پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشك ي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 20/8/87 سال چهاردهم، شماره 4، پي در پي 70، صفحات 179 تا 182 تاريخ پذيرش مقاله: 31/6/88 مهر و آبان 1388

بيماراني با تشخيص آسم و عدم پاسخ به درمان
دكتر حميدرضا جباردارجاني1*، دكتر اردا كياني2، دكتر محمدرضا مسجدي3

دانشيار، مركز تحقيقات ناي، مركز تحقيقات بينالمللي سل و بيماريهاي ريوي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاديار، مركزتحقيقات آلودگي هوا و بيماريهاي شغلي، مركز تحقيقات بين المللي سل و بيماريهاي ريـوي، دانـشگاه علـوم پزشـكيشهيد بهشتي
-9904451364

استاد، مركز تحق يقات سل باليني و اپيدميولوژي، مركز تحقيقات بين المللي سل و بيماريهاي ريوي، دانـشگاه علـوم پزشـكي شـهيدبهشتي
چكيده
سابقه و هدف: انسداد راههاي هوايي بزرگ به عنوان يك علت بارز آسم كه به درمان استاندارد دارويي پاسخ نمي دهـد ، شـناخته شـدهاست. هدف ما از اين مطالعه معرفي انواع ديگري از بيماريها با تظاهرات آسم است كه به درمان رايج آسم پاسخي نداده بودند.
مواد و روشها: بين سالهاي 1384 تا 1387 اطلاعات باليني 10 بيمـار از بـين 3200 بيمـاري كـه در بخـش برونكوسـكوپي و ليـزربيمارستان مسيح دانشوري تحت برونكوسكوپي قرار گرفته بودند با تشخيص آسم مقاوم به درمان مورد بررسي قرار گرفت.
يافتهها: 2 بيمار مرد و 8 بيمار زن با ميانگين سني 9/18±1/42 سال در اين مطالعه وارد شدند. تنگـي نفـس در 9 مـورد از بيمـارانوجود داشت. عكس قفسه صدري در هر 10 بيمار نرمال بود. CT اسكن در 3 مورد نرمال بود. 8 مورد از بيماران ضايعه داخـل مجـرايهوايي داشتند كه در 6 مورد ضايعه خوش خيم و در 2 مورد بدخيم بود. اختلال عملكرد طنابهاي صوتي در 1 مورد و فشار خـارجي بـرناي نيز در يك مورد مشاهده شد. ميانگين مدت زمان درمان آسم 4/24 ماه (72-5 ماه) بود.
نتيجهگيري: بيماريهاي مقلد آسم موارد زيادي را شامل ميشود كه ممكن است تشخيص صحيح آسم را مخدوش نمايند. يك معاينـهدقيق، درصد بالاي احتمالات و آناليز دقيق اسپيرومتري براي تشخيص صحيح و درمان آسـم الزا مـي اسـت. اگـر پيـشرفتي در درمـانحاصل نشد بررسيهاي بيشتر جهت تشخيص ساير علل زمينهاي بايد صورت گيرد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

واژگان كليدي: آسم مقاوم به درمان، برونكوسكوپي مداخلهاي.
15405833

مقدمه1
آسم يك بيماري مزمن برگشت پذير راههاي هـوايي اسـت كـهمعمولا به درمان دارويي خوب پاسخ مي دهد (1). ايـن عبـارت كه”هر ويزي نشانه آسم نيست” اصطلاح جديدي نمي باشـد وسالهاست كه تعداد زياد بيماريهاي مقلد آسم گزارش مي شود.
بيماران و بسياري از پزشكان ويز و تنگي نفس به همراه سـرفهرا معادل تشخيص آسم مي دانند. اين علائم فقـط مخـتص بـهآسم نيست و اشتباه در تـشخيص صـحيح بيمـاري منجـر بـهايجاد عوارض ناشي از درمان نامناسب بيمـاري زمينـه اي و يـاعوارض دارويي نامناسب ناشي از درمان اشتباه آسم شده است

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر حميدرضا جباردارجاني؛ تهران، مركز تحقيقات ناي، مركز تحقيقات بينالمللي سل و بيماريهاي ريوي، بيمارستان مسيح دانـشوريدانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، تهران، ايران.
[email protected] :پست الكترونيك
(2). انسداد جريان هوا جـزء تظـاهرات بـسياري از بيماريهـاي ديگر غير از آسم مي باشد.
تنگي ناي مي تواند مادرزادي يا اكتسابي و بدون علت مشخصيا تروماتيـك باشـد و آسـم مقـاوم بـه درمـان را تقليـد كنـد.
vascular ring يـك ناهنجـاري مـادرزادي نـادر اسـت كـهمي تواند با انسداد كامل يا نسبي در ناي و يا مري علائـم آسـمرا تقليد نمايد (3). تومورهاي اوليه يـا ثانويـه نـاي ، هامارتومـا(4)، ليپوما (5)، تومور گلوموس (6) و پاپيلوماتوز اوليه ناي (7) نيز مي توانند منجر به انسداد راههـاي هـوايي فوقـاني شـده وعلائم آسم را تقليد كنند.
tracheobronchopatia osteochondroplastica (TO) يك بيماري نادر و خـوش خـيم بـا علـت ناشـناخته اسـت كـهمشخصه آن تجمع فسفات كلسيم در زيرمخاط مجاري هـواييبزرگ و رشد خوش خيم استخوان و غـضروف همـراه بـا ايجـادندول در مجاري هوايي مي باشد (8). ايـن تجمعـات بـا باريـككردن مجاري هوايي علائم آسم را تقليد مي كنند.
بيماريهاي سيستميك مانند آميلوئيدوز و پلي كندريت راجعه بادرگيري ناي و برونشهاي اصلي بيماريهاي نادري هـستند كـهبه واسطه ايجاد ويز، علائم آسم را تقليد ميكنند (9،10).
اختلال عملكرد تارهاي صوتي يك فرم نادر از انـسداد راههـايهوايي فوقاني است كه با لارنگوسكوپي تشخيص داده مي شـودو مي تواند يك حمله آسم را تقليد كند (11).
هدف ما در اين مطالعه معرفي بيماريهـايي اسـت كـه آسـم راتقليد ك رده و به علـت دارا بـودن علائـم آسـم بطـور اوليـه بـاتشخيص آسم تحت درمان قرار مي گيرند، در حاليكه مي توانند در صورت تشخيص صحيح ، درمـان مناسـب خـود را دريافـتكنند.

مواد و روش ها
بين سالهاي 87-1384، از بين 3200 بيماري كه به بخش برونكوسكوپي بيمارستان مسيح دانشوري مراجعه كرده بودند، 10 بيمار به علت آسم مقاوم به درمان تحت بررسي قرار گرفتند. بخش برونكوسكوپي و ليزر بيمارستان مسيح دانشوري يك مركز ارجاعي براي درمان بيماريهاي تنفسي در تهران است. اين تحقيق از سوي كميته پژوهشي بيمارستان مورد تاييد قرار گرفت.
هدف ما معرفي 10 بيمار با علائم آسم است كه تشخيص واقعي آنها آسم نبود در حالي كه همگي گرافي قفسه صدري نرمال داشتند. اين بيماران به علت پاسخ ندادن به درمان دارويي آسم پس از مدتي طولاني به بخش ما ارجاع شده بودند. لزوم انجام برونكوسكوپي در گروهي از بيماران با توجه به flow volume loop در تست تنفسي و در گروه ديگر به علت ترانس ايلوميننسي دو طرفه در CT اسكن بود.
متغييرهاي مورد بررسي عبارت بودند از: سن، جنس، نشانه ها، علائم، بيماري زمينه اي، تظاهرات راديوگرافيك، مدت زمان درمان آسم، يافته هاي اسپيرومتري، يافته هاي برونكوسكوپي، محل ضايعه و يافتههاي پاتولوژيك.
يافته ها
از بين 3200 بيماري كه به بخش برونكوسكوپي و ليزر بيمارستان مسيح دانشوري مراجعه كرده بودند، 10 بيمار (31/0%)، 2 مرد و 8 زن، با تشخيص آسم مقاوم به درمان تحت برونكوسكوپي قرار گرفتند. محدوده سني بيماران از 18 تا 75 سال با ميانه 43 سال و ميانگين 9/18±1/42 سال بود.
180/ دوماهنامه پژوهنده بيماراني با تشخيص آسم و عدم پاسخ به درمان
در جداول 1 و 2 مشخصات بيماران و بيماريهاي زمينه اي آنها آورده شده است.
9 نفر از بيماران با تنگي نفس مراجعه كرده بودند درحالي كه 5 مورد استريدور و 2 مورد سرفه داشتند. ويز در 9 مورد از بيماران طي معاينه باليني سمع شد و 1 مورد از بيماران نارسايي تنفسي داشت.
در 10 بيمار گرافي قفسه صدري و در 3 مورد CT اسكن نرمال بود. درگيري مجاري هوايي درCT اسكن در 4 مورد نشان داده شد و 1 مورد از بيماران به علت بارداريCT اسكن نشد.
ضايعه داخل مجاري هوايي در 8 مورد، اختلال عملكرد طنابهاي صوتي در 1 مورد فشار از خارج بر ناي نيز در 1 مورد ديده شد. درگيري ناي در 7 مورد، مجاري هوايي سمت راست در 4 مورد، مجاري هوايي سمت چپ در 4 مورد و درگيري كارينا نيز در 5 مورد گزارش شد.
ميانگينFEV1 بيماران 64/1 ليتر بر ثانيه بود. تمام بيماران نماي انسدادي را در flow volume loop نشان دادند.
تمام بيماران تحت درمان آسم بودند كه هيچيك به درمان پاسخ نداده بودند. مدت زمان درمان دارويي از 5 ماه تا 6 سال با ميانگين 4/24 ماه متغيير بود.
در تشخيص اين بيماران دو مورد تنگي ناي، سه مورد TO، يك مورد كارسينوم سلول سنگفرشي، يك مورد تومور موكواپيدرموئيد، يك مورد تومور granular cell، يك مورد اختلال طنابهاي صوتي و يك مورد لنفوما وجود داشت.

جدول 2-علل زمينه اي بيماران علامت دار در آسم مقاوم به درمان
يافته هاي پاتولوژي بيمار يافتههاي برونكوسكوپيناحيه درگير
SCC

Mucoepidermoid tumor, low grade كارينا، برونش اصلي راست و برونش اصليچپ
كارينا درگيري تومورال در كارينا و برونشهاي اصلي راست و چپ
توده گل كلمي در كارينا
– ناي 3 تنگي ساب گلوتيك ناي
Granular tumor قسمت مياني ناي 4 يك توده لبوله در ناي
TO ناي،كارينا، برونشهاي
اصلي راست و چپ 5 ندولهاي متعدد كلسيفيهدر مجاري هوايي
– حنجره VCD 6
Cappilaritis ناي 7 تنگي ناي
از ناحيه سابگلوت تا TO برونشهاي اصلي دو طرف 8 ندولهاي متعدد كلسيفيهدر مجاري هوايي
از ناحيه سابگلوت تا TO برونشهاي اصلي دو طرف
ناي لنفوم ندولهاي كلسيفيه منتشر
فشار خارجي بر ديواره ناي
TO= Tracheobronchopatia osteochondroplastica,
VCD= Vocal cord dysfunction

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

بحث
انسداد راههاي هوايي بزرگ معمولا با ويز بازدمي و تنگي نفـس بروز مي نمايد كه ميتواند با آسم اشتباه شود. بـسيار ضـرورياست كه در برخورد اول جايگـاه اوليـه انـسداد تـشخيص دادهشود چرا كه اين شرايط ميتواند تهديدكننده حيات باشد (2).
Kanagarajan و همك ارانش بيم اري را ب ـا ت ـشخيص آس ممعرفي كردند كه پاسخ درماني بـه آسـم نداشـت و در نهايـتمتاستاز مجاري هوايي از سـرطان روده بـزرگ تـشخيص دادهشد (12). Ronald و همكـارانش 1 مـورد سـرطان سـلولهايكوچك را معرفي كردند كه با آسم مقاوم به درمان اشتباه شدهبود (13). Vahid و همكارانش 1 مورد اختلال عملكرد تارهاي صوتي را به عنوان تشخيص اشتباه با آسم معرفي كردند (14).
در اين مطالعه، 10 بيمار را با تشخيص آسم معرفي شده است كه در واقع تشخيص آسـم بـراي آنهـا مطـرح نيـست و دارايتشخيصهاي متعدد ديگري بجز آسم هستند ولي مدت طولانيبدون پاسخ به درمان دارويي براي آسم تحت درمان قرار گرفتهبودند.
تظاهرات باليني انسداد داخل مجاري هوايي بر حـسب ميـزاندرگيري و كاهش قطر مجراست. وقتي كه كـاهش قطـر مجـرا50 تا 60 درصد باشد، بيمـاران بـا سـرفه پايـدار، تنگـي نفـسپيشرونده در فعاليت و پنومونيهاي راجعه مراجعـه مـيكننـد . وقتي ميزان تنگي بيشتر شود، تنگي نفس در حالت استراحت و استريدور ممكن است يافت شوند. وقتـي انـسداد نـاي شـديدباشد (كمتر از 5 ميليمتر )، هيپوون تيلاسيون و هيپوكسمي نيـزيافت ميشود (10، 16-14).
شماره 4، پي در پي 70، مهر و آبان 1388 دكتر حميدرضا جباردارجاني و همكاران/ 181
جدول 1- مشخصات بيماران با آسم مقاوم به درمان
بيماري زمينهاي مدت درمان آسم FEV1 يافتههاي سيتي اسكن نشانهها سن (سال) علائم جنس بيمار
تومور داخل ناي 2 سال 0/5 تومور ناي
ويز، نارسايي تنفس، خلط تنگي نفس، سرفه،درد قفسه سينه 75 زن 1
تومور داخل برونش 5 ماه 1/33 نرمال استريدور،ويز تنگي نفس 25 مرد 2
تنگي سابگلوتيك ايديوپاتيك ناي 3 سال 1/96 انجام نشد استريدور،ويز تنگي نفس 29 زن 3
تومور داخل برونش 6 ماه 1/57 تومور داخل ناي ويز تنگي نفس 47 زن 4
TO 1 سال 1/89
نامنظمي مخاطي و ندول هاي كلسيفيه در ناي و برونشهاي اصلي ويز سرفه مزمن 66 مرد 5
VCD 2 سال 1/83 نرمال استريدور، ويز تنگي نفس 22 زن 6
تنگي ناي 3 سال 1/64 نرمال استريدور، ويز تنگي نفس 42 زن 7
TO 2 سال 1/75
نامنظمي مخاطي و ندولهاي كلسيفيه در ناي و برونشهاي اصلي ويز تنگي نفس 44 زن 8
ضايعه داخل برونش 6 سال 1/67 كدورت ناف ريه چپ ويز تنگي نفس 18 زن 9
لنفوم 5 ماه 1/11 توده در ناحيه خلفي ناي استريدور تنگي نفس 53 زن 10
TO= Tracheobronchopatia osteochondroplastica, VCD= Vocal cord dysfunction, FEV1= Forced expiratory volume in 1 second
Miller و Hyatt در تحقيقـي ن شان دادن د ح داكثر تهوي ه خودبخـودي (MVV)و حـداكثر جريـان بـازدمي (PEFR) حساسترين متغيير ها براي تشخيص انسداد خفيف تا متوسـطراههاي هوايي هستند در حالي كه حجـم بـازدمي بـا فـشار درثانيــه اول (FEV1)كمتــرين حــساسيت را دارد . در تحقيــق حاضر، تمام بيمـاران داراي FEV1 كمتـر از 2 ليتـر بـر ثانيـه
بودند. آنها همچنين ثابت كردند كه شكل flow volume loop زودتر از ساير مقياسـهاي اسـپيرومتري غيرطبيعـي مـي شـود
.(17،14)
انسداد ثابت مجاري هوايي منجر به يك كاهش ثابـت در قطـرمجراي هوايي طي دم و بازدم ميشـود كـه بـا مـسطح شـدنمنحني در دم و بازدم همراه است (10). در مطالعه حاضر تمامبيماران مشخصه انسدادي در مجاري هوايي داشـتند كـه در 5 مورد انسداد ثابت بود. بررسي مستقيم مجاري هـوايي مركـزيبا برونكوسكوپي مي تواند تشخيص صحيح را تاييد كند (18).
الكتروكــوتري، كرايــوتراپي، آرگــون پلاســما كوآگولاســيون،برونكوسكوپي رژيد ، تزريق داخل برونشيال ماده شيمي درمـانيدر ضايعات بدخيم (19) و تعبيه اسـتنت اقـدامات مداخلـه اي موثر در درمان بيماراني با انسداد مجاري هوايي به جز آسم بـهشمار ميروند.

نتيجه گيري
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

انسداد مجاري هوايي ممكن است به علت ساير دلايـل غيـر ازآسم باشد ولي با تظاهرات آسـم بـروز نمايـد. بـراي تـشخيصصحيح آسم ، به شرح حال و يافته هاي باليني مبني بـر انـسدادراههاي هوايي و اثبات برگشت پذيري بيمـاري مجـاري هـوايي
182/ دوماهنامه پژوهنده بيماراني با تشخيص آسم و عدم پاسخ به درمانتوسط اسپيرومتري و پاسخ مناسب به برونكوديلاتور و درمان با بيشتر جهت يافتن ساير بيماريهاي ي كه آسم را تقليد مي كنند، استروئيد نياز داريم. فقـدان ايـن يافتـههـاي كليـدي، ارزيـابي طلب مي نمايد.

REFERENCES

.1 Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders. 1994;p:1288-330.
.2 Tilles ST, Nelson HL. Differential diagnosis of adult asthma. Immunol Allergy Clin North Am 1996;16(2):19-34.
.3 Winn RA, Chan ED, Langmack EL, Kotaru C, Aronsen E. Dysphagia, chest pain, and refractory asthma in a 42year-old woman. Chest J 2004;126:1694-97.
.4 Nadrous HF, Allen MS, Wylam ME. Rare tracheal chondroid hamartoma masquerading as asthma in a 14-year-old girl. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;92:576-79.
.5 Morton SE, Byrd RP jr, Fields CL, Roy TM. Tracheal lipoma: A rare intrathoracic neoplasm. South Med J 2000; 93:497-500.
.6 Nadrous HF, Allen MS, Bartholmai BJ, Aughenbaugh G, Lewis J. Glomus tumor of the trachea: value of multidetector computed tomographic virtual bronchoscopy. Mayo Clin Proc 2004;79:237-40.
.7 Valentino J, Brame CB, Studtmann KE, Manaligod JM. Primary tracheal papillomatosis presenting as reactive airway disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:79-80.
.8 Kanat F, Teke T, Ozer F. Tracheobronchopatia osteochondroplastica associated with iron deficiency anemia. Indian J Chest Dis Allied Sci 2005;47(1):47-51.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:11 +0330 on Wednesday January 10th 2018

.9 Sharma SK, Ahluwalia G, Ahluwalia A, Mukhopadhyay S. Tracheobronchial amyloidosis masquerading as bronchial asthma. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004;46:117-19.
.01 Sundar KM, Kanner RE. Pulmonary-function testing in diagnosing upper airway obstruction. RT Deci Maker Resp Care. 2000; October/November. Available from:http://www.rtmagazine.com/issues/articles/2000-10_11.asp.
.11 Suri JC, Sen MK, Chakrabarti S, Mehta C. Vocal cord dysfunction presenting as refractory Asthma. Ind J Chest Dis Allied Sci 2002;44(1):49-52.
.21 Kanagarajan K, Perumalsamy K, Rupanagudi V, Gandev G, Krishnan P, et al. Endobronchial metastatic disease masquerading as bronchial asthma. Am Coll Chest Med 2005;128(4):408s.
.31 Ronald J, Sharma S. Small cell cancer of the larynx masquerading as bronchial asthma. Am Coll Chest Med 2003;124(4):308.
.41 Vahid BO, Zangrilli JA. Upper airway disease presenting as refractory asthma. International Journal of Otorinolaryngology 2006;4. Available from:http://www.ispub.com/ostia/index.
.51 Sue RD, Susanto I. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003;24:457-71.
.61 Legasto AC, Haller JO, Giusti RJ. Tracheal web. Pediatr Radiol 2004;34:256-58.
.71 Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinical and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc 1969;44:145-61.
.81 Quint LE, Whyte RI, Kazerooni EA, Martinez FJ, Cascade PN, et al. Stenosis of the central airways: evaluation by using helical CT with multiplanar reconstructions. Radiology 1995;194:871-77.
.91 Jabbardarajani HR, Kharabian SH, Masjedi MR. Endobronchial chemotherapy in malignant airway lesions of the lung; report of 3 years experience. Journal of Bronchology 2007;14(4):242-45.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید