پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 25/6/87 سال چهاردهم، شماره 4، پي در پي 70، صفحات 211 تا 214 تاريخ پذيرش مقاله: 11/3/88 مهر و آبان 1388

بررسي قدرت تست پروكلسي تونين در تشخيص عفونتهاي باكتريال كودكان تب دار نوتروپنيك مبتلا به بدخيمي
دكتر علي اصغر حليمياصل1*، دكتر كيومرث پوررستمي2، دكتر علي فرجي3، دكترسعيد يعثوبي3، دكتر فريده موسوي1، مهندس ناصر ولايي4، دكتر پروين ياوري5، دكتر مردآويژ آل بويه6

استاديار، گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، سازمان انتقال خون
متخصص اطفال
هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، گروه پزشكي اجتماعي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9890225049

دانشيار گروه اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به شيوع بالاي تب و نوتروپني در كودكان مبتلا به بدخيمي و اهميت تـشخيص سـريع عفونـت باكتريـال و بـاتوجه به وجود گز ارشاتي مبني بر ارزش تست پروكلسي تونين در تشخيص عفونت باكتريال، اين تحقيق به منظور تعيـين ارزش ميـزانپروكلسي تونين سرم در مقايسه با كشت در تشخيص عفونتهاي باكتريال در كودكان مبتلا به بدخيمي دچار تب انجام گرفت.
مواد و روشها: از كليه افراد مورد مطالعه، كشت خون و ترشحات انجام و همزمان ميزان سطح سرمي پروكلسي تونين اندازه گيري شد .
كودكاني كه كشت مثبت داشتند و يا ميزان سرمي پروكلسي تونين آنها بيـشتر از 5/0 نـانوگرم در ميلـي ليتـر بـود، بـه عنـوان عفونـتباكتريال تلقي شدند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: تحقيق روي 29 پسر و 22 دختر با ميانگين سني 5/3±0/6 سال انجام شد. شايعترين بدخيمي در اين گروه از بيماران، ALL با ميزان 47% بود. ميزان حسا سيت و اختصاصي بودن تست پروكلسي تونين به ترتيـب 90% و 4/80% بـود . ارزش پـيشبينـي مثبـت(PPV) 50% و ارزش پيش بيني منفي (NPV) 4/97%بود.
نتيجهگيري: به نظر ميرسدNPV اين تست در تشخيص عفونتهاي باكتريال قابل توجه و قابل اتكا است. با توجه به قيمت ارزان ايـنتست، بكارگيري آن همراه با ساير روشهاي تشخيصي توصيه مي شود.
واژگان كليدي: بدخيمي، نوتروپني، عفونت باكتريال، پروكلسي تونين.
15395832

مقدمه1
بيماريهاي عفوني از علل مهم مرگ و ميـر كودكـان مبـتلا بـهسرطان به شـمار مـي رونـد (1). در حـدود 10 تـا 40 درصـد بيماران مبتلا به سرطان كه تب و نوتروپني دارند، دچار عفونت باكتريال هستند (4-1). در حال حاضر براي تشخيص عفونـتباكتريـال از آزمايـشات كـشت خـون و كـشت سـاير بافتهـا و آزمايشات مكمل بنا به نياز استفاده مي شود (1). درصورتي كـه

*نويسنده مسئول مكاتبات: د كتر علـي اصـغر حليمـياصـل ؛ تهـران، بيمارسـتانشهداي تجريش، بخش اطفال، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي؛ پست الكترونيك: [email protected]
بيمار بدون عفونت باكتريال درمان آنتي بيوتيكي دريافـت كنـدعواقبي م انند افـزايش هزينـه درمـان، مـدت بـستري، ريـسكآلرژي و عوارض دارويي بدنبال دارد. امـا اگركـودك مبـتلا بـهعفونت باكتريال درمان آنتي بيوتيكي دريافت نكنـد تبعـات آنحتي تا مرگ 80% كودكان خواهد بود (7-1).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يكي از روشهاي نسبتا ساده كه براي تشخيص عفونت باكتريالدر اين كودكان مطرح شده استفاده از اندازهگيري نيمـه كمـيپروكلسي تونين است كه اولين بار در سال1993 توسط ژنـدرلارزش پروگنوستيك آن در شدت و سير پاسخ هاي التهـابي بـهعفونتهاي باكتريال و قار چي نـشان داده شـد (8،9)، امـا ارزشپيش بيني مثبت و منفي اين روش در مورد بيماران مبـتلا بـهبدخيمي كه با تب و نوتروپني تظاهر مي كنند، دركشورگزارش نـشده يـا در دسـترس نبـوده اسـت (4). باتوجـه بـه سـرعت تشخيص و كم هزينه بودن آن، طولاني بـودن روش اسـتاندارد (كشت)، اهميت سـرعت تـشخيص، شـروع درمـان و عـوارضشناخته شده تاخير تشخيص و درمان عفونـت باكتريـال، ايـنتحقيق با هدف تعيين قدرت تست پروكلسيتونين نـسبت بـهكـشت در تـشخيص عفونـت باكتريـال در كودكـان مبـتلا بـه بدخيمي كـه بـا تـب و نـوتروپني بـه بيمارسـتانهاي شـهدايتجريش، الزهرا و سيدالشهداي اصفهان در سال 1384 مراجعه كرده بودند، انجام گرفت.

مواد و روش ها
تحقيق با طراحي تشخيصي (diagnostic) انجام گرفت. بيماري بدخيمي در كودكان قبلا به روشهاي استاندارد تشخيص داده و تحت درمان استاندارد قرار گرفته بودند. تب با بررسي كلينيكي مشخص شد و اگر درجه حرارت مركزي بالاي 3/38 درجه سانتيگراد بود، به عنوان كودك مبتلا به تب تلقي مي شد. نوتروپني در آزمايش كامل خون (CBC) مشخص شد (تعداد مطلق نوتروفيل كمتر از 1500).
جامعه مورد بررسي كليه كودكان مبتلا به بدخيمي دچار تب و نوتروپني بود كه به طور مستمر مراجعه و مورد بررسي قرار گرفته بودند.
پس از توجيه طرح و كسب موافقت كتبي والدين، بيماران وارد مطالعه شدند و آزمايشات كشت و تست پروكلسيتونين بطور رايگان انجام شد.
پروكلسي تونين با استفاده ازكيت BRAHAMS PCT-Q (ساخت آلمان) انجام گرفت. با ريختن 6 قطره سرم جداشده خون بروي كيت و مشاهده تغيير رنگ كيت به رنگ قرمز در عرض 30 الي 45 دقيقه، بعنوان ابتلا به عفونت باكتريال در نظر گرفته شد. مقدار كمتر از 5/0نانوگرم در ميليليتر بعنوان عدم ابتلا به عفونت باكتريال در نظر گرفته شد.
نتيجه آزمايشات تست فوق همراه با خصوصيات سن، جنس و نوع بدخيمي در فرم اطلاعاتي ثبت گرديد.
در كليه بيماران به منظور تشخيص عفونت باكتريال به روش استاندارد (كشت)، نمونه خون به مقدار 5 ميلي ليتر اخذ و تشخيص عفونت به روش استاندارد صورت گرفت.
اگر كودكي در طي زمان بررسي چند بار حمله تب و نوتروپني داشت هر مراجعه به عنوان يك نمونه تلقي شد و جواب كشت براي عفونت باكتريال همراه با كد فرد در فرم ثبت گرديد.
همكاران آزمايشگاهي از تشخيص بيماري اطلاعي نداشتند.
212/ دوماهنامه پژوهنده بررسي قدرت تست پروكلسيتونين
در خاتمه تحقيق، پرسشنامه ها طبقه بندي، استخراج و ميزان حساسيت (sensitivity) و اختصاصيت (specificity) و ارزش پيشبيني مثبت (Positive Predictive Value=PPV) و ارزش پيش بيني منفي (Negative Predictive Value=NPV) تست پروكلسي تونين نسبت به كشت مشخص و گزارش شد.

يافته ها
تحقيق روي 51 بيمار مبتلا به بدخيمي دچار تب و 56 حمله انجام گرفت. يك نفر از بيماران در طي مطالعه سه حمله تب و نوتروپني، 3 بيمار نيز هر يك 2 حمله تب و نوتروپني داشتند.
29 نفر (9/56%) پسر و 22 نفر (1/43%) دختر بودند. ميانگين سني آنها 5/3±0/6 سال و نماي سني آنها 5 تا 10 سال به ميزان 49% بود. شايعترين بدخيمي ها لوسمي لنفوسيتي حاد (ALL) در 24 نفر (1/47%)، استئوساركوم در 7 نفر (7/13%) و لنفوم غيرهوچكين در 5 نفر (8/9%) بود.
نتيجه كشت مثبت باكتريال تنها در 10 مورد (9/17%) گزارش شد. در روش پروكلسي تونين، 18 نفر (1/32%) نتيجه مثبت (بالاتر از 5/0 نانوگرم در ميلي ليتر) و 38 نفر (9/67%) نتيجه منفي داشتند.
توزيع كودكان مورد بررسي برحسب تشخيصهاي استاندارد و پروكلسي تونين در جدول شماره 1 ارائه شده است و نشان مي دهد ميزان حساسيت تست 90% و اختصاصيت آن 4/80% است. اگر در روش پروكلسيتونين گزارش مثبت عفونت باكتريال داده شود به احتمال 50% كودك مبتلا به عفونت باكتريال است (50%=PPV). حال اگر اين روش اعلام كند كه كودك مبتلا به بدخيمي و تب به عفونت باكتريال مبتلا نيست به احتمال 4/97% واقعا مبتلا به عفونت باكتريال نخواهد بود (4/97%=NPV) (جدول 1). لازم به ذكر است در 5 نفر از كودكاني كه كشت خون مثبت داشتند، ميزان پروكلسي تونين در 80% موارد بالاتر از 2 نانوگرم در ميليليتر بود.

-20557426999

جدول 1- توزيع كودكان مبتلا به بدخيمي دچار تب برحسب تشخيص عفونت باكتريال و پروكلسي تونين تشخيص عفونت باكتريال تشخيص عفونت با بر حسب كشت ميزان پروكلسي تونين مثبت منفي جمع ng/ml5/0> 9 9 18 (1/32%)
(%67/9) 38 37 1 <0/5ng/ml (%100) 56 46 10 جمع
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بحث
تحقيق نشان داد ارزش پيش بيني مثبـت پروكلـسي تـونين درتشخيص عفونت باكتريال كودكان مبـتلا بـه تـب و نـوتروپني50% و ارزش پيش بيني منفي آن 4/97% است. در تحقيقي كه Giamarellos–Bourboulis و همك اران در س ال 2001 در يونان بر روي 115 بيمار مبتلا به تب و نوتروپني انجـام دادنـد(10) ميزان متوسط پروكلسي تونين در گـروه بـاكتريمي 23/8 نانوگرم درميلي ليتر و درگروه عفونت باكتريـال لوكـاليزه 86/0 نانوگرم در ميلي ليتر بود. در بيماران مبتلا به سپـسيس شـديد اين اندكس 62/2 نانوگرم در ميلـيليتـر بـود. بـا بـدتر شـدنبيماري ميزان پروكلسي تونين افزايش مي يافت. از نقـاط قـوتاين تحقيق بالا رفتن ميزان پروكلسي تونين در بيمـاران مبـتلابه باكتريمي و سپسيس شديد بود كه چـشم انـداز جديـدي ازكاربرد پروكلسي تونين را بعنوان يك وسـيله تـشخيص شـدتبيماري و نياز به تغيير رژيم آنتي بيوتيكي ترسيم مي كند.
در مطالعهvon Lilienfeld-Toal در سال 2004 كه بر روي 31 بيمار تب دار نوتروپنيك در طي 53 حمله انجام شد (11)، مي زان پروكل سي ت ونين در گ روه ب اكتريمي 8/0ن انوگرم در ميلي ليتر وNPV آن به ميزان 84% بود. عيب اين مطالعه كـمبودن تعداد نمونه ها بود . در اين مط العه ويژگي پروكلسي تـونينبالاتر ازCRP و حساسيت و ويژگي پروكلسي تونين به ترتيـب
72% و 77% گزارش شده است.
يافته هاي مطالعه حاضر نشان مي دهد تست سريع و نيمه كمي پروكلسي تونين با حـساسيت 90% و ويژگـي 4/80% در مـوارداورژانس روش تشخيصي مناسبي براي ارزيابي ابتدايي ابتلا بـهعفونت باكتريال در بيماران مبتلا به تب و نوتروپني در زمينـه بدخيمي است. اين يافته ها با نتايج مطالعـه von Lilienfeld- Toal تا حدودي مطابقت دارد (11).
شماره 4، پي در پي 70، مهر و آبان 1388 دكتر علياصغر حليمياصل و همكاران/ 213
در مطالعه حاضر، كل تعداد موارد كشت مثبت خـون 5 مـورد(9/8%) بود كه در اين بين دو مورد بـاكتريهـاي گـرم منفـيگزارش شد . ميزان پروكلسي تونين در آنها بالاتر از 10 نـانوگرمدر ميلي ليتر گزارش شـد. در دو مـورد ديگـر بـا كـشت خـونمثبــت بــا اســتافيلوكوك اورئــوس و اپيدرميــديس ميــزانپروكلسي تونين درحد 5-2 نانوگرم در ميلي ليتر و تنها در يـكمورد با كشت خون مثبت ميزان پروكلسيتونين كمتـر از 5/0 نانوگرم در ميلي ليتر بود . 5 مورد عفونت باكتريـال موضـعي بـا كشت E.Coli وجود داشت كه 3 مورد آن مربوط بـه عفونـتادراري، يك مورد آبسه پري آنال و يك مورد اسهال بود. ميزان پروكلسي تونين در 2 مورد 10-2 نانوگرم درميلـيليتـر و در 3 مورد 2-5/0 نانوگرم در ميلي ليتر بود.
نسبت تعداد كشت خون مثبت (9/8) در مطالعه حاضر تفـاوتزيادي با مطالعات ديگران (33% در مطالعه ون لين فلـد) دارد ك ه عل ت آن را م يت وان در م صرف آنت ي بيوتي ك قب ل از نمونهگيري و يا اشكالات نمونه گيري دانست.
نكات ضعف اين تحقيق تعداد نمونه كم از نظـر كـشت مثبـت(18%) بود. اين امر ميتواند مـسئله مثبـت بـودن را مخـدوشنمايد. شايد به همين دليـل ميـزان پـيشبينـي مثبـت تـست(PPV) فقط 50% بدست آمد حال آنكه تعداد نمونه منفي 46 مورد و ارزش پيشبيني منفي (NPV) 97% بود كه جنبه مهمو با ارزش اين تحقيق است.

نتيجه گيري
به نظر ميرسد ميزان پروكلسي تونين با ارزش پيش بيني مثبت (PPV) 50% و ارزش پـ يشبينـ ـي منفـ ي (NPV) 97% در تشخيص عفونتهاي باكتريال قابل اتكا باشد. با توجه به قيمـتارزان ايــن تــست، بكــارگيري آن همــراه بــا ســاير روشــهايتشخيصي توصيه ميشود.

تشكر و قدرداني
اين كـار تحقيقـاتي نتيجـه طـرح تحقيقـاتي مـصوب معاونـتپژوهشي دانشكده پزشكي دانـشگاه علـوم پزشـكي و خـدماتبهداشتي درماني شهيد بهشتي است. بدين وسيله از همكـاريارزشمند آن معاونت محترم و از تمامي پرسنل ارجمند بخـشهماتولوژي–آنكولوژي بيمارستانهاي شـهدا تجـريش، الزهـرا وسيد الشهدا اصفهان تشكر و قدردانــي مي نماييم.

REFERENCES
120778667669

.1 Kallo R, Surcet HM, Blolgu A, Syrjalla H. C-reactive protein, procalcitonin and interleukin in the primary diagnosis of infections in cancer patients. Eur J Cancer 2000;36(7):889-94.
.2 Love LJ, Schimpff SC, Schiffer CA, Wiernik PH. Improved prognosis for granulocytopenic patients with gramnegative bacteremia. Am J Med 1980;68(5):643-8.
214/ دوماهنامه پژوهنده بررسي قدرت تست پروكلسيتونين
.3 Pizzo PA, Hathorn JW, Hiemenz J, Browne M, Commers J, Cotton D, et al. A randomized trial comparing ceftazidime alone with combination antibiotic therapy in cancer patients with fever and neutropenia. N Engl J Med 1986;315(9):552-8.
.4 Geven H. Diagnosis value of procalcitonin levels as an early indicator of sepsis. Am J Emerg Med 2002;20(3):202-6.
.5 Casado Flores J, Blanco Quirós A. Procalcitonin. A new marker for bacterial infection. An Esp Pediatr 2001;54(1):69-73.
.6 Dominique G, Josette R. Comparison of procalcitonin with C-reactive protein, interleukin 6 and interferon alpha for differentiation of bectereial vs. viral infection. Pediatr Infect Dis J 1999;18:875-81.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.7 Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004;39(2):206-17.
.8 Gendrel D, Assicot M, Carsin H. High serum procalcitonin concentration with sepsis and infection. Lancet 1993;(27):515-8.
.9 Gendrel D, Assicot M, Rsymond J. Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection. J Pediatr 1996;128:570-73.
.01 Giamarellos-Bourboulis EJ, Grecka P, Poulakou G, Anargyrou K, Katsilambros N, Giamarellou H. Assessment of procalcitonin as a diagnostic marker of underlying infection in patients with febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2001;32(12):1718-25.
.11 von Lilienfeld-Toal M, Dietrich MP, Glasmacher A, Lehmann L, Breig P, Hahn C, et al. Markers of bacteremia in febrile neutropenic patients with hematological malignancies: procalcitonin and IL-6 are more reliable than Creactive protein. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23(7):539-44.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید