پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 30/10/87 سال چهاردهم، شماره 4، پي در پي 70، صفحات 219 تا 223 تاريخ پذيرش مقاله: 7/4/88 مهر و آبان 1388

بررسي شيوع سندرم تونل كارپال و عوامل مرتبط با آن در مبتلايان به درد اندامهاي فوقاني
دكتر سيد منصور رايگاني1*، دكتر محمدرضا مختاريراد2، دكتر محمدحسن بهرامي1، دكترداريوش الياسپور3، مهندس ناصر ولايي4

دانشيار، گروه طب فيزيكي و توانبخشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار طب فيزيكي و توانبخشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، گروه طب فيزيكي و توانبخشي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9890225812

عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به شيوع سندرم تونل كارپال (carpal tunnel syndrome=CTS) و اهميت تـشخيص زود رس، پيـشگيري ودرمان آن و با توجه به وجود گزارشات متفاوت در مورد فاكتورهاي خطر اين سندرم و گزارشات متفاوت در مورد شيوع آن در مبتلايان به درد اندامهاي فوقاني، تحقيق حاضر به منظور تعيين شيوع و عوامل مرتبط با سندرمCTS در مراجعين بـه كلينيـك الكتروديـاگنوزبيمارستان شهدا در سال 1386 تا 1387 انجام شد.
مواد و روش ها: تحقيق با طراحي مقطعي روي 1000 نفر فرد مبتلا به درد اندامهاي فوقاني كه بطور مـستمر مراجعـه كردنـد، انجـامگرفت. تشخيص بيماران بر اساس شرح حال و معاينـه فيزيكـي و معيارهـاي الكترودياگنوسـتيك صـورت گرفـت. خـصوصيات فـردي،اجتماعي و عوامل مرتبط بررسي شدند . شيوع س ندرم در نمونه ها تعيين و ميزان واقعي آن برآورد شد. همچنين نقش عوامل مـرتبط بـاآزمون كايدو ارزيابي شد.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: در تحقيق، شيوع سندرم 25درصد بود. در بين افراد غيرمبتلا 8/24% و در افراد مبتلا 4/70% دارايBMI بيشتر از 25 بودند (000/0p<). در گروه غيرمبتلا 56% و در گروه مبتلا 8/74%، قطر مـچ دسـت (wrist dimension) بيـشتر از 7/0 بـود (05/0p<). 2% افراد غيرمبتلا و 8% افراد مبتلا استروئيد مصرف مي كردند (05/0p<). سابقه شكستگي انتهاي ساعد در افراد غيرمبتلا صفر درصد و درگروه مبتلا 4/2% بود (05/0p<). همچنين ديابت در افراد غيرمبتلا در 4% و در گروه مبتلا 2/11% گـزارش شـد (05/0p<). در نهايـت8/8%افراد غيرمبتلا و 2/25% افراد مبتلا يائسه بودند (005/0p<).
نتيجهگيري: به نظر مي رسد فراواني سندرم در مبتلايان به درد اندامهاي فوقاني بالاست. انجام تحقيقات تكميلـي بـراي تعيـين نقـشعوامل مرتبط بر مبناي ريسك فاكتورهاي اعلام شده توصيه مي شود.
واژگان كليدي: سندرم تونل كارپال، قطر مچ دست، الكترودياگنوز.
15396594

مقدمه1
آسيب عصب مديان در مچ دست كه معمـولا همـراه بـا درد وگزگز دستها مي باشد، چه حاد باشد و چه مزمن، به نام سندرمتون ل م چ دس تي ي ا (CTS) carpal tunnel syndrome مي خوانند. شيوع آن در جمعيت عمومي هلند 6/0% در مردانو 8/6% در زنان است (1). در آمريكا حدود 55 تـا 125 بيمـار

*نويسنده مسئول مكاتبـات: دكتـر سـيد منـصور رايگـاني؛ تهـران، بيمارسـتانشهداي تجريش، گروه طب فيزيكـي و توانبخـشي، دانـشگاه علـوم پزشـكي شـهيدبهشتي؛ پست الكترونيك: [email protected]
در هر صدهزار نفر بـه ايـن سـندرم مبـتلا هـستند (4-2). درمطالعات جديدتر نشان داده شده است حدود 7/2% جمعيت ازنظر باليني و الكترودياگنوستيك، CTS دارنـد. نـسبت زن بـهمرد از 1/3 تا 1/10 متغير است (1،3). بـيش از 87% بيمـاران،CTS دوطرفه دارند (5). در حال حاضر اطلاعـي از شـيوع آندر ايران وجود ندارند.
عوامل مرتبط باCTS عبارتند از: فعاليتهاي تكراري كه نياز به خ م و راس ت ك ردن م چ دس ت دارد، هي ستركتومي ب دون اووفوركتومي، سپري شدن 6 تـا 12 مـاه از آخـرين پريـود درخانمهاي يائسه، قد كوتاهتر و وزن بالاتر (6).
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

اكثر بيماران مبتلا به سـندرم تونـل كارپـال از خـواب رفتگـي ، بي حسي و گزگز و مورمور يا سوزن سـوزن شـدن انگـشتان درقلمرو عـصب دهـي عـصب مـديان شـكايت دارنـد. بـسياري ازبيماران نيز از درد مچ دست در شـب يـا پـس از كـار زيـاد بـادست يا انگشتان شاكي هـستند و يـا از خـواب رفـتن شـديددست و انگشتان توام با درد و ناراحتي شبانه كه منجر به بيدارشدن از خواب مي شود، رنج مي برنـد بحـدي كـه مجبورنـد بـاتكانهاي مكرر دست و يا مـالش آن، ايـن احـساس نـاراحتي راموقتاً رفع نموده و مجدداً بخوابند. در موارد پيشرفته بيمـاري، ضعف انگشتان شست و اشاره توام با لاغـري عـضلات مربوطـهرخ مي دهد كه منجر به سـقوط اشـياء از دسـت مـي شـود. درپاره اي از موارد بيمار از درد ساعد، آرنـج يـا شـانه بـه تنهـايي شاكي است. درد مچ دست ممكن است به هر نقطه اي از انـدام فوقاني (از گردن تا نوك انگشتان) ارجاع يابد زيرا عصب مدياناز ريشه هاي عصبي گردنيC6 تاT1 عصب دريافت مـي كنـد(7).
با توجه به شـيوع سـندرم تونـل كارپـال و اهميـت تـشخيصزودرس، پيشگيري و درمان آن و با توجه به گزارشات متفـاوتدر مورد عوامل مرتبط با اين بيمـاري و گزارشـات متفـاوت درمورد شيوع آن در مبتلايان به درد انـدامهاي فوقـاني، تحقيـقحاضر به م نظور تعيين شيوع سندرم تونل كارپال در مبتلايـانبه درد اندامهاي فوقاني و ارزيابي ارتباط عوامـل خطـر بـا ايـنسندرم در مراجعين به كلينيك الكترودياگنوز بيمارستان شهدادر سال 1386 تا 1387 انجام شد.

مواد و روش ها
در اين تحقيق مقطعي كليه كساني كه دچار دردهاي اندامهاي فوقاني و مشكوك به سندرم CTS بودند و بطور مستمر به كلينيك الكترودياگنوز بيمارستان شهداي تجريش مراجعه كردند، مورد بررسي قرار گرفتند. تشخيص بيماران بر اساس شرح حال، معاينه باليني و معيارهاي الكترودياگنوز بود.
اطلاعات مربوطه در يك فرم اطلاعاتي ثبت گرديد.
220/ دوماهنامه پژوهنده بررسي شيوع سندرم تونل كارپ
از پرسشنامه بوستون كه 11 سوال در مورد شدت و كيفيت بيماري CTS دارد، استفاده شد. فاكتورهاي زير مورد ارزيابي قرار گرفتند: اندكس توده بدن (BMI)، اندازه هاي مچ دست (wrist AP/ML)، وضعيت شغلي، ميانگين روزانه ساعات استفاده از كامپيوتر، سابقه مصرف استروئيد، سابقه خانوادگي، ديابت شيرين، اختلالات و بيماريهاي تيروئيدي، نارسائي قلبي، نارسائي كليوي منجر به دياليز، سابقه شكستگي انتهاي ساعد، سابقه شكستگي مچ، مصرف سيگار، مصرف الكل، استفاده از قرصهاي ضد بارداري خوراكي، سابقه هيستركتومي (بدون اووفوركتومي)، حاملگي، يائسگي كه حداقل 6 ماه از شروع آن گذشته باشد، درگيري ريشه هاي عصبي گردني (راديكولوپاتي) به صورت همزمان، بيماريهاي روماتولوژيك و ديگر بيماريهاي بافت نرم مرتبط و ضايعات عصبي همراه مثل اولنار نوروپاتي در همان مچ.
استاندارد تشخيصي distal sensory latency ،CTS ≤5/3 با ثبت از انگشت سوم دست و تحريك از مچ (روي عصب) با فاصله cm14 از محل ثبت است (شكل 1).

شكل 1- تكنيك ارزيابي شاخه حسي عصب مديان

در نهايت شدت CTS براساس ارزيابي الكترودياگنوستيك تعيين شد و ارتباط عوامل خطر با شدت سندرم بررسي شد.
لازم به ذكر است فاكتورهاي بررسي شده الزاما عوامل خطر قابل قبول سندرم CTS نيستند و در اين تحقيق فاكتورهاي مورد اختلاف نظر نيز وارد شدند.
اندازه هاي مچ دست توسط يك كوليس با دقت mm1 اندازه گيري شد. AP اندازه قدامي -خلفي مچ و ML اندازه داخلي-خارجي مچ است. از تقسيم AP بر ML عددي به دست مي آيد كه wrist dimension گفته مي شود و مقدار نرمال آن 7/0 وكمتر در نظر گرفته مي شود.
BMI نيز به صورت وزن تقسيم بر قد (به متر) به توان 2 محاسبه شد و مقادير 20< كم وزن،20 تا 25 نرمال، 25 تا
30 افزايش وزن و 30≥ چاق محسوب ميشوند.
براي ارزيابي symptom severity scale از پرسشنامه اي كه براي ارزيابي شدت نشانهها در CTS طراحي شده است و حاوي 11 سوال (براي هر سوال 5 جواب از عدم وجود نشانهها تا وجود نشانه با شدت زياد) مي باشد، استفاده شد.
شيوع سندرم در نمونه ها تعيين و ميزان واقعي آن با احتمال 95% در جامعه برآورد گرديد و نقش هر يك از عوامل مرتبط با بروز سندرم با آزمون كاي دو و يا آزمون دقيق فيشر مورد قضاوت قرار گرفت.
شيرين، سابقه شكستگي انتهاي ساعد، يائسگي و نقرس بطور معني داري در افراد مبتلا بيشتر بود. اين در حاليست كه كار با كامپيوتر بيشتر از 6 ساعت، بيماريهاي تيروئيدي، نارسايي قلبي، نارسايي كليوي منجر به دياليز، هيستركتومي (بدون اووفوركتومي)، استئوپروزيس (پوكي استخوان)، مصرف الكل،
NS

NS
0/8
0/9
(98/4)246
(1/6)4

(98)245
(2)5 (99/6)747 (0/4)3
(99/6)747
(0/4)3 كار با كامپيوتر
6< ساعت
6> ساعت تايپيست نيست هست

3

NS

6

NS

NS

NS

NS

NS
0/05

0/9

0/05

0/8
0/8
0/9
0/9
0/9
(88/8)222
(11/2)28

(98/4)246
(1/6)4

(97/2)244
(2/4)6

(96/4)241
(3/6)9

(98/4)246
(1/6)4

(89/6)224
(10/4)26

(96)240
(4)10

(97/2)243
(2/8)7 ديابت
ندارد 720(96) دارد 30(4)
بيماري تيروئيدي
ندارد 735(98) دارد 15(2)
سابقه شكستگي انتهاي ساعد ندارد 750(100) دارد –
سابقه مصرف سيگار
ندارد 726(8/96) دارد 24(2/3)
نوروپاتي اولنار در مچ
ندارد 738(4/98) دارد 12(6/1)
راديكولوپاتي گردني
ندارد 675(90) دارد 75(10)
سابقه مصرف قرص ضد بارداري ندارد 723(4/96) دارد 27(6/3)
سابقه هيستركتومي
ندارد 741(8/98) دارد 9(2/1) به افراد مورد بررسي محرمانه باقي ماند.

يافته ها
تحقيق روي 1000 نفر انجام گرفت. تعداد 250 نفر آنها (25%) مبتلا به سندرم بودند كه به اين ترتيب سندرم در افراد داراي درد اندامهاي فوقاني با شيوع 25% وجود داشته و با احتمال 95% شيوع واقعي سندرم از حداقل 5/18% تا 5/31% برآورد ميگردد (5/31-5/18=CI95%).
توزيع بيماران برحسب ابتلا به سندرم و به تفكيك عوامل مرتبط، در جدول شماره 1 ارائه شده است. همانطور كه در جدول آمده است در گروه بيماران (CTS) درصد افرادي كه BMI بالاي 25 دارند بطور معني داري بيشتر است كه در دو جنس نيز به همين شكل است.

جدول 1- ارتباط ريسك فاكتورهاي مختلف با سندرم CTS عوامل موثر ندارد(750=CTS(n دارد(250=n) نتيجه آزمون OR
(kg/m2) (كل) BMI
-13714261993

39913569785604

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

32666964209153

شماره 4، پي در پي 70، مهر و آبان 1388 دكتر سيد منصور رايگاني و همكاران/ 221براي تمامي انجام آزمايشات بيماران ضرري فرم براي رضايتبيماراننامه به نداشت وصورت آگاهانهاطلاعات پر شد.مربوط عوامل موثر ندارد(750=CTS(n دارد(250=n) نتيجه آزمون OR
2525≥< يائسگي
3/4

NS 0/005

0/9 (74/8)187
(25/2)63

(93/6)234
(6/4)16 ندارد 684(2/91) دارد 66(8/8)
پوكي استخوان
ندارد 726(8/96) دارد 24(2/3)
7

0/0001

(37/9)82
(62/1)134
(kg/m2) (زنان) BMI
(80/7)523 <25
(9/3)125 ≥25
(kg/m2) (مردان) BMI
2525≥< 4/5 روماتيسم مفصلي
WD (كل) داردندارد 7419((2/8/1)98 ) 2455((2)98 ) 9/0 NS
7/0 420330((00//4456)) 18763((2/8/7425)) 05/0 3/2 نقرس WD (زنان) داردندارد 7473((4/6/0)99 ) 2464((6/4/1)98 ) 9/0 NS
-1371480587

CTSindex, : Carpal tunnel syndrome, WD: Wrist dimension OR: Odd’s ratio, BMI: Body mass 2/7 >≤00//77

در گروه بيماران مونث، درصد افرادي كه WD بيشتر از 7/0 داشتند (مچ دست راست و مچ دست چپ) بطور معني داري
NS 0/8
(56)19
(44)15 WD (مردان)
(59)60 ≤0/7
(41)42 >0/7
سابقه مصرف استروئيد
داردندارد 2/4 نشد.بالاتر از همچنگروه ين سالم بودمصرف ولي در استروئيد، آقايان اين تايپيست اختلافبودن، مشاهدهديابت
222/ دوماهنامه پژوهنده بررسي شيوع سندرم تونل كارپ
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

كشيدن سيگار، سابقه شكستگي و بقيه صدمات به مچ، مصرف قرصهاي ضد بارداري خوراكي، حاملگي، راديكولوپاتي گردني و روماتيسم مفصلي و بقيه ضايعات عصبي مثل اولنار نوروپاتي تفاوت معني داري در دو گروه نداشتند.

بحث
تحقيــق نــشان داد شــيوع ســندرم در افــراد داراي دردهــاياندامهاي فوقاني 25% بود. آماري در اين مـورد جهـت مقايـسهموجود نيست . شيوع بالاي سـندرم بـه علـت موقعيـت خـاصعصب مديان در تونل كارپال به همراه تاندون هـاي خـم كننـدهانگشتان و استفاده زياد افراد از مچ به هنگام كارهـاي روزمـرهبخصوص همراه خم و راست كردن مكرر مچ است كـه شـانسآسيب به عصب در تونل بالا مـي رود. تبعـات و نگرانـي از ايـنبيماري به خاطر عدم تشخيص و درمان آن و پيشرفت آسـيبعصب و اختلال عملكرد عضلات دست و در نهايت اخـتلال درعملكرد دست است.
در تحقيق حاضر از تمام موارد ارزيابي شده فقط WD ،BMI، مـصرف اسـتروئيد، تايپيـست بـودن، ديابـت شـيرين، سـابقه شكستگي انتها ي ساعد، يائسگي و نقرس بطـور معنـيداري در افراد مبتلا بيشتر بودند.
كـار بـا كـامپيوتر بيـشتر از 6 سـاعت، بيماريهـاي تيروئيـدي، نارسايي قلبي، نارسايي كليوي منجر به ديـاليز، هيـستركتومي(بدون اووفوركتومي)، استئوپروزيس (پوكي استخوان )، مـصرفالكل، سيگار، سابقه شكستگي و بقيه صدمات به مـچ، مـصرفقرصهاي ضد بارداري خوراكي، حام لگي، راديكولوپاتي گردني وروماتيسم مفصلي و بقيه ضايعات عصبي مثل اولنـار نوروپـاتيتفاوت معني داري در دو گروه نداشتند.
در مقالات ديگر ريسك فاكتورهاي ديگري مطـرح شـده اسـت
كه عبارتنـد از: نقـرس كـاذب (8)، پلـي ميالژيـا روماتيكـا (9)، هيپوتيروئيدي (10)، هيپرتيروئيـدي (11)، آكرومگـالي (12)، تنگي كانال مچ (13) و شـريان مـديان بيمـار (14) كـه البتـهارتباط آنها با CTS ضعيف بوده است.
مطالعــات گذشــته ديابــت (17-15)، بيماريهــاي تيروئيــدي (18،19) و روماتيسم مفـصلي (22-20) را بـه عنـوان ريـسكفاكتور معرفي كرده بودند ولي در مطالعات اپيدميولوژيك اخير در آمريكا اين يافته ها به اثبات نرسيده است.
ميـانگين BMI درگـروه CTS در هـر دو جـنس بـالاتر بـود، بنـابراين BMI بـالا بـه عنـوان ريـسك فـاكتور CTS مطـرح مي شود، ولي مكانيسم افزايش خطـرCTS بـا افـزايشBMI بايد مشخص شود. شايد وجود چربي بيشتر در تونل كـارپ در اين خصوص موثر باشد.
همچنـينwrist A-P/M-L dimension در گـروه CTS در هــر دو جــنس بــالاتر بــود، بنــابراينwrist A-P/M-L dimension بالا نيز به عنـوان ريـسك فـاكتورCTS معرفـيمي شود. مكانيسم آن كاهش فضاي موجود در تونل براي عصب مدين است، گرچه خود مي تواند ثانويه بـهCTS باشـد، يعنـيبخاطر اينكه شخصCTS دارد ، ابعاد مچ وي غير طبيعي شدهاست.
از نقاط قوت تحقيق حاضر اسـتفاده از عوامـل مـرتبط فـراواناست كه نسبت به مقـالات گذشـته بـالاتر اسـت. از ضـعفهاي تحقيق حاضر عدم ارزيابي ارتباط عوامل خطر با شدت سـندرماست كه نياز به تحقيق ديگري را نشان ميدهد. همچنين لازم است در جمعيتهاي خاص (ديابتي هـا، افـراد چـاق، خانمهـايمونوپوز و غيره…) نيز شيوع سندرم بررسي شود.

نتيجه گيري
فراواني سندرم در مبتلايان به درد اندامهاي فوقاني بالاست. در تحقيق حاضرWD ،BMI ، مصرف استروئيد، تايپيست بـودن،ديابت شيرين ، سابقه شكستگي انتهاي ساعد، يائسگي و نقرسبطور معني داري در افراد مبتلا بيشتر بودنـد. انجـام تحقيقـاتتكميلي براي تعيين نقش عوامـل مـرتبط بـر مبنـاي ريـسكفاكتورهاي اعلام شده توصيه مي شود.

REFERENCES
120777167667

.1 de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45(4):373-6.
.2 CDC Morbidity and Mortality Weekly Report. Occupational disease surveillance: Carpal tunnel syndrome. Morbid Mortal Week Rep l989;38:485-89.
.3 Phalen GS. Reflections on 21 years’ experience with the carpal tunnel syndrome. JAMA 1970;212:1365-67.
.4 Stevens JC, Sun S, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 19611980. Neurology 1988;38(1):134-8.
شماره 4، پي در پي 70، مهر و آبان 1388 دكتر سيد منصور رايگاني و همكاران/ 223
.5 Padus L, Padua R, Nazzaro M, Tonali F. Incidence of bilateral symptoms in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1998;23B:603-6.
.6 de Krom MC, Kester AD, Knipschild PG, Spaans F. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol 1990;132(6):1102-10.
.7 Jenkins DB, editor. Hollinshead’s functional anatomy of limbs and back. 9th edition. New York: Saunders Co. 1998;p:163-97.
.8 Patrick MG, Watt I, Dieppe PA, Doherty M. Peripheral nerve entrapment at the wrist in pyrophosphate arthropathy. J Rheumatol 1988;15:1254–7.
.9 Ahmed T, Braun AI. Carpal tunnel syndrome with polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum 1978;21:221–3.
.01 Dekel S, Papaioannou T, Rushworth G, Coates R. Idiopathic carpal tunnel syndrome caused by carpal stenosis. Br Med J 1980;280:1297–9.
.11 Lavey EB, Pearl RM. Patent median artery as a cause of carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg 1981;7:236–8.
.21 O’Duffy JD, Randall RV, MacCarty CS. Median neuropathy in acromegaly: a sign of endocrine overactivity. Ann Intern Med 1973;78:379–83.
.31 Dorwart BB, Schumacker HR. Joint effusions chondrocalcinosis and other rheumatic manifestations in hypothyroidism: a clinicopathologic study. Am J Med 1975;59:780–90.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید