سال پژوهنده (مجله چهاردهم، شماره بهمنپژوهشي 6، پي و اسفنددردانشگاه پيعلوم138872 ، پزشكي صفحات شهيد313 تا 317بهشتي) تاريخ تاريخ دريافتپذيرش مقاله:مقاله: 21/9/1387
1388/8/6

بررسي نتايج طولاني مدت تيمكتومي و عوامل مرتبط با آن در مبتلايان به مياستني گراويس، مراجعين به بيمارستان لقمان حكيم طي سالهاي 86-1372
دكتر اسماعيل حاجي نصراﷲ 1*، دكتر علي خوشكار 2، دكتر سيد امير موسويان 3، دكتر نوراﷲ صالحي 2، دكتر حسن پيوندي 2، دكتر محسن آرايشخواه 3

دانشيار، بخش جراحي عمومي، بيمارستان لقمان حكيم، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، بخش جراحي عمومي، بيمارستان لقمان حكيم، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9891205961

دستيار، گروه آموزشي جراحي عمومي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
چكيده
سابقه و هدف: مياستنيگراويس بيماري خودايمني مي باشد كه با توليد آنتي بادي ضد رسپتور استيل كولين در غشاي پـسسيناپـسيشناخته ميشود. جراحي در اين بيماران به منظور خارج كـردن كامـل بافـت تيمـوس و كنتـرل بيمـاري انجـام مـي گـردد، امـا نتـايج طولانيمدت جراحي به درستي شناخته نشده است و مورد بحث است. اين مطالعه به بررسي نتايج تيمكتومي در درمان ، ميزان بهبودي و كنترل علايم بيماران مبتلا به مياتني گراويس، مراجعه كننده به بيمارستان لقمان حكيم طي سالهاي 1372 لغايت 1386 ميپردازد.
مواد و روش ها: مطالعه به روش توصيفي در كليه مبتلايان به مياستني گراويس جنراليزه كه مورد تيمكتومي ترانس استرنال قرارگرفته بودند، انجام شد. كليه بيماران مياستني گراويس كه طي سالهاي ذكر شده، جراحي شده بودند، فراخوان شدند و تأثير جراحي با شاخصهاي ميزان داروي مصرفي، علايم، سن، جنس، پاتولوژي تيموس و .. بررسي شد و با آمار توصيفي ارايه گرديد. وضعيت بيماران پس از جراحي تا حداكثر 15 سال (ميانگين 9 سال) پيگيري شد.
يافته ها: طي مدت مورد بررسي، 63 بيمار تحت جراحي تيمكتومي قرار گرفتند كه 48 نفر (2/76%) مراجعه و پيگيري شدند. بهبود كلي در مدت پيگيري پس از جراحي تيمكتومي، در 77% بيماران مشاهده شد كه 2/31% بيماران در اين مدت به طور كامل بهبود يافته و 8/45% نياز به داروي كمتري پيدا كردند، در 7/18% تغييري ديده نشد و در 2/4% موارد، بيماري سير پيشرونده اي پيدا كرد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بيشترين بهبودي در دو سال اول پس از تيمكتومي ديده شد.
نتيجه گيري: به نظر ميرسد تيمكتومي يك درمان مناسب در بيماران مبتلا به مياستني گراويس جنراليزه مي باشد. نتايج طولانيمدت تيمكتومي در بيماران اين مطالعه، قابل قبول بوده است ولي بررسي بيشتر در جامعه آماري بزرگتر و مطالعات تجربي توصيه ميشود.
واژگان كليدي: مياستني گراويس، تيمكتومي، غده تيموس
15417257

مقدمه
مياستني گراويس يك اختلال خودايمن اكتسابي در انتقال عصبي- عضلاني است كه با ضعف عضلاني مشخص مي گردد 2(و1). در اروپا شيوعي در حدود 6/4 تا 5/6 نفر در هر يك ميليون جمعيت دارد 4(و3). در ايران آمار رسمي در مورد شيوع و بروز مياستنيگراويس موجود نمي باشد و مطالعات پراكنده اي در اين زمينه صورت گرفته است (5).

* نويسنده مسئول مكاتبات: دكتـر اسـماعيل حـاجي نـصراﷲ؛ تهـران، خيابـانكارگر، چهارراه لشگر، خيابـان كمـالي، ب يمارسـتان لقمـان حكـيم، بخـش جراحـيعمومي؛پست الكترونيك: [email protected]
اين بيماري مي تواند همه گروههاي سني و هر دو جنس را مبتلا كند، اما بيشترين بروز آن در زنان در دهه هاي دوم و سوم و در مردان در دهههاي پنجم و ششم روي مي دهد. نسبت شيوع بيماري در زنان نسبت به مردان 3 به 2 مي باشد 6(و1). آنتي بادي ضد گيرنده استيلكولين روي فيبرهاي عضله اسكلتي در نزديك به 90% بيماران، قابل مشاهده مي باشد و به نظر ميرسد نقش مستقيمي در بيماريزايي ايفا مي كند (7). حملات خود ايمني سبب تخريب يا آسيب بهرسپتورهاي استيل كولين در محل اتصال عصبي- عضلانيپس سيناپسي مي شود كه در انتقال عصبي- عضلاني اختلالايجاد مي كند. علت اوليه ايجاد اتوآنتي باديها ناشناخته است7(). ناهنجاريهاي تيموس نيز در مياستني گراويس شايعند، بيش از 70% اين بيماران، دچار هايپرپلازي تيموس بوده و در 15 تا 20 درصد اين افراد تيموما وجود دارد. شايعترين علايم مياستني گراويس شامل افتادگي پلك، دوبيني و خستگي پذيري سريع عضلاني بعد از فعاليت ميباشد. ديس آرتري، ديسفاژي و ضعف عضلات پروگزيمال شايع مي باشند (1). از سي تي اسكن و MRI جهت بررسي مدياستن، تيموس و تغييرات نئوپلاستيك احتمالي استفاده ميشود 8(و1).
استفاده از داروهاي آنتي كولين استراز و پلاسمافرز مي تواند علايم بيماري را برطرف كند. كورتيكو استروييدها، داروهاي سركوب كننده ايمني و تيمكتومي با دخالت در فرايند خودايمني، مي توانند سير بيماري را تغيير دهند. از كورتيكواستروييدها مانند پردنيزولون و داروهاي سركوب كننده ايمني مانند آزاتيوپرين براي درمان طولاني مدت استفاده مي شود و در فاز حاد بيماري داراي كاربرد نميباشند 1(). اغلب بيماران با مياستني گراويس جنراليزه نياز به تيمكتومي پيدا خواهند كرد. هدف اصلي در جراحي اين افراد، برداشتن كامل تيموس است (14-9)؛ البته در مورد نتايج آن اظهار نظرهاي متفاوتي شده است. بهبود علايم مياستني گراويس تقريباً هميشه به دنبال تيمكتومي روي ميدهد اما ميزان بهبودي كامل در مطالعات مختلف از حداقل 7% (9) تا حداكثر 63% (10) متغير بوده است. اثرات انجام تيمكتومي بر سير طبيعي بيماري مياستنيگراويس، به درستي شناخته نشده است. مطالعات كمي در مورد مزايا و عوارض طولاني مدت تيمكتومي انجام شده است. برخي محققين سعي در مشخص كردن پارامترهايي داشته اند كه بتوانند نتايج تيمكتومي را پيش بيني كنند. مقايسه بين مطالعات مختلف به علت اختلاف در انتخاب بيمار و تعاريف وضعيتهاي باليني، تعداد بيماران مورد بررسي و طول مدت پيگيري، امكان پذير نيست. علاوه بر اين، امكان مقايسه به علت اختلاف در رژيمهاي درماني، تكنيك جراحي (ترانسسرويكال، ترانس توراسيك يا توراكوسكوپيك) و ميزاني از چربي مدياستينال كه خارج ميگردد، مشكلتر مي شود. به عنوان مثال، مشاهده شده است كه بافت تيموس اكتوپيك نه تنها در 20 تا 30 موارد اتوپسي 8() ديده شده است، بلكه در ارزيابي عود مجدد مياستنيگراويس (10) و در 5/39% تيمكتوميهاي انجام شده براي مياستني گراويس (11) نيز وجود دارد كه اهميت تكنيك و روش جراحي را چند برابر ميكند. گزارش شده است كه حتي باقي ماندن مقدار ناچيز 2 گرم از بافت
314/ دوماهنامه پژوهنده بررسي نتايج طولانيمدت تيمكتومي و عوامل مرتبط

تيموس، ميتواند سبب مياستني گراويس شديد شود كه با خارج كردن آن، بهبودي قابل ملاحظه اي به دست آمده است (11).
در اين مطالعه، بيماراني كه در طي 15 سال (86-1372) در بيمارستان لقمان حكيم به علت مياستني گراويس مورد جراحي تيمكت ومي ترانس استرنال قرار گرفتند، بررسي شدند.

مواد و روش ها
در اين مطالعه توصيفي، ابتدا پرونده كليه بيماراني كه با تشخيص قطعي مياستني گراويس مورد جراحي تيمكتومي قرار گرفته بودند، مورد مطالعه قرار گرفت. تشخيص بيماري توسط بخش نورولوژي بيمارستان لقمان حكيم قطعي گرديده بود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

انديكاسيونهاي جراحي شامل بروز جديد مياستنيگراويس، شكست در درمان دارويي يا همراهي با تيموما بر اساس شواهد راديولوژيك بود. جراحي حداقل يك ماه پس از كنترل بيماري صورت گرفته بود. تمام بيماران به روش ترانساسترنال به صورت en bloc بر اساس تكنيك Jaretzki (9)، تيمكتومي شده بودند. در تمام بيماران سعي شده بود تا حد امكان با تميز كردن وريد بينام و پريكارد قدامي از بافت چربي مدياستن، بافت تيموس به صورت كامل خارج گردد. تمام نمونه ها به بخش پاتولوژي بيمارستان لقمان حكيم ارسال شده بود. از سوابق بيماران موارد زير ثبت گرديد: جنس، سن، مدت زمان علامتدار بودن بيمار تا زمان جراحي، پاتولوژي نهايي تيموس، درمانهاي دارويي، يافتههاي سي تي اسكن، عوارض زودرس جراحي و ميزان شدت بيماري قبل از جراحي. پس از ثبت موارد فوق، جهت ارزيابي نتايج طولاني مدت پس از جراحي، فراخوان بيماران صورت گرفت. بيماران مورد معاينه قرار گرفتند و ميزان داروي مصرفي نسبت به قبل از جراحي و پاسخ آنها به درمان، ارزيابي شد. پاسخ به درمان به صورت بهبودي كامل (از بين رفتن كامل علايم بدون نياز به دارو ،) بهتر شدن (كاهش علايم يا كاهش ميزان داروي مصرفي ،) عدم تغيير و تشديد (افزايش علايم يا افزايش دوز داروهاي مصرفي ،) طبقه بندي گرديد. پس از معاينه بيماران و مصاحبه با آنها در درمانگاه جراحي بيمارستان لقمان حكيم و اخذ رضايتنامه كتبي، اطلاعات مربوط به عوارض ديررس بيماري و ميزان داروي مصرفي در فرمهاي از قبل طراحي شده ثبت گرديد. لازم به ذكر است كه جمع آوري و ثبت اطلاعات، تنهاتوسط دستياران اين مطالعه انجام شد. مدت زمان پيگيري وزمان ورود به مطالعه در بيماران متغير بوده و داده هايحذف شده به دليل عدم موفقيت پيگيري، در مطالعه با فرضحذف، وارد شدند. آناليز دادهها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 14 انجام شد. متغيرهاي كمي به صورت ميانگين بيان شدند. متغيرهاي كمي با پراكندگي نرمال با آزمون t مستقل و متغيرهاي با پراكندگي غيرنرمال با آزمون Mann-Whitney مقايسه شدند. متغيرهاي اسمي به شكل جداول فراواني و با استفاده از آزمون مجذور كاي و يا فيشر مورد ارزيابي قرار گرفتند. براي مقايسه متغيرها قبل و بعد از عمل، از آزمون paired t استفاده شد. در تمامي آزمونها با سطح اطمينان 95 درصد، مقدار p كمتر از 05/0 معني دار تلقي شد.

يافته ها
طي مدت بررسي، جمعاً 63 نفر با تشخيص مياستني گراويس تحت عمل قرار گرفته بودند و فراخوانده شدند كه تعداد 48 نفر (2/76%) در مطالعه وارد شدند. 15 نفر مرد (2/31%) و 33 نفر زن (8/68%) بودند. سن بيماران مورد مطالعه از 18 سال تا 58 سال با ميانگين سني 36 سال متغير بود. فاصله شروع علايم تا زمان جراحي به طور متوسط 11 ماه (از 1 ماه تا 5 سال) به دست آمد.
ضعف عضلاني به صورت شايعترين علامت هنگام مراجعه در 41 نفر (4/85%) مشاهده شد، پس از آن خستگيپذيري سريع چشمي در 3 مورد (2/6%)، اختلالات تنفسي در2 مورد 2(/4%) ديده شد. علايم مياستني گراويس در يك بيمار
1(/2%)، با بحران مياستنيك و در يك مورد، با اشكال در بلع غذا و ديسفاژي بروز كرده بود. ميانگين مدت پيگيري بيماران،
9 سال (1 سال تا 15 سال) بود.
پاتولوژي تيموس بر اساس يافته هاي سي تي اسكن پيش از عمل در 48 بيمار مورد مطالعه، در 31 نفر (6/64%) هيپرپلازي، در 8 نفر (6/16%) تيموما و در 9 نفر (7/18%) نرمال مطرح گرديد، درحالي كه پاتولوژي نهايي بعد از عمل در 26 بيمار (2/54%) هيپرپلازي، 17 مورد (4/35%) تيموما و در
5 نفر (4/10%) نرمال گزارش شد.
بهبود كلي علايم كلينيكي در 2 سال اول در افرادي كه تحت تيمكتومي قرار گرفته بودند، به سرعت روي داد و براي تمام مدت باقي ماند. از بين 48 بيمار، 15 بيمار (25/31%) به طور كامل بهبود يافتند (علايم باليني از بين رفته و دارويي مصرف نكردند ،) 22 بيمار (8/45%) به صورت نسبي به درمان پاسخ دادند (علايم باليني از بين رفت و نياز به مصرف دارو كاهش پيدا كرد)، 9 بيمار (75/18%) تغييري نداشتند و در نهايت 2 بيمار 2(/4%) سير باليني بدتري پيداكرده، داروي مصرفي افزايش پيداكرد.
شماره 6، پي در پي 72، بهمن و اسفند 1388 دكتر اسماعيل حاجي نصراﷲ و همكاران/ 315

بحث
طي دو دهه اخير با افزايش دانش در مورد پاتوژنز، ايمونولوژي و بيولوژي مولكولي مياستني گراويس، تشخيص و درمان آن، بهبود يافته است. اگرچه بيشتر بيماران در طولاني مدت پس از اتمام جراحي، بهبود علايم باليني پيدا مي كنند، ولي هنوز انجام جراحي براي همه بيماران، مورد توافق قرار نگرفته است.
بنابراين تلاش شده است كه فاكتورهاي دخيل در نتايج طولاني مدت مياستني گراويس، پس از انجام تيمكتومي مشخص شود. بيشتر مطالعات نتوانسته اند رابطه اي بين نتايج بعد از عمل و سن بيمار در زمان جراحي (18-10 و7)، جنس بيمار (18-13و9)، مدت زمان علامتدار بودن تا جراحــي (15-10و7) يا نوع پاتولوژي تيموس (19-13) به دست آورند. به هر حال در برخي مطالعات، نتايج بهتري در تيمكتومي زنان با دوره كوتاهتر (19-15و11) يا طولانيتر (20) علايم مياستني گراويس قبل از جراحي و با پاتولوژي غير تيموما (20و16و13) ديده شده است. در مطالعه اي از ايران با حجم نمونه 70 نفر، نتايج درمان پس از جراحي، در جنس مؤنث، سنين جوانتر، شدت كمتر بيماري و مدت بيماري كمتر از يك سال، بهتر بوده است (21) و در مطالعه ديگري با حجم نمونه 60 نفر و پيگيري 56 ماه رابطه معني داري بين سن، جنس، پاتولوژي تيموس و مدت زمان شروع علايم با نتايج تيمكتومي به دست نيامد (22). البته در بيشتر اين مطالعات، مشاهدات به صورت آماري تقويت نشده است؛ يعني به دليل كم بودن حجم نمونه، نتايج قابلبسط نيست و در جمعيتهاي بزرگتر، نتايج مي تواند تغيير كند و نياز به متاآناليز ديده ميشود. اين بيماري در زنان بسيار شايعتر است و در مطالعه ما نيز مشابه ساير مطالعات، نزديك به 70% بيماران را زنان تشكيل ميدادند. در مطالعه حاضر نيز سن و جنس تأثيري در نتيجه جراحي نداشتند كه مي تواند به علت پايين بودن تعداد افراد مورد مطالعه يا غيرمعنيدار بودن واقعي آن و يا عدم وجود افراد با سن بالا در مطالعه ما باشد، به طوري كه افرادي كه مورد جراحي قرار گرفتند، همگي سن زير 60 سال داشتند.
بنابراين در مورد سن، جنس و پاتولوژي تيموس و تأثيرآن در نتايج جراحي، نمي توان قضاوت كرد و نياز به انجام مطالعات با جامعه آماري بزرگتر مي باشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ارزش پارامترهاي قبل از تيمكتومي بيماران براي پيش بينينتايج طولانيمدت پس از تيمكتومي، تنها در تعداد اندكيمطالعه به صورت سيستماتيك مورد بررسي قرار گرفته استكه نتايج 4 مطالعه با اين پژوهش مقايسه مي شود(14و12،11،9). از نظر تعداد افراد مورد مطالعه، هر 4 تحقيق مشابه بوده و حدود 70% جمعيت مورد مطالعه را زنان تشكيل دادند. متوسط پيگيري در 3 مطالعه، 45 ماه و در مطالعه ما 108 ماه بود. ميانگين سن زمان جراحي در مطالعه ما، 36 سال بوده و تمام افراد زير 60 سال بودند؛ در حالي كه در ديگر مطالعات اگر چه ميانگين سني كمتر از 40 سال به دست آمد، ولي افراد بالاي 60 سال را نيز شامل مي شد. Hatton (11) و Blossom (14) ميزان بهبودي بالاتري در مياستني گراويس شديد نسبت به مطالعه ما گزارش كردند، در حالي كه Defillipi (12) ميزان بهبودي كمتري را به دست آورد. اين موضوع قابل پيشبيني است كه ما ميزان بهبودي باليني بيشتري را پس از تيمكتومي در بيماري پيشرفته داشته باشيم، در حالي كه در افراد با علايم كم باليني، ميزان بهبودي به نسبت كمتر است. فاكتورهاي ديگري كه به عنوان عامل پيش بيني كننده مورد بررسي قرار گرفته بودند، هيچ كدام معني دار نبوده به جز آن كه در مطالعه Hatton (11)، نتايج در زنان بهتر بوده و Defillipi نتايج بهتري را در مواردي كه دوره علامتدار قبل از جراحي كمتر از 12 ماه بوده است، به دست آورد (12).
316/ دوماهنامه پژوهنده بررسي نتايج طولانيمدت تيمكتومي و عوامل مرتبط

ارزيابي بهبود كيفيت زندگي در بيماران مياستني گراويس با موفقيت خوبي همراه بود. در بيشتر موارد بازگشت كيفيت زندگي به نرمال مشاهده گرديد. بيشتر مواردي كه به بيمار كمك مي كند تا بتواند به زندگي نرمال باز گردد، به فاكتورهاي محيطي بستگي دارد و مي تواند به سادگي با كاهش فعاليت فيزيكي به دست آيد. اين نتايج در مطالعات ديگر نيز تأييد شده است (20و18-16). به طور متوسط در طي 9 سال اول پس از جراحي حدود 85% از بيماران نتايج رضايت بخشي از جراحي تيمكتومي دريافت كرده و احتمال شكست اين روش حدود 3/12% در طول 9 سال است.

نتيجه گيري
با توجه به نتايج كوتاه مدت و بلندمدت اين مطالعه و ساير مطالعاتي كه تاكنون انجام شده است، مي توان گفت كه تيمكتومي يك روش درماني مناسب در بيماران مبتلا به مياستني گراويس است. تيمكتومي باعث كاهش نياز به مصرف دارو و همچنين كاهش شدت مياستني گراويس در بيماران مي گردد و مي تواند در كليه اين بيماران صرف نظر از سن، جنس، مدت زمان شروع بيماري، شدت علايم و وجود تيموما به كار رود. بهبود كيفيت زندگي بايد در مطالعات بزرگتر در جامعه آماري بيشتر و با دقت بالاتري ارزيابي گردد. روشهاي كم تهاجم تيمكتومي، اميدهاي فراواني را در كاهش عوارض جراحي اين بيماران فراهم آورده و نتايج اوليه قابلقبولي به دست آمده است، هر چند نتايج طولاني مدت تيمكتومي در اين تكنيك هاي جراحي، شناخته شده نيست.

REFERENCES
120778767667

Beers MH; Berkow R, Burs M. The Merck manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Merck publication;2005. P. 1497-99.
Howard JF. Myasthenia Gravis. Myasthenia Gravis Foundation of America. Availabla from URL: www.chelationtherapyonline.com/anatomy/p125.htm.
Somnier FE. Myasthenia gravis. Dan Med Bull 1996;43(1):1-10.
Zivadinov R, Jurjevic A, Willheim K, Cazzato G, Zorzon M. Incidence and prevalence of myasthenia gravis in the county of the coast and Gorski kotar, Croatia, 1976 through 1996. Neuroepidemiology 1998;17(5):265-72.
Hassantash SA, Ashbaugh DG, Verrier ED, Maier RV. Surgical treatment of myasthenia gravis in two major Middle East teaching hospitals. Thorax 1996;51(2):193-6.
de Assis JL, Curi N. Thymectomy in myasthenia gravis. Evaluation of the results in 73 patients. Arq Neuropsiquiatr 1998;36(1):16-26.
Rabbins S. Leonard; Kumar: Vinay. Basic Pathology. 7th Samat publication. 1383 PP 548-9.
Rendina EA. Clinical and pathologic predictors of outcome in thymoma-associated myasthenia gravis: invited commentary. Annals of Thoracic Surgery 2003;76(5):1649-55.
Jaretzki A 3rd, Penn AS, Younger DS, Wolff M, Olarte MR, Lovelace RE, et al. “Maximal” thymectomy for myasthenia gravis. Results. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95(5):747-57.
Ashour M. Prevalence of ectopic thymic tissue in myasthenia gravis and its clinical significance. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:632-5.
Hatton PD, Diehl JT, Daly BD, Rheinlander HF, Johnson H, Schrader JB, et al. Transsternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review. Ann Thorac Surg 1989;47(6): 838-40.
شماره 6، پي در پي 72، بهمن و اسفند 1388 دكتر اسماعيل حاجي نصراﷲ و همكاران/ 317

DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1994;57:194-7.
Langenfeld J, Graeber GM. Current management of thymoma. Surg Oncol Clin N Am 1999;8(2):327-39.
Blossom GB, Ernstoff RM, Howells GA, Bendick PJ, Glover JL. Thymectomy for myasthenia gravis. Arch Surg 1993;128(8):855-62.
Spath G, Brinkman A, Huth C, Wietholter H. Complication and efficacy of transsternal thymectomy in myasthenia gravis. Thorac Cardiovasc Surg 1987;35:283-9.
Petkov R, Kŭtev N, Mladenovski V, Todorov G, Gavrilov N, Atanasov A, et al. Thymectomy for myastenia gravis: 25-year experience. Khirurgiia (Sofiia) 2004;60(3):27-9.(Full Text in Bulgarian)
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

De Perrot M; Liu,J; Bril,V. Prognostic significance of thymomas in patients with myasthenia gravis. Annals of Thoracic Surgery 2002:74(5):1658-62.
Kattach H; Anastasiadis K; Cleuziou J. Transsternal thymectomy for myasthenia gravis: Surgical outcome. Annals of Thoracic Surgery 2006:81(1);305-8.
Kim HK; Park MS; Choi YS. Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: Comparative analysis of the effect of thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134(3):601-7.
Monlar J, Szobor A. Myasthenia gravis: effect of thymectomy in 425 patients: a 15 year experience. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4:8-14.
Aghajanzadeh M, Khoshrang H, Mohammadzadeh A, Roudbari SA. Thymectomy for myasthenia gravis: prognostic factor in 70 patients. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:371-5.
Mirsharifi R, Moulavi S, Aminian A, Karimian F, Harirchian MH. The Clinical outcome of thymectomy in Myasthenia gravis. Tehran University Medical Journal (TUMJ) 2009;66:821-5.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید