پژوهسالن ده چه (اردهمجلهم ، ش مارپژوهشهبهمني ۶ و ، داپاسينشف نگادرد هپ عيلوم۱۳۸۸ ۷۲ ، پزصفشكحي اتشهيد۲۹۵ بهتاشت ي۲۹۸ ) تاريختاريخ پدرياذيرشفت مقامقا لهله ::۲۹ ۲۱ / /۷ ۴ /۱۳۸۸
۱۳۸۸/
مقايسه اثر ايزو فلوران و سووفلوران بر لرز پس از بيهوشي عمومي
دكتر هدايت اله الياسي۱ ، دكتر علي دباغ۲ ، دكتر محسن قلمزن ۳
۱ . استاد ، مركز تحقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۲ . د انشيار ، مركز ت حقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9143206424

۳ . دستيار، گروه بيهوشي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چ ك يده
سابقه و هدف : لرز يكي از عوارض ناخواسته پس از بيهوشي است كه م يتواند مصرف اكسيژن را بالا برد و به تبع آن، عوارضي ايجاد كند . اين مسأله ، در افرادي كه سابقه بيماريهاي زمينه اي مثل بيماريهاي قلبي و تنفسي دارند، بيشتر حا يز اهميت است . استفاده از گازهاي جديد بيهو شكننده ، با توجه به خواص مفيد بيشتر و عوارض كمتر رو به گسترش است . انجام مطالعه روي عوارض اين گازها، ما را در استفاده بهتر از آنها كمك م يكند . اين مطالعه با هدف مقايسه اثر ايزوفلوران و سووفلوران بر لرز پس از بيهوشي انجام شد .
مواد و روش ها : در يك كارآزمايي باليني دو سو بي خبر تصادف يشده،۱۰۰ بيمار۱۸ تا۶۵ سال پس از رعايت معيارهاي ورود و خروج، در دو گروه (هر گروه۵۰ نف ر) تقسيم شدند و تحت جراحي ا لكتيو ارتوپدي اندام تحتاني قرار گرفتند . وقوع لرز پس از عمل و شدت آن بررسي گرديد و از صفر تا سه درج هبندي شد . يافت هها با آزمونهاي تي و مجذور كاي تجزيه و تحليل شدند . مقدار p كمتر از۰۵ /۰ معن يدار تلقي شد .
يافته ها : دو گروه از نظر سن، جنس و مدت بيهوشي اختلاف معن يداري نداشتند . فراواني لرز و شدت آن ، پس از بيهوشي با اين دو گاز اختلاف معن يداري نداشت .
نتيجه گيري : در بيماران بزرگسال تحت اعمال جراحي الكتيو ارتوپدي در اندام تحتاني، دو گاز ايزوفلوران و سووفلوران، از نظر شيوع لرز پس از عمل تفاوتي با هم ندارند .
واژگان كلي دي: ايزوفلوران، سووفلوران، لرز پس از عمل

مقدمه۱
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

لرز پس از بيهوشي ، يكي از عوارضي است كه چون در مرحله بيداري اتفاق م يافتد، م يتواند خاطره ناخوشايندي براي بيمار به همراه داشته باشد . در طي اولين ساعت پس از القا ي بيهوشي ، درجه حرارت مركزي۵ /۰ الي۵ /۱ درجه سانتيگراد كاهش مي يابد ( ۱ ). هيپوترمي باعث بروز لرز پس از بيهوشي مي شود و خطر عفونت زخم، خونريزي و عوارض قلبي را افزايش مي دهد و منجر به اقامت طولاني در واحد مراقبت هاي پس از بيهوشي ( PACU) مي گردد ( ۲ ). يكي از عوارض مهم گازهاي بيهوشي استنشاقي، لرز پس از اتمام بيهوشي عمومي است . لرز مي تواند مصرف اكسيژن را تا۶۰۰ % افزايش دهد و مصرف اكسيژن هم، مي تواند كار قلب و ريه را افزايش دهد ؛ كه اين امر، مخصوصاً در بيماراني كه سابقه بيماري قلبي و تنفسي دارند، مي تواند خطرناك باشد (۷ – ۳ ). همچنين لرز فشار داخل چشم را افزايش مي دهد كه در اعمال جراحي چشم مي تواند باعث بيرون ريختگي چشم ( vitreous loss) شود (۱۲ -۸ ). تأثير لرز بر افزايش فشار داخل جمجمه ( ICP) مي تواند حوادثي مانند خونريزي مجدد و كاهش پرفيوژن مغزي را در پي داشته باشد . لرزهاي شديد مي تواند منجر به باز شدن بخيه ها در محل برش جراحي شوند ( ۱۳ ). در مورد اتيولوژي لرز هنوز اتفاق نظر وجود ندارد، اما عللي نظير هيپوترمي، رفلكس هاي نخاعي مهار نشده، د رد، رهاسازي مواد تب زا و آلكالوز تنفسي (۱۸ -۱۴ ) در مورد آن مطرح است . بر اساس تعريف، لرز به انقباضات ريتميك عضلاني با فركانس۸ –۴ هرتز گفته مي شود (۲۳ -۱۸ ).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

با توجه به دلايل مذكور ، استفاده از داروهاي بيهوشي كه لرز كمتري ايجاد كنند يا فاقد اين عارضه باشند ، از م شكلات متعاقب آن جلوگيري مي كند . امروزه استفاده از گازهاي بيهوشي تبخيري جديد مانند ايزوفلوران و سووفلوران كه از عوارض كمتري نسبت به داروهاي قديمي برخوردار هستند، رو به گسترش است . يكي از راهكارهاي كاهش لرز ، استفاده از گازهايي است كه لرز كمتري ايجاد مي كن ند .
هدف از انجام اين مطالعه، مقايسه اثر گاز ايزوفلوران و سووفلوران بر لرز در بيماران ي كه تحت بيهوشي عمومي جهت اعمال جراحي الكتيو ارتوپدي در اندام تحتاني قرار گرفته اند، بود .
مواد و رو شها
در يك كارآزمايي باليني دو سو بي خبر تصادفي شده،۱۰۰ بيمار۱۸ تا۶۵ سال كه در گروه۱ و۲ از طب قهبندي انجمن بيهوشي آمريكا قرار داشتند، به طريق نمونه گيري آسان، پس از اخذ رضايت كتبي، وارد مطالعه شدند . بيماراني كه شرايط ورود به مطالعه را داشتند، از طريق جدول اعداد تصادفي در دو گروه۵۰ نفري تقسيم شدند .
معيارهاي ورود به مطالعه عبا رت بودند از عمل جراحي الكتيو ارتوپدي اندام تحتاني ، سن بيماران در محدوده۱۸ تا۶۵ سال ، طول عمل بين۱ الي۲ ساعت . معيارها ي خروج از مطالعه عبارت بودند از عمل جراحي اورژانس، سابقه تشنج، سابقه پاركينسون يا هر بيماري ديگري كه لرز ايجاد كند، سابقه مصرف داروهاي روان گردان يا آر امبخش، سابقه اعتياد به الكل يا مواد مخدر، مصرف خون و فرآورده هاي خوني در طي بيهوشي، مصرف داروهاي وازواكتيو در طي بيهوشي و وجود عفونت فعال قبل از بيهوشي .
۲۹۶ /دوماهنامه پژوهندهمقايسه اثر ايزو فلوران و سووفلوران
براي انجام بيهوشي، تا حد امكان از يك روش مشابه استفاده شد؛ به جز تفاوت در كاربرد ايزوفلو ران يا سووفلوران . روش بيهوشي ، شامل دوز و زمان بندي داروهاي بيهوشي و نوع داروها، همچنين نحوه مانيتورينگ بيماران ، نحوه ونتيلاسيون و كنترل هموديناميك آنها يكسان سازي گر دي د . براي تمام بيماران پايش حين بيهوشي شامل استفاده از الكترو كارديوگرافي، پالس اكسيمتري و فشار خون شرياني غيرتهاجمي انجام شد . سپس، پره مديكاسيون با ميدازولام به مقدار mg/kg۲ /۰ و فنتانيل به مقدار µg/kg۲ و اينداكشن با تيوپ ن تال به مقدار mg/kg۴ و آتراكوريوم به مقدار mg/kg۵ /۰ و ايزو فلوران و يا سووفلوران با دوز نگهدارنده۱ % از حداقل غلظت آلوئ و لي ( MAC) و گاز نيتروس اكسيد و اكسيژن به نسبت۵۰ % و۵۰ % دريافت كردند . در ادامه بيهوشي پس از هر نيم ساعت يك چهارم دوز اوليه آتراكوريوم و پس از هر يك ساعت µg/kg۱ فنتانيل تجويز شد . مايع دريافتي رينگر بود . روي بيمار با شان هاي مناسب پوشيده شد . درجه حرارت به صورت دهاني اندازه گيري شد . پس از اتمام بيهوشي ، تمام گازهاي بيهوشي بسته شد و با برگشت تنفس بيمار با مخلوط نئوستگمين به مقدار mg/kg۵ /۰ وآتروپين به مقدار mg/kg۲ /۰ ريورس شدند .
لرز بيمار پس از ات مـ ام بيهوشي با كمك مقياس ارزيابي بصري لرز توسط فرد آموز شديده ا رزيابي شد . به موارد بدون لرز درجه صفر، فاسيكولاسيون خفيف صورت و گردن درجه يك، لرز قابل رؤ يت كه بيش از يك گروه عضله را در بر مي گرفت درجه۲ و فعاليت عضلاني قابل ر ؤيت كه تمام بدن را در بر مي گرفت درجه۳ داد شد (۲۰ – ۱۸ ) . از زمان بيداري بيمار تا۳۰ دقيقه اول بعد از آن، لرز و درجه بندي آن ، توسط فرد مجرب ديگري كه از نوع گاز بيهوشي مطلع نبود ، ارزيابي و در فرم مربوطه ثبت شد . در صورتي كه درجه لرز۲ و يا۳ بود ، بيمار با۲۵ ميلي گرم پتيدين وريدي درمان شد .
براي نشان دادن نتايج، از ميـانگين ± انحـراف معيـار اسـتفاده شد و مقدار p كمتر از۰۵ /۰ مع نيدار تلقـي گرديـد . از برنامـه SPSS نسخه۱۱ جهت آناليز داده ها اسـتفاده شـد . بـه منظـور مقايـسه ميــانگين هــا، در دو انــدازه گيــري از آزمــون آمــاري Independent Sample t­Test و براي مقايسه نمودن نسبت ها از آزمون مجذور كاي استفاده گرديد .
ي افتهها
در گروه ا يزوفلوران۱۴ زن و۳۶ مرد و در گروه سووفلوران۱۰ زن و۴۰ مرد قرار گرفتند . ميانگين سن بيماران گروه ايزوفلوران۱۴ –۸۲ /۳۸ و گروه سووفلوران۱۴ –۱۲ /۳۶ سال بود . ميانگين طول مدت بيهوشي در گروه اول۱۲ /۵ –۸ /۸۵ و در گروه دوم۴ /۱۴ –۴ /۸۴ دقيقه بود . اختلاف دو گروه از نظر متغير هاي بالا مع نيدار نبود . در گروه ايزوفلوران۵ نفر (۲ نفر لرز درجه يك، يك نفر لرز درجه دو و۲ نفر لرز درجه سه) و در گروه سووفلوران۷ نفر ( يك نفر لرز درجه يك، دو نفر لرز درجه دو و۴ نفر لرز درجه سه) دچار لرز شدند . اختلاف دو گروه به لحاظ فراواني لرز و شدت آن معني دار نبود .
بحث
در اين مطالعه فراواني لرز پس از بيهوشي عمومي با دو گاز ايزوفلوران و سووفلوران به طور مجزا بررسي و با همديگر مقايسه گرديد . با توجه به اينكه لرز مصرف اكسيژن را تا۶۰۰ % افزايش مي دهد ، در بيماران قلبي و تنفسي مي تواند خطرناك باشد (۵ -۱ ).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

گاز ايزوفلوران و گاز سووفلوران از گازهاي بيهوش كننده جديد هستند كه نسبت به گازهاي قديمي مح اس ن بيشتر و معايب كمتري دارند، لذا استفاده از آنها در حال افزايش است . شناخت عوارض اين گازها و راههاي پيشگيري از آنها، به استفاده بهتر از آنها كمك مي كند . از آ نجا يي ك ه عواملمتعددي در بروز لرز پس از بيهوشي و يا تشديد آن دخالت مي كنند، در اين مطالعه سعي شد تا عوامل مخدوش كننده حذف گردن د . مروري بر مطالعات انجام گرفته در اين زمينه نشان ميدهد كه در اين مطالعات يا اين عوامل حذف نشده و يا با اين دقت سعي در حذف آنها نشده است؛ كه اين امر منجر به محاسبه غير واقعي شيوع لرز مي گردد (۸ – ۱ ) ، مطالعه حاضر نشان د ا د كه فراواني لرز در اين دو گاز زياد نيست ؛ ضمن اين كه اختلاف فراواني لرز معني دار هم نبود .
شيوع لرز پس از بيهوشي عمومي در مطالعات مختلف با مقادير متفاوتي گزارش شده است . عواملي مانند داروهاي بيهوش كننده وريدي ب هكا ررفته هنگام الق اي بيهوشي ، سن بالاتر از۶ سال و دوره طولاني جراحي در شيوع لرز دخالت دارد، در حالي كه نوع عمل جراحي و جنس بيمار، تأثيري بر شيوع لرز ندارد و بلوك كودال شيوع لرز را كاهش م يدهد ( ۶ ). يك مطالعه ديگر، نشان داد هيپوترمي علت همه لرزهاي پس از بيهوشي نيست ( ۷ ). مطالعاتي كه بر اساس الكتروميوگرافي صورت گرف ته، نشان داد كه لرز داراي دو الگو اس ت:
۱ . تونيك كه فركانس ۴ تا۸ سيكل در دقيقه د ارد و افزايشي يا كاهشي است .
۲ . كلونيك كه فركانس۵ تا۷ سيكل در دقيقه دارد ( ۸ ).
شماره۶ ، پي د رپي۷۲ ، بهمن و اسفند۱۳۸۸ دكتر هدايتاله الياسي و همكاران /۲۹۷
داروهايي كه بر كاهش لرز پس از بيهوشي تاثير دارند در برخي مطالعات بررسي شده اند . خاصيت ضد لرز پتيدين با تأثير بر رسپتورهاي كاپا است تا مو ( ۹ ) و پتيدين وريدي در توقف لرز بسيار م ؤ ثر است (۱ ۱ -۱۰ ). اثر بخشي كلونيدين هم با نفوپام مقايسه ش ده كه هر دو دارو شيوع و شدت لرز را در مقايسه با پلاسبو كاهش دادند ( ۱۲ ). همچنين، كلونيدين به همراه ميدازولام عضلاني ب ه عنوان پره مديكاسيون تجويز شد ه كه در پيشگيري از لرز و تهوع بعد از بيهوشي عمومي همراه ب ي حسي اپيدورال مؤثر است (۱۳ -۱۲ ) . دكسمدتوميدين نيز در كنترل لرز پس از بيهوشي عمومي در كودكان داراي اثرات مفيدي است ( ۲۰ ). داروهاي ديگري كه اثر بخشي آن ها در كنترل لرز تأييد شده است عبارتند از دولاسترون ( ۲۱ ) ، فلومازنيل ( ۲۲ )؛ كتانسرين وريدي ( ۱۹ )؛ فيزوستگمين و ريدي ( ۲۳ ) ، سولفات منيزيم ( ۲۴ ) و ترامادول ( ۲۵ ) .
نتيجه گيري
نتايج اين مطالعه نشان داد كه دو گاز ايزوفلوران و سووفلوراناز نظر شيوع لرز پس از عمل اختلافي با يكديگر ندارند و مي توان از نظر شدت لرز در بيماران بزرگسال گروه ارتوپدي، اين دو گاز را معادل يكديگر دان ست . بنا بر اين، اگر با توجه به شرايط بيمار، متخصص بيهوشي بخواهد با احتمال كمتري با لرز پس از بيهوشي روبرو شود، گازهاي ايزوفلوران و سووفلوران ، هر دو، انتخاب هاي مناسبي هستند .
تشكر و قدرداني
اين مقاله، نتيجه طرح تحقيقاتي مصوب مركز تحقيقات بيهوشي دانشگاه ع لوم پزشكي شهيد بهشتي است . همچنين، همكاري صميمانه پزشكان و پرستاران اتاق عمل بيمارستان آيت اله طالقاني، شايسته تشكر ويژه نويسندگان است .
1210056114861

REFERENCES
Magni G, Rosa IL, Melillo G, Savio A, Rosa G. A comparison between sevoflurane and desflurane anesthesia in patients undergoing craniotomy for supratentorial intracranial surgery. Anesth Analg 2009;109(2):567­71.
Vaillancourt E, Haman F, Weber JM. Fuel selection in Wistar rats exposed to cold: shivering thermogenesis diverts fatty acids from re­esterification to oxidation. J Physiol 2009;587(17):4349­59.
Woolnough M, Allam J, Hemingway C, Cox M, Yentis SM. Intra­operative fluid warming in elective caesarean section: a blinded randomised controlled trial. Int J Obstet Anesth 2009;18(4):346­51.
Sessler DI. Defeating normal thermoregulatory defenses: induction of therapeutic hypothermia. Stroke 2009;40(11):e614­21.
Ryu JH, Sohn IS, Do SH. Controlled hypotension for middle ear surgery: a comparison between remifentanil and magnesium sulphate. Br J Anaesth 2009;103(4):490­5.
Höcker J, Gruenewald M, Meybohm P, Schaper C, Scholz J, Steinfath M, et al. Nefopam but not physostigmine affects the thermoregulatory response in mice via alpha(2)­adrenoceptors. Neuropharmacology. 2009 Sep 8. [Epub ahead of print]
۲۹۸ /دوماهنامه پژوهندهمقايسه اثر ايزو فلوران و سووفلوران
Hostler D, Northington WE, Callaway CW. High­dose diazepam facilitates core cooling during cold saline infusion in healthy volunteers. Appl Physiol Nutr Metab 2009;34(4):582­6.
Oddo M, Frangos S, Maloney­Wilensky E, Andrew Kofke W, Le Roux PD, Levine JM. Effect of Shivering on Brain Tissue Oxygenation During Induced Normothermia in Patients With Severe Brain Injury. Neurocrit Care 2009. [Epub ahead of print]
Tamdee D, Charuluxananan S, Punjasawadwong Y, Tawichasri C, Patumanond J, Sriprajittichai P. A randomized controlled trial of pentazocine versus ondansetron for the treatment of intrathecal morphine­induced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2009;109(5):1606­11.
Just B, Trevien V, Delva E, Lienhart A. prevention of intraoperative hypothermia by preoperative skin­surface warming. Anesthesiology1993;79:214­8.
Horn E. Postoperative shivering. Etiology and treatment. Current Opinion in Anaesthesiology 1999, 12: 449 – 53.
Piper SN, Suttner SW, Schmidte CC, Maleck WH, Kumle B, Boldt J. Nefopam and clonidine in the prevention of postanaesthetic shivering. Anesthesia 1999;5(7):695­9.
Joris J, Banache M, Bonnet F, Sessler DI, Lamy M. Clonidine and Ketanserin are both effective treatments for post anesthetic shivering. Anesthesiology 1993;79:532­9.
Dale D, Kose A, Honka M, Akinci SB, Basagul E, Aypar U. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. Br J Anaesth 2005;95(2):189­92.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Akin A, Esmaoglu A, Boyaci A. Postoperative shivering in children and causative factors. Pediatr Anesth 2005;15(12):1089­93.
Panzer O, Ghazanfari N, Sessler DI, Yücel Y, Greher M, Akça O, et al. Shivering and shivering­like tremor during labor with and without epidural analgesia. Anesthesiology 1999;90(6):1609­16.
Dale D, Kose A, Honka M, Akinci SB, Basgul E, Aypar U. Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. Br J Anaesth 2005;95(2):189­92.
.81 Alfonsi P, Hongnat JM, Lebrault C, Chauvin M. The effects of pethidine, fentanyl and lignocaine on postanaesthetic shivering. Anaesthesia 1995;50(3):214­7.
Joris J, Banache M, Bonnet F, et al: Clonidine and Ketanserin both are effective treatments for post anesthetic shivering. Anaesthesiology 1993;79:532­9.
Blaine Easley R, Brady KM, Tobias JD. Dexmedetomidine for the treatment of post anesthesia shivering in children. Paediatr Anaesth 2007;17(4):341­6.
Bock M, Bauer M, Rosler L, Sinner B, Motsch J. Dolasetron and shivering. A prospective randomized placebo – controlled pharmacoeconomic evaluation. Anaethesist 2007;56(1):63­6.
Weinbroum AA, Geller E. Flumazenil improves cognitive and neuromotor emergence and attenuates shivering after halothane. Enflurane and isoflurane based anesthesia. Can J Anaesth 2001;15(1):963­72.
Horn E P, Standl T, Sessler DI, et al: Physostigmine prevents post anesthetic shivering as does meperidine or clonidine. Anesthesiology 1998;88:108­13.
Kizilirmak S, Karakas SE, Akca O, et al: Magnesium sulfate stops postanesthetic shivering. Proc N Y Acad Sci
1997;813:799­806.
Mathews S, Almulla A, Varghese PK, Radim K, Mumtaz S. Post anaesthetic shivering a new look at tramadol. Anesthesia 2002;57:394­8.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید