سال پژوهنده (مجله چهاردهم، شمارهمرداد پژوهشيو 3 ، پي دردانشگاهشهريور پي علوم 138869، پزشكي صفحاتشهيد153 تا 158بهشتي) تاريخ تاريخ پذيرش دريافت مقاله:مقاله : 4/4/6/10/13881387

بررسي نتايج جابجايي زيرجلدي قدامي عصب اولنار و عوامل مرتبط، در مبتلايان به سندرم تونل كوبيتال
دكتر حميدرضا اصلاني1*، دكتر سعيد ابريشمي زند1، دكتر محمدرضا دهقان فرد2، مهندس ناصر ولايي3

استاديار، گروه ارتوپدي، بيمارستان طالقاني، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، گروه ارتوپدي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9904205615

مربي، گروه تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به فراواني بيماران مبتلا به سندرم تونل كوبيتال، وجود روشهاي درماني مختلـف بـراي ايـن بيمـاري و عـدم
اطلاع از نتيجه درمان جابجايي زيرجلدي قدامي (anterior subcutaneous transposition) عصب اولنار در اين بيماران، اين تحقيق بـهمنظور تعيين نتايج اين عمل جراحي، در بيماران مراجعهكننده به بيمارستان طالقاني بـين سـال هـاي 1383 الـي 1386، بـا پيگيـرييكساله انجام شده است.
مواد و روشها: تحقيق با طراحي case series انجام شده است. بيماران در طي مدت بررسي، با تشخيص قطعي سندرم تونل كوبيتـال تحت درمان با جابجايي زيرجلدي قدامي عصب اولنار قرار گرفتند. نتيجه درمان بر اسـاسmodified Bishop rating system در چهـار گروه عالي (excellent)، خوب (good)، متوسط (fair)، ضعيف (poor) مشخص شد و نقش عوامل مرتبط جنس، سن (كمتر و بيشتر از45 سال) و علت و شدت اوليه بيماري كه بر اساس معيارهايDellon قبل از عمل تعيين گرديده بود، با نتيجه درمـان ، توسـط آزمـوندقيق فيشر مورد قضاوت قرار گرفت.
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: تحقيق در 26 بيمار با 29 آرنج انجام گرفت. سن بيماران 23 الي 72 سال با متوسط سني 5/44 سال بود. 38% بي ماران مـردبودند. در پيگيري دوازدهماهه پس از عمل، نتيجه درمان 62% عالي، 7/20% خوب و 3/17% بيماران نتيجـه متوسـط داشـتند و نتيجـه ضعيف وجود نداشت. در پيگيري يك ماهه تا دوازده ماهه، نتايج درمان بهتر شد و شدت اوليه بيماري و سن بالا در نتيجه درمـان تـأثير دارند (07/0p<).
نتيجهگيري: به نظر مي رسد در مبتلايان به سندرم تونل كوبيتال درمان به روش جابجايي زيرجلدي قدامي عـصب اولنـار بـا موفقيـتهمراه است. انجام يك تحقيق تجربي توصيه ميشود.
واژگان كليدي: سندرم هاي كمپرشن عصب اولنار، سندرم تونل كوبيتال، جابجايي زيرجلدي قدامي
15397258

مقدمه1
عــصب اولنــار كــه از ريــشه هــاي عــصبي 1T و 8C تــشكيل شـده اسـت، شـاخه انتهـايي medial cord از شـبكه بـازويي اس ت. ايـن عـصب، در ق سمت فوق اني بـازو، پوس ترومديال شـريان بـازويي، خلـف ديـواره بـين عـضلاني داخلـي و قـدام سر داخلـي عـضله سـه سـر قـرار دارد. عـصب اولنـار از خلـفاپ ي كون ـديل مــديال عب ور م ي كنــد و وارد تون ل كوبيتــال

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتر حميدرضا اصلاني؛ تهران، اوين، خيابان يمـن،خيابــان پروانــه ، بيمارســتان طالقــاني ، گــروه ارتوپــدي ؛ پــست الكترونيــك:
[email protected]
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مي شود. وضـعيت سـطح عـصب در تونـل كوبيتـال و افـزايشدر tension و traction آن هنگـــــام flexion آرنـــــج، آن را مستعد نوروپاتي فـشارنده مـيكنـد (1). نوريـت مـزمن آرنـجدر ســـال 1992 توســـط Buzzard شـــرح داده شـــد. در ســال هــاي 1930 تــا 1940 Learmonth كمپرشــن عــصباولن ار را در آرن ج ش رح داد و روش ه ايي ب راي دكمپرش ـن و ترانسپوزيـــشـن آن، بيـــان كـــرد (1). در ســـال 1958 Feindel و Startford تـرم سـندرم تونـل كوبيتـال را بـه كـار بردنــد (2). ايــن ســندرم، در ميــان ســندرم هــاي فــشارنده، بعـد از سـندرم تونـل كارپـال در مقـام دوم قـرار دارد (1و2). ايـن سـندرم بـا گزگـز، بـي حـسي و ضـعف در ناحيـه دسـت (انگـ شتان چهـ ارم و پـ نجم) و عـ ـدم توانـ ايي در انجـ ـامحركات ظريـف، مـشخص مـيشـود . در حـالي كـ ه تـشخيصب اليني س ندرم تون ل كوبيت ال، ب ه ص ورت ي ك اس تاندارد طلايــي بــاقي مانــده اســت، مطالعــات الكترودياگنوســتيك ممكن اسـت بـراي قطعـي نمـودن تـشخيص، اسـتفاده شـوند (1و3). درمــان ايــن ســندرم ، بــا روش هــاي غيــر جراحــي و جراحــي مــي باشــد كــه درمــان جراحــي شــامل روش هــاي دكمپرشــن ســاده عــصب اولنــار (بــاز يــا آرتروســ كوپيك)، جابجــايي قــدامي (anterior transposition) عــصب اولنــار(زير جلدي، داخـل عـضلاني، زيـرعـضلاني )، اپـي ك ونـديلكتومي مديال ميباشد (1و3).
در مطالعـــاتي كـــه نتـــايج جابجـــايي زيرجلـــدي قـــدامي
(anterior subcutaneous transposition) عــصب اولنــار را بررســـي كـــرده انـــد، نتـــايج خـــوب و عـــالي (Good و Excellent)، از 65% تــا 90% بــوده انــد (2و 8-4). بــا وجــودآن كــه در برخــي تحقيقــات نتــايج عمــل جراحــي فــوقمنتــشر شــده اســت ، ضــروري اســت نتــايج ايــن روش ، بــر اســاس شــرايط بيمــاران ايرانــي و در قالــب يــك مطالعــه توصيفي مـشخص گـردد. بررسـي نتـايج ايـن روش، هنگـاميجامع و كامـل خواهـد بـود كـ ه نتـايج بـاليني عمـل جراحـيفــوق، در فاصــله زمــاني كوتــاه مــدت و بلنــد مــدت بررســي گــردد. مطالعــه حاضــر بــه منظــور بررســي نتــايج عمــلجراحــي جابجــايي زيرجلــــدي قــدامي عــصب اولنــار در بيم اران ايران ي، ب ا ش رايط جراح ي در اي ران و ب ر اس اسنتـايج بـاليني يـك ماهـه، سـه ماهـه، شـش ماهـه و يـك سـاله طراحـي ش ده اس ت و س عي گرديـده ت ا نت ايج، ب ر اس اس س ن، ج نس، اتيول وژي و ش دت بيم اري بررس ي و تعي ي ن گ ردد و همچن ين مي زان و ن وع ع وارض در فواص ل زم اني ذكر شده، مشخص شود.

مواد و روش ها
اين تحقيق به روش case series انجام گرفت. كليه بيماراني كه از سال 1383 الي 1386 با علايم سندرم تونل كوبيتال به درمانگاه بيمارستان طالقاني مراجعه نمودند و با معاينه باليني و EMG-NCV تشخيص قطعي سندرم تونل كوبيتال (1) براي آنها داده شد، وارد مطالعه شدند. اين بيماران، ابتدا تحت درمان غيرجراحي قرار گرفته، در صورت عدم پاسخ درماني پس از شش ماه، به روش جابجايي زيرجلــدي قدامي عصب اولنار، جراحي شدند. بيماراني كه كانديداي عمل جراحي بودند، بر اساس معيارهاي Dellon از نظر شدت بيماري به موارد خفيف، متوسط و شديد، به شرح زير تقسيم بندي شدند:
Mild
Sensory
Intermittent paresthesia
Vibratory perception increased
Motor
Subjective weakness, clumsiness, or loss of coordination
Tests
Elbow flexion test, Tinel sign, or both are positive
Moderate
Sensory
Intermittent paresthesia
Vibratory perception normal or decreased
Motor
Measurable weakness in pinch or grip strength
Tests
Elbow flexion test, Tinel sign, or both are positive
Finger crossing may be abnormal
Severe
Sensory
Paresthesia are persistent
Vibratory perception decrease
Abnormal two point discrimination
Motor
Measurable weakness in pinch or grip strength plus muscle atrophy Tests
Elbow flexion test, Tinel sign, or both are positive
Finger crossing usually abnormal
جهت تعيين وضعيت حسي (افتراق دو نقطه حسي ثابت) از
يك وسيله استاندارد به نام Two Point Discriminator استفاده شد (شكل 1 و 2).

شكل 1- وسيله استاندارد براي ارزيابي افتراق دو نقطه حسي ثابت

شكل 2- روش ارزيابي افتراق دو نقطه حسي ثابت در ناحيه اتونوموس
بيمــار در وضــعيت ســوپاين قــرار داده مــيشــد و پــس از بــستن تورنيكــه يــا بانــد اســتريل اســمارچ و پــرب و درپ
انــدام فوقــاني مبــتلا رويhand table ، بــرش پوســت بــهطـ ول حــدود 15 سـ انتيمتر از حـ دود 6-5 ســانتيمتري دي ستال و خل ف اپ ي كون ديل م ديال ش روع م ي شـد و ت ا حــدود 10 ســانتيمتر پروگزيمــال بــه اپــي كونــديل مــديالادامـه مـي يافـت. پـس از بـرش پوسـت و بـاز شـدن پوسـت و زي ر جل د و حف ظ ع صب آنت ه براكي ال كوت انئوس، عـصب اولنــار اكــسپلور مــي شــد (در خلــف ســپتوم بــين عــضلانيمديال و قدام به سر داخلي عضله سه سر).

جدول 1- معيارهاي تعديل شده Bishop

Points

Points

≤6 mm) 1
(static two-point discrimination) Abnormal (>6 mm) 0
شماره 3، پي در پي 69، مرداد و شهريور 1388 دكتر حميدرضا اصلاني و همكاران/ 155

1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

نقــاط فــشار روي عــصب در ايــن مــسير ريليــز مــي شــد، arcade of struther برداشـته مـي شـد، عـروق تغذيـه كننـده عــصب اولنــار تــا حــد امكــان حفــظ مــي شــدند، ســپتومبين عضلاني بـه طـور كامـل برداشـته مـي شـد . عـصب اولنـارپس از ريليز در مسير ذكر شـده تـا محـل ورود بـه سـاعد بـاحفــظ شــاخه هــاي عــصبي بــه دو ســر عــضله فلكــسور كــارپي اولنــاريس و عــدم آســي ب بــه آنهــا بــه قــدام تــودهفلكــسور پرونــاتور منتقــل مــيشــد و در زيــر يــك زبانــه از فاشــياي گــروه عــضلات فلكــسور و پرونــاتور كــه انــدازه آن ح دود 5/1 اي نچ ط ول و 5/1 اي نچ پهن ا داش ت، ق رار داده مـي شـد كـ ه قاعـده ايـن زبانـه بـه سـمت مـديال بـود و لبـهلترال آن به بافت زيرجلدي سوچر ميشد.
7604762756407

پس از اتمام ترانسپوزيشن و باز كردن تورني كـه، هموسـتاز بـهخوبي انجام ميشد. درن هموو ك گذاشته مي شـد ، زيـر جلـد وجلد دوخته مي شد و يك پانسمان و بانداژ با باندكشي از كريـزكف دست تا بالاي بازو انجام مي شد. انجام حركات انگـشتان وآرنج از همـان روز اول پـس از عمـل شـروع مـي شـد . پـس ازترخيص از بيمارستان، بيماران در فواصل يـ كمـاه، سـه ماهـه،شش ماهه و ي كساله به درمانگاه ارتوپدي مراجعه كرده و تحتمعاينه باليني قرار مي گرفتنـد و پرسـشنامه اي كـ ه بـر اسـاسمعيارهاي تعديلشـدهBishop تهيـه شـده بـود، پـر مـي شـد(جدول 1).

امتياز 4 و كمتر به عنوان نتيجه ضـعيف (poor)، امتيـاز 5 و 6 به عنوان نتيجـه متوسـط (fair) و امتيـاز 7، 8 و 9 بـ ه عنـوان نتيجه خوب (good) و امتياز 10، 11 و 12 بـه عنـوان نتيجـهعـالي (excellent) در نظـر گرفتـه مـي شـد. نتـايج درمـان در آخرين پيگيري مشخص و روند درماني آنها در مرحله پيگيري، تعيين ميشد. نقش سن، جنس، علت بيماري و شدت اوليه بـانتايج درمان آنهايي كه موفقيت نداشتند (متوسط و ضعيف) با نتايج درمان آنهايي كه موفقيت داشتند (عالي و خوب) با آمارهدقيق فيشرمورد قضاوت آمـاري قـرار گرفـت و نـسبت شـانس (OR) آن، اگر معني دار بود، محاسبه شد.
يافته ها
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

26 بيمــار بــا 29 آرنــج (3 مــورد دو طرفــه) وارد مطالعــه شــدند كــه 16 بيمــار (6/61%) مؤنــث و 10 بيمــار (4/38%) مذكر بودند . دامنـه سـني 23 الـي 72 سـال، ميـانگين سـني5/44 ســال و انحــراف معيــار 8/13 ســال بــود. در محــدوده سـني 20 تـا 40 سـال هـشت مـورد ، 41 تـا 60 سـال دوازده مورد، 61 تا 72 سـال شـش مـورد، وجـود داشـتند. درگيـريســمت راســت در نــوزده مــورد (5/65%) و ســمت چــپ دهمــورد (5/34%) بــود. از نظــر اتيولــوژي ، در دو مــورد، علــت بيمـ اري آرتريـ ت روماتوييـ د، در يـ ك مـ ورد كوبيتـ وس ولگـــوس، در هـــشت مـــورد ترومـــا و در هجـــده مـــوردايديوپاتيك بوده اسـت. از نظـر شـدت بيمـاري قبـل از عمـلجراحــي، در ده مـ ورد (5/34%) شـ ديد، در هفـ ده مـ ورد (6/58%) متوســـط و در دو مـــورد (9/6%) خفيـــف بـــودهاس ت. توزي ع بيم اران ب ر ح سب نت ايج درم ان در آخ رينپيگيري دوازده ماهـه ، در نمـودار 1 ارا يـ ه شـده اسـت و نـشان
م ي ده د ك ه نت ايج ض عيف وج ود نداش ته اسـت و 5 نف ر (3/17%)، نتيجــه متوســط؛ 7/20% نتيجــه خــوب و 1/62% نتيجه عالي داشته اند.

Excelent; 62.1
good; 2
0.7
fair; 17
.3
poor; 0
0
10
20
30
40
50
60
70
good
Excelent
fair
poor

درمان

نتيجه
درصد
Series1



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید