0p<)، سديم (001/0p<)، اسيد اوريك (002/0p<)، كراتينين (002/0p<)، پـروتئينادرار (007/0p<)، وزن مخصوص ادرار (0001/0p<) و بي كربنات خون (0001/0p<) ارتباط معنيداري ديده شد.
نتيجه گيري: شيوع سنگ ادراري دركودكان بستري در بيمارستان قابل توجه است و هيپركلسيوري در اغلب بيماران مبتلا بـه سـنگادراري مي تواند به عنوان يكي از علل زمينهساز مطرح باشد.
واژگان كليدي: سنگ كليه، سنگ ادراري، كودكان، هيپركلسيوري.
15245832

مقدمه1
سنگهاي كليه و مجاري ادراري يكي از مشكلات شـايع و مهـمطب كودكان است كه بدليل زندگي ماشيني، تغذيه نامناسـب ،

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتـر معصـومه محكـم؛ تهـران ، خيابـان شـريعتي ، روبروي حسينيه ارشاد، بيمارستان كودكان مفيد، بخش نفرولوژي اطفال؛ پست الكترونيك: [email protected]
عادات غلط در مصرف مايعـا ت و اسـتفاده نامناسـب از داروهـاامروزه شيوع آن رو به افـزايش اسـت. شـيوع سـنگ كليـه دردختران 1/4-7/1 درصد و در پسران 9–4 درصد است و بـروزآن در كشور امريكا در كودكان 1 در هر 1000 تـا 1 در 7600 بستري در بيمارستان است (1). در كل شيوع سـنگ كليـه دركودكان كمتر از بالغين اسـت و عنـوان مـي شـود كـه بـالغين 75-50 برابر بيش از كودكان مبتلا به سنگ كليـه مـي شـوند . علت اين تفاوت اين است كـه ميـزان سـيترات و منيـزيم ادراركودكان بيشـتر از بـالغين اسـت و از طرفـي در ادرار كودكـانمـوادي كـه مـانع چسـبيدن كريسـتال هـا بـه اپيتليـوم كليـه مي شوند، بيشتر هستند. سنگ مجاري ادراري در جنس مـذكرشايعتر از جنس مونث است بدين صـورت كـه مـردان 4 برابـربيش از زنان مبتلا به سنگ ادراري مي شوند. البته اين نسـبتدر كودكان كمي متفاوت است و پسران 2- 5/1 برابر دختـرانمبتلا به سنگ ادراري مـي شـوند . در مطالعـه اخيـر در امريكـاگزارش شده است كه بروز سنگ ادراري در 10 سـال اخيـر درامريكا در حد 5 برابر افزايش نشان مي دهد (2). سنگهاي كليه مي توانند به علل مختلفي چون اشكالات ساختماني در مجاري ادراري، اختلالات متابوليكي ارثي، اختلالات تغذيه اي و داروهـا ايجــاد شــوند و در 75% مــوارد ســنگ كليــه كودكــان علــل زمين ه س از قاب ل تش خيص هس تند (7-3). در ح ال حاض ر اطلاعات دقيقي از شيوع و انواع سـنگ كليـه در جامعـه خـودنـداريم. هـدف از انجـام ايـن تحقيـق بررسـي اپيـدميولوژيك ســنگهاي كليــه و مجــاري ادراري در بيمــاران بســتري دربيمارستان كودكان مفيد است كه يكي از بيمارستانهاي مرجع كود كان در كشور به حساب مي آيد. اين تحقيق روي كودكـان12-1 سال و در طي سالهاي 1387-1383 انجام شد.

مواد و روش ها
اين تحقيق بصورت مقطعي در كودكاني كه به علت يك شكايت كليوي در بيمارستان كودكان مفيد بستري شده اند، انجام گرفت. در بين كليه بيماران بستري موارد سنگ كليه جدا و مشخصات دموگرافيك بيماران ثبت گرديد. در تمام بيماران آزمايش خون از نظر تستهاي بررسي عملكرد كليه ها انجام و گاز خون و سطوح كلسيم، فسفر و اسيد اوريك سرم كنترل گرديد. آزمايش ادرار از نظر آناليز ادرار و سطوح كراتينين، كلسيم، فسفر، اسيد اوريك، منيزيم، سديم، سيستين، سيترات و اگزالات انجام شد.
تمام بيماران تحت سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري قرار گرفته و تعداد، وضعيت و پراكندگي سنگها بررسي و ثبت شد.
134/ دوماهنامه پژوهنده سنگ ادراري در كودكان
تشخيص سنگ كليه بر اساس نظر همكاران محترم راديولوژيست مبني بر ديدن نقاط اكوژن همراه با سايه خلفي در كليه و مجاري ادراري در موارد سنگهاي بالاتر يا برابر 3 ميلي متر داده شد. در موارد سنگهاي كمتر از 3 ميليمتر (ميكروليتيازيس) داشتن علائم باليني همراه (هماچوري، ديزوري و يا درد شكمي) يا علائم آزمايشگاهي همراه (دفع سلولهاي خوني در ادرار، كريستالوري و يا افزايش املاح ادراري) داده شد. در مطالعه فوق سطح طبيعي مقادير آزمايشات ادراري به شرح زير در نظر گرفته شد: نسبت كلسيم به كراتينين راندوم ادرار كمتر از 2/0 در كودكان بالاي يك سال و كمتر از 5/0 در شيرخواران زير يك سال، نسبت اسيد اوريك به كراتينين راندوم ادرار كمتر از 1، نسبت اگزالات به كراتينين راندوم ادرار كمتر از 08/0، نسبت سيترات به كراتينين راندوم ادرار بيشتر از 1 و سديم ادرار كمتر از 40 ميلي اكي والان در ليتر. در بيماران مبتلا به عفونت ادراري اسكن DMSA و سيستواورتروگرافي ترشحي نيز انجام شد.
اطلاعات بيماران در فرم هاي اطلاعاتي از پيش تهيه شده وارد و تحت آناليز آماري با استفاده از تستهاي آماري t، كاي دو، آزمون دقيق فيشر، آناليز رگرسيون و ANOVA قرار گرفت.

يافته ها
711 بيمار بستري در بخش نفرولوژي مورد بررسي قرار گرفتند كه از اين بين 121مورد سنگ كليه داشتند، لذا شيوع سنگ كليه در بيماران بستري در بخش كليه 17% است. در بيماران مبتلا به سنگ كليه 6/49% را دختران و مابقي را پسران تشكيل مي دادند. مشخصات دموگرافيك اين بيماران در جدول 1 خلاصه شده است.
جدول 1- اطلاعات دموگرافيك در بيماران مبتلا به سنگ كليه
ميانگين و انحراف معيار حداكثر حداقل 38/9 ± 38/7 144 1 سن (ماه)
13/1 ± 7/7 42 3 وزن (كيلوگرم)
1/6 ± 1/4 11 1 تعداد سنگ در بيمار
6/74 ± 4/71 21 1 اندازه سنگ (ميلي متر)
12/5 ± 10/5 25 2 (mg/dl) اوره
0/65 ± 0/19 0/9 0/1 (mg/dl) كراتينين
9/6 ±1/2 16/2 6 (mg/dl) كلسيم
5/2 ± 1/2 6/5 3/2 (mg/dl) فسفر
138 ± 5 152 120 (mEq/L) سديم
4/5 ± 1/5 5 3 (mEq/L) پتاسيم
7/36 ± 0/07 7/8 7/15 PH گاز خون
20/4 ± 4/4 32/5 6/4 (mEq/L) بيكربنات
8/7 ± 2 35 0 RBC ادرار
1018 ± 9 1035 1002 وزن مخصوص ادرار
5/6 ± 0/9
9
PH ادرار 5
ادرار 24 ساعته (mg/24hr)
22/5 ± 3/6 120 0/39 كراتينين
43/7 ± 8 561 1/4 كلسيم
161/5 ± 24 1100 0 پروتئين
143 ± 18 550 0/1 سيترات
10±2/7 29 1 اگزالات
118 ± 12 429 0/4 اسيد اوريك
76 ± 74 360 3 (mEq/L) سديم
در بيماران مبتلا شايعترين علامت باليني در هنگام مراجعه هماچوري بود (24%) و مابقي با علائم تب، درد شكمي، عفونت ادراري، ديزوري، درد پهلو و استفراغ به ترتيب شيوع مراجعه نموده بودند. ما بيماران را به دو گروه بدون سنگ كليه و مبتلا به سنگ كليه تقسيم نموديم و مشاهده كرديم كه با استفاده از آزمون دقيق فيشر اين دو گروه از نظر مشخصات باليني و پاراكلينيك مثل جنسيت، وجود يا عدم وجود هماچوري، تب، درد شكم، ديزوري و هيدرونفروز تفاوت معني داري را نشان دادند كه جزئيات آن در جدول 2 خلاصه شده است.
جدول 2 – مقايسه مشخصات باليني و پاراكلينيك در دو گروه
مبتلا به سنگ كليه
%95CI OR P value n n ( =121) نبوده (590= ) بوده
جنس
1/15-1/40 1/27 0/0001 61 (50/4)
60 (49/6) پسر (2/23) 137 دختر (8/76) 453
هماچوري
0/47-0/77 0/60 0/0001 29 (24)
92 (76) دارد (3/5) 31 ندارد (7/94) 559
تب
1/68-2/22 1/93 0/0001 19 (15/7) 102 (84/3) دارد (83) 489 ندارد (17) 101
درد شكم يا پهلو
0/73–0/99 0/85 0/0156 19 (15/7) 102 (84/3) دارد (8) 48
ندارد (92) 542
ديزوري
1/07–1/22 1/14 0/0052 7 (5/8)
114 (94/2) دارد (4/5) 90 ندارد (6/4) 500
استفراغ
0/65–1/20 0/88 0/3011 4 (3/3)
117 (96/7) دارد (2) 11
ندارد (98) 579
هيدرونفروز
0/83–0/99 0/90 0/0185 39 (32/2) دارد (22) 129
ندارد (78) 461 (8/67) 82

OR: Odd’s ratio, CI: Confidence interval در 6/87% بيماران براي بار اول سنگ كليه تشكيل شده بود اما در 4/12% سابقه ابتلا به سنگ كليه در شرح حال بيمار وجود داشت. سابقه فاميلي ابتلا به سنگ كليه تنها در 7/34% بيماران مثبت بود كه از اين بين در 7/10% بيماران سابقه سنگ كليه در پدر و در 8/5% در مادر بيمار و در مابقي در ديگر اعضاي خانواده مثبت بود.
در سونوگرافيهاي انجام شده در كل 201 سنگ گزارش شد كه در 69% بيماران ابتلا به سنگ كليه يك طرفه و در 31% دو طرفه بود. ميانگين اندازه سنگهاي ادراري در بيماران مورد بررسي 57/4±6/5 ميلي متر (21 -1 ميلي متر) بود.
شماره 3، پي در پي 75، مرداد و شهريور 1389 دكتر معصومه محكم و همكاران/ 135
32407862554485

در 4/95% بيماران سنگ در لگنچه كليه و در 6/4% در حالبهاگزارش شد و موردي از سنگ مثانه ديده نشد. در 2/32% بيماران سنگ كليه با هيدرونفروز همراه بود و در 8/5% اين بيماران سنگ كليه با هيدرونفروز شديد همراهي داشت كه تقريبا در 3/1 موارد هيدرونفروز دو طرفه بود. در24% بيماران مورد مطالعه هماچوري، در 23% با پروتئينوري، در 11% با كريستالوري و در 8/19% موارد سنگ كليه با عفونت ادراري همراهي داشته كه وجود عفونت ادراري با آزمايش و كشت ادرار و اسكن DMSA به اثبات رسيد. در 4/26% بيمارانPH ادراري آلكالين و در 52% اسيدي بود. نتايج آزمايشات انجام شده در جدول 1 خلاصه شده است. در بررسي علل سنگ كليه مشخص شد كه در 4/74% اختلالات متابوليكي، در 8/19% موارد عفونت ادراري و در 8/5% موارد مشكلات آناتوميكي و ساختماني علت ايجادكننده سنگ كليه بودند. در بررسي علل متابوليك زمينه ساز سنگ ادراري ديده شد كه در 5/73% از كل بيماران هيپركلسيوري، 10% اگزالوري، 5% هيپراوريكوزوري، 1/4% هيپوسيتراتوري و در 7/1% سيستينوري در بيماران وجود داشت كه مي توانند علت سنگ ادراري يا مشكل زمينه ساز سنگ ادراري باشند.
بــين انــدازه ســنگ و ســطح كلســيم (0001/0p<)، ســديم (001/0p<)، اســـــيد اوريـــــك (002/0p<)، كـــــراتينين
(002/0p<)، پروتئين ادرار (007/0p<)، وزن مخصـوص ادرار
(0001/0p<) و بـ يكربنـ ات خـ ون (0001/0p<) ارتبـ اط معني داري ديده شد. همچنين مشخص شد كه اندازه سنگ در موارد سنگهاي حاجب و غيرحاجب تفاوت معني داري داشـتند (03/0p<). در موارد سنگهاي ادراري در زمينه برگشت ادرار و سنگهاي ادراري در مـوارد بـدون برگشـت ادرار نيـز در انـدازهسنگ تفاوت معنيداري ديده شد (008/0p<).

بحث
نتايج اين تحقيـق نشـان داد شـيوع سـنگ كليـه در بيمـارانبستري در بخش كليه 17% است. در بيماران مبتلا شـايعترينعلامت باليني در هنگام مراجعه هماچوري بود (24%) و مابقي با علائم تب، درد شكمي، عفونت ادراري، ديزوري، درد پهلـو واستفراغ به ترتيب شيوع مراجعه نموده بودند. در69% بيمـارانابتلا به سـنگ كليـه يـك طرفـه و در 31% دو طرفـه بـود. در بررسي علل سنگ كليه مشخص شد كه در 8/5% موارد سـنگادراري همراه با مشكلات آناتوميكال و سـاختماني و در 8/19% موارد با عفونت ادراري همراه بـود . در بررسـي علـل متابوليـكزمينه ساز سنگ ادراري ديده شد كه در 5/73% از كل بيمـارانهيپركلس يوري وجــود دارد و اگزال ـوري ، هيپــر اوريكــوزوري، هيپوسيتراتوري و سيستينوري به ترتيب ساير علل را تشـكيلمي دادند.
Wason از دانمارك شيوع سنگ كليه را 44% گزارش نمـود ونتيجه گرفت كه در40% بيماران علت زمينه سـاز سـنگ كليـهاختلالات آناتوميكال و در 42% هيپركلسيوري بوده اسـت (4).
Van Dervoort K از امريكا در سال 2007 گزارش نمود كه در 52% موارد علت سنگ كليه بيماريهاي متابوليك است (2).
Edvardsson از ايسلند در سـال 2005 ميـزان بـروز سـنگكليه را 6/5 در 100000 كودك گزارش نمود و نشان داد كـهشايعترين علامت باليني سنگ كليه درد شكمي (69%) است و در 80% بيماران سنگ كليه با همـاچوري و در 65% مـوارد بـاپيوري همراهي داشته است. در مطالعه ايسلند در 23% مـواردسنگ كليه با عفونت ادراري همراه بوده و در 20% بيمـارا ن در سونوگرافي اختلال آناتوميكال كشف شده است. در اين مطالعه هيپركلسيوري شايعترين علت متابوليـك سـنگ كليـه (78%) گزارش شد (5). در مطالعه Daudon از فرانسـه كـه در سـال2004 انجام شد شايعترين نوع سنگ كليه در فرانسه، آسـيايشرقي، آسياي ميانه، افريقا و امريكاي جنوبي سنگهاي اگزالات كلس ـيم گ زارش ش ـد (6). در مطالع ـه Areses Trapote از اسپانيا كه در سال 2004 انجام شد شايعترين علت سنگ كليه علل متابوليك و در درجه بعد عفونتهاي ادراري مطرح شـدند .
136/ دوماهنامه پژوهنده سنگ ادراري در كودكان
در اين مطالعه50% بيماران به علت مشكلات متابوليكي دچـارسنگ كليه شدهاند (7). در مطالعـهCoward از انگلـيس نيـزشايعترين علت ايجاد سنگ كليه مشكلات متابوليـك (44%) ودر درجـه دوم علـل عفـوني مطـرح ش دند . در ايـن مطالع ه نتيجه گيري شد كه امروزه علل عفوني در ايجـاد سـنگ كليـهنقش بيشتري نسبت به گذشته دارند (8). در مطالعـهRatan از دهلي كه در سال 2002 انجام گرديد شايعترين علت سنگ كليه كمبود سيترات ادرار و هيپركلسيوري مطرح شـده اسـت(9). Stitchantrakul نيــز در ســال 2007 شــايعترين علــت سنگ كليه در كودكان تايلندي را كمبود سطح سـيترات ادرار،هيپركلسيوري و كم بودن حجم ادرار مطرح نمود (10).
لازم به ذكر است كه آمار ارائه شده در مطالعه حاضر تنها آمـاربيماران بستري در يك مركز ارجاعي اسـت و قطعـا آمـار كـلجامعه نيست اما به لحاظ مهم بودن مطلب و تعداد زياد بيمـارمورد بررسي حائز اهميت است.
نتيجه گيري
از مطالعه حاضر چنين نتيجه مي گيريم كه در اغلب مطالعات و مطالعه حاضر علت زمينه ساز سنگ كليه مشـكلات متـابوليكياست و به نظر مي رسـد كـه بـا توجـه بيشـتر بـه ايـن نكتـه وپيشگيري يا درمان مقتضي بتوانيم شيوع سنگ كليه را كه اين روزها رو به افزايش است، كاهش دهيم. از طرفي بـا تشـخيصبه موقع و درمان صحيح عفونت ادراري و اختلالات آناتوميكال مجاري ادراري نيز مي توان از شيوع سنگ كليه به ميزان قابـل توجهي كاست.

REFERENCES
120777067668

.1 Avner ED, editor. Pediatric nephrology. 5th ed. New York: Lippincott Williams & Willkins. 2004;p:1092.
.2 VanDervoort K, Wiesen J, Frank R. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome. J Urol. 2007;177(6):2300-5.
.3 Matlaya BR, Ojas D. Drug-induced urinary calculi. Rev Urol. 2003;l5:227-8.
.4 Wason MP, Hansen A. Renal and urinary calculi in children. Ugeskr Laeger. 2005;167(40):3786-9.
.5 Edvardsson V, Elidottir H, Indridason OS. High incidence of kidney stones in Icelandic children. Pediatr Nephrol. 2006;21(9):1331-2.
.6 Daudon M, Bounxouei B, Santa Cruz F. Composition of renal stones currently observed in non-industrialized countries. Prog Urol. 2004;14(6):1151-61.
.7 Areses Trapote R, Urbieta Garagorri MA, Ubetagoyena Arrieta M. Evaluation of renal stone disease: metabolic study. An Pediatr (Barc).2004;61(5):418-27.
.8 Coward RJ, Peters CJ, Duffy PG. Epidemiology of paediatric renal stone disease in the UK. Arch Dis Child. 2004;89(8):797.
.9 Ratan SK, Bhatnagar V, Mitra DK, Basu N, Malhotra LK. Urinary citrate excretion in idiopathic nephrolithiasis. Indian Pediatr.2002;39(9):819-25.
.01 Stitchantrakul W, Kochakarn W, Ruangraksa C. Urinary risk factors for recurrent calcium stone formation in Thai stone formers. J Med Assoc Thai. 2007;90(4):688-98.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید