پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 15/7/87 سال چهاردهم، شماره 4، پي در پي 70، صفحات 215 تا 218 تاريخ پذيرش مقاله: 31/1/88 مهر و آبان 1388

بررسي يافته هاي الكتروكارديوگرام اوليه در اورژانس
و پيش آگهي مبتلايان به سندرم حاد كرونري
دكتر رضا ميري*، دكتر رضا اسدزاده2، دكتر وحيد ميرزائي3

دانشيار، گروه قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار داخلي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9905225050

استاديار، گروه داخلي، دانشگاه علوم پزشكي رفسنجان چكيده
سابقه و هدف: با توجه به مراجعه بيماران با دردهاي قلبي و مبتلا به سندرم حاد كرونري و روند رو به افزايش آن و اهميـت اطـلاع ازشاخصهاي پيشبيني كننده تغييراتECG ، اين مطالعه جهت تعيين ميزان كارآييECG زمان مراجعه بيماران در پيش آگهي سندرمحاد كرونري انجام گرفت.
مواد و روشها: در اين مطالعه case series، طي مدت 2 سال 210 بيمار كه با درد حاد قفسهسينه و تغييرات ECG ظرف كمتـر از12 ساعت به اورژانس مراجعه كرده بودند، تحت بررسي قرار گرفتند. تغييراتECG شاملT معكوس ، صعود قطعهST ، سقوط قطعـهST و صعود و سقوط توام قطعهST بود. تمام بيماران به مدت يك ماه از زمان مراجعه از نظر عدم وجود عارضـه، انفـاركتوس مجـدد و مرگ مورد ارزيابي قرار گرفتند. ارتباط تغييرات ECG با مرگ، با آزمون كاي دو يا آزمون دقيق فيشر مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافتهها: از 210 فرد مورد بررسي، 5/39 درصد زن و 5/60 درصد مرد با ميـا نگين سـني 9/10±0/61 سـال بودنـد . T معكـوس 4/50 درصد، صعود قطعه ST 4/12 درصد، سقوط قطعه ST 1/29 درصد و صعود و سقوط توام قطعه ST 1/8 درصد گزارش شد. در گروه T معكوس يك بيمار دچار انفاركتوس مجدد شد و در ديگر گروهها انفاركتوس اتفاق نيفتاد. همچنين در گـروهT معكـوس مـرگ اتفـاقنيفتاد (01/0p<). 2 بيمار در گروه صعود قطعه ST، 10 بيمار در گروه سقوط قطعه ST و 5 بيمار در گروه توام صعود و سـقوط قطعـهST فوت كردند.
نتيجهگيري: به نظر مي رسد تغييراتECG در زمان ورود به اورژانس مي تواند در تعيين پيش آگهي بيمـاران مبـتلا بـه سـندرم حـاد كرونري نقش داشته باشد. بررسي نقش هر يك از تغييرات ECG با پيشآگهي نهايي بيماري توصيه ميشود.
واژگان كليدي: سندرم حاد كرونري، الكتروكارديوگرام، پيشآگهي.
15546596

الكتروك ارديوگرام در ب دو ورود بيم ار ب ه اورژان س و عواق ب بيماران صورت گرفته نشان مـي دهـد بيمـاراني كـه بـا علائـمايسكمي ح اد ميوكارد به اورژانس مراجعه مي كنند به 3 دسـتهآنــــژين ناپايــــدار، انفــــاركتوس بــــدون مــــوجQ يــــا non-ST elevated MI و انفــاركتوس بــا مــوج Q يــا ST elevated MI تقسيم مي شوند (8-6). در حال حاضر عواملي از قبيل علائـم حيـاتي بيمـار، تغييـراتECG، آنزيم هاي قلبي و نتايج اكوكارد يوگرافي و تـست ورزشدر پيشآگهي بيمار نقش دارند (10،9).
سوال اين است كـه از بـين شاخـصها و يافتـههـايECG آيـاتغييراتي هست كه بتواند پيشآگهي كننده بهتـر و دقيقتـريبراي اين بيماري باشد؟ در بررسي متون پاسخ اين سوال كمترمطرح شده اسـت و بـا توجـه بـه در دسـترس بـودنECG واهميت تعيين شاخصهايي كه بتواند پيش گـويي كننـده نتيجـهدرمان باشد، در اين تحقيق كليه بيماراني كه با دردهـاي حـادقلبي و با تشخيص سـندرم حـاد كرونـري مراجعـه و بـستريشدند، تغييرات اوليه الكتروكارديوگرام مشخص و نقش هر يكاز اين تغييرات با پيش آگهي سندرم حاد كرونري تعيين شد.

مواد و روش ها
تحقيق با طراحي case series انجام گرفت. جامعه مورد بررسي بيماراني بودند كه با دردهاي حاد قلبي ظرف كمتر از 12ساعت به اورژانس مراجعه و با تشخيص سندرم حاد كرونري تحت نظر قرار گرفته بودند. معيارهاي ورود به مطالعه افراد با تشخيص سندرم حاد كرونري و تغييرات مرتبط ECG بودند. معيارهاي خروج از مطالعه عبارت بودند از: منع تجويز هپارين، وجود خونريزي فعال، كراتينين بالاتر از 2 ميلي گرم در دسي ليتر، فشار خون سيستوليك بالاي 200 ميلي متر جيوه و فشار دياستوليك بالاي 110 ميلي متر جيوه.
در اين مطالعه 210 بيمار در طي 2 سال مورد بررسي قرار گرفتند. بر حسب ECG بدو ورود بيماران در يكي از گروههاي زير قرار گرفتند: T معكوس به تنهايي (T معكوس قبلي طبيعي تلقي مي شد)، صعود قطعه ST حداقل 05/0 ميلي ولت در حداقل دو ليد مجاور، سقوط قطعه ST حداقل 05/0 ميلي ولت (به تنهايي يا همراه با T معكوس)، تركيبي از سقوط و صعود قطعه ST.
CK و CK-MB در بدو ورود و 8 يا 16 ساعت بعد از ورود بيماران اندازه گيري شد. CK با كيفيت آزمايشگاهي و در محدوده نرمال 200-20 اندازه گيري مي شد. CK دو برابر و يا بالاتر، انفاركت محسوب مي شد. براي بيماران طي مدت بستري روزانه ECG انجام مي گرفت و اين بيماران تا يك ماه بعد از ترخيص از نظر انفاركـت مجدد مورد بررسي قرار گرفتند. طي اين يك ماه موارد آنژيوگرافي، آنژيوپلاستي و عمل جراحي باي پس (CABG) نيز ثبت مي گرديد.
خصوصيات سن، جنس، سوابق آنژيني، بستري در CCU، سابقه فاميلي مثبت، پرفشاري خون، هيپركلسترولمي، مصرف سيگار، ديابت و انفاركتوس ميوكارد بررسي و ثبت گرديد.
بيماران به مدت يك ماه پيگيري شدند و نتيجه درمان و پيش آگهي آنها شامل عدم بروز عارضه، انفاركتوس ميوكارد و مرگ ثبت شد. ميزان مرگ در اين بيماران تعيين و نقش 4 شاخص تغييرات ECG با بروز مرگ، با كمك آزمون دقيق فيشر و كايدو مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
216/ دوماهنامه پژوهنده بررسي يافته هاي الكتروكارديوگرام
يافته ها
تحقيق روي 210 بيمار شامل 83 (5/39%) زن و 127 (5/60%) مرد با ميانگين سني 9/10±0/61 سال (34 تا 90 سال) انجام گرفت. توزيع بيماران بر حسب سوابق بيماري و بستري قبلي نشان مي دهد شايعترين موارد سابقه قبلي آنژين در 8/63% موارد، بستري در CCU در 5/60% و سابقه فاميلي در 50% موارد بود. ساير موارد عبارت بودند از: پرفشاري خون (2/46%)، هيپركلسترولمي (2/39%)، مصرف سيگار (6/37%)، ديابت (1/28%)، انفاركت قبلي (2/25%)، سابقه باي پس (7/5%)، آنژيوپلاستي قبلي (3/4%)، نارسايي قلبي (7/3%) و سابقه سكته مغزي (4/1%).
در اولين نوار تهيه شده از بيمـاران در بـدو ورود بـه اورژانـس، 106 نفر (4/50%) داراي تغييرات بصورتT معكوس ، 26 نفـر
(4/12%) صعود قطعهST ، 61 نفر (1/29%) سقوط قطعهST ، و بالاخره 17 نفر (1/8%) صعود و سقوط قطعهST داشتند. در پيگيري يك ماهه بيمـاران، 192 نفـر (4/91%) بـدون عارضـهبودن د. در 1 نف ر (5/0%) س كته قلب ي مج دد و در 17 نف ر (1/8%) مرگ اتفاق افتاد. يك نفر از بيماراني كه دچـ ار سـكتهقلبي شد ه بود در نوار قلب بدو ورودT معكوس گـزارش شـدهبود. توزيع بيماران مورد بررسي بر حسب پيش آگهي آنها و بـهتفكيك تغييرات نوار قلب در جدول شماره 1 ارائه شده است.

جدول 1- توزيع بيماران مبتلا به سـندرم حـاد كرونـري برحـسبپيش آگهي و به تفكيك اولين تغييرات ECG بدو ورود به اورژانس پيش آگهي يك ماهه بيماران
-97505-369816

تغييرات ECG بدون عارضه مرگ انفاركتوس
ميوكارد جمع
T معكوس *(1/99)105 – (9/0)1 (100)106 صعود قطعه ST (3/92)24 (7/7)2 – (100)26 سقوط قطعه ST (6/83)51 (4/16)10 – (100)61 صعود و سقوط (6/70)12 (4/29)5 – (100)17 قطعه ST
جمع (4/91)192 (1/8)17 (5/0)1 (100)210

* اعداد داخل پرانتز معرف درصد است.

در بيماران دارايT معكـوس مـرگ وجـود نداشـت. مـرگ در 7/7% بيماران داراي صعود قطعهST ، 4/16% بيماران با سقوطقطعهST و بالاخره 4/29% بيماران داراي صعود و سـقوطST حادث ش ده بود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در آزمون دقيق فيشر تغييراتECG صعود قطعهST نـسبتبه T معكـوس معنـي دار بـود (04/0p<). هم چنـين تغييـراتسقوط قطعهST و نيز سقوط و صعود توام قطعهST نسبت به T معكوس نيز اختلاف معني داري داشت (01/0p<). در ضمن بين گروه بيماران داراي سقوط قطعهST با صعود قطعهST ويا صعود و سقوط توام قطعهST و نيـز صـعود قطعـهST بـاسقوط قطعهST و يا صعود و سقوط توام قطعـهST اخـتلافمعني دار يافت نشد (NS). حال آنكه مرگ در بين بيمـاران بـا سقوط قطعهST 3/2 بر ابر شايعتر از بيماران بـا صـعود قطعـهST بود.

بحث
تحقيق نشان داد وجود صعود و سقوط قطعهST هـر يـك بـهتنهايي و وجود توام صعود و سقوط قطعهST با مـرگ همـراهخواهد بود حال آنكهT معكوس چنين شرايطي را نشان نـداد. از طرفي در بين تغييراتECG در زمان مراجعـه بيمـاران بـا درد حاد قلبي، وجود سقوط قطعهST بدترين پيش آگهي وT معكوس به تنهايي بهترين پيش آگهي را داشت.
Savonitto در يك تحقيق چند مركـزي يافتـه هـاي مختلـفECG را در بيمـاران مراجعـ هكننـده بـه اورژانـس بـا يكـديگ ر مقايسه كرد و نتيجه گرفت كه مي توان باECG بـدو ورود بـه اورژانس پيش آگهي بيماران را با دقت بالايي تخمين زد (10).
Slater و همكارانش اگرچه نشان دادند كه وجود تغييـرات درECG بدو ورود بيماران با افزايش عارضـه همـراه اسـت، ولـيتغييرات غيراختصاصيECG از تغييرات اختصاصي تـر افتـراقداده ن شده ب ود (9). Cohenو همك ارانش ني ز در مطالع ه ديگري فقط بيماراني را كه با علائم آنژين صـدري و تغييـراتST در بيش از دو ليد به اورژانس مراجعه كـرده بودنـد، مـوردمطالعه قرار دادند. آنها دريافتند در بدو ورود به اورژانس هرچهتعداد ليدهايي كه تغييرST دارند بيشتر باشـد حـوادث قلبـيخطيرتري در انتظار بيماران خواهد بود (4).
شماره 4، پي در پي 70، مهر و آبان 1388 دكتر رضا ميري و همكاران/ 217
در اين مطالعه نيز پيشآگهي تغييـرات ديگـر ECG مـد نظـرقرار نگرفتـه بـود و تغييـرات مختلـفECG بـا هـم مقايـسهنگرديده بود و تعيين پيشآگهي بين تغييرات مختلـف ECG غيرقابل ازريابي بود . اما سوال اين است كه چرا بيمـاران دارايT معكوس پيشآگهي خوبي دارند ولي تغييرات بصورت سقوط و صعود جدا از هم و نيز توام قطعه ST همراه با مـرگ و ميـراست. در پاسـخ به ايـن ســوال بايـد خـاطر نـشان سـاخت T معـكوس فقط ايسـكمي ميوكـارد و نوعـا ايـسكمي محـدود را نشان مي دهد كه به درمان دارويـي بهتـر پاسـخ مـيدهـد و از پيش آگهي بهتر ي نيـز برخـوردار اسـت درحـاليكـه تغييـراتECG وقتي بصورت سقوط يا صعود قطعه ST باشـد شـدت ووسعت ايسكمي بيشتر است و احتمال آريتمي و نارسائي قلبينيز بيشتر خواهد بود كه ايـن مـوارد خـود باعـث بـدتر شـدن پيشآگهي خواهن د شد.
سوال ديگر اين است كه چگونه مي تـوان از يافتـه هـا اسـتفادهكرد؟
اولين استفاده اين است كه در يك تحقيـق ديگـر بـا طراحـيتحليلـي (مـورد- شـاهدي يـا همگروهـي) نقـش هـر يـك بـا پيش آگهي بررسي شود و بيماراني كه با ايـن سـندرم مراجعـهمي كنند و درECG سقوط يا صـعود قطعـهST دارنـد تحـتمراقبتهاي بيشتر قرار گيرند تا دچار عوارضي مثل مرگ نشوند.
تحقيق حاضر نشان داد تغييراتECG بصورت سـقوط قطعـهST اهميت بيشتري نسبت به صعودST و يا سـقوط و صـعودتوامST دارد . البته بايد در نظر داشت در اين تحقيق بيمارانيكه دچار مرگ شدند فقط 17 نفر (1/8%) بود ند و تقسيم آنهـادر سه وضعيت سقوط و صعود و يا سقوط و صعود توام قطعـه
ST نمــي توانــد گويــاي واقعيــت باشــد . ايــن موضــوع جــزو محدوديتهاي اين تحقيق تلقي ميشود.

نتيجه گيري
تجارب ب ه دست آمده در اين مطالعه نشان مـيدهـد تغييـراتECG در زمان ورود به اورژانس ميتواند در تعيين پيشآگهي بيماران مبتلا بـه سـندرم حـاد كرونـري نقـش داشـته باشـد.
تغييراتECG بـصورت سـقوط قطعـهST اهميـت بيـشترينسبت به صعود ST و يا سقوط و صعود توام ST دارد.

قدرداني و تشكر
از آقاي مهندس ناصر ولايي مشاور آمار و آقاي دكتر مـصطفي علويمقدم و دفتر توسعه پژوهشهاي بـاليني بيمارسـتان امـامحسين (ع) كه در تهيه اين مقاله همكـاري داشـتند، تـشكر وقدرداني ميشود.

REFERENCES
120780068429

.1 Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA. Predication of the need for intensive care in patient who com to emergency department with acute chest pain. N Engl J Med 1996;334:1498-505.
218/ دوماهنامه پژوهنده بررسي يافته هاي الكتروكارديوگرام
.2 Goldman L, Kirtane AJ. Triage of patients with acute chest pain and possible cardiac ischemia. The Elusive Search for Diagnostic Perfection. Ann Intern Med 2003;139:987-95.
.3 Schamroth Leo, editor. An introduction to electrocardiography of coronary artery disease. 8th edition. Blackwell Scientific Publication. 1998;p:131-88.
.4 Cohen M, Hawkins L, Greenberg S, Fuster V. Usefulness of ST-segment changes in>2 lead on the emergency room electrocardiogram in either unstable angina pectoris or non-Q-wave myocardial infarction in predicting outcome. Am J Cardiol 1991;67:1368-73.
.5 White CS, Kuo D, Kelemen M, Jain V, Musk A, Zaidi E, et al. Chest pain evaluation in the emergency department: Can MDCT provide a comprehensive evaluation? Am J Roentgenol 2005;185:533-40.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.6 Bhatheja R, Mukherjee D. Acute coronary syndromes: unstable angina/non-ST elevated myocardial infarction. Crit Care Clin 2007;23:709-35.
.7 Cannon CP, McCabe CH, Stone PH. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40.
.8 Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 17th edition. New York: McGraw-Hill. 2008;p:1527-33.
.9 Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, Harrell EF, Pryor DB, Califf RM. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings. Am J Cardiol 1987;60:76670.
.01 Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando B, Prando MD, Mafiric A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707-13.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید