پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 15/10/87 سال چهاردهم، شماره 4، پي در پي 70، صفحات 183 تا 190 تاريخ پذيرش مقاله: 11/3/88 مهر و آبان 1388

بررسي ديدگاه خبرگان در مورد ارائه خدمات ارتقا سلامت به بيماران در بيمارستانهاي تابعه دانشگاه شهيد بهشتي و ارائه الگوي پيشنهادي
دكتر محمدعلي حيدرنيا1، دكتر كامبيز عباچي زاده2*، دكتر بهزاد دماري3، دكتر اذن ا… آذرگشب4، دكتر عباس وثوق مقدم5

استاديار، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، دانشكده پزشكي، موسسه ملي تحقيقات سلامت، دانشگاه علوم پزشكي تهران
استاديار، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9902225049

استاديار، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي چكيده
سابقه و هدف: از سال 1986 و بدنبال اولين بيانيه ارتقا سلامت در اجلاس جهاني اتاوا، نگاه تازه اي به ارائه خدمات توسط بيمارستانهاكه بطور سنتي ارائه كننده خدمات تشخيصي و درماني هستند، بوجود آمد. در ديدگاه جديد بيمارستانها جزو بهترين بسترها براي ارائـه خدمات ارتقا سلامت و پيشگيري مي باشند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: اين مطالعه از نوع “تحقيق در خدمات سلامت” مي باشد. در ابتدا، تحليل خبرگان انجام و خبرگان كليدي در دو دسته دروني (internal) و بيروني (external) قرار گرفته و توسط پرسشنامه هايي كه روايي آنها از طريق نظر خبرگان محرز شده بود، موردسوال واقع شدند. سوالات در مورد ابعاد مختلف ارائه خدمات ارتقا سلامت براي بيماران در بيمارستانها مانند ضرورت و فوريت ارائه اينخدمات، لزوم تدوين و تصويب قوانين، استقرار دهندگان خدمت، موانع استقرار در آينده، ارائه دهندگان، گيرندگان و ساختار ارائه خدمت بعمل آمد . عمده سوالات بر اساس مقياس ليكرت طراحي شده و در نهايت ميانگين و انحراف معيار نظر خبرگان، در مورد هـر جنبـه ازاين خدمات، با توجه به نمره بدست آمده در مقياس ليكرت، محاسبه و مورد تحليل قرار گرفت.
يافته ها: برحسب نتايج حاصله و تجرب يات جهاني ، الگو يي جهت ارائه اين خدمات در بيمارستانهاي تابعه دانشگاه علـوم پزشـكي شـهيدبهشتي طراحي شد. در اين الگو بيمارستانهاي دولتي آموزشي و بيماران بستري در بخشهاي باليني در اولويت اول بـراي ارائـه خـدماتمي باشند. براي ارائه اين خدمات، ساختاري مانند كلينيك پيشگيري يا اتاق ارتقا سلامت در بخشهاي باليني لازم است. تامين هزينه هـامهمترين تهد يد براي ارائه خدمات در آينده مي باشد. همچنين خبرگان با ارائه خدمات توسط متخصصين باليني و پزشـكي اجتمـاعي، پزشكان عمومي و پرستاران آموزشديده موافق بودند.
نتيجهگيري: خدمات ارتقاي سلامت دورنماي آينده خدمات بيمارستاني در نظامهاي سلامت اسـت . بـدون شـك، الگـوي پيـشنهادي راهنماي مناسبي براي تصميم گيران و مديران ارشد جهت تصميم گيري مبتني بر شواهد و استقرار اين خدمات در آينده خواهد بود.
واژگان كليدي: ارتقا سلامت، خدمات، بيمارستان ارتقادهنده سلامت، الگو، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي.
15405832

مقدمه1
اولين كنفرانس بينالمللي ارتقـا سـلامت در سـال 1986 و دراتاوا برگزار و اولين بيانيه ارتقا سلامت بعنوان رويكردي جديـدبه بخش سلامت ارائه شد (1). پـس از آن ، پـنج بيانيـه ديگـر

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتـر كـامبيز عبـاچي زاده؛ تهـران، اويـن، خيابـانكودكيار، دانشكده پزشكي، دانشگاه علـوم پزشـكي شـهيد بهـشتي، گـروه پزشـكياجتماعي؛ پست الكترونيك: [email protected]
صادر شده كه آخرين آن در سال 2005 و در كشور تايلند بود .
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بر اساس اين بيانيه هـا تعريـف ارتقـا سـلامت عبـارت اسـت ازتوانمندسازي افراد براي افزايش كنترل روي سـلامت و امكـانبهبود آن (2). تاكيد اين تعاريف بر اين اسـت كـه سـلامت بـالحظه لحظه زندگي انسانها مانند زمان كـار، يـادگيري، اوقـاتفراغت و… پيوند خور ده است (2). ايـن بيانيـه، سـلامت را درطيفي وسيع تر نسبت به تعاريف قبلي مانند تعريف سـلامت در اجلاس آلما آتا توصيف مي كند (3،2). كشور جمهوري اسلامي ايران از امـضاكنندگان بيانيـه پـنجم ارتقـا سـلامت در كـشورمكزيك بوده است (4).
بيمارستانها يكي از مهمترين بخش هاي ي هستند كـه مـي تواننـدخدمات ارتقا سلامت را ارائـه كننـد . در حاليكـه بطـور سـنتينقش بيمارستان ها تشخيص و درمان اسـت (5). در بيانيـه اتـاواپنج راهبرد اصلي براي ارتقا سلامت ارائه شده است كه يكي ازآنهـا جهت گيري دوبـ اره نظام هاي ارائه دهنده خدمات سـلامت (Re-orientation of Health Services) اســت (1). در قسمت ارائـه خـدمات، مهمتـرين قـسمت بيمارسـتانها اسـت ، بطوري كه 40 تا 70 درصد بودجه هاي سلامت بـه بيمارسـتانهااختصاص مي يابد. بهمين دليل تغيير ديدگاه نسبت به نقـش وقابليتهـاي بيمارسـتانها جهـت تبـديل شـدن بـه سـاختارهايارتقادهنده سلامت ضروري است (5).
چن دين عام ل باع ث توج ه ب ه بيمارس تانها بعن وان مراك زارتقادهنده سلامت به حساب مي آيـد؛ اول اينكـه بيمارسـتانهاتاكنون در ارائه نقش خود براي تامين سلامت مردم بطور موثرعمل نكرده اند. بـراي مثـال در كـشور توسـعه يافتـه اي ماننـدانگلستان ثابت شده كاهش ميزان مرگ و ميـر عمـدتا بخـاطرعوامل اجتماعي مانند بهبود سـطح آمـوزش و بهداشـت بـودهاست و نه بخاطر خدمات پزشكي و بيمارسـتاني (6). حتـي دربعضي موارد نقش بيمارستانها در ميزان مرگ و ميـر افزاينـدهب وده اس ت ن ه كاهن ده (8،7). نكت ه دوم مرب وط ب ه نق ش بيمارستانها در نظام سلامت اسـت . بطـور سـنتي بيمارسـتانهابعنوان مراكز ارائه دهنده خدمات پيشگيري ثانويه و ثالثيه تلقي ش ده و ارائ ه خ دمات پي شگيري اولي ه و ارتق ا س لامت ب هساختارهاي ديگري سـپرده شـده اسـت. در حاليكـه شواهــدفزاينده اي وجود دارد مبني بر اينكـه بيمارستانهــا مـي تواننـدنقش چشمگيري درخدمات ارتقا سلامت داشته باشند (10،9).
اين نقش كاملا ثابت شده و در اين مـورد اجمـاع بـين المللـيوجود دارد (11). در كشور ما نقش پيشگيريهاي اوليـه تقريبـافقط بر عهده سطوح محيطي در نظام شبكه بهداشتي اسـت وبيمارستانها همان نقشهاي سـنتي تـشخيص و درمـان را ايفـامي كنند و برنامه مشخصي براي ارائه خدمات ارتقا سـلامت دربيمارستانها وجود ندارد. بهمين دليل تعريـف خـدمات جديـدارتقا سلامت براي بيمارستانها ضروري است.
خدمات ارتقا سلامت كه اثربخشي و كارايي آنهـا در مطالعـاتمعتبر تا ييد شده است، در دو دسته تقسيم بندي مي شوند (9):
دسته اول، خدمات عمـومي (general) ارتقـا سـلامت شـاملخدمات ترك سيگار (12)، كاهش مصرف الكل (13)، افـزايشفعاليتهاي فيزيكي و اصـلاح رژيم غـذايي (14) اسـت . دومـيندستـه، خدمات اختصـاصي (specific) ارتقــا سـلامت اسـت كه گروههاي خاص بيماران را هدف قرار مي دهد. بـراي مثـالخدمات مربوط به پيشگيري از عوارض بيماري ديابت، آمـوزشبيمار آسمي و بازتواني بيماران قلبي (15). اساس اين خـدماتتوانمندسازي فرد جهت مديريت شرايط خـاص بيمـاري خـوداست. شواهد قوي مبني بر موثر بـودن ايـن اقـدامات در مـوردبيماران ديابتي، قلبي، آسم، پـوكي اسـتخوان، بيمـاري مـزمنانسدادي ريه، سكته مغزي، سرطانها، بيماران دچـار اخـتلالاتروانپزشكي و بيماران جراحي وجود دارد (17،16).
وضعيت كنوني ارائه خـدمات ارتقـا سـلامت در بيمارسـتانهايكشور ما نامشخص است . هر چند بعضي از اين خـدمات ماننـدمشاوره هاي تغذيه بطور پراكنده و در بعضي بيمارسـتان ها ارائـه مي شوند، ولي براي ارائه بسياري از اين خدمات در بيمارستانهاساختار تعريف شده اي وجود ندارد مانند خدمات تـرك سـيگاريا خدمات ارتقا سلامت بـراي بيمـاران آسـمي. بهمـين دليـلبيمارستانهاي كشور ما نقش مشخصي در ارائـه خـدمات ارتقـاسلامت به مردم ندارند. در عـين حـال زيرسـاختهاي مختلـفبراي ارائه اين خدمات مانند زيرساختهاي انـساني، قـانوني و…
تاحدي فـراهم اسـت. بـراي مثـال، در برنامـه چهـارم توسـعهاقتصادي، اجتماعي و فرهنگي كشور، مواد 48 و 88 مي تواننـدبعنوان بستر قانوني ارائه اين خدمات مـورد اسـتناد و اسـتفاده قرار گيرند (18).
هدف اين پژوهش، بررسي ديدگاه صـاحبنظران و خبرگـان درمورد ارائه خدمات ارتقا سلامت بـه بيمـاران در بيمارسـتانهاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهـشتي و پيـشنهاد الگـوييبصورت اوليه بود. چرا كـه بـا اينكـار اولـين قـدمها در تبـديلبيمارستانها به مراكز ارتقادهنده سلامت برداشته خواهـد شـد .
در ابتدا لازم بود با بررسي كامل شـواهد و تجربيـات جهـاني ونظر ذينفعان كليدي ، ابعاد مختلف اين مساله مانند ضـرورت وفوريـت ارائـه ايـن خـدمات، لـزوم تـدوين و تـصويب قـوانين، اســـتقراردهندگان خـــدمت، موانـــع اســـتقرار در آينـــده،ارائه دهندگان، گيرندگان و ساختار ارائه خدمت مشخص شـود تا بتوان از اين طريق الگوي مناسب را ارائه نمود.

مواد و روش ها
اين مطالعه از نوع مطالعات “تحقيق در خدمات سلامت (health service research)” و بصورت كاربردي بود. جامعه مورد بررسي شامل خبرگان و صاحبنظران در زمينه ارائه خدمات ارتقا سلامت به بيماران مي باشند. با توجه به روش نمونه گيري كه از نوع نمونه گيري هدفمند (purposive sampling) بود، با تشكيل كميته علمي تحليل ذي نفعان بعمل آمد. ذي نفعان در دو دسته دروني (internal) و بيروني (external) تقسيم بندي شدند. ذي نفعان دروني شامل كليه خدمات دهندگان بيمارستاني شامل مديران، متخصصين، پرستاران و مددكاران اجتماعي بودند. براي نمونهگيري ذي نفعان دروني، از 4 بيمارستان اصلي تابعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي شامل بيمارستانهاي طالقاني، شهداي تجريش، امام حسين و مدرس استفاده شد. كليه متخصصين در بخشهاي باليني مرتبط، مديريت بيمارستان، مدير پرستاري و مدير واحد مددكاري بيمارستان مورد سوال واقع شدند. بخشهاي مرتبط باليني شامل بخش جراحي عمومي، نفرولوژي، قلب، گوارش، اونكولوژي، روانپزشكي، طب فيزيكي و توانبخشي و نورولوژي بودند. ذي نفعان بيروني شامل گروههاي متخصصين باليني، مديران بيمارستاني، اپيدميولوژيست ها، متخصصين اقتصاد سلامت، مددكاران اجتماعي، پرستاران، پزشكان عمومي و مديران ستادي وزارت بهداشت بودند. براي نظرخواهي از ذي نفعان بيروني از 30 انجمن علمي مرتبط مانند انجمن اداره امور بيمارستانها، انجمن مديران سلامت ايران، انجمن مددكاري اجتماعي ايران، انجمن پزشكي اجتماعي ايران و … استفاده شد. تعداد نمونه مربوط به ذي نفعان دروني 95، ذي نفعان بيروني 30 و در مجموع 125 نمونه بود.
اين پژوهش در پنج مرحله انجام شد. در مرحله اول تيم پروژه و كميته علمي طرح تشكيل شد. تيم پروژه شامل دو نفر متخصص پزشكي اجتماعي و كميته علمي شامل 4 نفر از متخصصين پزشكي اجتماعي و مديران بخش سلامت بود.
در مرحله دوم تحليل ذي نفعان در كميته علمي انجام گرفته و ذي نفعان كليدي بعنوان خبرگان مورد سوال مشخص شدند. براي اينكار ابتدا ليستي از كليه ذي نفعان تدوين شد، سپس اين ذي نفعان با توجه به معيارهايي مانند سطح دانش، قدرت، تعهد و سطح تاثيرگذاري مورد تحليل قرار گرفته و در نهايت ذي نفعان كليدي در دو دسته دروني و بيروني مشخص شدند.
در مرحله سوم، طراحي پرسشنامه انجام گرفت. روايي پرسشنامه با روش قضاوت خبرگان (expert opinion) محرز گرديد. ساختار پرسشنامه شامل، معرفي طرح، راهنماي پرسشنامه ، مقدمه اي حاوي تاريخچه، ماهيت و انواع خدمات و در ادامه سوالات مربوط به ابعاد مختلف ارائه خدمات ارتقا سلامت بود. همه سوالات بصورت چند گزينه اي و اكثريت آنها با استفاده از مقياس ليكرت طراحي شدند. به اين صورت كه نمره 1، 2، 3، 4، 5 بترتيب متعلق بحالتهاي كاملا مخالف، مخالف، بدون نظر، موافق و موافقت كامل بود. در مرحله چهارم،نظرات خبرگان جمع آوري شد. براي اخذ نظرات خبرگان پرسشنامه بطور حضوري براي خبرگان ارائه شد تا توسط آنها تكميل گردد. بدين صورت، نظرات خبرگان در مورد ابعاد مختلف خدمات ارتقا سلامت براي بيماران در بيمارستانها (شامل: ضرورت و فوريت ارائه اين خدمات، لزوم تدوين و تصويب قوانين، استقراردهندگان خدمت، موانع استقرار در آينده، ارائه دهندگان، گيرندگان و ساختار ارائه خدمت)، براساس طيف ليكرت اخذ گرديد.
در مرحله آخر، الگوي اوليه در مورد ارائه خدمات ارتقا سلامت به بيماران بر اساس نظر خبرگان طراحي شد. اينكار بر اساس جمع بندي نظر خبرگان انجام گرفت. بدين منظور، ميانگين رتبه هاي مربوط به مقياس ليكرت در مورد هر كدام از سؤالات پرسشنامه با مقادير معين (اعداد 4 و 3) با استفاده از آزمون t تك نمونهاي مقايسه شد و بالا بودن معني دار ميانگينها از اين اعداد بررسي شد. بالا بودن معني دار ميانگين از عدد 4 بعنوان “موافقت كامل” تلقي شد. در اين حالت، آزمون بالا بودن ميانگين از عدد 3 ضرورتي نداشت. در صورتي كه ميانگين از عدد 4 بطور معني دار بالاتر نبود، آزمون بالا بودن ميانگينها از عدد 3 انجام ميگرفت. بالا بودن معنيدار ميانگين از عدد 3 بعنوان “موافقت نسبي” و در غير اين صورت “عدم موافقت” تلقي شد. ميزان خطاي نوع اول 5 درصد در نظر گرفته شد و تحليلهاي آماري با استفاده از نسخه 14 نرم افزار SPSS انجام گرفت.

يافته ها
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از 125 پرسشنامه فرستاده شده، 61 پرسشنامه توسط خبرگان تكميل شد. در مورد وضعيت ارائه خدمات عمومي ارتقا سلامت در بيمارستانها، 63 درصد خبرگان معتقد بودند كه اين خدمات مطلقا در بيمارستانها ارائه نمي شود و 37 درصد ارائه اين خدمات را بصورت پراكنده و غيرسازمان يافته دانسته اند. در مورد وضعيت ارائه خدمات اختصاصي ارتقا سلامت، 87 درصد خبرگان معتقد به ارائه سليقه اي و غيرسازمان يافته اين خدمات بودند. 8 درصد نيز نظرشان اين بود كه اين خدمات مطلقا در بيمارستانها ارائه نميشود و 5 د رصد ارائه اين خدمات را در حال حاضر مطلوب دانستهاند. در ضمن 78 درصد خبرگان تدوين و تصويب قوانين جديد مرتبط را لازم دانستهاند. ديگر نتايج مربوط به نظر خبرگان در مورد ابعاد مختلف خدمات ارتقا سلامت در جدول 1 خلاصه شده است. ميانگين و انحراف معيار ذكر شده در جدول 1، مربوط به ميانگين و انحراف معيار نمره خبرگان در مورد هر سوال است كه با مقياس ليكرت سنجيده شده است. در ستونهاي بعدي، نتايج مربوط به آزمون t تك نمونه اي مقايسه ميانگين با اعداد 4 و 3 آمده است.
صاحبنظران و خبرگان مورد سوال در اين پژوهش با ضرورتارائه خدمات عمومي ارتقا سلامت، موافقت كامل (با ميانگين 40/4 و انحراف معيار 49/0)، با ضرورت خدمات اختصاصي ارتقا سلامت، موافقت كامل (49/0±38/4) و با فوريت ارائه اين خدمات، موافق نسبي (80/0±18/4) داشتند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

جدول 1- نظر خبرگان در مورد ابعاد مختلف ارائه خدمات ارتقا سلامت در بيمارستانهاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
تفسير One-sample t test One-sample t test (test value = 3) (test value = 4) انحراف
معيار ميانگين تعداد پاسخ
دهندگان نظر خبرگان
موافقت كامل – <0/001 0/49 4/40
61 ضرورت و فوريت خدمات ميزان ضرورت خدمات عمومي ارتقا سلامت
موافقت كامل – <0/001 0/49 4/38 61 ميزان ضرورت خدمات اختصاصي ارتقا سلامت
موافقت نسبي <0/001 0/086 0/80 4/18 61 ميزان فوريت خدمات ارتقا سلامت
موافقت نسبي <0/001
– 0/66 3/88 61 ميزان اثر تهديدكنندههاي آينده تامين هزينه
موافقت نسبي <0/001 – 0/85 3/42 61 كمبود نيروي انساني
موافقت نسبي 0/037 – 1/01 3/26 61 عدم تقاضا براي خدمات از سوي بيمار
موافقت نسبي <0/001 – 1/01 3/72 61 عدم تعريف دقيق اين خدمات
عدم موافقت – – 0/95 2/89 61 عدم توانمندي نيروي انساني
موافقت كامل –
<0/001 0/47 4/67 61 نحوه شروع ارائه خدمات بيمارستان دولتي آموزشي
موافقت كامل – <0/001 0/72 4/54 61 بيمارستان دولتي غيرآموزشي
موافقت كامل – 0/004 0/93 4/36 61 بيمارستان خصوصي
موافقت نسبي <0/001
0/062 0/74 4/18 61 كميته بيمارستاني تشكيل كميته ارتقا سلامت در بيمارستان
موافقت كامل –
<0/001 0/37 4/83 61 خدمت گيرندگان
بيماران بستري در بخشهاي باليني
موافقت كامل – <0/001 0/48 4/63 61 بيماران درمانگاهي (سرپايي)
موافقت نسبي <0/001 0/520 0/98 4/08 61 بيماران اورژانس
موافقت نسبي <0/001
0/077 0/85 4/19 58 ارائ هدهندگان خدمت متخصصين باليني
موافقت نسبي <0/001 0/161 1/01 4/18 58 متخصص پزشكي اجتماعي
موافقت كامل – <0/001 0/94 4/48 58 پزشكان عمومي آموزش ديده
موافقت كامل – <0/001 0/66 4/60 58 كارشناس يا پرستار آموزش ديده
موافقت كامل –
<0/001 0/94 4/46 58 ساختار ارا ئهدهنده خدمت كلينيك پيشگيري
موافقت كامل – 0/006 0/92 4/36 58 اتاق ارتقا سلامت در بخش باليني
عدم موافقت – – 1/23 2/08 58 امكان استفاده از ساختار فعلي بدون نيازبه ساختار جديد

شكل 1- الگوي پيشنهادي براي ارائه خدمات ارتقا سلامت به بيماران در بيمارستانهاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
از ديدگاه خبرگان مهمترين تهديدكننده هاي آينده خدمات ارتقا سلامت شامل چگونگي تامين هزينه هاي ارائه اين خدمات (66/0±88/3)، كمبود نيروي انساني (85/0±42/3)، عدم تعريف دقيق اين خدمات (01/1±77/3) و عدم تقاضا توسط بيمار براي اين خدمات (01/1±26/3) مي باشد. خبرگان توانمندي نيروي انساني حاضر براي ارائه اين خدمات را كافي دانسته اند.
خبرگان با شروع ارائه اين خدمات در بيمارستانهاي دولتي آموزشي (47/0±67/4)، دولتي غيرآموزشي (72/0±54/4) و خصوصي (93/0±36/4) كاملا موافق بودند. خدمت گيرندگان مد نظر خبرگان براي خدمات ارتقا سلامت شامل كل بيماران بيمارستان مي باشد، بطوري كه هيچ گروهي از بيماران حتي بيماران بخش اورژانس، براي ارائه اين خدمات استثناء نشده اند. خدمت دهندگان مد نظر خبرگان براي ارائه خدمات ارتقا سلامت بترتيب اولويت شامل پرستاران آموزشديده (66/0±60/4)، پزشكان عمومي آموزشديده (94/0±48/4)، پزشكان اجتماعي (01/1±18/4) و متخصصين باليني (85/0±19/4) مي باشند.
در مورد ساختار ارائه دهنده خدمت، تقريبا همه خبرگان با اين نظر موافق بودند كه ساختار فعلي بيمارستانها قادر به ارائه اين خدمات نيست و لازم است كه ساختارهاي جديدي ايجاد گردد. مهمترين ساختار مد نظر خبرگان كلينيك هاي پيشگيري (94/0±46/4) و اتاق ارتقا سلامت در بخشهاي باليني (92/0±36/4) بود.
با توجه به نتايج بدست آمده، الگوي ارائه خدمات ارتقا سلامت در بيمارستانهاي تابعه دانشگاه شهيد بهشتي بصورتي كه در شكل 1 آمده است، طراحي شد. در اين الگو، ضرورت و فوريت بالاي ارائه اين خدمات بهمراه قوانين حمايت كننده مانند مواد 48 و 88 برنامه چهارم توسعه كشور و نيز امضاي بيانيه پنجم ارتقاي سلامت توسط كشور جمهوري اسلامي ايران، بستري را فراهم مي سازند كه در آن نقش خدمت دهنده، خدمتگيرنده، و ساختار ارائه دهنده مشخص شده است. تامين هزينه خدمات از مهمترين چالشهاي آينده خواهد بود كه لازم است برنامه ريزي جهت تامين هزينه از طريق منابع مختلف مانند سازمانهاي بيمهگر، بودجه هاي دولتي و حتي خود خدمتگيرنده انجام گيرد. تعريف بسته هاي خدمتي از ديگر ضروريات ارائه اين خدمات مي باشد. در ضمن بعلت امكان عدم احساس نياز توسط بيماران و تقاضاي كم براي خدمات، لازم است فرآيند بازاريابي سلامت انجام گيرد.

بحث
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

الگوي ارائه شده در اين مطالعـه، چـارچوب اوليـه بـراي ارائـه خدمات ارتقا سـلامت در بيمارسـتانهاي تابعـه دانـشگاه علـومپزشكي شهيد بهشتي را مشخص مي سـازد . نظـر خبرگـان درمورد بعضي از ابعاد ارائه اين خدمات جالب توجه اسـت . بـرايمثال، خبرگان با شـروع ارائـه ايـن خـدمات در بيمارسـتانهاي خصوصي و ارائه خـدمات بـراي همـه بيمـاران بيمارسـتاني ازجمله بيماران اورژانس موافقت كامل داشتند. نكته ديگر، نظـركـاملا مـساعد خبرگـان در مـورد ارائـه ايـن خـدمات توسـط پرستاران آموزش ديده و پزشكان عمومي است.
اين مطالعه بـا توجـه بـه بررسـي متـون و بانكهـاي اطلاعـاتيموجود توسط نويسندگان مقاله حاضر، اولين مطالعه در كـشورايران در مورد نحوه ارائه خدمات ارتقا سـلامت در بيمارسـتانها است. با توجه به اينكه ارتقا سلامت مفهـوم جديـدي در نظـامسلامت ايران يافته است ، اين مطالعه جزو اولـين قـدمها بـرايحــساس كــردن (sensitization) نظــام ســلامت ايــران وبسترسازي براي استقرار اين خدمات در آينده به شمار مي رود.
با توجه به لزوم بررسي تجربيات جهاني در اين زمينه، در ادامهتجربي ات تع دادي از بيمارس تانهاي ك شورهاي ديگ ر مانن د بيمارســتان آرتميــون در كــشور يونــان (19)، كورانيــه درمجارستان (20، 21)، ايرمينگارد در آلمان (22) و بيمارسـتانپادوا در ايتاليا (23) و نيز تجربه كشور تايلنـد (24) در زمينـهبيمارستانهاي ارتقادهنده سلامت بررسي شده است.
شروع كار در اين بيمارستانها به شكلهاي مختلفي بـوده اسـت.
در كشور تايلند برنامـه بيمارسـتانهاي ارتقادهنـده سـلامت درسال 1995 با انتخاب 24 بيمارستان دولتـي آغـاز و پيوسـتناختيـاري ديگـر بيمارسـتانها بـا هـدف پوشـش 70 درصـدي بيمارستانها در سال 2009 مد نظر قرار گرفت (24). در كشورمجارس تان، ابت دا ش بكه مل ي اي ن بيمارس تان ها ت شكيل و بيمارستان كورانيه بعنوان هماهنگ كننده مركـزي عمـل كـرد (21). بيمارستانهاي آرتميون در يونان، ايرمينگارد در آلمـان وپادوا در ايتاليـا بـصورت منفـرد و عمـدتا بـر پايـه علاقمنـديمديران بيمارستان اين پروژه را آغاز كردند (23،22،19).
در مورد علل ارائه اين خدمات، عللـي ماننـد اثربخـشي بـالايخدمات ارتقا سلامت، بهبود وضعيت بازاريابي براي بيمارستان،ايجاد فرصت هاي جديـد تحقيقـاتي و ايجـاد دورنمـاي جديـد ومــافوق ديــدگاه ســنتي بــراي ارائــه خــدمات ســلامت دربيمارستانهاي مذكور، عنوان شده است (24-19).
كميت ه ارتق ا س لامت ج زو لاينف ك ارائ ه اي ن خ دمات در بيمارستانها بـه حـساب مـي آيـد . بـراي مثـال، در بيمارسـتانآرتميون اين كميته متشكل از هـشت عـضو شـامل مـديران وكاركنـان بيمارسـتان و يـك متخـصص ارتقـاي سـلامت بـود.
تصويب پروژههاي ارتقا سلامت نيز بر عهـده ايـن كميتـه بـود(19). در بيمارس تان پادوا اين كميته شامل هماهنگ كننده هرپروژه، رييس بخش اپيدميولوژي و پزشكي اجتماعي، متخصص طب پيشگيري و رييس دفتر منطقه ايWHO بعنوان مـشاورپروژه بـود (23). پـروژه هـاي تعريـف شـده در بيمارسـتانهايمختلف در حيطه هـايي ماننـد منـع مـصرف دخانيـات، تغذيـهسالم، اصلاح سبك زن دگي و آموزش سلامت بودند (24-19).
مهمترين موانـع در راه اسـتقرار ايـن خـدمات، عـواملي ماننـدمواجهه با مشكلات مالي، كمبود نيروي انـساني، عـدم داشـتن تجربه و آموزشـهاي قبلـي ارتقـا سـلامت، ديـدگاه ترديـدآميز پرسنل بيمارستان نسبت به اجراي اين طرحها و تغييـر مـداوممسوولين پـروژه هـا مـي باشـد (24-19). تبعـات اجـراي ايـنخ دمات در بيمارس تان آرتمي ون ب صورت اخ تلال در ارائ ه خدمات معمول قبلي به بيماران و افـزايش اسـترس كـاري درنزد پرسنل به اثبات رسيد (19). در همين بيمارستان مـشكلهزينه منجر به لغو 50 در صد پروژه هـا شـد (19). بـراي حـلمشكلات ذكر شـده، كارهـايي ماننـد تـامين هزينـه از طريـق grant ارتقا سلامت، استفاده از حمايـت شـركتهاي خـصوصيداروسازي و استفاده از نيروي كار داوطلـب ماننـد دانـشجويانپزشكي انجام شد (24-19). در بيمارستان ايرمينگارد نيز ارائه مق الات و برگ زاري س مينارها در جل ب حماي ت ب راي اي ن اقدامات بسيار موثر بوده است (22). در بيمارستان كورانيـه بـاتوجه به مالكيـت ايـن بيمارسـتان توسـط وزارت رفـاه كـشورمجارستان، مقداري از هزينهها توسط اين وزارتخانه تامين شد (20). استفاده از چنين الگويي در كشور ما نيـز، بـا توجـه بـهوجود بيمارس تانهاي زير نظر وزارت رفاه امكـان پـذير اسـت. در طرف ديگر قضيه، در بيمارستان پادوا بستن قرارداد بر مبنـايعملكرد و تحصيل نتايج پـروژه، دسـتاوردهايي بـصورت ايجـادالگويي براي تنظيم اين نوع قرارداد ها با پزشكان و پرستاران در سطح ملي داشته است (23).
در مورد نيروي انساني، متناسب با ماهيت پروژه افراد مختلفـيمانند متخصصين ارتقا سلامت و طب پيـشگيري، متخصـصيناپيدميولوژي و پزشكي اجتماعي، متخصصين باليني، پرستارانو كارشناساني مانند روانشناسان، كارشناسان آمار و مـددكاران اجتماعي در اجرا مشاركت داشته اند (24-19).
خدمات ارتقاي سلامت دورنماي آينده خدمات بيمارسـتاني درنظامهاي سلامت است. دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي بـاتوجه به در اختيار داشتن بيمارستانهاي متعدد آموزشي، وجودتخصصهاي پزشكي اجتماعي و طـب پيـشگيري، تعـداد قابـلملاحظـه دانـشجويان پزشـكي و پرسـتاري علاقمنـد و وجـود كلينيك پيشگيري در يكـي از بيمارسـتانهاي تابعـه مـيتوانـدنقشي پيشرو در اين زمينه در نظام سـلامت ايـران ايفـا كنـد.
الگوي ارائه شـده در ايـن مطالعـه جـزو اولـين قـدمها جهـتبسترسازي براي استقرار اين خـدمات در بيمارسـتانهاي تابعـهدانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي است. بدون شك اين الگـوبا در نظر گرفتن تجربيـات جهـاني و نظـر خبرگـان راهنمـايمناسبي براي تصميم گيران و مديران ارشد جهت تصميم گيري مبتني بر شواهد و استقرار اين خدمات در آينده خواهد بود.

نتيجه گيري
خدمات ارتقاي سلامت دورنماي آينده خدمات بيمارسـتاني درنظامهاي سلامت است. دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي بـاتوجه به در اختيـار داشـتن بيمارسـتانهاي متعـدد آموزشـي و وج ود كلينيـك پيـشگيري در يكـي از بيمارسـتانهاي تابع ه مي تواند نقشي پيشرو در ايـن زمينـه ايفـا كنـد. بـدون شـك، الگوي پيـشنهادي راهنمـاي مناسـبي بـراي تـصميمگيـران ومديران ارشد جهت تصميم گيري مبتني بـر شـواهد و اسـتقراراين خدمات در آينده خواهد بود.

REFERENCES
120778667667

.1 Ottawa Charter for Health Promotion. World Health Organization, Geneva, 1986.
.2 Health Promotion Glossary. World Health Organization, Geneva, 1998.
.3 Primary Health



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید