پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 11/12/88 سال پانزدهم، شماره 2، پي در پي 74، صفحات 77 تا 82 تاريخ پذيرش مقاله: 8/3/89 خرداد و تير 1389

بررسي فراواني آنزيم β -لاكتاماز و الگوي حساسيت آنتيبيوتيكي در باكتريهاي پاتوژن جداسازي شده از سطوح كم تماس و پرتماس بيمارستان الزهراي اصفهان
شيلا جلال پور1*، روحا كسري كرمانشاهي2، اشرف السادات نوحي3، حميد زركش اصفهاني4

گروه صنايع غذايي، دانشكده فني، دانشگاه آزاد اسلامي، واحد شهرضا، اصفهان
استاد، گروه زيستشناسي، دانشكده علوم پايه، دانشگاه الزهرا
استاد، گروه زيستشناسي، دانشكده علوم، دانشگاه تهران
-9899212482

استاديار، گروه زيستشناسي، دانشكده علوم، دانشگاه اصفهان چكيده
سابقه و هدف: سطوح بيمارستان منابع بالقوه اي جهت حفظ و نگهداري باكتري هاي بيماريزا محسوب مـي شـوند بـه طوريكـه كـاهشباكتري ها در سطوح بيمارستان منجر به اختلال در زنجيره عفونت و كنترل عفونتهاي بيمارستاني مي گردد. آنتي بيوتيـك هـاي خـانوادهβ-لاكتام از اهميت ويژهاي در درمان بيماريها برخوردار هستند. شيوع β-لاكتاماز در باكتري هاي بيمـاري زا منجـر بـه اخـتلال در رونـددرمان مي گردد. اين پژوهش با هدف بررسي شيوع آنزيم β-لاكتاماز و الگوي آنتيبيوگرام در باكتري هاي بيماريزاي جداسـازي شـده ازسطوح بيمارستان صورت گرفته است.
مواد و روش ها: اين مطالعـه تجربـي در سـالهاي 1386-1384 در بيمارسـتان فـوقتخصصـي الزهـرا در اصـفهان روي 194 بـاكتريجداسازي شده از سطوح مختلف انجام گرفت. نمونه ها با استفاده از سـوآب و محـيطNutrient Broth) NB ) از سـطوح كـم تمـاس وپرتماس جمع آوري گرديدند. شناسايي باكتري ها بر اساس روشهاي ميكروبيولوژيك، بررسي توليد β-لاكتامـاز بـا روش اسـيدومتريك وبررسي الگوي آنتيبيوگرام با روش كربي بائر انجام گرفت.
يافته ها: از 194 باكتري جداسازي شده از سـطوح بيمارسـتان، گونـه هـاي اسـتافيلوكوكوس 55%، باسـيلوس 3/26%، اعضـاء خـانوادهانتروباكترياسه 8/9%، گونه هاي پسودوموناس 9/3%، ساير باسيل هاي گرم منفي 5/4% و گونـه هـاي اسـترپتوكوكوس 5/0% را بـه خـوداختصاص دادند و 5/61% از باكتري هاي مورد بررسي مولد آنزيم β-لاكتاماز بودند. بر اساس نتايج آنتيبيـوگرام بـه ترتيـب بيشـترين وكمترين مقاومت باكتري هاي مورد بررسي در برابر آنتي بيوتيكهاي پني سيلين و جنتامايسين بود.
نتيجه گيري: شيوع گسترده آنزيم β-لاكتاماز در باكتري هاي مورد بررسي به دليل وفور پراكندگي باكتري ها در سطوح بيمارستان و در نتيجه تسهيل انتشار ژن هاي مقاومت در برابر آنتي بيوتيكها در باكتري ها است. ارتقاء كيفي مواد ضـدعفونيكننـده در بيمارسـتانها و كنترل تردد افراد، منجر به كنترل عفونتهاي بيمارستاني مقاوم در برابر آنتي بيوتيك ها مي گردد.
واژگان كليدي: β- لاكتاماز، مقاومت آنتي بيوتيكي، سطوح بيمارستاني، عفونتهاي بيمارستاني.
15245240

مقدمه1
از جمله مهمترين مشكلات گريبان گير بيمارستانها در سرتاسر دنيا معضلي تحت عنوان عفونتهاي بيمارستاني است. عفونتهاي بيمارستاني يكي از دلايل اصـلي آسـيب هاي جسـمي، روحـي وتحميل هزينه هاي سـنگين بـر بيمـار و جامعـه اسـت (6-1).

*نويسنده مسئول مكاتبات: شيلا جلال پور ؛ اصفهان، دانشگاه آزاد اسلامي واحد شهرضا، گروه صنايع غذايي؛ پست الكترونيك: [email protected]
عفونت بيمارستاني به عفونتي اطلاق مـيگـردد كـه در زمـانبستري شدن بيمار در بيمارستان ايجـاد شـود و بيمـار عامـلعفونت زا را از محيط بيمارستان كسـب نمايـد (9-7). عفونـتبيمارستاني در هنگام پذيرش در بيمار وجود ندارد و در حالت كمون نيز نيست. اين عفونتها حداقل 48 ساعت پس از بستري شـدن آش كار مـي ش ود، عفونتهـايي كـه پرسـنل در مح يط بيمارستان اكتساب مي كنند نيـز عفونـت بيمارسـتاني ناميـدهمي شود (9-7).
طبق آمار منتشره از طرف سـازمان بهداشـت جهـاني در يـكبررسي روي 55 بيمارستان از 14 كشور دنيا بـه نماينـدگي ازچهار ناحية تحت پوشش سازمان بهداشت جهاني (اروپا، شـرقمديترانه، آسياي جنوب شرقي و منطقـه غـرب اقيـانوس آرام) مشخص گرديـد بيشـت رين ميـزان عفونت هـاي بيمارسـتاني در بيمارستانهاي شرق مديترانه و آسياي جنوب شرقي به ترتيـببا شيوع 8/11% و 10% و كمتـرين ميـزان عفونـت در منطقـهغرب اقيانوس آرام و اروپا به ترتيب با فراواني 9% و 7/7% است (5،8). بر اساس مطالعات اين سازمان در سال 2005، بـيش از
4/1 ميليون نفر از مردم دنيا از عوارض عفونتهاي بيمارسـتاني رنج برده اند و ميـزان مـرگ و ميـر ناشـي از انـواع عفونتهـايبيمارستاني 71-14% متغير بوده است (8،5).
براســاس تاريخچــه بــاكتري هــاي پــاتوژن عامــل عفو نتهــاي بيمارستاني، به طور متناوب انواعي از كوكسي هاي گرم مثبـتو باس يل ه اي گــرم منف ي عام ل اصــلي ايج اد عفونته ايبيمارستاني بوده اند. از سال 1900 به مـدت 50 تـا 60 سـالكوكسي هاي گرم مثبت به ويژه گونـه هـاي اسـترپتوكوكوس واستافيلوكوكوس اورئوس، در دهه 1970 باسيل هاي گرم منفي به ويژه پسودوموناس آئروژينوزا و اعضاء خانواده انتروباكترياسه و در دهـــه1990 تـــا 1996 اســـتافيلوكوكوس اورئـــوس، استافيلوكوكوس هاي كواگولاز منفي، گونه هـاي انتروكوكـوس،اعضاء خانواده انتروباكترياسه، اشرشياكلي، كلبسـيلا پنوم ونيـه ، گونه هاي انتروبـاكتر و پسـودوموناس آئرو ژ ينـوزا، عمـده تـرينباكتري هاي مولـد عف ونتهـاي بيمارسـتاني بـوده انـد و از سـال1996 به بعد استافيلوكوكوس اورئوس ، اسـتافيلوكوكوس هـايكواگ ولاز منف ي، گون هه اي انتروكوك وس و اعض اء خ انواده انتروباكترياس ه ب اكتري ه اي عم ده ايجادكنن ده عفونته اي بيمارستاني بوده اند (10).
سازمان بهداشت جهاني بيمارستان را محلي معرفي ميكند كه در آن بر سلامت بيشتر افراد تكيـه مـيشـود، بنـابراين تـراكمباكتري ها در بيمارستان بايد به دقت كنترل شود چرا كه بنـابرشرايط خاص حاكم بر بيمارسـتان (تـردد زيـاد افـراد، حضـوربيمـاران عفـوني و …) بـاكتري هـا بـه سـرعت در آنجـا منتشـرمي شوند و در نتيجه اين امر عفونتهاي بيمارسـتاني بـه وقـوعمي پيوندد (11،5).
سطوح بيمارستان از جمله فاكتورهاي چرخه عفونت محسـوبم ي گردن د زي را از ت وان ب القوه اي ب راي حف ظ و نگه داري باكتري هاي بيمـاري زا و در نهايـت انتشـار عوامـل عفـوني دربيمارستان برخوردار هستند؛ اين سطوح بـه طـور كلـي بـه دودسته تقسيم مي شوند: 1-سطوح پرتماس: عبارتند از سطوحي كه در تماس زياد با دست مـي باشـند از جملـه دسـتگيرة در،تختهاي متحرك، سـوئيچ ، لبـة پـرده هـا، ديـواره هـاي اطـرافدستشويي، ميز كامپيوتر، ميـز كنـار تخـت و 2- سـطوح كـمتماس: عبارتند از سطوحي كه در تماس كمتر با دست هستند از جمله سقف و كف اتاق (5،12). بنابر نقش و اهميت سـطوحبيمارستاني در چرخه عفونت، نمونه برداري محيطي و بررسـيتعداد و تنوع ميكروارگانيسم ها در بيمارستان از اهميت ويژهاي برخوردار است. از جمله كاربردهاي نمونـه بـرداري محيطـي در بيمارستان مي توان به بررسيهاي اپيدميولوژيكي، بررسي انتشار باكتري هاي پاتوژن و مقاوم در برابر چند دارو ، بررسي تـوان وكارآمدي انواع سطوح به عنوان بستري جهت حفظ و نگهداري باكتري هاي پاتوژن، بررسي توان حياتي ميكروارگانيسم ها روي سطوح و شناسايي منـابع و سـطوح آلـودة محيطـي در زمـانشيوع يك بيماري عفوني اشاره كرد (13،12).
باكتري ها به واسطه فشار ناشي از آنتـيبيوتيـك هـا، روشـهاي متنوعي براي مقاومت در برابر داروهاي ضـد باكتريـايي اتخـاذكرده اند، مقاومـت آنتـي بيـوتيكي از جملـه روشـهاي انتخـابطبيعي باكتريها محسوب ميگردد. يكي از متداول تـرين و در واقع مهمترين روش مقاومت آنتي بيـوتيكي توليـد آنـزيم هـايغيرفعال كننـدة آنتـي بيوتيـك هـا و مهمتـرين عامـل مقاومـتباكتري ها در برابر آنتي بيوتيك هـاي خـانواده β-لاكتـام توليـدآنزيم -لاكتاماز است (9،14،15). آنزيم -لاكتاماز به دنبـال غيرفعال كردن آنتي بيوتيك هاي خـانواده -لاكتـام منجـر بـهمقاومت باكتري ها در برابر طيـف وسـيعي از آنتـي بيوتيـك هـامي شـو د (16). پنـي سـيليناز اولـين -لاكتامـازي اسـت كـهشناسايي شد. اين آنزيم اولين بار توسط Chain و Abraham در سال 1940 از اشرشياكلي جداسازي گرديد. در ايـن زمـانپني سيلين هنوز به صورت متداول وارد مصارف كلينيكي نشده بود (16). از زمان كشف پنيسيليناز، ساليانه آنتي بيوتيك هـايجديدي از خانواده -لاكتام كشف مي شدند. به دنبـال كشـفي ك آنت ي بيوتي ك جدي د، ي ك -لاكتام از جدي د توس ط باكتري ها ساخته ميشد. به عبارت ديگر فشار ناشي از مقاومت باكتري ها در برابر آنتيبيوتيـك هـا منجـر بـه توليـد و تجـويزآنتي بيوتيك هاي جديد براي درمان بيماران ميگرديد كه ايـنامر در نهايت به ظهور -لاكتامازهاي جديـد توسـط بـاكتري منتج شد (16).
بر اساس مطالعات مشابه انجام شـده در ايـران و جهـان، اكثـرگونه هاي پاتوژن عامل عفونتهاي بيمارستاني، حـداقل در برابـريك خانواده آنتيبيـوتيكي مقـاوم گرديـدهانـد و عمـدتاً واجـدتوانايي توليد آنزيم -لاكتامـاز هسـتند. از جملـه ايـن مـواردمي توان به انتشار و گسترش عفونتهـاي بيمارسـتاني ناشـي ازاعضاء خانواده انتروباكترياسه، با مقاومت چند گانه اشاره نمود. در بسياري از كشورهاي جهان بيش از 10% باكتري هاي عامل عفونتهاي بيمارستاني در برابر سفالوسپورين هـاي نسـل سـوم مقاوم گرديده انـد و در ايـن ميـان بخشـهاي مراقبـت ويـژه از اهميت بيشتري برخوردارند. حدوداً 30% از باكتريهاي عامـلعفونتهاي بيمارستاني مقاوم در برابر سفالوسپورين هـاي نسـلسوم از بخشهاي مراقبت ويژه جداسازي مي شـوند . همچنـين67% از باكتري هاي جداسازي شـده از عفونت هـاي بيمارسـتانيواجد توانايي توليد آنزيم -لاكتاماز بوده اند (17،18).
نظــر بــه اهميــت عفونت هــاي بيمارســتاني مقــاوم در برابــرآنتي بيوتيك ها و نقش باكتري هاي موجود بر سطوح بيمارستان به ويژه سطوح پرتماس در ايجاد عفونتهـاي بيمارسـتاني؛ ايـنپژوهش با هدف تعيين فراواني باكتري هاي مولد -لاكتامـاز و مقاوم در برابر آنتـي بيوتيـك هـا در سـطوح بيمارسـتان انجـامگرفت.

مواد و روش ها
اين مطالعه آزمايشگاهي در سالهاي 1386- 1384 در بيمارستان فوق تخصصي الزهرا اصفهان روي 194 نمونه انجام گرفت. نمونه هاي محيطي از سطوح كمتماس و پرتماس بيمارستان از جمله صندلي، ميز كنار تخت، كف اتاق، تشك پلاستيكي و لبه كنار پنجره اتاق بيماران بستري در بخشهاي اطفال، جراحي، عفوني، داخلي، زنان، CCU و ICU جمع آوري گرديدند. جداسازي نمونه از سطوح بيمارستان با استفاده از روش جمعآوري نمونههاي محيطي با سوآب و محيطMerck) (Nutrient Broth) NB ) انجام گرديد (19). هر نمونه روي محيطهاي Blood Agar وEosin ) EMB
Merck) (Methylene Blue Agar) به روش خطي كشت داده شد. ظروف پتري به مدت 24 ساعت در دماي 37 درجه سانتيگراد انكوبه شدند. شناسايي جنس و گونه باكتري هاي خالص شده با انجام روشهاي باكتريشناسي از جمله رنگآميزي گرم، تستهاي(Triple Sugar Iron) Agar) TSI
، IMViC ،DNase، كاتالاز، اكسيداز و استفاده از محيطهاي بلادآگار، نوترينت براث، مك كانكي آگار، ائوزين متيلن بلو آگار، سالمونلا- شيگلا آگار) (Merck) انجام گرديد (19).
شماره 2، پي در پي 74، خرداد و تير 1389 شيلا جلال پور و همكاران/ 79
بررسي حضور آنزيم -لاكتاماز در باكتري ها با روش اسيدومتريك انجام گرديد. در اين روش باكتري به محلولي كه حاوي يكي از مشتقات پنيسيلين و يك معرف pH است (فنل رد) اضافه مي گردد. محلول فوقالذكر بنفش رنگ است و در صورت توليد - لاكتاماز، پني سيلين به پني سيلونيك اسيد شكسته مي شود و رنگ محلول از بنفش به زرد تغيير مييابد (22- 20). در اين روش 5/0 ميلي ليتر محلول فنل رد 5/0%، به 5/4 ميلي ليتر آب مقطر استريل اضافه گرديد. محلول به يك ويال حاوي پودر پني سيلين جي 5 ميليون واحدي (پادتن طب) افزوده شد. پس از انحلال پودر پني سيلين، سود 1 مولار به ويال اضافه گرديد. اين كار تا توليد رنگ بنفش در محلول ادامه پيدا كرد، در اين حالت pH محلول 5/8 است. سپس يك لولة موئينه به قطر 1- 2/0 ميلي متر وارد ويال مي گردد و پس از بالا آمدن محلول در لوله، بلافاصله روي سطح كلني باكتري كشيده شد تا انتهاي لوله توسط باكتري كاملاً مسدود گردد.
نتيجه آزمايش بعد از 15-5 دقيقه قرائت شد (22).
بررسي الگوي حساسيت باكتريهاي گرم مثبت و گرم منفي در برابر آنتي بيوتيك هاي جنتامايسين، وانكومايسين، تتراسايكلين، اريترومايسين، آمپي سيلين، كوتريموكسازول، كليندامايسين، سفوتاكسيم و پني سيلين (پادتن طب) بر اساس روش كربي بائر انجام گرديد (23). در اين روش تحت شرايط استريل، سوسپانسيوني با غلظت 5/0 مك فارلند باكتري با استفاده از سوآب در سطح محيط MHA (Merck) (Mueller Hinton Agar) منتشر گرديد. ديسك هاي آنتي بيوتيكي روي محيط قرار داده شد و نتايج پس از 48 -24 ساعت گرماگذاري در دماي 37 درجة سانتي گراد قرائت شد (23).

يافته ها
از 194 سويه جداسازي شده از سطوح بيمارستان (42% از سويه ها از سطوح كم تماس و 58% از سطوح پرتماس) استافيلوكوكوس اپيدرميديس 88(45%)، استافيلوكوكوس اورئوس 13(7/6%)، استافيلوكوكوس ساپروفيتيكوس 4(2%)، باسيلوس سرئوس 8(4%)، ساير گونه هاي باسيلوس 39(20%)، سويههاي اشرشياكلي 8(4%)، كلبسيلا پنومونيه 13(7/6%)، پسودوموناس 9(6/4%)، ساير باسيلهاي گرم منفي 10(2/5%)، آلكاليژنز4(1/2%)،آسينتوباكتر4(1/2%)،هافنيا2(1%) وگونههاي استرپتوكوكوس 2(1%) سويه را به خود اختصاص داده بودند.
بر اساس نتايج حاصل از تست اسيدومتريك بيشترين حساسيت استافيلوكوكوس آرئوس، استافيلوكوكوساپيدرميديس و گونه هاي باسيلوس (غير از باسيلوس سروئوس) در برابر وانكومايسين بود. باسيلوس سروئوس، كلبسيلا پنومونيه و اشرشياكلي بيشترين حساسيت را در برابر جنتامايسين داشتند (جدول 1).
N: تعداد بحث
بــر اســ اس نتــايج حاصــل از ايــن پــژوهش، گونــه هــاي استافيلوكوكوس و باسيلوس به ترتيب با فراواني 7/53% و 24% بيشترين باكتري هـاي جداسـازي شـده از سـطوح بيمارسـتانبودند. بر اساس نتايج حاصل از پژوهشـ هاي مشـابه گونـه هـاياستافيلوكوكوس و باسيلوس بيشترين جنسهاي جداسازي شده از محيط بيمارستان را به خود اختصاص داده بودند (24،25).
بر اساس نتايج تست اسيدومتريك 5/61% از سويه هـاي مـوردبررسي مولد آنزيم -لاكتاماز بودند. بر اساس نتايج حاصـل ازپژوهشــهاي مشــابه انجــام شــده در ايــن راســتا 8/58% از بــاكتري هــاي جداســازي شــده از دســت پرســنل، 67% از باكتري هاي جداسازي شـده از نمونـه هـاي مرضـي، 1/70% از بـاكتري هـاي جداسـازي شـده از سـطوح بيمارسـتان، 6/76% گونه هاي اسـتافيلوكوكوس ، 25% از گونـه هـاي پسـودوموناس،7/76% از گونـــههـــاي كلبســـيلا ،6/60% از ســـويه هـــاي اشرشياكلي،50% از گونه هـاي پروتئـوس و 54% از گونـه هـايسيتروباكتر مولد آنزيم -لاكتاماز بودند (26).
نتايج پژوهش حاضر و ساير پژوهشـ هاي مشـابه مبـين انتشـارگسـترده گونـههـاي اسـتافيلوكوكوس و باسـيلوس در سـطوحبيمارســتان، شــيوع قابــل ملاحظــه آنــزيم -لاكتامــاز در باكتري هاي پاتوژن و مقاومت آنها در برابر آنتـيبيوتيـك هـايخانواده - لاكتام است (27،28). با توجه بـه نقـش و اهميـتاستافيلوكوكوس اورئوس و استافيلوكوكوس هاي كواگولاز منفي كه امروزه عمده ترين باكتريهاي مولـد عفونت هـاي بيمارسـتانيمحسوب مي گردنـد ، ايـن امـر منجـر بـه گسـترش عفونتهـاي بيمارستاني مقاوم در برابر آنتي بيوتيك ها در كشـور مـي گـردد(10).
جدول 1- توزيع باكتريهاي جداسازي شده از سطوح بيمارستان بر اساس طرح حساسيت آنها بيوتيك

نتي
آ

سيلين

پني

سفوتاكسيم

كليندامايسين

كو
تريم
و
كسازول
سيلين

آمپي

اريترومايسين

تتراسايكلين

وانكومايسين

جنتامايسين

بيوتيك

نتي

آ

سيلين



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید