پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 19/2/88 سال پانزدهم، شماره 1، پي در پي 73، صفحات 7 تا 11 تاريخ پذيرش مقاله: 21/11/88 فروردين و ارديبهشت 1389

بررسي ميزان همبستگي وزن مخصوص ادرار
با دهيدراتاسيون كودكان مبتلا به گاستروانتريت
دكتر فريبا شيرواني1*، دكتر سارا الهي2، دكتر سيدمحمدتقي حسيني طباطبايي3

استاديار، گروه عفوني اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9887212473

دانشيار، گروه نفرولوژي اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: دهيدراتاسيون يكي از علل بيماري زايي و مرگ در كودكان سراسر جهان به شمار مي رود. در حال حاضر براي تخمـينشدت دهيدراتاسيون از علائم باليني بيماران استفاده مي شود. به منظور تعيين همبستگي بين شدت دهيدراتاسيون بـا وزن مخصـوصادرار، اين تحقيق روي كودكان مبتلا به گاستروانتريت در مراجعين به بيمارستان مفيد و امام حسين (ع) در سال 1387 انجام گرفت.
مواد و روش ها: در اين مطالعه توصيفي كودكان مبتلا به گاستروانتريت بر اساس معيارهاي ورود و خروج انتخـاب شـدند. سـپس بـراساس علايم باليني و استاندارد موجود، شدت دهيدراتاسيون تخمين زده و وزن مخصوص ادرار، BUN، كـراتينين ، قنـد خـون و سـطحسديم بررسي و ثبت گرديد. در نهايت ضريب همبستگي اسپيرمن تعيين گرديد.
يافته ها: تحقيق روي 191 نفر كودك واجد شرايط انجام گرفت. بين شـدت دهيدراتاسـيون و وزن مخصـوص ادرار همبسـتگي مثبـتبالايي مشاهده شد (ضريب همبستگي اسپيرمن 68/0 و 001/0p<). همچنين وزن مخصوص ادرار با سـطحBUN همبسـتگي مثبـتقابل توجهي (ضريب همبستگي اسپيرمن 56/0 و 001/0p<) نشان داد.
نتيجه گيري: بهنظر ميرسد ارتباط قابل ملاحظه اي بين وزن مخصوص ادرار و شدت دهيدراتاسيون وجود داشته باشد. با اين حـال بـهمنظور استفاده از وزن مخصوص ادرار در پيش بيني شدت دهيدراتاسيون نياز به مطالعات تكميلي است.
واژگان كليدي: وزن مخصوص ادرار، شدت دهيدراتاسيون، گاستروانتريت ، كودك.
15245239

مقدمه1
دهيدراتاسيون (dehydration) يكـي از علـل بيمـاري زايـي ومرگ در كودكان سراسـ ر جهـان بـه شـمار مـي رود (3-1). در ايالات متحده ساليانه بيش از دو ميليون ويزيت در مطـب، 10 درصد بستري در بيمارستان و 2 ميليارد دلار هزينـه مسـتقيمبراي دهيدراتاسيون ناشي از گاسـتروانتريت صـرف مـي شـود (5-2).
دهيدراتاسيون با بسياري از بيماريهاي كودكان ارتباط داشته و توانايي ارزيابي دهيدراتاسيون، يـك مهـارت مهـم بـراي تمـامپزشكان بخشهاي اورژانس و ساير متخصصين اطفال بـه شـمارمي رود. دستورالعمل هايي كه در درمان دهيدراتاسـيون وجـود

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر فريبا شيرواني؛ تهران، خيابـان شـهيد مـدني، بيمارستان امام حسين، بخش عفوني اطفال؛ پست الكترونيك: [email protected]
دارد به طور مكرر بر اهميت ارزيابي دهيدراتاسيون به خصوص در كودكان مبتلا به گاستروانتريت تاكيد دارد (6،2).
در بخشهاي سرپايي، ارزيابي دهيدراتاسيون كودكـان بـر پايـهمعاينه باليني است اما برخي از اطلاعات موجود در شرح حـالو دادههاي آزمايشگاهي نيز مي تواند كمككننده باشـد . بـا آنكه تاكيد فراواني بر ارزيابي دقيق دهيدراتاسـيون وجـود دارد، متاآناليزها نشان داده است كه اكثر نكات موجود در شرح حال، علائم و نشانه هاي هنگام معاينـه و آزمونهـاي آزمايشـگاهي درتعيين دهيدرتاسيون از دقت كافي برخوردار نميباشند (7).
در اغلب موارد، در تعيـين شـدت دهيدراتاسـيون در بيمـارانسرپايي از حجـم خروجـي ادرار و وزن مخصـوص آن اسـتفا ده مي شود چراكه در كودكان مبـتلا بـه دهيدراتاسـيون، جبـرانكليوي منجر به كاهش حجم ادرار و افزايش غلظت آن ميشود (10-8). عــلاوه بــر آن در بســياري از بيماريهــاي مســبب دهيدراتاسيون، مصرف خوراكي كربوهيدرات ها بطـور همزمـانكـاهش مـي يابـد. ايـن امـر منجـر بـه افـزايش اكسيداسـيون اسيدهاي چرب در بدن شده كه در سرم و ادرار بصورت كتـونخود را نشـان مـي دهـد (11). اگرچـه كتـوزيس مسـتقيماً بـادهيدراتاسيون ارتباطي ندارد، با اين حال بسياري از پزشكان از كتونوري به عنوان يك شاخص نشان دهنده ناكافي بودن تغذيه خوراكي بيمار، شدت بيماري و مطرح كننده دهيدراتاسيون در بيم ار اس تفاده م يكنن د. كتون وري و وزن مخص وص ادرار مي تواند بـه سـرعت و بـدون هزينـه زيـاد از طريـق روشـهايكالريمتريك و dipstick در كنار تخـت بيمـار توسـط پزشـك بررسي شود (7).
در حال حاضر در بسياري از متون پزشكي بـراي انـدازه گيـريدهيدراتاســيون از شاخصــهاي ادراري اســتفاده مــ يشــود (14-12). بـا ايـن وجـود، عليـرغم اسـتفاده گسـترده از ايـن شاخصها و توجيـه فيزيولوژيـك آن، هنـوز اعتبـار شاخصـهاي ادراري براي ارزيابي دهيدراتاسيون به خـوبي مشـخص نشـدهاست. لذا به منظور تعيين همبستگي بـين وزن مخصـوص ادراربا شدت دهيدراتاسيون كودكان، اين تحقيق روي مراجعين به بيمارستان امام حسين و مفيد در سال 1387 انجام گرفت.

مواد و روش ها
تحقيق با طراحي توصيفي انجام گرفت. كليه كودكان 3 تا 72 ماه (6 سال تمام) كه به طور مستمر و با تشخيص گاستروانتريت حاد و با علايم و نشانه هاي دهيدراتاسيون انديكاسيون مايع درماني داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند. در صورت وجود بيماري زمينه اي (بيماريهاي ريوي مزمن، كليوي، نارسايي مادرزادي قلبي و …)، تغيير در درمان به دليل تشخيص جديد، سرم تراپي در ساير مراكز و وجود يافته هاي غيرطبيعي در نمونه ادراري، كودك از مطالعه كنار گذاشته مي شد. سپس بر اساس درجه بندي دهيدراتاسيون استاندارد، شدت دهيدراتاسيون تخمين زده شد و نمونه ادرار جمع آوري گرديد. جمع آوري بهروش كاتتريزاسيون و يا به صورت ادرار كردن كودك تا سه ساعت از زمان بستري انجام شد. در نهايت مايع درماني كودكان بر اساس پروتكل استاندارد شروع شد (12). علايم حياتي بيمار، دريافت خوراكي و معاينه باليني كودك طي درمان و بطور مرتب بررسي مي گرديد. كودكاني كه رهيدراته ميشدند در صورت تحمل دريافت مايع به صورت خوراكي بدون استفراغ (در بيماراني كه نيازمند دريافت سرم بودند)، داشتن علايم حياتي طبيعي و زمان پر شدن مويرگي طبيعي، اشك ريزش در هنگام گريه و سطح مخاطي مرطوب مرخص مي شدند.
8/ دوماهنامه پژوهنده همبستگي وزن مخصوص ادرار با دهيدراتاسيون
داده هاي مطالعه شامل اطلاعات دموگرافيك و باليني، شروع علائم و شكايات بيمار با پرسش از والدين و معاينه كودك توسط دستيار بيماريهاي اطفال تكميل شد. وزن مخصوص ادرار پس از تهيه نمونه لازم و ارسال به آزمايشگاه، بر اساس گزارش آزمايشگاه بدست آمد. يافته هاي بيوشيميايي سرم شامل گلوكز (BS)، كراتينين (BUN ،(Cr و سطح سرمي سديم بر اساس گزارش آزمايشگاه از پرونده آنها استخراج گرديد.
حجم نمونه بر اساس مطالعه استاينر و همكاران در سال 2007 محاسبه شد. در اين مطالعه بين شاخصهاي ادرار از جمله وزن مخصوص ادرار با شدت دهيدراتاسيون همبستگي 01/0 بدست آمد. با توجه به خطاي آلفاي 05/0 و توان مطالعه 8/0، حجم نمونه محاسبه شده 200 نفر برآورد شد. داده ها با استفاده از نرمافزار آماري SPSS آناليز شد. از ضريب همبستگي پيرسون و در صورت عدم تبعيت از توزيع نرمال از ضريب همبستگي اسپيرمن استفاده شد. از رگرسيون خطي ساده نيز براي بيان ارتباط استفاده شد. سطح معني داري در اين مطالعه 05/0 در نظر گرفته شده است.

يافته ها
در اين مطالعه 191 كودك 4 ماهه تا 6 ساله مبتلا به گاستروانتريت مورد مطالعه قرار گرفتند. مشخصات فردي، علائم و شكايات كودكان مورد بررسي در جدول شماره 1 ارائه شده است. شايعترين علامت مشاهده شده در كودكان، عطش به مايعات بود كه در 92% از كودكان مشاهده شد. در 50% از كودكان كاهش ميزان ادرار گزارش شد و طولاني شدن ترگور پوستي و زمان پرشدن مويرگي نيز به ترتيب در 13% و 11% از كودكان مشاهده شد. در شروع مطالعه 33% از كودكان دهيدراتاسيون برابر يا بيشتر از 10 درصد داشتند.
متوسط وزن مخصوص ادرار در كودكان مورد مطالعه 4/8±8/1023(1042- 1005) بود. به لحاظ آماري بين شدت دهيدراتاسيون و وزن مخصوص ادرار همبستگي مثبتي ديده شد. ضريب همبستگي اسپيرمن در اين ارتباط 683/0 بدست آمد (001/0p<) (نمودار 1).
در جدول 2 ارتباط بين يافته هاي پاراكلينيكي با شدت دهيدراتاسيون آورده شده است. شدت دهيدراتاسيون با سطح BS ،Cr ،BUN و سديم همبستگي مثبت و معنيداري دارد.
بيشترين ارتباط مشاهده شده (همبستگي مثبت) بين شدت دهيدراتاسيون و سطح BUN و سپس سطح سرمي سديم و كمترين همبستگي مشاهده شده با سطح گلوكز سرم بود.
جدول 1- مشخصات دموگرافيك، علائم و شكايات كودكان مبتلا به گاستروانتريت

سن (سال)* 8/1±9/3
جنس
پسر #(1/57)109
82(42/6) دختر
علايم و شكايات دهيدراتاسيون
175(92) عطش به مايعات
142(74) خشكي مخاطات
96(50) ادرار كاهش يافته
89(47) عدم وجود اشك
49(26) فونتال فرو رفته
24(13) طولاني شدن توگور پوستي
20(11) پرشدن مويرگي بالاي 2 ثانيه
شدت دهيدراتاسيون
37(19) %3
66(35) %5
20(11) %6
5(3) %9
47(25) %10
16(8) %15

ميانگين±انحراف معيار # اعداد داخل پرانتز معرف درصد هستند

نمودار 1 – ادرار در پراكندگي كودكان شدت مورد دهيدرمطالعه (اتاسيون و683 /0=وزنr ) مخصوص

جدول 2 – همبستگي (r) برخي از يافته هاي پاراكلينيكي با شدت دهيدراتاسيون در كودكان مورد مطالعه
وزن مخصوص ادراري شدت دهيدراتاسيون
0/374* 0/302* كراتينين
0/561* 0/423* BUN
0/168** 0/199** قندخون
0/206* 0/327* سديم
p<0/01 ** ،p<0/001

شماره 1، پي در پي 73، فروردين و ارديبهشت 1389 دكتر فريبا شيرواني و همكاران/
بحث
يافتــه هــاي ايــن مطالعــه نشــان داد شــدت دهيدراتاســيونهمبستگي مثبت بالايي با وزن مخصوص ادرار دارد. همچنـينعلاوه بر وزن مخصوص ادرار، شدت دهيدراتاسـيون بـا سـطحBUN و سديم سرم نيز همبستگي مناسبي را نشان داد.
عليــرغم پيشــرفتهاي صــورت گرفتــه در زمينــه درمــان دهيدراتاسيون، توجه اندكي به تشخيص باليني و آزمايشگاهي تعيين درجه و شدت دهيدراتاسيون شـده اسـت. توصـيه هـا ودستورالعملهاي موجود بر اساس تجربـههـا و تئوريهـا صـورتگرفته است و اعتبار ذهني و عيني آنهـا بـه درسـتي مشـخصنشده است (15). نتايج مطالعات پيشين محدوديتهاي بسياري از جمله حجم انـدك نمونـه و تنـوع و تفـاوت در پارامترهـايمختلف كلينيكي و پاراكلينيكي را در بر داشته است (19-16).
تاكنون هيچ يافته معاينه باليني منفردي نتوانسته است دقـتمناسبي براي تشخيص درجه دهيدراتاسيون نشان دهد. بيشتر اين مطالعات در خصوص پارامترهاي بيوشيميايي سرمي بـودهو مطالعات در خصوص پارامترهاي مختلف ادراري كمتر مـوردتوجه قرار گرفته است.
به لحاظ تئوريك با توجه به فيزيولوژي كليـه، دهيدراتاسـيونمي تواند منجر به افزايش وزن مخصوص ادرار و كـاهش حجـمادراري گردد (21،20). با اين حال هنوز مشخص نيست آيا در بالين نيـز ايـن ارتبـاط وجـود دارد يـا خيـر. در حـال حاضـراندازه گيري شدت دهيدراتاسيون بر اساس علائم باليني اسـت .
محققان درصدند بطور دقيق و كمي شـدت دهيدراتاسـيون راتعيين و درمان مناسب را به بيماران ارائـه دهنـد. پارامترهـايپاراكلينيكي متعددي در اين خصوص مورد ارزيابي قرار گرفتـهاست. اندازه گيري وزن مخصوص ادرار نيـز يـك روش آسـان وغيرتهاجمي بوده و ميتواند در كودكان به آساني مورد ارزيـابيقرار گيرد. با ايـن حـال ارتبـاط وزن مخصـوص ادرار و شـدتدهيدراتاسيون هنوز به خوبي مشخص نشده است.
بر اساس مطالعه استاينر و همكـاران وزن مخصـوص ادرار كـهتوسط ديپ استيك در كنار تخت بيماران اندازهگيري مي شود، در تشــخيص شــدت دهيدراتاســيون كودكــان مبــتلا بــهگاستروانتريت كمككننده نمي باشد (21). علاوه بر اين، حتـيميزان كاهش حجـم ادرار نيـز نتوانسـت در پيشـگويي شـدتدهيدراتاسيون در هنگام ورود بيمـاران بـه اورژانـس ارزشـمندباشد. در دو مطالعه ديگر، انگليش و همكاران و تيچ و همكاران ني ز نتوانس تند ارتب اطي ب ين وزن مخص وص ادرار و ش دت دهيدراتاسيون كودكان در بخشهاي سرپايي بيابند (23،22). با اين حـال در مطالعـه حاضـر همبسـتگي بـالايي بـين شـدتدهيدراتاسيون تخمين زده شده با وزن مخصوص ادرار مشاهده شد. به درستي علت اين اختلاف مشـاهده هـا هنـوز مشـخصنيست. به لحاظ فيزيولوژيكي، نتايج مطالعه حاضر مـورد تاييـداست. عدم توانايي برخي مطالعات در نشان دادن اين ارتباط را مي توان با كمي حجم نمونه و يا تعيين شـدت دهيدراتاسـيون توجيـ ه نمـ ود. در مطالعـ ه اسـ تاينر و همكـ اران، شـ دت دهيدراتاسيون بر اساس ميزان وزنگيري قبل و پس از درمـانتعريف شده بود (20).
اندازه گيري وزن مخصوص ادرار به سهولت و سـ رعت در كنـارتخت بيمار قابل اندازه گيري است. با اين حال انجـام مطالعـاتتكميلي در اين خصوص الزامي است.

10/ دوماهنامه پژوهنده همبستگي وزن مخصوص ادرار با دهيدراتاسيون
نتيجه گيري
تجارب به دست آمده در اين مطالعـه نشـان مـي دهـد شـدتدهيدراتاسيون همبستگي مثبت بالايي با وزن مخصـوص ادرارو سطح BUN و سديم سرم دارد.
تشكر و قدرداني
بـدين وسـيله از زحمـات پرسـنل محتـرم بيمارسـتانهاي امـام حسين و مفيـد كـه در مراحـل مختلـف ايـن تحقيـق نهايـتهمكاري را داشتند تشكر و قدرداني ميشود.

REFERENCES
113614264001

.1 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003;361:2226-
34.
.2 King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52:1-16.
.3 American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996;97:424-35.
.4 McConnochie KM, Conners GP, Lu E, Wilson C. How commonly are children hospitalized for dehydration eligible for care in alternative settings? Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(12):1233-41.
.5 Glass RI, Lew JF, Gangarosa RE, LeBaron CW, Ho MS. Estimates of morbidity and mortality rates for diarrheal disease in American children. J Pediatr 1991;118:S27-S33.
.6 Steiner MJ, Dewalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54.
.7 Poole S. Criteria for measurement of dehydration. Ann Emerg Med 1990;19:730–31.
.8 Ichikawa I, editor. Pediatric textbook of fluid and electrolytes. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1990.
.9 Narins RG, editor. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. 5th ed. San Francisco, CA: McGraw-Hill, Inc, 1994.
.01 Wallach J, editor. Interpretation of diagnostic tests. 6th ed. New York, NY: Little Brown and Company, 1996.
.11 McClatchey KD, editor. Clinical laboratory medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
.21 Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1996.
.31 Gunn VL, Nechyba C, editors. The Harriet Lane manual. 16th ed. Philadelphia, PA: Mosby, 2005.
.41 Zitelli BJ, Davis HW, editors. Atlas of pediatric physical diagnosis. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby, 2002.
.51 McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, editors. Oski’s pediatrics. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
.61 Saavedra J, Harris G, Li S, Finberg L. Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration. AJDC 1991;145:296–98.
.71 Coller FA, Maddock WF. Study of dehydration in humans. Ann Surg 1935;102:947–60.
.81 Lapides J, Bourne RB, MacLean LR. Clinical signs of dehydration and extracellular fluid loss. JAMA 1965;191:141–43.
شماره 1، پيدر پي 73، فروردين و ارديبهشت 1389 دكتر فريبا شيرواني و همكاران/ 11
.91 Laron Z. Skin turgor as a quantitative index of dehydration in children. Pediatrics 1957;19:816–22.
.02 Fuchs SM, Jaffe DM. Evaluation of the “tilt test” in children. Ann Emerg Med 1987;16:386–90.
.12 Steiner MJ, Nager AL, Wang VJ. Urine specific gravity and other urinary indices: non-accurate tests for dehydration. Pediatr Emerg Care 2007;23(5):298-303.
.22 Teach SJ, Yates EW, Feld L. Laboratory predictors of fluid deficit in acutely dehydrated children. Clin Pediatr 1997;36:395–400.
.32 English M, Waruiru C, Mwakesi R, Marsh K. Signs of dehydration in severe childhood malaria. Trop Doct 1997;27(4):235-2.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید