پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 15/7/88 سال پانزدهم، شماره 3، پي در پي 75، صفحات 111 تا 114 تاريخ پذيرش مقاله: 3/4/89 مرداد و شهريور 1389

بررسي سرانجام مبتلايان به انفاركتوس ميوكارد
همراه با قطعه ST بالارفته و عوامل همراه آن
دكتر مريم طاهرخاني*، دكتر مهتاب مطيعيان2، دكترمرتضي صافي3، دكتر محمدرضا معتمدي4، دكترآدينه طاهرخاني2، مهندس ناصر ولايي5

استاديار، گروه قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
پزشك عمومي
دانشيار، گروه قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
4.استاد، گروه قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-10652225050

5. هيأت علمي، واحد دندانپزشكي ، دانشگاه آزاد اسلامي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به افزايش شيوع انفاركتوس ميوكارد (MI)، اين مطالعه به منظور تعيين سرانجام مبتلايـان بـهMI همـراه بـاقطعه ST بالارفته و عوامل همراه آن روي مراجعين به بيمارستان لقمان طي سالهاي 1386 و 1387 انجام گرفت.
مواد و روشها: در اين تحقيق توصيفي، كليه بيماراني كه با تشخيص MI همراه با قطعه ST بالا مراجعـه نمودنـد، بـه مـدت 30 روز پيگيري شدند و سرانجام اين بيماران از نظر ادامه حيات يا وفات مشخص گرديد. ميزان TIMI risk score با روش اسـتاندارد در ايـنبيماران تعيين و ارتباط score مذكور با سرانجام بيماري محاسبه و نقش ساير خصوصيات فردي و بيماري با سرانجام بيماري با آزمون كاي دو مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
يافته ها: طي مدت مورد بررسي 85 بيمار واجد شرايط وجود داشتند كه 67% مرد و 33% زن با ميـانگين سـني 14±58 سـال بودنـد. بروز مرگ در 2/21% در عرض يك ماه حادث شد. 78% بيماران فوت كرده score 8 و بيشتر داشتند حال آنكه در بيماران زنده مانـد ه 8% score 8 و بيشتر داشتند (001/0p<). جنس، سابقه ديابت، مصرف سيگار، سـابقه آنـژين، سـابقه بيمـاري عـروق كرونـر و سـابقهخانوادگي بيماري عروق كرونر ارتباطي با سرانجام بيماري نداشت. عدم دريافت استرپتوكيناز در 61% بيماران فـوت ي و 4/22% بيمـارانزنده مانده گزارش شد (005/0p<).
نتيجه گيري: به نظر مي رسد ميزان بقاي بيماران در حدود قابل قبول باشد. TIMI risk score در تعيين سرانجام درمان مفيد است.
واژگان كليدي: انفاركتوس ميوكارد، TIMI risk score، قطعه ST.
15246596

دغدغه و نگراني پزشكان را نيز در برداشـته اسـت. در سـال هاي اخير سن بروز MI كاهش يافته و افرادي كه در سـنين تجربـهكاري مي توانستند براي جامعه مفيد باشـند را بـه كـام مـرگكشانده است (10،11).
در مطالعات مختلف، ميزان بروز مرگ به دنبال MI از حـداقل6% (6) تـا 35% (12) گـزارش شـده اسـت. TIMI score بـهعنـوان يكـي از شاخصـهاي مطـرح كننـده سـرانجام بيمـاران گزارش شده است (1). بـا توجـه بـه ايـن شـكاف اطلاعـاتي وعوامل مختلف مؤثر بر سرانجام MI و به منظور تعيـين ميـزانبروز مرگ و عوامل همراه با آن اين تحقيق روي مبتلايـان بـهMI همراه با قطعه ST بالارفتـه در مـراجعين بـه بيمار سـتانلقمان طي سالهاي 87-1386 انجام گرفت.
مواد و روش ها
در اين مطالعه طولي (longitudinal) جامعه مورد بررسي كليه بيماراني بودند كه با شكايت درد قفسه سينه مراجعه و تشخيص قطعي MI داشته و داراي قطعه ST بالا بودند.
تشخيص MI بر اين اساس مطرح شد كه بيمار افزايش و افت تيپيك نشانگرهاي بيوشيميايي نكروز ميوكارد، همراه با بالارفتن قطعه ST در نوار قلبي به ميزان mv2 يا بيشتر در حداقل دو اشتقاق مجاور جلو سينه اي يا mv1 در حداقل دو اشتقاق اندامي داشته باشد (1). TIMI risk score طبق امتيازبندي استاندارد آن در كتاب مرجع انجام شد (1). اين score در بدو ورود تعيين و همراه با تشخيص MI و وجود قطعه ST بالا در يك فرم اطلاعاتي ثبت گرديد. در اين فرم خصوصيات جنس، سن، سابقه ديابت (DM)، مصرف سيگار، سابقه آنژين و بيماري عروق كرونر (CAD) و دريافت استرپتوكيناز (SK) بررسي و ثبت گرديد.
بيماران 1 ماه از زمان تشخيص پيگيريي شدند و سرانجام آنها با بروز مرگ و يا حيات مشخص و در همان فرم اطلاعاتي بيماران ثبت گرديد.
ميزان بروز مرگ در اين بيماران تعيين و ميزان واقعي آن با احتمال 95% در جامعه برآورد و نقش TIMI score، بروز مرگ و ساير عوامل مرتبط با آزمون مربع كاي مورد قضاوت آماري قرار گرفت.

يافته ها
تحقيق روي 85 بيمار واجد شرايط شامل 57 (1/67%) مرد و 28 زن (9/32%) با ميانگين سني 14±58 سال انجام گرفت.
در پيگيري 30 روزه، 18 نفر فوت نمودند (2/21%).
توزيع بيماران مورد بررسي برحسب TIMI score در جدول 1 ارائه شده است. 53% بيماران score 4 و كمتر و 1/74% score 6 و كمتر و 90% score 8 و كمتر داشتند.
توزيع افراد مورد بررسي برحسب سرانجام پيگيـري آن هـا و بـهتفكيـك TIMI score نشـان داد در بـين افـراد فـوت كـرده score 5 تا 8، 8 تا 10 و بالاتر از 10 به ترتيـب در 22%، 61% و 17% به ثبت رسيد. از طرف ديگر در بين افـراد زنـده مانـده
score كمتر از 4، 5 تا 8 و 8 تا 10 به ترتيـب در 67%، 25% و 8% گـزارش شـد. بنـابراين هـر چـهTIMI score بـالا رودشانس مرگ بيماران افزايش مي يابد، بطوري كه در افـراد فـوتكرده 78% score 8 و بيشتر داشتند و در بيماران زنده مانـد ه 8% score 8 و بيشتر داشـتند (001/0p<). بـه عبـارت ديگـر
112/ دوماهنامه پژوهنده سرانجام مبتلايان به MI همراه با ST بالارفته
بيماراني كه فوت كردند 43 برابـر بيشـتر از آنهـايي كـه فـوتنكردند در مواجه با TIMI score 8 و بالاتر قرار داشتند.
جدول 1- توزيع بيماران مبتلا به انفاركتوس ميوكارد همراه با
بالارفتن قطعه ST برحسب TIMI score
درصد تجمعي درصد تعداد TIMI score
1/2 1/2 1 0
13 11/8 10 1
24/8 11/8 10 2
43/6 18/8 16 3
53 9/4 8 4
65/9 12/9 11 5
74/1 8/2 7 6
77/6 3/5 3 7
90/5 12/9 11 8
91/7 1/2 1 9
96/4 4/7 4 10
98/8 2/4 2 11
98/8 0 0 12
100 1/2 1 13
100 85 جمع

جدول 2 – توزيع عوامل مرتبط با مرگ و مير بيماران مبتلا به انفاركتوس ميوكارد همراه با قطعه ST بالا رفته
182881051

سرانجام نتيجه نسبت عوامل مرتبط زنده فوت كرده آزمون شانس
(OR) (n=18) (n=67)
– 0/9
(66/7) 12 (67/2) 45
(33/3) 6 (32/8) 22 جنس
مرد زن
2/4 0/11
(44/4) 8 (65/7) 44
(55/6) 10 (34/3) 23 سابقهHTN نداشته داشته
– 0/4
(72/2) 13 (82/1) 55 (27/8) 5 (17/9) 12 سابقهDM
نداشته داشته
– 0/2
(61/1) 11 (46) 38
(38/9) 7 (54) 29 سيگار منفي مثبت
5/4 0/005
(38/9) 7 (77/6) 52
(61/1) 11 (22/4) 15 استرپتوكيناز دريافت كرده دريافت نكرده
– 0/8
(16/7) 3 (23/9) 16 (83/3) 15 (76/1) 51 سابقه آنژين نداشته داشته
– 0/9
(72/2) 13 (73/1) 49
(27/8) 5 (26/9) 18 سابقهCAD نداشته
داشته
18288494844

سابقه خانودگي CAD 4/0 – نداشته 54 (81) 13 (2/72) داشته 13 (19) 5 (8/27)
توزيع بيماران برحسب سرانجام پيگيري و به تفكيك عوامل همراه در جدول 2 آورده شده است. بيماراني كه فوت كردند در مواجه بيشتري با جنس خاص، سابقه DM، مصرف سيگار، سابقه آنژين، سابقه CAD و سابقه خانوادگي CAD نبودند.
اما بيماراني كه فوت كردند 6/55% سابقه پرفشاري خون در مقايسه با 3/34% در افراد زنده مانده داشتند. آنهايي كه فوت كردند 1/61% استرپتوكيناز دريافت نداشتند ولي اين رقم در آنهايي كه زنده ماندند 1/24% بود.
ميانگين سني بيماراني كه زنده ماندند 54 سال و بيماراني كه فوت كردند 71 سال بود (001/0p<). فشار خون سيستوليك بالاي mmHg100 وkillip class 1 بطور معني داري با احتمال زنده ماندن بيمار بعد از 30 روز همراه بودند (001/0p<). محل MI (تحتاني، خارجي، قدامي و …)، زمان مراجعه و زمان شروع درمان با سرانجام بيماري ارتباطي نداشت.

بحث
در مطالعهLee كه در سال 1995روي 41021 نفر انجام شد، از سن به عنوان مهمترين فـاكتور در مـرگ طـي 30 روز يـادشده است (13). در مطالعه حاضر با افزايش سن مـرگ و ميـربه طور معني داري بالا رفته اسـت . در مطالعـهLee فشـارخونسيستوليك پايين، killip كـلاس بـالاتر، ضـربان قلـب بـالاي100 و نوعMI قدامي جـزء فاكتورهـاي اصـلي در بـالا بـردنمرگ و مير بودند. فاكتورهـايي كـه اهميـت كمتـري داشـتند سكته قلبي قبلي، قد، مدت زمان شروع علايم تا شروع درمان، ديابت، وزن، وضعيت سيگار كشيدن، نوع ترومبوليتيك مصرفي و جراحي قلب بودند (13).
در مطالعه حاضر سن بالا، عـدم دريافـت اسـترپتوكيناز، فشـارسيستوليك زير 100 و سابقه پرفشاري خون جزء فاكتورهـاياصلي در بالا بردن مرگ و مير محسوب مي شـوند . حـال آنكـه ارتباط معن يداري بين كشيدن سـيگار ، سـابقه ديابـت ، سـابقهخانوادگي CAD، سابقه آنژين، مـدت زمـان شـروع علايـم تـاشروع درمان و نوع MI با مرگ طي 30 روز وجود نداشت.
ميانگين سني بيماران مطالعه حاضر (58 سال) مشابه مطالعـهدبيران روي 100 نفـر از بيمـارانSTEMI بيمارسـتان امـام
شماره 3، پي در پي 75، مرداد و شهريور 1389 دكتر مريم طاهرخاني و همكاران/ 113
خميني است (14). ولي در مطالعه Tesak ميانگين سني 67 سال بود كه جوانتر بـودن جمعيـت كشـور مـا مـي توانـد ايـناختلاف را توجيه نمايد (15).
در مطالعه دبيـران 47% سـيگاري بودنـد. 41% هيپرليپيـدمي ، 18% ديابــت، 35% پرفشــار ي خــون، 5/63% ســابقه CAD و
2/30% مرگ در طي 30 روز داشتند (14). در مطالعـه حاضـر
42% سيگاري بودند و 25% هيپرليپيـدمي، 20% ديابـت ، 38% پرفشار خون، 27% سابقه CAD، 21% سابقه خانوادگيCAD و 78% سابقه آنژين داشتند. علت اختلاف درصد هيپرليپيدمي در اين است كه در مطالعه دبيران اندازه گيري هاي آزمايشـگاهيبعد از بستري صورت گرفته ولي در مطالعه حاضر از خود بيمار در مورد سابقه هيپرليپيدمي سوال شد.
در مطالعه حاضر تفـاوت معنـي داري در ميـزان مورتـاليتي بـرحسب محل MI مشاهده نشد. در مطالعه Behar و همكـارانپروگنوز بيماران با اولين انفاركتوس ميوكارد با هم مقايسه شد و بيماران با MI قدامي در سير بيماري بيشتر دچـار نارسـاييقلبــي، آريتمــي و افــت فشــار شــدند . همچنــين مورتــاليتي بيمارستاني 1 و 5 ساله در MIقدامي به طور قابل تـوجهي از MI تحتاني بيشتر بـود (16). در مطالعـه ديگـري بيمـاران بـاانفاركتوس ميوكارد بر حسب نوع MI حاد و سابقه قبلـيMI به چهار گروه تقسيم شدند و مورتاليتي 15 روزه در بيماران با انفاركتوس حاد تحتاني با سابقه انفاركتوس قدامي قبلي بيشتر از بقيه گروهها بود (17). شايد در مطالعه حاضر به علت حجم كم نمونه، سابقه قبليMI و عوامل مداخلـهگـر ديگـر ارتبـاط معنيداري بين مورتاليتي و محل MI مشاهده نشد با اين حال نياز به مطالعات بيشتر در اين زمينه احساس ميشود.
پيگيري كوتاه مدت بيماران و تعداد كـم آنهـا از نقـاط ضـعفتحقيق حاضر است.

نتيجهگيري
بهنظر مـي رسـد اسـتفاده ازTIMI risk score بـراي تعيـينسرانجام بيماران مبـتلا بـه انفـاركتوس ميوكـارد مفيـد باشـد .
توصيه مي گردد در يك مطالعه قدرت ايـن تسـت در سـرانجامبيماران MI بررسي شود.

REFERENCES
120777168429

.1 Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D, editors. Braunwald’s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008;p:1233-47.
.2 Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17th edition. New York, McGraw-Hill, 2008;p:1532.
114/ دوماهنامه پژوهنده سرانجام مبتلايان به MI همراه با ST بالارفته
.3 Rasoul S, Ottervanger JP, de Boer MJ, Dambrink JH, Hoorntje JCA, Gosselink AT, et al, on behalf of the Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Predictors of 30-day and 1-year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Coronary Artery Disease 2009;20(6):415-21.
.4 AL-Suwadi J, Berner A, Behair S, AL-Binali HA. Mortality caused by acute myocardial infarction in Qatari women. Heart 2004;90:693-94.
.5 World Health Organization. The world health report 2002: Reducing risks promoting healthy life. Geneva: WHO, 2002.
.6 Noghud M. Aspects of death in 18 provinces in Iran in 2001. Deputy of Health, Ministry of Health and Medical Education. July 2003. (In Persian)
.7 Black HR. The burden of cardiovascular disease: following the link from hypertension to myocardial infarction and heart failure. Am J Hypertens. 2003;16(9 Pt 2 ):4S-6S.
.8 Krumholz HM, Chen J, Wang Y. Comparing acute MI mortality among hospital in patients 65 years of age and older; Evaluating methods of risk adjustment. Circulation 1999;99:2986-92.
.9 Pimenta L, Bassan R, Putsch A. Is female sex an independent predictor of in hospital mortality in acute myocardial infarction? Arq Bras Cardiol 2001;77:37-50.
.01 Singh S, Bahekar A, Molnar J, Khosla S, Arora R. Adjunctive low molecular weight heparin during fibrinolytic therapy in acute ST-segment elevation myocardial infarction: A meta-analysis of randomized control trials. Clin Cardiol. 2009;32(7):358-64.
.11 Shamkhani K, Manzar HA, Allah Samadi E, Habibi G. Comparison of mean age of patients with acute myocardial infarction in the years 1989-1999. Journal of the Medical School of Gilan Medical Sciences University. 2001;3940. (In Persian)
.21 Morrow DA, Antman EM, Persons L, De lemos JA, Connon CP, Ciuglaino RP, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevated MI in the national registry of myocardial infarction. JAMA. 2001;286(11):1095-99.
.31 Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ. Predictors of 30 day mortality in the era of reperfusion for acute MI; results from an interventional trial of 41021 patients. Circulation. 1995;91:1659-68.
.41 Dabiran S, Maghsoudlou M, Nabiei B. Review possible factors influencing survival in patients with heart infarction, Emam hospital. Journal of Medical Sciences, Tehran Medical School. 2002;60. (In Persian)
.51 Tesak M, Adamkova R, Janou EKS. Long term prognosis in patients with acute myocardial infarction. Scripta Medica (Brno). 2000;73(5):289-98.
.61 Moshkoviztz Y. Infarct size–related mortality in patients with recurrent myocardial infarction. Am J Med 1993;94(4):388-94.
.71 Behar S, Rabin Owitz B, Zion B. Immediate and long term significance of a first anterior vs first inferior Q wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1993;72(18):1366-70.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید