پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 27/5/88 سال پانزدهم، شماره 2، پي در پي 74، صفحات 83 تا 87 تاريخ پذيرش مقاله: 5/2/89 خرداد و تير 1389

مقايسه ميزان پروتئين اپلين(Apelin)سرم در بيماران با فيبريلاسيون دهليزي
بدون بيماري ساختاري قلب (Lone AF) با افرادشاهد
دكتر محمد اسدپور پيرانفر*، دكتر امير حمزه پردال2، دكتر مريم افشار3، دكتر محمدرضا بيرانوند1

دانشيار، گروه قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، دانشكده تغذيه و صنايع غذائي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9855212473

م تخصص داخلي چكيده
سابقه و هدف: فيبريلاسيون دهليزي يكي از شايعترين آريتمي ها است كه در 1% افراد بالاي 60 سال و بيش از 5% بيمـاران بـالاتر از69 سال گزارش شده و عامل خطر مهمي براي سكته مغزي، پيشرفت به سمت نارسايي قلب و افزايش ميزان مرگ و مير در بيماران با نارسايي قلبي است. اپلين يك پروتئين موثر بر عروق با كاركرد گشادكنندگي عروق وابسـته بـه انـدوتليوم، اينـوتروپ مثبـت، كاهنـده پسبار و پيشباربطني، افزايش دهنده قدرت انقباضي قلب است. سطح پلاسمايي اپلين راهنماي عملي در ارزيابي شدت نارسايي قلب و پيشگوييكننده در آريتمي فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب است.
مواد و روش ها: در يك بررسي مورد شاهدي، 26 بيمار مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب و 27 شاهد سـالموارد مطالعه شدند. از بيماران و گروه شاهد، 3 ميليليترخون وريدي سيتراته اخذ و به آزمايشگاه پژوهشـكده تحقيقـات غـدد دانشـگاهعلوم پزشكي شهيد بهشتي ارسال گرديد. پس از سانتريفوژ كردن و جدا نمودن پلاسما، در بـرودت 70- درجـه سـانتيگراد نگهـداري وپس از پايان نمونه گيري ها، غلظت پلاسمايي اپلين به روش الايزا اندازه گيري شد. در اين پژوهش بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر، نارسايي قلب،كارديوميوپاتي، بيماري دريچهاي و روماتيسمي قلب، پر فشاري خون و پركاري تيروئيد از مطالعه حذف شدند.
يافتهها: در گروه بيمار 17 مرد و 9 زن و درگروه شاهد 16 مرد و 11 زن حضور داشتند. ميانگين سني در گروه بيمار و شاهد به ترتيب 4/12±1/53 و 3/8±8/51 سال بود. ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در گروه بيمار در مقايسه با گروه شاهد تفاوت معنيدار نشان نداد.
ميزان پلاسمايي اپلين در بيماران مسن تر از 60 سال در مقايسه با سنين كمتر و مساوي 60 سال، بطور معنيداري پائينتر بود ولـي درگروه بيمار و شاهد، در سنين بالاتر از 60 سال در مقايسه با سن كمتر و مساوي60 سال تفـاوت معنـي داري نداشـت . ميـانگين سـطحپلاسمايي اپلين در گروه بيمار و شاهد در مردان در مقايسه با زنان تفاوتي نداشت.
نتيجه گيري: ميزان پلاسمايي اپلين در گروه بيماران با فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب زير 60 سال در مقايسـه بـاگروه شاهد، تفاوت معنيداري نداشت ولي در گروه بيماران بالاي 60 سال كاهش نشان داد. به نظر نميرسـد تعيـين ميـزان اپلـين درسنين زير 60 سال در اين گروه از بيماران عامل تمايزي باشد. لذا نمي توان از آن به عنوان يك عامل نشان دهنده خطر يا هشداردهنده استفاده كرد.
واژگان كليدي: اپلين، فيبريلاسيون دهليزي، بيماري ساختاري قلب.
15245240

بيش از 5% بيماران بالاتر از 69 سـال يافـت مـي شـود. شـيوعفيبريلاسيون دهليزي در افراد با بيماري قلبي عروقي در سـنبالاي 65 سال، 1/9% و در افراد با بيماري تحت بـاليني قلبـيعروقي، 6/4% است (1).
بر اسـاس تقسـيمبنـدي ACC/AHA/European Society ، فيبريلاسـ يون دهليـ زي شـ امل انـ واع : حملــــــــ ـه اي (paroxysmal)، پابرجا (persistent)، دائمـي (permanent) و بـدون علـت lone AF)) اسـت. lone AF، فيبريلاسـيون دهليزي است كه همراه بيماري ساختاري قلـب نبـوده و خـودممكن اسـت بصـورت حملـهاي، پابرجـا يـا دائمـي باشـد (1).
فيبريلاسيون دهليزي دائمي و پابرجا عامل خطر مهمـي بـرايسكته مغزي و نيز عامل خطر مستقل براي پيشرفت به سـمتنارسايي قلبـي و افـزايش ميـزان مـرگ و ميـر در بيمـاران بـانارسايي قلبي است (2،1).
نارسايي احتقاني قلب، بيماري دريچه اي قلـب، سـكته مغـزي، بزرگي دهليز چپ، اختلال عملكرد دريچـه آئـورت و ميتـرال،افزايش فشار خـون شـرياني و سـن بطـور مسـتقل بـا شـيوعفيبريلاسيون دهليزي ارتباط دارند (1). اپلين (Apelin) يـكپروتئين موثر بر عروق اسـت كـه عملكردهـاي قلبـي عرو قـي (سيستم (APJنظير گشادكنندگي عروق وابسته به اندوتليوم، تنگ كنندگي عروق با اثر و عملكـرد مسـتقيم روي سـلولهاي عضلاني صاف و افـزايش قـدرت انقباضـي قلـب (اينوتروپيـك مثبت) دارد (4،3). در حيوانـات اثـر ديورتيـك (2) و كـاهشفشار خون نيز دارد (5) و در زمان جنينـي يـك فـاكتور قـويآنژيوژني ك اس ت ك ه ب راي رش د ع روق نرم ال درFrag emberyo لازم است (6). اپلين اثر وازوديلاتاسيون وابسته بـهآندوتلين نيز دارد ولي خيلي از اثرات ديگر اپلين هنوز شناخته نشده اند (7).
اخيراً گزارشات زيـادي دربـاره اپلـين و نارسـايي قلبـي ارائـهگرديده است كه نشان دهنده كاهش سطح پلاسمايي اپلين در بيماران با نارسايي قلب است (2،1). همچنين گزارشـي مبنـيبر كاهش سـطح پلاسـمايي اپلـين در فيبريلاسـيون دهليـزيبدون بيماري ساختاري قلب ارائه گرديـده اسـت (1). كـاهشسطح پلاسمايي اپلـين يـك فـاكتور مهـم پيشـگوئي كننـده ودرماني در بيماران با نارسايي قلب است. با درمان نارسايي قلب و نيز استفاده از CRT افزايش سطح پلاسمائي اپلين كـه يـكعامل اينـوتروپ اسـت، ملاحظـه شـده اسـت (8). اگـر سـطحپلاسمايي اپلين در بيمـاران بـا فيبريلاسـيون دهليـزي بـدونبيماري ساختاري قلب نيز كاهش يابد، اين پروتئين به عنـوانيك نشانگر بيولوژيك از وضعيت قلب در ارزيابي پيش آگهـي ونيز احتمال بروز نارسايي قلبي در گروه خاصي از بيماران مبتلا به lone AF، به شمار خواهد رفت.
اين مطالعه با هدف مقايسـه ميـزان پـروتئين اپلـين سـرم دربيماران با فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب و افراد شاهد در مراجعهكنندگان به بيمارستان آيت ا… طالقـانيتهران انجام گرفت.

84/ دوماهنامه پژوهنده پروتئين اپلين در بيماران lone AF
مواد و روش ها
در يك مطالعه مورد-شاهدي 26 بيمار مبتلا به فيبريلاسيون دهليزي بي علت (lone AF) و 27 فرد بدون فيبريلاسيون دهليزي كه از لحاظ سن و جنس همانند بيماران بودند از ميان مراجعهكنندگان به بيمارستان طالقاني بر اساس معيار طبقه بندي استاندارد بيماريها و دادههاي ثبت شده در پرونده بيماران از جمله اطلاعات درباره ECG كه توسط متخصص قلب تائيد شده باشد، انتخاب شدند. هر دو گروه كنترل و lone AF داراي وضعيت پايدار هموديناميك بودند. همه بيماران اكوكارديوگرافي شدند و در هر دو گروه بر اساس نوار قلب، اكوكارديوگرافي، تست ورزش يا اسكن تاليوم قلب و حتي در مواردي با آنژيوگرافي و نيز انجام تستهاي عملكرد تيروئيد بيماريهاي قلبي از جمله بيماري عروق كرونر، نارسايي قلبي، بيماريهاي دريچه اي قلب، بيماري روماتيسمي قلب، كارديوميوپاتي، پرفشاري خون شرياني و پركاري تيروئيد رد شد و تشخيص فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب (lone AF) براي گروه بيمار و سلامت كامل قلبي براي گروه شاهد تائيد شد.
با هماهنگي بخش قلب بيمارستان طالقاني پس از پركردن فرم رضايتنامه توسط بيماران و شاهدان از هر كدام از آنها به ميزان cc5 خون سياهرگي گرفته شد و به آزمايشگاه پژوهشكده غدد درونريز فرستاده شد. پس از سانتريفيوژ كردن و جدا نمودن پلاسما، نمونه ها در فريزر 70- درجه سانتيگراد نگهداري شد و پس از پايان گرفتن نمونهگيري، اپلين بوسيله كيت شركت
phoenix pharmaceuticals به روش الايزا اندازهگيري شد. تجزيه و تحليل نتايج با استفاده از نرمافزار آماريSPSS (Version 15) صورت گرفت. در تجزيه و تحليل آماري از تستهاي Mann-Whitney و كاي دو استفاده شد و 05/0p< معني دار تلقي گرديد.

يافته ها
در اين پژوهش 53 نفر مورد مطالعه قرار گرفتند كه 26 نفر بيمار و 27 نفر شاهد بودند. در گروه بيمار 17 مرد (4/65%) و 9 زن (6/34%) و در گروه شاهد 16 مرد (6/55%) و 11 زن
(4/44%) بودند. ميانگين سني در گروه بيمار، 4/12±1/53 سال و در گروه شاهد 3/8±8/51 ســـال بود. اختلاف دو گروه از نظر سن و جنس معنيدار نبود.
ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در گروه بيمار ng/ml01/1±58/1 بود كه در مقايسه با گروه شاهد با ميانگين سطح پلاسماييng/ml 56/0±31/1تفاوت معنيداري نشان نداد.
ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در بيماران با سن بالاتر از 60 سال در مقايسه با بيماران با سن كمتر و مساوي 60 سال به طور معني داري پائينتر بود (به ترتيب ng/ml56/0±01/1 در مقايسه با p<0/012 ،1/88±1/07ng/ml). ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در افراد بالاتر از 60 سال در گروه بيمار ng/ml56/0±01/1 و در گروه شاهد ng/ml93/0±41/1 بود.
اين اختلاف به لحاظ آماري معنيدار نبود.
در كل افراد مورد مطالعه، مقايسه ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در افراد بالاتر از 60 سال در مقايسه با افراد كمتر و مساوي 60 سال تفاوت معني داري را نشان نداد (به ترتيب ng/ml68/0±13/1 در برابر ng/ml84/0±54/1). اختلاف ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در گروه بيمار، در مردان ng/ml12/1±80/1 و در زنان ng/ml63/0±16/1 بود كه اختلاف موجود معنيدار نبود. ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در گروه شاهد، در دو جنس مرد و زن تفاوت معني داري نداشت (به ترتيب ng/ml59/0±25/1و ng/ml53/0±38/1).
دركل افراد مورد مطالعه، شامل شاهد و بيمار، مقايسه ميانگين سطح پلاسمايي اپلين در جنس مذكر با جنس مونث، تفاوت معني داري نشان نداد (به ترتيبng/ml 93/0±53/1 در برابر
.(1/28±0/57ng/ml

بحث
فيبريلاسيون دهليزي يكي از آريتميهاي شايع است. به طـورمعمــول، طبــق معيارهــاي فرامينگهــام، شــانس پيشــرفتفيبريلاسيون دهليزي در طي دو دهه، در افراد بالاي 30 سـال2% است. در زنان و مردان بالاي 65 سال، شـيوع آن 1/9% در بيماران با سابقه قلبي عروقي و در افراد با بيماري تحت باليني قلب و عروق 6/4% است (1). شيوع ريتم AF در بيماران مبتلا به نارسايي قلبي و آنهايي كه بيماري روماتيسمي قلـب دارنـدبسيار بالا است. در تنگـي خـالص دريچـه ميتـرال، 29% و در نارسايي دريچه ميترال 16% ولي در بيماريهاي دريچـه آئـورت
1% است (9).
شماره 2، پيدر پي 74، خرداد و تير 1389 دكتر محمد اسدپور پيرانفر و همكاران/ 85
فيبريلاسيون دهليزي عامل خطر مهمي براي سـكته مغـزي و پيشرفت به سمت نارسايي قلب است به طوريكه بيش از يـكسوم آنهـا در عـرض 10 سـال دچـار نارسـايي احتقـاني قلـب(CHF) ميشوند (2،1). شيوع نارسايي قلب در فيبريلاسـيوندهلي زي، 3/3% در س ال اس ت (1). همراه ي فيبريلاس يون دهليزي سبب افزايش ميزان مرگ و مير در بيماران با نارسايي قــلب مي گردد (2). ريتم AF بطور قابل ملاحظه بـا افـزايشمرگ و مير همراه است و در زنان موجب كاهش مزيـت زنـان(female advantage) در بقا مي شود بـه طوريكـه در هـر دوجـنس مـرگ و ميـر را از 5/1 ت ا 2 برابـر افـزايش مـي ده د (14-10). در مطالعـه Kopecky و همكـاران شـيوع عـوارض قلبي و عروقي در بيماران مبـتلا بـهlone AF زيـر 60 سـالقابل توجه نبود و در مدت 15 سال شيوع سكته مغزي 3/1% و انفاركتوس قلبي با داشتن كرونـر نرمـال نيـز 3/1% بـود (15). اپلين، به عنوان يك ليگاند براي گيرنده همراه با پروتئين- G، APJ، نخستين بار توسط Tatemoto در سال 1998 از معـدهگاو جدا شد. اين پروتئين بصـورت يـك پـري پروپـروتئين 77 آمينواسيد ترشح مي شـود . mPNA اپلـين وAPJ بـه ميـزانزيادي در سامانه قلبي عروقي در انسان و رت بيان مـيشـود و هماننديهاي زيادي بـا رديـف آمينواسـيدي و گسـتره گيرنـدهآنژيوتانسينوژن و آنژيوتانسـينII گونـهAT1) I ) دارد. اپلـينسبب كاهش فشار خون (بـا سـاز و كـار وابسـته بـه نيتريـكاكسايد) و افزايش دفع آب (ديورز) با مهار كاركرد و آزادشـدنوازوپرسين (ADH) مي شود (2) و نيز داراي كاركردهاي قلبي عروقي گوناگون از جمله كاركرد گشادكنندگي عـروق وابسـتهبه اندوتليوم، كاركرد اينوتروپ مثبت، كاهش پسبار و پيشبار بطني و افزايش قدرت انقباضي قلـب اسـت (4،3،16). اگرچـهاكوكارديوگرافي يك استاندارد تشخيصي جهت اختلال عملكرد بطن چپ است، ولي اندازه گيري سطح پلاسـمايي اپلـين يـكوسيله مفيد براي ارزيابي اختلال عملكرد بطن چپ و نارسـايي قلب به شمار مـي رود، بـه طـوري كـه سـطح آن در بيمـاران بـانارسايي قلبي مزمن كاهــــــــش مي يابد (2،17).
در فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلـب، اصـولاًنارسايي قلب و بيماري ساختاري قلب وجود نـدارد ولـي سـنبالاي 60 سـال و عمـدتاً بـالاي 75 سـال يـك فـاكتور خطـرمحسوب مي شود. تصميم گيري جهت درمان ضـد انعقـادي در بيماران با فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلـببراساس سن است.
حال اين مسأله مطرح است كـه در بيمـاران بـا فيبريلاسـيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب، غير از عامـل سـن، آيـاعوامل ديگري نيز دخيل هسـتند يـا خيـر؟ و اينكـه اگـر ايـنبيماران با كاهش اپلين همراه باشـند، آيـا بايـد روش درمـانيمتفاوتي را اتخاذ كرد؟
يافته هاي اين پژوهش بيـانگر آن اسـت كـه سـطح پلاسـمايياپلـين در بيمـاران بـا فيبريلاسـيون دهليـزي بـدون بيمـاري ساختاري قلب در مقايسه با گروه شاهد تفـاوتي نـدارد و ايـنيافته با تنها تحقيقي كه در مورد ارتباط سطح پلاسمايي اپلين با فيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري سـاختاري قلـب توسـطPatrick و همكاران در سال 2006 انجام شد، همخواني ندارد
.(1)
درايــن پــژوهش ســطح پلاســمايي اپلــين در بيمــاران بــافيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلـب در سـنينبالاتر از 60 سال در مقايسه با بيماران با سن كمتر از60 سـالبه طور معنيداري پايينتر بود ولي سطح پلاسـمايي اپلـين دراين بيماران از نظر جنس تفاوتي نشان نـداد . باتوجـه بـه ايـننتايج مي توان گفت كه سطح پلاسمايي اپلين مستقل از فاكتور جنس بوده ولي سن يك فاكتور مهم در بيمـاران اسـت . بـرايمقايسه سطح پلاسمايي اپلين در سنين بالاي 60 سال، نمونـهبه حدكافي وجودنداشت، به طوري كه بيماران بالاي 75 سـالاز مطالعه حذف شده بودند. براي قضاوت بهتر در مـورد عامـلسن به عنوان فاكتور خطر، نياز به نمونه گيري بيشتر و مقايسه دقيقتر در گروههاي سني بـالاي 60 سـال و نيـز بـالاتر از 75 سال نسبت به سنين كمتر از 60 سال است.
86/ دوماهنامه پژوهنده پروتئين اپلين در بيماران lone AF
نتيجهگيري
در اين پژوهش سطح پلاسمايي اپلين در كل گروه بيمـاران بـافيبريلاسيون دهليزي بدون بيماري ساختاري قلب در مقايسـهبا گروه شاهد تفاوت معني داري نداشت ولي در گروه بيماران با افزايش سن سطح پلاسمايي اپلين كاهش نشـان داد . بـه نظـرنمي رسد تعيين ميزان اپلين در سـنين زيـر 60 سـال در ايـنگروه از بيماران عامل تمايزي باشد و لـذا نمـي تـ وان از آن بـهعنوان يك عامل نشان دهنده خطـر يـا هشـداردهنده اسـتفادهنمود. ولي با توجه به اينكـه تعـداد نمونـههـاي ايـن پـژوهش محدود است، بررسيهاي بيشتري در اين زمينه توصيه مي شود. با اين حال كاهش معني دار اپلين در گروه بيمـاران بـالاي 60 سال در مقايسه با گروه بيماران زير 60 سال يافته اي است كـهمي تواند در تصميم گيري براي درمـان مناسـب بيمـاران قابـلتوجه باشد.

REFERENCES
113616664001

.1 Ellinor PT, Low AF, Macrae CA. Reduced Apelin levels in lone atrial fibrillation. Eur Heart J 2006;27(2):222-226.
.2 Foldes G, Horkay F, Szokodi I, Vuolteenaho O. Circulating cardiac levels of Apelin, the novel ligand of the orphan receptor APJ, in patients with heart failure. Biochem Biophys Res Commun. 2003;308(3):480-5.
.3 Sheikh AY, Chun HJ, Glassford AJ, Kundu RK, Kutschka I, Ardigo D, et al. In vivo genetic profiling and cellular localization of Apelin reveals a hypoxia – sensitive, endothelial–centered pathway activated in ischemic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;294(1):H88-98.
.4 Chong KS, Gardner RS, Morton JJ, Ashely EA. Plasma concentrations of the novel peptide Apelin are decreased in patient with chronic heart failure. Eur J Heart Failure. 2006;8(4):355-60.
.5 Lee LK, Geoge SR, O’Dowd BF. Unravelling the roles of the Apelin system: prospective therapeutic applications in heart failure and obesity. Trends Pharmacol Sci. 2006;27(4):190-4.
.6 CoxCM, D’Agostino SL, Miller MK. Apelin, the legand for the endothelial G–protein–couples receptor, APJ, is a potent angiogenic factor required for normal vascular development of the frog embryo. Dev Biol. 2006;296(1):177 –89.
.7 Falco–Pires I, Leite–Moreira AF. Apelin: a novel neuro-hurmonal modulator of the cardiovascular system. Pathophysiologic importance and potential use as a therapeutic target. Rev Port Cardiol. 2005;24(10):1263-76.
.8 Francia P, Salvati A, Ballac E, Depaolis P. Cardiac resynchronization therapy increase plasma levels of the endogenous inotrop Apelin. Eur J Heart Failure. 2007;9(3):306-9.
.9 Diker E, Aydogdu S, Ozdemir M. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic heart disease. Am J Cardiol. 1998;77:96-99.
.01 Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino Rs. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98:946-52.
.11 Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998;32:695-703.
.21 Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in population based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840-4.
شماره 2، پيدر پي 74، خرداد و تير 1389 دكتر محمد اسدپور پيرانفر و همكاران/ 87
.31 Carson PE, Johnson GR, Dunkman WB, Fletcher RD, Farrell L, Cohn JN. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87(6 Suppl):VI102-10.
.41 Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 1982;306(17):1018-22.
.51 Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, Whisnant JP, Holmes DR Jr, Ilstrup DM, et al. The natural history of lone AF. A population based study over three decades. N Engl J Med. 1987;317(11):669-74.
.61 Japp AG, Newby DE. The Apelin–APJ system in heart failure pathophysiologic relevance and therapeutic potential. Biochem Pharmacol. 2008;75(10):1882-92.
.71 Goetoze JP, Rehfeld JF, Carlsen J, Videback R, Andersen CB. Apelin: a new plasma marker for cardiopulmomary disease. Regul Pept. 2006;133(1-3):134-8.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید