سال پژوهنده (مجلهچهاردهم ، شماره بهمنپژوهشي6 ، پي درو اسفند دانشگاه پيعلوم138872 ، پزشكي صفحات 332شهيد تا 336بهشتي) تاريخ تاريخ دريافتپذيرش مقالهمقاله:: 24/1/1388
1388/7/1

مقايسه نتايج آنژيوپلاستي اورژانس كرونري با ترمبوليتيك تراپي در مبتلايان به انفاركتوس حاد ميوكارد
دكتر مرتض ي صافي 1*، دكتر مهر ي محمدپورشاطري 2، دكتر مونا مجتهدزاده 3، دكتر سلمان اتوكش 3، دكتر حسين وكيلي 1

دانشيار، بيمارستان شهيد مدرس، مركز تحقيقات بيماريهاي قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، بخش قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9890205616

پزشك عمومي، مركز تحقيقات بيماريهاي قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: رواسكولاريزاسيون سريع، هدف اصلي درمان بيماران با انفاركتوس حاد ميوكارد (MI) است كه طي چندين سال
گذشته با روش Primary- Percutaneous Coronary Intervention) P-PCI) انجام مي گيرد. با توجه به اين كه ترومبوليتيكتراپي در بسياري از مراكز كشور به دليل عدم امكان آنژيوپلاستي انجام ميگيرد، هدف از اين مطالعه بررسي نتايج اين دو روش، در مراكز دانشگاهي كشور است.
مواد و روش ها: تحقيق به روش همگروهي انجام گرفت. تشخيص بيماري با روش اســتاندارد انجام شد و ترومبوليتيك تراپي (TT) و P-PCI طبق روشهاي استاندارد انجام شد. بيماران دو گروه همسان سازي شدند و بعد از درمان، در مدت بستر ي پيگيري شدند و تأثير روش هاي درماني با بررس ي ميزان Ejection Fraction (EF) و ST رزولوشن بيش از 50% و ميزان عوارض در دو گروه مقاي سه گرديد.
محل انفاركتوس ميوكارد با نتيجه درمان در دو گروه، مقايسه شد.
يافتهها: تحقيق در 287 بيمار شامل 144 بيمار در گروه TT و 143 نفر در گروه P-PCI انجام شد. ميزان EF در گروه TT 9/11±8/43 و در گروه p<0/2) 42/1±9/8 P-PCI) و ST رزولوشن بيش از 50% در گروه TT برابر7/66% و در گروه P-PCI برابر
6/88% بود (02/0p<). ميزان عوارض در دو گروه مشابه بود. نتايج بر اساس محل MI نيز مشابه بود.
نتيجهگيري: به نظر م يرسد كه P-PCI مؤثرتر از TT در درمان بيماران مبتلا به ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) باشد و بنابراين بررسي يك تحقيق كارآزما يي باليني توصيه م يشود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

واژگان كليدي: STEMI، ترومبول يتيكتراپي، ST ،Ejection Fraction ،P-PCI رزولوشن
15398019

مقدمه
بيماري عروق كرونر يك اپيدمي جهاني است كه در تمام كشورهاي جهان اعم از توسعه يافته و يا درحال توسعه ديده مي شود و شايعترين علت مرگ در اثر بيماريها ي غيرعفوني است. تخمين زده مي شود كه 30% تمام مرگها در سراسر جهان به علت بيماريهاي قلبي عروقي هستند. مراكز كنترل بيماريها برآورد كرده اند كه اگر بيماريهاي عروق كرونر و عوارض آن ريشه كن گردند، اميد به زندگي 7 سال افزايش مي يابد 1(). Reperfusion therapy پيشرفت مهمي در درمان انفاركتوس ميوكارد محسوب مي گردد. عليرغم پيشرفت

* نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر مرتضي صافي؛ تهران، سعادتآباد، بيمارستانشهيد مدرس؛ مركـز تحقيقـات بيماريهـاي قلـب و عـروق ؛پـست الكترونيـك:
[email protected]
داروهاي فيبرينوليتيك جديد براي درمان انفاركتوس ميوكارد در دهه اخير، در بقاي اين بيماران پيشرفت اندكي حاصل شده است كه مي تواند به علت تأثير محدود در جريان خون كرونر، وقوع انفاركتوس مجدد و عوارض ناشي از خونريزي باشد 2(). در بيماراني كه تحت ترمبوليتيك تراپي با استرپتوكيناز و داروها ي ديگر قرار مي گيرند، فقط در يك سوم موارد برقراري كامل و زودهنگام جريان خون ايجاد مي گردد و انسداد مجدد در 10% بيماران در بيمارستان و در يك سوم بيماران طي 3 ماه اول روي مي دهد 3(). به دنبال درمان ترمبوليتيك، آزاد شدن و در معرض قرار گرفتن رشته هاي ترومبين، ميتواند سبب فعال شدن متناقض سيستم انعقادي شود 4().
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

فيبرينوليتيك تراپي داراي محدوديتها ي اجرايي است كه برخي از آنها عبارتند از: وجود محدوديت در تجويز دارو در يك فاصله زماني خاص از آغاز سكته قلبي، وجود موارد منع مصرف مطلق و نسبي در برخي از بيماران شامل سابقه خونريزي هاي گوارشي، خونريزي داخل مغزي، جراحي هاي اخير و همچنين عوارض فيبرينوليتيك تراپي شامل وقوع خونريزي هاي ماژور كه مي توانند كشنده باشند (9-5). به دليل وجود اين محدوديتها، محققين در پي يافتن روشها ي جديدتر و مقايسه نتايج آنها با روشهاي درماني موجود هستند.
Primary- Percutaneous Coronary Intervention) P-PCI) از جمله روشهاي درماني است كه به منظور Reperfusion therapy در درمان انفاركتوس ميوكارد مورد استفاده قرار مي گيرد (10). با وجود آنكه مطالعات متعددي اثرات درماني قابلقبول P-PCI در بيماران دچار انفاركتوس ميوكارد را تأييد كرده اند، ليكن مطالعات بيشتر در خصوص نتايج اين روش هنوز ادامه داشته و در اولويت تحقيقاتي در رشته تخصصي قلب و عروق است (15-11).
از آنجا كه مطالعه منتشر شدهاي در خصوص اين روش درماني در بيماران ايراني انجام نشده است، اين تحقيق در مبتلايان به انفاركتوس حاد ميوكارد مراجعه كننده به بيمارستانهاي شهيد مدرس و شهداي تجريش به منظور مقايسه نتايج آنژيوپلاستي اورژانس عروق كرونري با ترومبوليتيك تراپي، انجام گرفت.

مواد و روش ها
اين تحقيق به روش Cohort Study انجام گرفت. كليه بيماراني كه با درد تيپيك قفسه سينه مراجعه كرده بودند و در الكتروكارديوگرافي (ECG) آنها ST-Elevation وجود داشت، وارد مطالعه شدند (6). گروه شاهد، بيماراني بودند كه در بيمارستان شهداي تجريش تحت درمان با ترمبوليتيك تراپي (TT) قرار گرفتند و گروه مورد بيماراني بودند كه در بيمارستان شهيد مدرس تحت درمان با P-PCI قرار گرفتند.
شماره 6، پي در پي 72، بهمن و اسفند 1388 دكتر مرتضي صافي و همكاران/ 333
بيماران گروه ترومبوليتيك تراپي تحت درمان بـا اسـترپتوكيناز از راه وريد با دوز 1500000 IU طي يك ساعت قرار گرفتند . در گروهP-PCI ، پس از ارزيابي هاي اول يه، بلافاصله آنژ يوگرافي و آنژيوپلاستي انجام شد. بيماران به لحاظ سن، جنس، عوامـلخطر كلاس ي بك يماريهاي قلب ي- عروقـي، سـابقه قبلـي آنـژين قلبي و حمله عروقي مغزي (CVA) قبلي همسان شده بودنـد. بر اساس يك مطالعه آزمايشي بـر روي 10 نمونـه، ميـ زانST رزولوشن بيشتر از50% در گـروه P-PCI بـه م يـزان 95% و درگروهTT به ميزان 80% به دست آمد. با در نظر گرفتن سـطحاطمينان 95 ، م% يزان خطاي 10% و توان آزمـون 80%، تعـداد130 نمونه براي هر گروه برآورد گرديد. بيماران در تمام مدتبـستر ي پيگيـري شـدند و نتيجـه درمـان بـا انـدازه گـ ـيري EF) Ejection Fraction) و مي زان ST رزولوش ن بي شتر ي ا كمتر از 50%، تع يين گرديد. عـوارض درمـان شـامل نارسـاييقلبي (CHF)، انفـاركتوس مجـدد قلبـي، آنـژين مج ـــــــ دد قلبي، خـونريزي م ــــ اژور و مينـور، شـــ وك كارد يوژنيـــ ك، (CVA ،Transient Ischemic Attack (TIA و م رگ و مي ر طبق روشها ي استاندارد بررسي و ثبت شد. محل ايجاد ضـايعهانفاركت بر اساس ويژگي هاي تشخيصي الكتروكارديوگرافيـكمشخص گرديد ؛ سپس اين مكانها، بر اساس نتايج درمـاني بـهدست آمد ه از روشهاي مختلف ، مورد تفكيك قرار گرفـت و بـاآزمون مجذور كاي مورد قضاوت قـرار گرفـت. همچنـين بـروزعوارض در دو گروه با آزمون دقيق فيشر قضاوت شد.

يافته ها
اين تحقيق در 287 بيمار انجام شد. 143 بيمار تحت درمان به روش P-PCI و تعداد 144 بيمار تحت درمان به روش ترومبوليتيك تراپي (TT) قرار گرفتند. در جدول ،1 مقايسه سن، جنس، سوابق باليني در دو گروه تحت مطالعه ارايه گرديده ونشان مي دهد كه بيماران دو گروه از لحاظ كليه خصوصيات فوق، مشابه بوده و تفاوت معني داري نداشتند.
ًضمنا در گروه TT، 2 بيمار (4/1%) و در گروه P-PCI 31 نفر
(7/21%) چاق بودند و نيز هيپرليپيدمي در دو گروه به ترتيب
6/14% و 6/33% بود كه اختلاف آنها به لحاظ آماري معني دار بود ( در هر دو مورد 001/0p<).
،Inferior %26/3 در ،Anterior در 6/42% بيماران MI محل Inferior & Right %11/5 در ،Extensive %14/8 در
Ventricle و در 8/4% Posterior بود. يافته ها نشان مي دهد كه نسبت محل MI بر حسب هر يك از دو گروه تحت بررسي تفاوت آمار ي معني داري داشته اند (001/0p<).
در جدول 2 ميزان EF و همچنين نسبت رزولوشن قطعه ST بيش از 50%، نشان داده شده است كه بر اساس آن، تفاوت آماري معني داري ميان EF در دو گروه وجود ندارد ولي نسبت هاي رزولوشن قطعه ST بيش از 50%، تفاوت معني داري داشته است 001(/0p<).
بروز عوارض و پي آمد بر حسب روشهاي درماني در جدول 3 ارايه گرديده و نشان مي دهد كه TIA و CVA در هيچكدام از گروهها بروز نكردند. Recurrent ،ReInfarction ،CHFangina، مرگ و مير، شوك كارديوژنيك، ديسكسيون محل ورود كاتتر و آنوريسم كاذب در دو گروه مشابه بوده و اختلاف آنها به لحاظ آماري معن يدارنبود. ميزان خونر يزي مينور و
334/ دوماهنامه پژوهنده مقايسه نتايج آنژيوپلاستي اورژانس كرونري با ترمبوليتيك تراپي ماژور در گروه P-PCI بيشتر از گروه TT بود و نيز بالا رفتن بيشتر بود (01/0p<).
سطح كراتينين و وقوع كنتراست نفروپاتي در گروه P-PCI
جدول 1- خصوصيات فردي و بيماري افراد مورد بررسي برحسب روشهاي درماني
p خصوصيات فردي بيمار
<0/8 55/3±10/9 55/6±11/5 سن (سال)
0/8< 119 نفر (2/83%) (%81/9)118 جنسيت (مذكر)
<0/3 27 نفر (9/18%) -106595-79375

روشهاي درماني گروه ترومبوليتيك تراپي (144n=) گروه آنژيوپلاستي اورژانس عروق كرونر (143n=) مقدار
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ديابت 31 نفر(5/21%)
<0/4 31 نفر (7/21%) 38 نفر (4/26%) سابقه خانوادگي بيماري قلبي و عروقي
<0/2 52 نفر (4/36%) 40 نفر(8/27%) هيپرتانسيون
<0/7 84 نفر (7/58) 71 نفر(6/49%) مصرف سيگار
<0/2 0 نفر (0) 2 نفر4(/1%) حمله عروقي مغزي (CVA) قبلي
<0/4 10 نفر 7(%) 0 نفر 0(%) سابقه قبلي بيماري شريان محيطي (PAD)
<0/9 31 نفر (7/21%) 31 نفر(5/21%) سابقه قبلي آنژين قلبي
<0/5 18 نفر (6/12%) 14 نفر7(/9%) انفاركتوس ميوكارد قبلي
<0/4 1 نفر 7(/0%) 0 نفر0(%) سابقه قبلي جراحي باي پس عروق آرونري (CABG)
<0/9 4 نفر 8(/2%) 4 نفر8(/2%) قبلي Percutaneous Coronary Intervention
<0/4 22 نفر (4/15%) 19 نفر(2/13%) سابقه قبلي مصرف ASA
<0/2 106 بيمار (6/74%) 126 نفر (8/86%) فاصله زماني ورود به اورژانس تا ورود نيدل به رگ يا انجام P-PCI كمتر از 1 ساعت
<0/5 6/7±5/8 7/2±6/1 فاصله زماني شروع درد تا ورود به اورژانس (ساعت)

-143240-65655

جدول 2- نتيجه درمان در بيماران به تفكيك روش درماني گروه TT، 71 نفر (3/70%) رزولوشن قطعه ST بيش از 50% نتيجه درمان رزولوشن قطعه ST ايجاد شد كه تفاوت آنها نيز به لحاظ آماري معني داراست
.(p<0/001) كمتر از بيش از FractionEjection
روش درمان 50% 50% جدول 3- توزيع افراد مورد بررسي بر حسب پيامدها و عوارض به ترومبوليتيك تراپي 9/11±8/43 47 نفر 97 نفر تفكيك گروههاي درماني
(144n=) (6/32%) (4/67%) گروه
آنژيوپلاستي اورژانس عروق 8/9±1/4215 نفر 128 نفر گروه درماني گروه آنژيوپلاستي
-70850-347005

كرونر (143n=) (1/10%) (9/89%) عوارض ترومبوليتيك تراپي اورژانس عروق مقدار p نتيجه آزمون 2/٠p< 0/001 p< و پيامدها (144n=) كرونر توزي بع يماران مبتلا به انفاركتوس حاد ميوكارد بر حسب محل (143n=)
<0/3
<0/1
<0/2
<0/3
<0/09
<0/2
<0/6

<0/01
<0/4

<0/9
<0/001 10 نفر (7%)
5 نفر 5(/3%)
28 نفر (6/19%)
2 نفر 4(/1%)
16 نفر (2/11%)
6 نفر 2(/4%)
6 نفر 2(/4%)

9 نفر 8(/6%)
3نفر 1(/2%)

1 نفر 7(/0%)
17 نفر (9/11%) 16 نفر (1/11%)
1 نفر 7(/0%)
13 نفر 9(%)
(%2/8) 4
(%5/6) 8
16 نفر (1/11%)

(%4/2) 6

CHF Reinfarction
Recurrent angina
مرگ و مير خونريزي ماژور خونريزي مينور شوك كارديوژنيك TIA
CVA
بالا رفتن كراتينين*
ديسكشن محل ورود كاتتر*
فيستول شرياني- وريدي*سودوآنوريسم*كنتراست نفروپاتي MI وگروه درماني با بـروز رزولوشـ ن قطعـه ST ب يـشتر از 50 درصد، در جدول 4 ارايه گرد يده و نشان م ي دهد كه اگر محـل MI در Anterior باشد و بيمار در گـروه درمـانيP-PCI قـرار گيــرد، در4/11% مــوارد، و در گــروه درمــان ي TT در 3/33% رزولوشن قطعه ST كمتر از 50% خواهد بود (02/0p<). اما اگر محلMI در ساير مناطق باشد ، گروه درم اني نقش ب يـشتري را ايجاد نميكند و يا ميزان نقش آنها به لحاظ آمـاري معنـي دار نيست.
يافته هاي مطالعه ما نشان مي دهد كه در گروه سن ي بيش از 65 سال، در بيماران تحت درمان با روش P-PCI، 24 نفر
(7/85%) و در گروه TT، 71 نفر (2/46%) رزولوشن قطعه ST بيش از 50% ايجاد شد كه تفاوت آنها به لحاظ آمار ي معني دار است (002/0p=). همچنين در گروه سني كمتر از 65 سال در بيماران تحت درمان با روش P-PCI، 98 نفر (5/92%) و در
-473917-9622

* عوارض اختصاصي در روش PCI شماره 6، پي در پي 72، بهمن و اسفند 1388 دكتر مرتضي صافي و همكاران/ 335
جدول 4- توزيع مورد بررسي بر حسب رزولوشن قطعه ST بيش از
50% به تفكيك محل MI و گروه درماني
نتيجه آزمون رزولوشن
قطعه ST
بيشتر از
%50
نداشته اند رزولوشن قطعه ST بيشتر از
%50
داشته اند گروه
درماني محل MI

p<0/02
(11/4) 5 (33/3) 14 39
(%88/6)
28
(%66/7) P-PCI

TT Anterior MI
p<0/8 (%3/9) 1
1 25
(%96/1)
2 نفر P-PCI
TT Inferior &
Right Ventricular MI

p<0/7
(%17/6) 3
(%13/2) 5 14
(%82/4)
33
(%86/8) P-PCI
TT Inferior MI
p<0/6 1
0 8
3 P-PCI

TT Posterior MI
p<0/3 3
2 25
4 P-PCI
TT Extensive

بحث
اين مطالعه نشان داد كه از لحاظ علايم باليني و همچنين ريسك فاكتورهاي قلبي و عروقي، تفاوت در دو گروه وجود داشته است به گونه اي كه در گروه P-PCI نسبت هيپرليپيدمي و چاقي نسبت به گروه ترومبول يتيكتراپ ي بيشتر بوده است، با اين حال ارتباط ميان نتايج باليني مورد نظر در اين مطالعه با ريسك فاكتورهاي مزبور ثابت نشده است. مطالعه ما نشان مي دهد كه ميانگين EF در بيماران گروه P-PCI و ترومبول يتيكتراپي تفاوت آمار ي معني داري را نشان نمي دهد و در بررسي و مقايسه EF در اين دو گروه برحسب محل MI نيز تفاوت معن يداري مشاهده نميشود و در بيماران بالاتر از 65 سال يا 65 سال و كمتر و همچنين برحسب محل وقوع MI نيز تفاوت معني داري در دو گروه P-PCI و ترومبول يتيكتراپي ديده نمي شود. ليكن تفاوت آماري معني داري در دو گروه به لحاظ رزولوشن بيش از 50% در قطعه ST در دو گروه ديده شده است، به گونهاي كه در روش درماني P-PCI توانسته است در 90 % موارد، قطعه ST را بيش از 50% كاهش دهد، در حالي كه اين نسبت در گروه ترومبوليتيك تراپي حدود 67% بوده است. به منظور بررس ي بيشتر، رزولوشن بيش از 50% در قطعه ST بر اساس محل MI نيز بررسي شد و نشان داد كه در Anterior MI ني از ين تفاوت معني دار بوده و نسبت مذكور در گروه P-PCI بيشتر است. ليكن براساس ساير محلهاي دچار MI قلبي، اين تفاوت معني دار نبوده است كه دليل آن كم بودن حجم نمونه در گروه بندي محل MI بوده است. نتاي اج ين بخش از مطالعه ما مشابه نتايج مطالعه Berrocal و همكاران است. در مطالعه مذكور نيز رزولوشن ST با روش درمان P-PCI نتايج بهتري را به دنبال داشته است.
تأثير P-PCI بر روي رزولوشن ST هم در بيماران بيش از 65 سال و هم در بيماران 65 سال و كمتر مشاهده شد. به گونه اي كه در هر دو گروه سني شاهــد برتري روش درماني P-PCI بوديم. اين برتري در بيماران مبتلا به ديابت ني ز ديده شده است.
نتايج مطالعه ما نشان مي دهد كه افزايش آنزيمهاي قلبي در سرم بيماران گروه P-PCI بيش از بيماران گروه ترومبوليتيك تراپي بوده است كه دلي ال ين فزوني، تأثير بيشتر روش P-PCI در برقراري مجدد جريان خون در اين گروه از بيماران است كه سبب شده است تا آنزيمهاي مذكور كه در طي MI و در اثر آسيب ميوكارد وارد سرم شده اند با برقراري مجدد جريان خون در محل انفاركتوس با مقادير بيشتري وارد جريان خون سيستميك شوند. اين نتيجه به همراه رزولوشن
قطعه ST حكايت از اين دارد كه Reperfusion در اثر P-PCI نسبت به روش ترومبوليتيك تراپي به ميزان بيشتري برقرار مي گردد.
نتايج مطالعه ما نشان داد كه آنژين قلبي مجدد در بيماران گروه P-PCI نسبت به گروه ترومبوليتيكتراپي بيشتر بوده است. تمام اين بيماران تحت بررسيهاي پاراكلينيكي مجدد شامل آنژيوگرافي و تست ورزش قرار گرفتند و علت ايسكميك براي اين دردها رد شد. همچنين خونريزيهاي مينور در بيماران تحت درمان با P-PCI نسبت به گروه ترومبوليتيكتراپي بيشتر بوده است. ساير عوارض و پيامدهاي باليني تفاوت آماري معني داري را در دو گروه نشان نميدهد. نتايج اين مطالعه نشان ميدهد كه شيوع عوارض و پيامدهاي باليني در گروه P-PCI قابل قبول بوده و بيشترين عارضه مربوط به كنتراست نفروپاتي و خونريزي مينور بوده است. در مجموع به لحاظ سايرعوارض باليني و همچنين پيامدهاي كوتاهمدت تفاوت معنيداري در دو گروه ديده نشده است.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

همانگونه كه بيان شد هدف از اجراي اين مطالعه مقايسه تأثير روش P-PCI و ترومبوليتيكتراپي در درمان انفاركتوس ميوكارد همراه با STEMI) ST Elevation) در مرحله حاد حمله MI است. اگر چه در اين مطالعه از روشهاي پاراكلينيكي جهت مقايسه نتايج درماني استفاده شده است، ولي بايد توجه كرد كه نتايج پاراكلينيكي مورد بررسي شامل EF، رزولوشن قطعه ST و آنزيمهاي قلبي نشان دهنده وضعيت باليني پس از MI بوده و با استفاده از اين روشهاي تشخيصي ميتوان وضعيت باليني بيماران را بررسي و با يكديگر مقايسه نمود. نتايج مطالعه ما نشان مي دهد كه به لحاظ سن و جنس تفاوت آماري معني داري در دو گروه وجود نداشته و اين عوامل تأثير معني داري در نتايج مطالعه ما نداشته اند.
336/ دوماهنامه پژوهنده مقايسه نتايج آنژيوپلاستي اورژانس كرونري با ترمبوليتيك تراپي
نتيجه گيري
در مجموع نتايج مطالعه ما از برتري باليني استـفاده از روش P-PCI حكايت دارد و نشان مي دهد كه اين روش، نتايج باليني مناسبتري داشته و در مقابل، عوارض آن نيز قابل قبول است.
REFERENCES
120802168428

Cannon CP. Evidence-based risk stratification to target therapies in acute coronary syndromes. Circulation 2002;106(13):1588-91.
Wallentin L, Goldstein P, Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, et al. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003;108(2):135-42.
Simoons M, Krzemiñska-Pakula M, Alonso A, Goodman S, Kali A, Loos U, et al.. Improved reperfusion and clinical outcome with enoxaparin as an adjunct to streptokinase thrombolysis in acute myocardial infarction The AMI-SK study. Eur Heart J 2002;23(16):1282-90.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید