پژوهنسال ده چه (اردهمجله م، ش مارپژوهشهآذري ۵ و ، داپدينشي گادره پعلي۱۳۸۸ وم ۷۱ ، پزصفشكحي اتشهي۲۴۱ د تابهشت۲۴۵ ي) تاريختاريخ پدرياذيرش فت مقامقاله :له :۹ ۱۰ / /۲ ۴ / ۱۳۸۸
۱۳۸۸/
بررسي ارزش دياگنوستيك NT­Pro BNP در تشخيص نارسايي قلبي در مراجعين با شكايت اصل ي تنگي نفس به بيمارستان مدرس در سال۸۷ -۱۳۸۶
دكتر محمدرضا معتمدي۱ ، دكتر رزا كميل يبيرجندي۲ ، دكتر حبيب اﷲ سعادت ۳ ، دكتر محمدحسن نمازي ۳ ، دكتر مرتضي صافي ۳ ، دكتر حسين وكيلي ۳ ، مهندس ناصر ولايي ۴
۱ . استاد، گروه قلب و عروق ، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمار ستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۲ . دستيار ، گروه قلب و عروق، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
۳ . دانشيار، گروه قلب و عروق، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9143209500

۴ مربي، دانشكده تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چ ك يده
سابقه و هدف : با توجه به شيوع و روند رو به افزايش مراجعه بيم اران با تن گينفس و ابتلاي آنها به نارسايي قلبـي ، در دسـترس نبـودن هميشگي اكو خصوصاصاً در مراقبت اوليه، عدم امكان انجام دقيق اكوكارديوگرافي در ب عضي شرايط جسماني بيمار و مطـرح شـدن مـاركر NT­ProBNP در تشخيص نارسايي قلبـي در ايـن افـراد، ايـن تحقيـق بـه منظـور تعيـين ارزش تشخيـصي NT­ProBNP نـسبت بـه اكو كارديوگرافي در تشخيص نارسايي قلبي در بيمارستان شهيد مدرس در سال۸۷ -۱۳۸۶ انجام گرفت .
مواد و رو شها : تحقيق با طراحي كارآزمايي باليني از نوع تشخيصي در بيماران با شكايت اصلي تنگي نفـس انجـام شـد . ميـزان مـاركر NT­ProBNP سرم با روش Elecsys تعيين و بر اساس سن بيمار مطابق استاندارد كتاب مرجع به دو دسته مثبت و منفي تقـسيم شـد . سپس افراد براي تشخيص قطعي نارسايي قلبي تحت اكوكارديوگرا في بـه روش Simpson و Tissue Doppler قـرار گرفتنـد، در نهايـت ارزش اخباري مثبت و منفي NT­ProBNP نسبت به اكوكارديوگرافي تعيين و با آزمون نسبت ها مورد قضاوت آماري قرار گرفت .
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها : تحقيق در۱۰۰ بيمار واجد شرايط انجام شد . سن آنها۸ /۱۱ ±۵۹ ب ود كه۷۰ % آنها مرد بود ند . ارزش اخباري مثبت برابـر۸۴ % ، ارزش اخباري منفي برابر۴ /۷۰ % ، مثبت كاذب۱۶ % و منفـي كـاذب۵ /۲۹ % بـود .۷۸ % =specificity= % ۷۷ sensitivity و كـارآيي كلـي تست۷۸ % محاسبه شد .
نتيجه گيري : به نظر مي رسد مـاركر NT­ProBNP تـست خـوبي جهـت Screening م ـيباشـد و در كنـار معيارهـاي كلينيكـي ارزش دياگنوستيك قابل قبولي دارد . بهتر است كه مطالعات جامعتر با استفاده از كيت ها و روشهاي آزمايشگ اه ـي دق يـقتـر و بـ ازبيني مجـدد cut point خصوصاً براي جامعه ايراني و با در نظر گرفتن پارامترهاي ديگري غير از سن در تعيين cut point انجام شود باشـد تـا بتـوان روش سريع، آسان و مقرون به صرفه اي را در مراقبت اوليه به كار برد .
واژگان كلي دي: اكوكارديوگرافي، NT­ProBNP ، نارسايي قلبي ، PPV ، NPV ، primary care

مقدمه۱
يكي از نگرانيها در بيماران و به ويژه متخصـصين قلـب، وجـود نارسـايي قلبـي (Heart failure: HF) در افـرادي اسـت كـه شكايت اصلي آنها تن گينفس مي باشد ( ۱ ) . HF بيماري شـايعي مي باشد و شـيوع آن در كـشورهاي صـنعتي در حـال افـزايش است، در اين كشورها ساليانه۶۰۰۰۰۰ مـورد جديـد بيمـار ي افزوده ميشود، در ايالات متحـده افـزاش بـروز HF بـه ميـزان۱۷۴ % از سـال۱۹۷۹ تـا۲۰۰۳ بـرآورد شـده، شـيوع HF بـا افزاش سن نيز افزايش مييابد ( ۲ ) به طوري كه پر هوالانس HF۷ /۰ % در سنين۵۵ تا۶۴ سالگي،۷ /۲ % در۶۵ تا۷۴ سالگي و بيش از۱۳ -۱۰ درصد در بالاي۷۵ سـالگي ذكـر شـده اسـت
. ( ۳ )
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

HF يك مشكل اقتصادي نيز ميباشد كه هزينه هـاي پزشـكي، بستري در بيمارستان، ناتواني و كاهش توانايي كار را بـه خـود اختصاص ميدهد . بنابراين با توجـه بـه هزينـههـاي اقتـصادي تحم يلشده در جامعه به دليل شيوع HF و همچنين بـا توجـه بـه ايـن كـه HF يـك بيمـاري بـا پروگنـوز ضـعيف (poor prognosis) بوده كه كيفيت زندگي بيمار را تحـت تـأ ثير قـرار ميدهد، تشخيص سريع و معالجـه فـوري بيمـاران HF جهـت جلوگيري از پيشرفت بيمـاري يـا بـه تـأ خير انـداختن آن لازم است ( ۲ ) . در حال حاضر براي تشخيص اين كه بيمار ي كـه بـا شكايت اصلي تن گينفس مراجعه كرده مبتلا به نارسـايي قلبـي اســـت ، براســـاس معيارهـــاي كلينيكـــي فرامينگهـــام و اكوكارديوگرافي تصميم گيري مي شـود ( ۴ ) . بررسـي كلينيكـي فرامينگهام به تنهـايي ارزش بـاليني قابـل قبـولي نداشـته ( بـه عبارت ديگر سمپتوم ها ممكـن اسـت غيـر اختـصاصي باشـند و يافته هاي فيزيكي حساسيت كـافي جهـت تـشخيص دقيـق را نداشته با شند) و به همراه انجام اكوكـارديوگرافي داراي اعتبـار بيشتري هستند ( ۲ ) .
با وجود اين كه اكوكارديوگرافي اسـتاندارد طلايـي تشخيـصي است ولي معمولاًمعمولا به خصوص در مراقبـت اوليـه در بـسياري از مراكز در دسترس نبوده، گران بوده و ممكن اسـت در بـسياري از وضعيت هاي حاد بيماري امكان انجام دقيـق آن نباشـد ( ۵ ) . همچنين اكو كارديوگرافي وقت گير بوده و نياز به مهارت فـردي و تخصص لازم جهت انجا م و تفسير آن دارد . اگـر بيمـار داراي تن گينفس مبتلا به عارضه قلبي باشد و تـشخيص داده نـشود ، باعث پيشرفت بيماري و درنهايت مرگ بيمار ميشود ( ۶ و ۴ ) .
يكي از روشهاي ساده اي كه گفته شده مـي توانـد در تـشخيص نارسايي قلبي در افراد با شكايت اصلي تن گينفس مطرح باشـد NT­ProBNP مـ ـيباشــد . NT­ProBNP يــك ن ور وهورمــون قلبـــــي مترش ــــ ــحه از بطــــ ـن ق لـــ ــب در پا ســ ــ خ بــه افزايــش حجـم و اورلــود فشار بطــن (ventricular volume expansion and pressure overload) مي باشد ( ۷ ) و ذكر شده كه مقدار آن با لحاظ نمودن سن ، مي تواند ارزش تـشخيص در نارسايي قلبي داشته باشد . با توجه به خصوصيات بيماران مـا و اين كه ممكن است ميزان اين نوروهورمون در نژادهاي مختلف متفاوت باشـد ، همچنـين هايپرتنـ ش ن، ديابـت، جـنس، چـاقي مي تواند بر ميزان آن اثـ ر داشـته باشـد (۹ و ۸ ) ، همچنـين بـا توجه به اين كه تا ب ه حال گزارشي از قـدرت NT­ProBNP در تشخيص نارسايي قلبي در افراد داراي تن گينفس در ايران داده نشده است ، اين تحقيق به منظور تعيين قـدرت NT­ProBNP نـسبت بـه اكوكـارديوگرافي در تـشخيص نارسـايي قلبـي در بيماراني كه شـكايت اصـلي آنهـا تنگ ـينفـس بـوده و در طـي ســـــ الهاي۱۳۸۷ -۱۳۸۶ بــه بيمارســتان مــدرس مراجعــه كرد هاند ، انجام گرفته است .
۲۴۲ / دوماهنامه پژوهنده بررسي ارزش دياگنوستيك NT­Pro BNP
مواد و رو شها
تحقيــق بــا طراحــي كارآزمــايي بــاليني از نــوع تشخيــصي ( diagnostic) انجام گرفت . كليه بيماراني كه در زمـان بررسـي شكايت اصلي آنها تن گينفس بـود و موافقـت كتبـي و آگاهانـه خود را براي همكاري با طرح اعلام كردند، وارد مطالعه شـدند .
تـشخيص تنگـ ينفـس بنـا بـه اظهـار خـود بيم ــــ ـار بـود . بيم ـــاراني كه نار سـ ـــايي كليـه، سـندروم كرونــــري حـاد (Acute Coronary Syndrome: ACS) ، آمبولي ريـه و شـوك سپتيك و فيبريلاســـــيون دهليـزي بـا پاسـخ بطنـي سـريع (AF RVR) داشتند ، از مطالعه حذف شدند . تشخيص نارسايي كليـه بـا انجـام آزمـايش ( Blood Urea Nitrogen (BUN و كـراتينين ( cr) سـرم و تعيـين ميـزان فيلتراسـيون گلـومرولي ( GFR) ، تشخيص ACS با استفاده از علايم باليني ، نوار قلبي و آنزيم هاي قلبي CPKMB و Troponin و آمبولي ريه بر اساس اقدامات تشخيصي مربوطه گذاشته شد . در صورتي كـه در هـر مرحله از پيگيري بيمار، تشخيص هاي ذكر شده داده شد ، بيمار از مطالعه حـذف گرديـد . خـصوصيات سـن، جـنس، وضـعيت باليني و معاينات فيزيكي، بررسي قنـد خـون از نظـر ابـتلا بـه ديابت ، BUN/Cr و آنزيمهاي قلبي و نوار قلبي در فرم مربوطه ثبت شد .
جهت بررسي ارزش تشخيـصي NT­ProBNP سـرم، ميـزان۳ سي سي خون از بيمـاران مـورد مطالعـه گرفتـه شـد و جهـت بررسي ميزان NT­ProBNP سرم به آزمايشگاه آرمين فرستاده شد و تحت آزمايش Elecsys قرار گرفت .
آزمـــايش Elecsys ، آزمـــايش الكتروكمـــي لومينـــسانس ( Electrochemiluminescent) ميباشد كه آزمايشي با كيفيت بالا و سريع مي باشد . در نهايـت ميـزان NT­ProBNP پـس از انجام آزمايش بـه صـورت pg/cc (پيكـوگرم / سـي س ـي) بيـان مي شد، سپس بر اساس سن بيماران و ميزان اسـتاندارد كتـا ب مرجع مقـادير آن تعيـين شـد ( در سـن ين كمتـر از۵۰ سـال مقادير بالاتر از pg/cc۴۵۰ ، در سـن ين۵۰ تـا۷۵ سـال مقـادير بالاتر از pg/cc۹۰۰ و در سن بالاتر از۷۵ سال مقادير بالاتر از pg/cc۱۸۰۰ ارزش تشخيصي بالايي دارد) ( ۲ ) .
بيماران در اولين فرصت و حداكثر تا صبح روز بعد تحت انجام اكوكارديوگرافي جهت تشخيص نارسايي قلبـي قـرار گرفتنـد . اكو كـارديوگرافي توسـط روش biplane simpson و همچنـين Tissue Doppler انجام گرفت ( ۲ ) و نتيجه آن در فرم۲ ثبـت گرديد كه همكار تشخيص دهنده و بيمـار از حـد ميـزانNT­ ProBNP اطلاعي نداشتند.
20543529817608

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

داده هاي فرم اطلاعاتي۱ و۲ طب قهبندي و اسـتخراج شـدند و از بـين۵ شـاخص حـساسيت ، ويژگـي، PPV ( ارزش اخبـاري مثبـ ت) و NPV ( ارزش اخبـاري منفـ ي) و كـارآيي كلــي، دو شـاخص مهـم يعنـي PPV و NPV مح اسـبه گردي ـــــ د كـه كـاربرد عم ــــ ـلي كلينيكـي دارنـد و مــــــــــ وارد False ، True Positive (+) ، False Positive ، True Negative و Negative روش ســـــنجش NT­ProBNP نـــــسبت بـــــه اكو كارديوگرافي براساس آزمون نسبت ها مورد قـضاوت آمـاري قرار گرفت .
ي افتهها
تحقيق در۱۰۰ بيمار واجد شرايط با شكايت اصلي تنگي نفـس انجام گرفت . تعـداد۷۰ نفـر (۷۰ %) مـرد و۳۰ نفـر (۳۰ %) زن بودنـد . سـن بيمـاران۸ /۱۱ ±۱ /۵۹ سـال و از حـداقل۴۵ تـا حداكثر۸۰ سال بود . سي درصـد بيمـاران كمتـر از۵۰ سـال،۶۱ %۵۰ تا۷۵ سال و۹ % بقيه بيش از۷۵ سال سـن داشـتند .
۲۸ % ديابت و۵۵ % فشار خون بالا ( هايپر تنشن) داشـتند ،۳۲ % سابقه نارسايي قلبي و۴۷ % بيماري شناخته شده عـروق كرونـر داشتند .
از نظـر طبقـهبنـدي فانكـشنال تنگ ـــــــ ـ ينفـس كوشـ ش ـي (DOE FC) ،۴۳ % افـراد مــ ـورد مطالعـه DOE FCII ،۳۵ %
DOE FCIII و۲۲ % DOE FCIV ،۲۰ % ار تو پنـــه و۳۸ % تنگي نفس حمله اي شبانه ( PND) داشتند .۱۹ % JVP برجسته،۲۶ % رال ريوي،۱۱ % گالوپ S3 و۲۶ % ادم محيطي داشتند .
از بيماران تحت مطالعه،۵۴ % بيماران سيستوليك ديسفانكشن و۱۱ % دياستوليك ديسفانكشن داشتند . از بيماران با تشخيص نارسايي قلبي سيـستوليك، ديسفانكـشن سيـستوليك د ر۳۰ % آنها شديد ، در۴۰ % متوسط و در۳۰ % بقيه خفيف بود .
شماره۵ ، پي د رپي۷۱ ، آذر و دي۱۳۸۸ د كتر محمدرضا معتمدي و همكاران /۲۴۳
توزيع بيماران مـورد بررسـي برحـسب تـشخيص HF در روش NT­ProBNP و تشخيص قطعي (اكوكـاردي وگرافي) در جـدول۱ ار اي ه شده است كه نشان ميدهد اكوكارديوگرافي تعـداد۶۰ نفر آنها را مبتلا بـه HF و۴۰ نفـر را non HF تـشخيص داد و روش NT­ProBNP جهـت تـشخيص HF ،۵۹ نفـر را بيمـار و۴۱ نفر را سالم تشخيص داد . ارزش پيش بي نـي مثبـت ( PPV) تست برابر۸۴ % و ارزش پ يشبيني منفي ( NPV)۴ /۷۰ % بود .
مثبـت كـاذب (False positive) آن ،۱۶ % و منفـــي كــاذب ( False negative) آن ،۵ /۲۹ % بود .
ميزان حساسيت تست NT­ProBNP۷۸ % و ميزان اختـصاصي بودن آن۷۷ % و بالاخره كارآيي كلـي ( accuracy) تـست۷۸ % بود .
ضـمناناً سـن افـراد مبـتلا بـه HF ،۲ /۱۲ ±۶ /۵۷ و غيـ رمبــتلا ۱۱ ±۴ /۶۱ سال بود (۲ / ۰ p<) و۳ /۳۳ % افراد مبتلا به نارسـايي قلبــي و۲۰ % افــراد بــدون نارســايي قلبــي ، ديابــت داشــتند (۳ / ۰ p<). هايپرتنشن د ر افراد مبتلا به نارسايي قلبـي۷ /۶۱ % و در افراد غير مبتلا۴۵ % وجود داشت (۲ / ۰ p<) . سـابقه نارسـايي قلبي در۶ /۴۶ % افراد مبتلا و در۱۰ % افـراد غيـر مبـتلا وجـود داشـت (۰۰۱ / ۰ p<). بيمـاري شـناخته شـد ه عـروق كرونـر در۳ /۵۸ % افــراد مبــتلا و در۳۰ % افــراد غيـ ـرمبــتلا ديــده شــد
(۰۱ / ۰ < p). توزيع مراجعين با شـكايت اصـلي تنگـي نفـس بـر حسب نارسايي قلبي به تفكيك علايم و نشانه ها در جدول۲ و توزيع مراجعين با شكايات اصلي تن گينفس بر حسب نارسـايي قلبي و به تفكيك نوع آزمونهاي تشخيـصي در جـدول۳ آورده شده است
جدول شماره۱ – توزيع بيماران با شكايت اصلي تن گي نفس بر
حسب تشخيص HF به تفكيك روشهاي بررسي
جمع
روش
ا

ي
ف
ا
گر
يو
د
ر
وكا

ك

روش
NT­
ProBNP

+

روش

ا

ي

ف



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید