پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي) تاريخ دريافت مقاله: 2/2/1388 سال چهاردهم، شماره 2،خرداد و پي تيردر پي 681388، صفحات 109 تا 115 تاريخ پذيرش مقاله: 27/4/1388

مقايسه تأثير كپسول هاي ژلاتيني نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت هاي
داروسازي زهراوي و G. Pohl-Boskamp بر شاخصهاي هموديناميك بيماران تحت آنژيوگرافي كرونر
دكتر حبيب اله سعادت1*، دكتر فلورا فلاح2، دكتر محمدرضا معتمدي3، دكتر محمدحسن نمازي1، دكتر مرتضي صافي1، دكتر حسين وكيلي1، مهندس ناصر ولايي4، دكتر عليرضا ابدي5

دانشيار، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار بيماري هاي قلب و عروق، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاد، مركز تحقيقات قلب و عروق، بيمارستان شهيد مدرس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
مربي، دانشكده تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
-9904206369

دانشيار، گروه بهداشت و پزشكي اجتماعي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: در حال حاضر بيمار ي ايسكميك قلبي، علت اصلي مرگ و مير در سراسر جهان است. شايعترين علامت در بيماران مبتلا به ب يماري عروق كرونر (CAD)، آنژ ين قفسه سينه است. هدف ا ين مطالعه پاسخ به اين سؤال علمـي و كـاربردي اسـت كـه آيـ ا دارو ي نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت زهراوي نسبت به دارو ي نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت آلماني G. Pohl-Boskamp بر شاخص هاي هموديناميك بيماران در Cath Lab، اثرات مشابهي دارد يا خير.
مواد و روشها: در اين مطالعه، فشار سيستوليك و فشار پايان د ياستوليك بطن چپ، فشار سيستوليك آئورت، فشار دياستوليك آئـورتو فشار متوسط آئورت قبل از مصرف دو كپسول ژلاتينـي زي رزبـاني 4/0 ميلـي گرمـي سـاخت شـركت زهـراوي ( ايـران) و يـ ك كپسول ژلاتينـي زيرزباني 8/0 ميليگرمي ساخت شركت G. Pohl-Boskamp (آلمان) و 5 دقيقه پس از مصرف، به ترتيب در 30 و 31 بي مـار، اندازه گيري و ثبت گرديد.
يافته ها: ميزان شاخص هاي اوليه هموديناميك بيماران بر حسب گروه درماني، در دو گروه از لحاظ آماري تفاوت معني دار نداشت (05/0>p). هر دو دارو، موجب كاهش در كليه شاخص هاي هموديناميك شدند و اين كاهش در تمام شاخص ها معني دار بود
(001/0<p). تفاوت كاهش شاخص هاي هموديناميك در دو گروه، از لحاظ آماري قابل توجه نبود (05/0>p).
نتي جهگيري: به نظ ر مي رسد دارو ي نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت زهراو ي م يتواند مشابه داروي نيتروگليسرين ساخت شركت
G. Pohl-Boskamp، در كاهش شاخص هاي هموديناميك بيماران تحت آنژيوگرافي كرونر مؤثر باشد.
واژگان كليدي: بيماري ايسكميك قلب ؛ آنژين قفسه سينه؛ نيتروگليسيرين زيرزباني؛ تجويز زيرزباني؛ شركت زهراوي، ايران؛ شركت G. Pohl-Boskamp، آلمان
15397257

مقدمه1
در حال حاضر بيماري ايسكميك قلب، علت اصلي مرگ و ميردر سراسر جهان است. سـازمان بهداشـت جهـاني پـيش بينـي ميكند مرگ و مير ناشي از بيماري عروق كرونـر (CAD) كـهدر سال 2002 به 1/7 ميليون نفر رسيده بود، در سـال 2020

*نويسنده مسئول مكاتبات : دكتر حبيباله سعادت؛ تهران، سعادتآباد، بيمارسـتانشهيد مدرس، مركز تحقيقات قلب و عروق، دانشگاه علوم پزشـكي شـهيد بهـشتي، تلفكــــــــــس : 22083106-021؛ آدرس پــــــــــست الكترونيــــــــــك:
[email protected]
به 1/11 ميليون نفر برسد. بر اساس مطالعه قلـب فرامينگهـامدر آمريكا ، ريسك پيدايش بيماري علامتـدار عـروق كرونـر درطول عمر پس از 40 سالگي در مـردان، 49% و در زنـان، 32% است. شايعترين علامت درCAD ، آنژين قفسه سينه است (1). اولين بار، پزشـك انگليـسيWilliam Murell در سـال 1879 نيتروگليسيرين را براي درمان آنژين قفسه سينه تجـويز نمـود (4-2). در حـال حاض ر، در ص ورت ت شخيص CAD، ازكپسول ژلاتيني نيتروگليسيرين زيرزباني سـاخت كارخانـه هـاي مختلـفاستفاده ميشود. اگر بيماران از مصرف ايـن دارو محـروم باشـند، تداوم درد قفسه سينه ميتواند به كاهش توانايي بيمار و همچنينآسيب دا يمي به ميوكارد، انفـاركتوس حـاد قلبـي، آريتمـيهـايخطرناك و حتي مرگ بيماران منجر شود (5).
در حال حاضر، تنها شركت دارويي توليدكننده كپسول ژلاتيني نيتروگليسيرين زيرزباني در ايران، شركت داروسـازي زهـراوياست كه اظهار ميدارد اثرات محصول اين شركت، مـشابه نـوعخارجي آن است. با توجه به اينكه هيچ مطالعه بـاليني در ايـنزمينه منتشر نشده بود، بـر آن شـديم كـه مطالعـه اي را بـراي بررســـي و مقايـــسه اثـــرات هموديناميـــك نـــوع ايرانـــينيتروگليسيرين زيرزباني با نوع خارجي استاندارد اروپايي انجام دهيم. اين تحقيق در Cath Lab بر روي بيماران مراجعهكننده ب ه بيمارس تان ش هيد م درس ب راي آنژي وگرافي كرون ر، در سال هاي 1386 الي 1387 انجام شد.

مواد و روش ها
ايـن مطــــــالعه بـ ه صــــورت كارآزمايــــــي بالينـــــي تصــــادفي دوســــوكور به ش ـــــكل مراج ــــعه مس ـــتمر (sequential matched randomized double blind trial) انجام شد . بيمارانى كه با تشخيص آنژين پايـدار قفـسه سـينه، انديكاسيون آنژيوگرافي كرونر داشتند و موافقت كتبي خـود رابراي همكاري در طرح اعلام نمودند، وارد مطالعه شدند. تمـامبيماران حـداقل 6 سـاعت قبـل از آنژيـوگرافي ناشـتا بودنـد وحداقل 6 ساعت قبل از مطالعه، تركيبات تزريقي، خـوراكي يـاپوستي حاوي نيترات مصرف نكرده بودند. به منظور پيشگيري از ت داخل داروي ي، بيم اراني ك ه 6 س اعت قب ل از مطالع ه، تركيبـات حـاوي نيتـرات مـصرف كـرده بودنـد و بيمـاران بـا تشخيص سندرم هاي حـاد كرونـري (ACS)، ازمطالعـه خـارجشــدند. همچنــين بــراي انــدازه گيــري دقيــق شــاخص هــاي هموديناميك، بيماران با ريتم فيبريلاسـيون دهليـزي (AF) از مطالعه حذف شدند. حجم نمونه با توجه به مطالعات مشابه كهتأثير نيتروگلـسيرين زيرزبـاني را در 37 بيمـار (7)، 20 بيمـار (1)، 8 بيمار (8) و 25 بيمار (9) بررسي كرده بودند، به صورت
31 نفر در گـــروه نيتروگلسيرين زيرزباني ساخت ش ــــركت G. Pohl-Boskamp (آلمان) و 30 نفر در گروه نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت زهراوي (ايران) و جمعاً 61 نفر بـرآوردشد.
انديكاســيون آنژيــوگرافي، مطــابق روش اســتاندارد بــود (6). خصوصيات بيماران و نتايج تست هاي پاراكلينيك بر حـسب نـوع كپسول ژلاتيني زيرزباني ، در جداول 1 و 2 ذكر شدهاند. بيمـارانبه صورت تصادفي و به شكل مراجعه مـستمر بـه ترتيـب يـك كپسول ژلاتيني زيرزباني 8/0 ميليگرمي سـاخت شرك ـــــت G. Pohl-Boskamp در گروه A و دو كپسول ژلاتيني زيرزباني
4/0 م يليگرمي زهراوي در گروهB دريافت كردنـد. داروهـايهر دو گروه ، به وسيله پرستار داخل اتاق آنژيوگرافي، زير زبـانبيماران قرار مي گرفت. داروهـاي نيتروگليـسيرين زيرزبـاني درظـرف هـاي يكـسان تحـت عنـوان A و B قـرار گرفتـه بـود و هيچكدام از افراد مسئول آنژيوگرافي (شامل اپراتـور اول و دوم آنژي وگرافي، پرس ـتار داخ ل ات اق و تكن ي سين بي رون ات اق آنژيوگرافي) و بيماران، از نوع داروي تجويزشده اطلاع نداشتند.
جدول 1- خصوصيات بيماران بر حسب نوع كپسول ژلاتيني زيرزباني
-69299-24353

-64727363503

خصوصيات جنس ابتلا به ديابت افزايش فشارخون افزايش چربي سابقه مصرف اعتياد به مواد سابقه مصرف سن* (درصد) (درصد) (درصد) خون (درصد) سيگار (درصد) مخدر (درصد) نيترات (درصد)

كپسول مرد زن ندارد دارد ندارد دارد ندارد دارد ندارد دارد ندارد دارد ندارد دارد
29 2 3 28 11 20 12 19 11 20 7 24 9 22 56/5±10/2BoskampG. Pohl-
(تعداد=31) (71) (29) (4/77) (6/22) (5/64) (5/35) (3/61) (7/38) (5/64) (5/35) (3/90) (7/9) (5/6) (5/93)
30
-69299229796

(تعداد=زهراوي30 ) 2/13±7/54 (3/6319 ) (7/3611 ) (3/9328 ) (7/62 ) (1860) (1240) (7/4614 ) (3/5316 ) (7/662 )0 (3/3310 ) (3/9328 ) (7/62 ) 0 (100)
*ميانگين±انحراف معيار

جدول2- نتايج تست هاي پاراكلينيك بيماران بر حسب نوع كپسول ژلاتيني زيرزباني
تست الكتروكارديوگرافي (درصد) اكوكارديوگرافي (درصد) تست ورزش (درصد) اسكن قلب (درصد)
93006-201443

كپسول نرمال غير نرمال نرمال غير نرمال ندارد نرمال غير نرمال ندارد نرمال غير نرمال ندارد
22(71) 8(25/8) 1(3/2) 24(77/4) 5(16/1) 2(6/5) 9(29) 12(38/7) 10(32/3) 23(74/2) 8(25/8)G. Pohl-Boskamp (31=تعداد)
93006253042

(تعداد=زهراوي 30) (50)15 (50)15 (3/23)7 (3/43)13 (3/33)10 (7/6)2 (20)6 (3/73)22 (3/3)1 (40)12 (7/56)17

جدول 3- نتايج آنژيوگرافي بيماران بر حسب نوع كپسول زيرزباني
آنژيوگرافي كرونر و درگيري LM
855768-189131

كپسول خصوصيات تعداد رگ بيمار (درصد) (تنه اصلي كرونر چپ)(درصد) ميزان EF* نرمال يك رگ دو رگ سه رگ نداشته داشته
51/2±13/9 2(6/5) 29(93/5) 11(35/5) 6(19/4) 9(29) 5(16/1)G. Pohl-Boskamp (31=تعداد) 49/7±13 2(6/7) 28(93/3) 11(36/7) 5(16/7) 3(10) 11(36/7) زهراوي
855768170499

(تعداد=30)
*ميانگين±انحراف معيار

كاتتريزاسيون قلب به روشSeldinger از طريق شريان فمورالانجام شد (6). به منظور پيشگيري از عـوارض ترومبوآمبوليـكدر بيماران با فشارخون كمتـر از 100/190 ميلـيمتـر جيـوه، قبل از انـدازهگيـري پارامترهـاي هموديناميـك، 3000 واحـدهپارين بـصورت وريـدي تزريـق گرديـد. قبـل از تزريـق مـادهحاج ب، ك اتتر pigtail در بطـن چ پ ق رار گرف ت و ف شارسيستوليك و پايان دياستوليك بطن چـپ انـدازهگيـري شـد . فـشار سي ستوليك، دياس توليك و ف شار متوس ط آئ ورت ب ا عقب كشيدن كـاتتر بـه داخـل آئـورت، انـدازه گيـري و توسـطتكنيسين بيرون از اتاق آنژيوگرافي در فرم اطلاعـاتي بيمـارانثبت شد . سپس، به صورت تصادفي و مراجعه مستمر، هر بيمار يك كپسول ژلاتيني زيرزباني 8/0 ميليگرمي سـاخت شـركت G. Pohl-Boskamp و يا دو كپسول ژلاتيني 4/0 ميلـي گرمـي ساخت شركت زهراوي دريافت كرد. هر يك دقيقـه، كـاتتر بـه وسيله نرمال سالين شستشو شد. با توجه بـه نمونـه مطالعـاتانجــام شــده (2و6و7) بــراي بررســي اثــر داروي زيرزبــاني،شاخصهاي هموديناميـك 5 دقيقـه پـس از مـصرف كپـسول ژلاتيني اندازهگيـري شـدند. پـ س از آن ، تزريـق بطـن چـپ و آنژيوگرافي كرونر انجام شد كه نتايج آن در جدول 3 ارايه شدهاست. داده هاي جد اول 6 و 7، استخراج و طبقـه بنـدي شـده وابتدا با آزمونهايt و مجذور كاي قضاوت شدند كه آيا گروهها با هم مـشابه هـستند يـا خيـر. بـا تحليـل انـدازه هـاي تكـراري (repeated measurement analysis)، تغييـ رات ايجادشـ ده در شاخصهاي هموديناميك بيماران در هر دو گـروه و بـين دو گـروهارزيابي شـدند. در محاسـبات آمـاري، مقـدارp كمتـر از 05/0، معني دار تلقي شد.

يافته ها
تحقيق بر روي 61 بيمار انجام گرفت. تعداد 31 نفر در گروه دريافت كننده نيتروگليسيرين زيرزباني ساخـــت شركـــــت G. Pohl-Boskamp (گروه شاهد) و تعداد 30 نفر در گروه نيتروگليسيرين زيرزباني ساخت شركت زهراوي (گروه مورد) قرار گرفتند. تخصيص افراد به دو گروه، به صورت تصادفي و مراجعه مستمر بود. ميانگين سن بيماران گروه شاهد، 3/10±5/56 سال و گروه مورد، 2/13±7/54 سال بود. در گروه دريافت كننده كپسول ژلاتيني ساخت شركت زهراوي، 3/63% مرد و 7/36% زن بودند. در گروه دريافت كننده كپسول ژلاتيني ساخت شركت G. Pohl-Boskamp، 71% مرد و 29% زن بودند. آزمون مربوطه نشان داد كه دو گروه مشابه بودند. از نظر ابتلا به ديابت، هيپرتانسيون، ديس ليپيدمي، مصرف سيگار، اعتياد، مصرف قرص هاي حاوي نيترات، وضعيت غير نرمال در گزارش الكتروكارديوگرافي، وضعيت غير نرمال در گزارش تست ورزش، اسكن قلب و اكوكارديوگرافي، و وضعيت عروقي كرونر در آنژيوگرافي دو گروه مشابه بودند و اختلاف از لحاظ آماري معني دار نبود. ميزان كسر جهشي (EF) بيماران در گروه دريافت كننده داروي خارجي، 14±2/51 درصد و در گروه دريافت كننده داروي ايراني، 13±7/49 درصد و اختلاف، معني دار نبود. ميزان شاخص هاى هموديناميك اوليه بيماران بر حسب گروه هاي درماني در جدول 4 ارايه شده است و نشان مي دهد كه شاخص هاي پنج گانه اوليه در دو گروه، به لحاظ آماري تفاوت قابل توجه نداشت.
ميزان شاخصهـاي هموديناميـك پـنج گانـه بيمـاران، پـس از گذشتن 5 دقيقه از مصرف كپـسول ژلاتينـي نيتروگليـسيرينزيرزباني، در جدول 5 ارايه شده و نشان مـيدهـد كـه ميـزانهمه شاخصهاي مورد بررسي در دو گروه، مشابه بود و آزمون t نشان داد كه اختلاف آنها به لحاظ آمـاري معنـيدار نيـست . تفاوت در شاخصها قبل و بعد از دارو، در نمودارهاي شماره 1 تا 3 ارايه شده است.
ميزان تغييرات شاخصهاي هموديناميـك بيمـاران بـر حـسبگروههاي درماني ، در جدول 6 ثبت گرديد. تحليل انـدازه هـ اي تكراري نشان ميدهد كه تمام شـاخصهـاي هموديناميـك درهر دو گـروه، كـاهش داشـته اسـت (001/0<p)؛ ولـي تفـاوتكاهش در شاخصها در دو گـروه، بـه لحـاظ آمـاري معنـي دار نيست. كاهش در فشار دياستوليك آئورت در دو گـروه از نظـرآماري قابل توجه نبود.
در جدول 7، تغييرات شاخص هاي مورد بررسي در بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر مشخص شده است. آزمون اختلاف ميانگين در دو گروه نشان داد در كليه متغيرها، تغييرات ايجادشده ناشي از مصرف دو دارو، اختلاف معني داري نداشتند.
توزيع بيماران بر حسب تغييرات (كاهش، بدون تغيير، افزايش) شاخص هاي هموديناميك بر حسب نوع كپسول ژلاتيني زيرزباني در جدول 8 و نمودار 4 ارايه شده و نشان مي دهد اولاً، در كليه شاخص هاي هموديناميك هم داروي ساخت شركت G. Pohl-Boskamp و هم داروي ساخت شركت زهراوي، موجب كاهش در كليه شاخص ها شده اند. اين ميزان كاهش از حداقل 8/25% تا حداكثر 1/58% بود و تحليل اندازه هاي تكراري نشان داد كه اين كاهش در تمام شاخص هاي پنج گانه هموديناميك و براي هر دو گروه، معني دار بود (001/0<p). ثانياً ميزان كاهش در شاخصهاي پنجگانه هموديناميك در دو گروه دارويي از لحاظ آماري تفاوت آماري قابل توجهي نداشت. در اين مطالعه در هر دو گروه آزمايشي، حدود نيمي از بيماران كاهش در شاخص هاي فشار سيستوليك و فشار پايان دياستوليك بطن چپ را نشان مي دهند. هيچكدام از بيماران در دو گروه دارويي، عوارض دارو (سردرد شديد، تهوع، برافروختگي، بي قراري، تاكيكاردي، افت شديد فشار خون) را نشان ندادند.
جدول 4- ميزان شاخص هاي* هموديناميك اوليه بيماران بر حسب نوع كپسول زيرزباني
870204-13166

شاخص (mmHg) فشار سيستوليك فشار پايان دياستوليك فشار سيستوليك فشار دياستوليك فشار متوسط كپسول بطن چپ بطن چپ آئورت آئورت آئورت
122/6±21/6 80/3±10/4 144/5±28/7 15/3±7/9 146/4±27/2G. Pohl-Boskamp (31=تعداد)
5158749930384

870204169490

زهراوي (تعداد=30) 4/20±7/138 4/5±4/13 7/21±7/134 9±2/74 4/15±8/113
*ميانگين±انحراف معيار
جدول 5- ميزان شاخص هاي* هموديناميك بعد از مصرف دارو بر حسب نوع كپسول زيرزباني
859536-13166

شاخص (mmHg) فشار سيستوليك فشار پايان دياستوليك فشار سيستوليك فشار دياستوليك فشار متوسط كپسول بطن چپ بطن چپ آئورت آئورت آئورت
859536422644

(تعداد=31) G. Pohl-Boskamp 8/24±6/137 5/6±2/12 2/24±6/135 4/10±4/80 6/18±2/117 زهراوي (تعداد=30) 7/18±3/132 2/5±12 17±1/128 7/7±1/74 9/11±8/109
*ميانگين±انحراف معيار
جدول 6- ميزان تغييرات شاخص هاي* هموديناميك بر حسب نوع كپسول زيرزباني
893826-13166

شاخص (mmHg) فشار سيستوليك فشار پايان دياستوليك فشار سيستوليك فشار دياستوليك فشار متوسط كپسول بطن چپ بطن چپ آئورت آئورت آئورت
-5/4±12/3 0/1±6/4 -8/9±17/1 -3/1±4/6 -8/8±17/1G. Pohl-Boskamp (31=تعداد)
893826169559

زهراوي (تعداد=30) 2/11±4/6- 8/3±3/1- 2/12±4/6- 1/8±07/0- 6/8±03/4-
*ميانگين±انحراف معيار
جدول 7- ميزان تغييرات شاخص هاي* هموديناميك بيماران مبتلا به بيماري عروق كرونر بر حسب نوع كپسول زيرزباني
867156-13965

شاخص (mmHg) فشار سيستوليك فشار پايان دياستوليك فشار سيستوليك فشار دياستوليك فشار متوسط كپسول بطن چپ بطن چپ آئورت آئورت آئورت
867156401584

(تعداد=31) G. Pohl-Boskamp06/18±73/9- 977/4±134/3- 86/17±5/8- 88/6±5/0 82/12±92/4- زهراوي (تعداد=30) 57/10±4- 89/2±815/0- 39/14±94/7- 27/9±68/0 46/10±68/4-
*ميانگين±انحراف معيار
جدول 8- توزيع بيماران تحت آنژيوگرافي كرونر بر اساس تغييرات شاخص هاي هموديناميك بر حسب نوع كپسول زيرزباني
تأثير فشار سيس(درصدتوليك) بطن چپ فشار پايان چپ (درصد) دياستوليك بطن فشار (درصد)سيستوليك آئورت فشار (درصد)دياستوليك آئورت فشار متوسط آئورت (درصد)
70104-421252

كپسول كاهش بدون افزايش كاهش بدون افزايش كاهش بدون افزايش كاهش بدون افزايش كاهش بدون افزايش تغيير تغيير تغيير تغيير تغيير
6 10 15 7 16 8 6 8 17 3 10 18 6 7 18BoskampG. Pohl-
(تعداد=31) (1/58) (6/22) (3/19) (1/58) (3/32) (6/9) (8/54) (9/25) (3/19) (8/25) (6/51) (6/22) (4/48) (3/32) (3/19) زهراوي 15 10 5 12 15 3 14 14 2 8 15 7 15 10 5
(تعداد=30) (50) (4/33) (6/16) (40) (50) (10) (7/46) (6/46) (7/6) (7/26) (50) (3/23) (50) (4/33) (6/16)

نمودار 1- تغييرات در فشار سيستوليك بطن چپ (LVSP) نمودار 2- تغييرات در فشار پايان دياستوليك بطن چپ
قبل و بعد از مصرف كپسول زيرزباني (LVEDP) قبل و بعد از مصرف كپسول زيرزباني

نمودار 3- تغييرات در فشار متوسط آئورت (MAP) قبل و بعد از مصرف كپسول زيرزباني
0
10
20
30
40
50
60
70
diff.

LVSP
diff.LVEDP
diff.ASP
diff.MAP

هموديناميك

شاخص
ها

شاخص

كاهش

درصد



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید