پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 20/7/88 سال پانزدهم، شماره 3، پي در پي 75، صفحات 129 تا 132 تاريخ پذيرش مقاله: 3/4/89 مرداد و شهريور 1389

آلودگي بستر قرنيه در طول عمل ليزيك
دكتر مصطفي نادري1*، دكتر خسرو جديدي1، دكتر شهاب شاهوردي2، دكتر پرويز رفيع زاده 2، دكتر وحيد نوريان2

دانشيار، گروه چشم پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي بقية اﷲ
-10666225812

پزشك عمومي، محقق گروه چشم پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي بقية اﷲ چكيده
سابقه و هدف: عفونت بعد از جراحي ليزيك يك وضعيت خطرناك و تهديدكننده بينابي است كه نيازمند توجه جدي است. هدف اين مطالعه تعيين آلودگي بستر قرنيه در طول عمل ليزيك و معين نمودن منبع احتمالي آلودگي و ارزيابي پاسخ قرنيه به آلودگي بود.
مواد و روش ها: در اين مطالعه توصيفي 200 فرد از لحاظ آلودگي چشم در انتهاي عمل ليزيك بررسي شدند. كشتها از پلك پاييني و بالايي و فورنيكس تحتاني قبل و بعداز جراحي و interface قرنيه و فلپ و همچنين كشت ابزارها انجام شد. باكتري هاي جـدا شـده ازمحيط كشت هوازي و غيرهوازي بر اساس روشهاي بيوشيميايي تحت شناخت گونه قرار گرفتند.
يافته ها: فراواني عفونت 5/24% بود. شايعترين ارگانيسم استافيلوكوكوس اپيدرميس (43 مورد، 7/87%) بود. هيچكدام از موارد عفـونيتبديل به زخم قرينه نشدند با اين وجود در 2 چشم كراتيت لاملار منتشر ديده شد.
نتيجه گيري: استروماي قرنيه توانايي پاكسازي ارگانيسمهاي وارد شده طي عمل جراحي ليزيك را دارد.
واژگان كليدي: بستر قرنيه، آلودگي، جراحي ليزيك.
15246595

مقدمه1
عمل جراحي ليزيك روش موثر و يكي از رايج ترين تكنيك هاي جراحي براي اصلاح اختلالات انكساري مانند ميوپي، هيپروپي و آستيگماتيسم اسـت . اسـتروماي چشـم در عمـل ليزيـك درمواجهه با عوامل عفوني قرار دارد. كراتيت عفوني بعـد ليزيـكيك عارضه خطرناك است كه در يك مورد از هر 1000 بيمـار گزارش ميشود. با اين وجود ايـن عارضـه نـادر اسـت (1). بـهعلاوه اين عارضه يك عامل خطر عمـده بـراي كراتيـت لامـلارمنتشر (DLK) است. چندين مطالعه با استفاده از مـدل هـايحيواني رابطه اندوفتالميت و DLK را نشان دادهاند (4-2).
هدف از اين مطالعه تعيين فراواني آلودگي بستر قرنيه در طول عمل ليزيك و معين نمودن منبع احتمالي آلـودگي و ارزيـابيپاسخ قرنيه به آلودگي بود.

مواد و روش ها
اين مطالعه case-series شامل 207 چشم از 109 بيمار بود. هيچكدام از بيماران تحت مطالعه قبل از جراحي عفونت فعال

*نويســنده مســئول مكاتبــات: دكتــر مصــطفي نــادري؛ تهــران، خيابــان ملاصدرا، بيمارستان بقية اﷲ، گروه چشم پزشكي؛ پست الكترونيك: [email protected]
چشمي نداشتند. بيماراني كه آنتيبيوتيك موضعي و سيستميك مصرف مي كردند، از مطالعه حذف شدند.
بيماران به علت ميويي، هيپروپي و آستيگماتيسم تحت عمل جراحي ليزيك قرار مي گرفتند. قطر محل ابليشن 5/5 تا 6 ميلي متر درچشمهاي ميوپيك و 7 تا 5/7 ميلي متر در چشمهاي هيپراوبيك بود. تمامي چشمها توسط يك جراح انجام شد و از تكنيك يكسان و ليزر keracor Tehnolas 217 Z Zyoptix 100 استفاده شد.
بعد از استفاده از تتراكايين هيدروكلرايد 5/0% كشتها از لبه پلكهاي فوقاني و تحتاني و فورنيكس تحتاني با سواب alginate انجام شد. سپس يدين پويدان 10% براي آماده سازي پوست، مژه و پلكها به مدت 1 دقيقه انجام شد و با CC 20 سرم نمكي سالين شسته شد. بعد از ablation بستر قرنيه و قبل از جايگذاري فلپ با سواب alginate نمونه برداري مجدد از بستر قرنيه و تجهيزات انجام شد. تمامي نمونه ها تحت نظرات مستقيم ميكروبيولوژيست و تحت پروتكل و با استفاده از اصول مربوطه انجام شد. تمامي نمونه ها در محيط خوني غني شده كشت داده شدند. نمونه ها تحت كشت هوازي و غيرهوازي براي 14 روز در دماي 37 درجه سانتي گراد قرار گرفتند. باكتري هاي كشت داده شده با روشهاي ميكروبيولوژي شناسايي شدند و گونه آنها معين گرديد.
بعد از عمل تمامي بيماران با قطره چشمي كلرامفنيكل 5/0% چهار بار در روز به مدت 2 هفته و بتامتازون چشمي 1/0%، 4 بار در روز به مدت 2 هفته و هر 8 ساعت به مدت 2 هفته ديگر درمان شدند. معاينات بعد عمل يك روز، يك هفته و يك ماه بعد انجام شد. يك چشم پزشك ديگر كه از نتايج كشتها مطلع نبود معاينات بعد عمل را انجام داد.
مقايسه متغيرها با استفاده از آزمونهاي t و كاي دو انجام شد.
05/0p< از نظر آماري معني دار در نظر گرفته شد. بيماران در جريان تحقيق قرار گرفته و فرم رضايت از آنها گرفته شد.

يافته ها
7 چشم به علت عوارض فلپ (فلپ ناكامل، buttonhole) از مطالعه خارج شدند. بنابراين 200 چشم باقي ماندند. ميانگين سني شركت كنندگان2/7±2/28 سال (49-19سال) بود. 94 چشم متعلق به مردان و 106 چشم متعلق به زنان بودند.
(spherical equivalent) ميانگين اكي والانت كروي
90/1±73/2- ديوپتر (از 25/12- تا 75/4+ ديوپتر) بود.
193 چشم با ميانگين اكي والانت كروي 6/1±75/3-ديوپتر (از
5/1- تا 25/12-) ليزيك را براي آستيگماتيسم ميوپيك و ميوپي انجام دادند. 7 چشم با ميانگين اكي والانت كروي 8/1±42/2+ ديوپتر (از 25/1+ تا 75/4+ ديوپتر) براي هيپروپي تحت درمان قرارگرفتند.
49 كشت (5/24%) از نمونه هاي گرفته شده از بستر قرنيه مثبت بودند. شايعترين مورد استافيلوكوكوس اپيدرميس (43 مورد، 7/87%) بود. ساير نمونه ها استافيلوكوكوس ساپروفيتيكوس، استافيلوكوكوس اورئوس و گونه هاي باسيلوس، پسودومونا آئروژينوزا (هركدام يك مورد) و استرپ توكوكهاي گروه غيرA همراه استافيلوكوكوس اپيدرميديس (دو مورد) بودند.
26 قرنيه آلوده متعلق به مردان و 23 قرنيه آلوده متعلق به زنان بود. تفاوت جنسي در ميزان آلودگي معني دار نبود.
در 19 بيمار از 49 كشت مثبت (8/38%) كشت اوليه پلك، ملتحمه و وسايل منفي بود. بنابراين ناحيه عفونت شناسايي نشد. كشت ميكروارگانيسم هاي بستر قرنيه مشابه كشت وسايل در 15 بيمار (6/30%)، لبه پلك در 4 مورد (2/8%)، ملتحمه در 2 بيمار (1/4%)، ملتحمه و لبه پلك در 2 بيمار (1/4%)، ملتحمه و وسايل در يك بيمار (2%) و ملتحمه و پلك و وسيله در يك بيمار (2%) گزارش شد. در 5 مورد (2/1%)
130/ دوماهنامه پژوهنده آلودگي بستر قرنيه در طول عمل ليزيك
اگرچه كشت مثبت از لوازم، لبه پلك و ملتحمه به علاوه بستر قرينه بود، هيچ ارتباطي ميان ميكروارگانسيمهاي آنها وجود نداشت.
در هيچكدام از موارد آلوده و غيرآلوده زخم قرنيه بوجود نيامد، با وجود اين، در 2 چشم DLK درجه 2 ديده شد. هر دو چشم مذكور در گروه آلوده بودند و عامل مسبب DLK استافيلوكوكوس اپيدرميس و استافيلوكوكوس ساپروفيتيكوس بود. چشمها به شكل موفقيت آميزي با كاربرد كورتيكواستروئيد موضعي درمان شدند.

بحث
اگرچه در چندين مطالعه عفونتهاي اتاق قدامي در طي جراحي و نتايج آن بررسي شده است، در هيچ مطالعه اي آلودگي قرنيه در طـول جراحـي LASIK بررسـي نشـده اسـت. بـر اسـاس اطلاعات مورد دسترس ما مطالعه حاضر اولين مطالعه اي اسـتكه عفونت بستر قرنيـه در طـيLASIK بررسـي مـي كنـ د و همچنين توانايي قرنيه را براي پاكسـازي بسـتر قرنيـه معرفـيمي نمايد.
آلودگي محل جراحـي در تمـامي فراينـدهاي خـارج و داخـلچشمي رخ مي دهد. ميزان آلودگي اتاق قدامي در طي جراحي داخــــل چشــــمي از صــــفر تــــا 5/1 درصــــد بعــــد از فيكوامولسيفيكسيون (5،6) تا 29% بعـد از جراحـي كاتاراكـتخارج كپسولي گـزارش شـده اسـت (7). در يـك مطالعـه كـهبوسيله دتوراكيس و همكاران انجام شد وسعت آلودگي لنزهاي تماسي نرم بانداژي را كه در جراحي عيـوب انكسـاري ليـزري استفاده شـده بـود، محاسـبه كردنـد. ميـزان آلـودگي در ايـنمطالعه 3/18% بود و تنهـا ارگانيسـم عفونـت زا اسـتافيلوكوكاپيدرميس بود (8).
در مطا لعه حاضر، شيوع آلودگي بستر قرنيـه در طـول ليزيـك5/24% بود كه مشابه ساير مطالعـات در طـي جراحـي داخـلچشمي است (12-9). استافيلوكوكوس اپيـدرميس شـايعترينارگانيسم (7/87%) جدا شده بود. اين ارگانيسم فلور نرمال مژه، پلك و ملتحمه است و به نظر مـي رسـد عـاملي كـه مشـكلات چشمي را سبب مي شود از پلك و ملتحمه منشا مـي گيـرد . در اين مطالعه در 8/38% موارد منشا آلودگي پيدا نشد. شايعترين منبع احتمالي آلودگي وسايل هستند (6/30%) بـا وجـود ايـنبدليل اين كه ما وسايل را در ابتداي جراحـي بررسـي نكـرديمنمي دانيم از ابتدا آلوده بودند يا بعـد از تمـ اس بـا بافـت بسـترقرنيه آلوده شدهاند. در بقيه موارد آلودگي بستر قرنيه، مشابه با نتايج بدست آمده از پلكها و ملتحمه بود.
چندين عامل نقش مهمي در تبديل آلودگي بـه عفونـت فعـالدارند. اين عوامل عبارتند از: قدرت تهـاجم ميكروارگانيسـم ودفاع ميزبان (14،13). توانايي بافت براي پاكسازي ارگانيسمها فاكتور ديگر است، به عنوان مثال اتـاق قـدامي تعـداد محـدودباكتري ها را بدون علائم معمـول عفونـت پاكسـازي مـي نمايـد (15). مطالعه حاضر نشان داد بافت قرنيه توانايي مشـابه بـرايپاكسازي ميكروارگانيسم ها طي عمـل را دارد چراكـه در هـيچبيماري با وجود آلودگي، عفونت ديده نشد. با وجود ايـن از آن جا كه ما به شكل معمول آنتي بيوتيك هاي موضعي را در تمـامبيماران تجويز مي كنـيم، ايـن توانـايي نتيجـه تجمـع توانـاييپاكسازي قرنيه و عمل آنتي بيوتيك هاي موضعي است. توانـاييپاكسازي ميكروارگانيسم ها در مطالعه اي توسـط د تـوراكيس و همكاران نيز نشان داده شده است (8).
كراتيـ ت لامـ لار منتشـ ر يـ ا ســندرم ماســه در صــحرا
شماره 3، پي درپي 75، مرداد و شهريور 1389 دكتر مصطفي نادري و همكاران/ 131
(sands of sahara syndrome) يك عارضـه شـناخته شـدهجراحـي لامـلار اسـت. شـيوع آن 2/0% گـزارش شـده اسـت، هرچند به نظر از مقـادير واقعـي كمتـر اسـت (16). اتيولـوژيدقيق سندرم هاي غيرعفوني ناشناخته باقي مانده است هرچند اين موارد به عنوان علل احتمالي مطرح هستند: عوامـل سـميمانند استرهاي ارگانيك، لغزنده سازها و روغن ماشـين ها، ذرات در تيغ ميكروكراتوم، اندوتوكسين هاي باكتريـايي كـه بـر روي وسايل بعد از اتوكلاو باقي مي ماننـد، ذرات ترومـاتيزه ناشـي از ميكروكراتوم، خونريزيها از ميكروپانوس ها، اثر گرمايي ليـزر بـرروي قرنيه، ترشح غدد ميبـومين، پويـدن آيـدون، دبـري هـايدستكش، اسفنجهاي جذبي و كاتترهاي چسبنده پوششي كـهبه عنوان درپ استفاده مي شوند (17،14).
ميزان DLK در مطالعه حاضر حدود 1% بود. هـر دو چشـميكه در آنها DLK گزارش شـد در گـروه آلـوده قـرار داشـتند.
بنابراين نقش احتمالي ميكروارگانيسم و مشـتقات پاتولوژيـكآنها در DLK پررنگتر ديده مي شود. با اين وجـود در 1 چشـمآلودگي قرنيه و وسايل متفاوت بود. بنابراين نمي توانيم ارتبـاطآمـاري ميـان DLKو آلـودگي بسـتر قرنيـه را تاي يـد كنـيم.
مطالعات بيشتر براي بحثهاي منطقيتر لازم به نظر ميرسد.
نتيجه گيري
تجارب به دست آمده در اين مطالعـه نشـان مـي دهـد شـيوعآلــودگي بســتر قرنيــه در طــول ليزيــك 5/24% اسـ ت.
استافيلوكوكوس اپيدرميس شايعترين ارگانيسم (7/87%) جـداشده بـود . همچنـين در ايـن مطالعـه در 8/38% مـو ارد منشـاآلودگي پيدا نشد ولي شايعترين منبع احتمالي آلودگي وسايل بودند.

REFERENCES
120778368429

.1 Tehrani M, Dick HB, Daeschlein G, Kramer A. Microbial keratitis following laser in situ keratomileusis. Prevention, differential diagnosis, and therapy. Ophthalmologe. 2005;102(5):514-19.
.2 Asano-Kato N, Toda I, Shimmura S, Noda-Tsuruya T, Fukagawa K, Yoshinaga M, et al. Detection of neutrophils and possible involvement of interleukin-8 in diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2003;29(10):1996-2000.
.3 Holzer MP, Solomon KD, Vroman DT, Vargas LG, Sandoval HP, Kasper TJ, et al. Diffuse lamellar keratitis: Evaluation of etiology, histopathologic findings, and clinical implications in an experimental animal model. J Cataract Refract Surg. 2003;29(3):542-49.
.4 Harris WF, Naeser K. Diffuse lamellar keratitis: Isolation of endotoxin and demonstration of the inflammatory potential in a rabbit laser in situ keratomileusis model. J Cataract Refract Surg. 2001;27(6):917-23.
.5 Kim CY, Hong YJ, Seong GJ, Koh HJ, Kim SS. Bacterial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2002;28(5):826-33.
.6 Baykara M, Özakin C, Doǧru M, Ertürk H, Heper Y, Özçetin H. The effect of anterior chamber maintainer on anterior chamber contamination. Eur J Ophthalmol. 2003;13(9-10):770-72.
.7 Beigi B, Westlake W, Mangelschots E, Chang B, Rich W, Riordan T. Preoperative microbial contamination of anterior chamber aspirates during extracapsular cataract extraction and phacoemulsification. Br J Ophthalmol. 1997;81(11):953-55.
.8 Detorakis ET, Siganos DS, Houlakis VM, Kozobolis VP, Pallikaris LG. Microbiological examination of bandage soft contact lenses used in laser refractive surgery. J Refract Surg. 1998;14(6):631-35.
.9 Assia EI, Jubran RZ, Solberg Y, Keller N. The role of intraocular lenses in anterior chamber contamination during cataract surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1998;236(10):721-24.
132/ دوماهنامه پژوهنده آلودگي بستر قرنيه در طول عمل ليزيك
.01 Doft B, Nakamura T, Walonker AF, Morales R, Nichols T, Huete ME, et al. Results of the endophthalmitis vitrectomy study: A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.
.11 Perkins RE, Kundsin RB, Pratt MV. Bacteriology of normal and infected conjunctiva. J Clin Microbiol. 1975;1(2):147-49.
.21 Treumer H. Acute and chronic inflammatory reactions following IOL-implantation. Fortschritte der Ophthalmologie. 1990;87(Suppl.):S33-S40.
.31 Menikoff JA, Speaker MG, Marmor M, Raskin EM. A case-control study of risk factors for postoperative endophthalmitis. Ophthalmology. 1991;98(12):1761-68.
.41 Shockley RK, Jay WM, Fishman PH. Effect of inoculum size on the induction of endophthalmitis in aphakic rabbit eyes. Acta Ophthalmologica. 1985;63(1):35-38.
.51 Dickey JB, Thompson KD, Jay WM. Anterior chamber aspirate cultures after uncomplicated cataract surgery. Am J Ophthalmol. 1991;112(3):278-82.
.61 Machat JJ, editor. The art of LASIK. 2nd edition. New York: W.B Saunders. 1999;p:392-96.
.71 Lachance A, Tremblay M. The sands of the Sahara. Can J Ophthalmol. 1998;33(7):387.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید