پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
سال چهاردهم، فروردين و شماره 1، پي در ارديبهشت پي 67،1388 صفحات 5 تا 7 تاريختاريخ دريافتپذيرش مقالهمقاله:: 16/10/9/11/13861387

بازسازي زواياي سرويكوفاسيال درهنگام انتقال فلپ در
درمان سوختگي مزمن صورت و گردن
دكتر صدرا… معتمد1*، دكتر شاهرخ عطاريان2

دانشيار، گروه جراحي پلاستيك، بيمارستان 15خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
15313201390

دستيار فوق تخصصي جراحي پلاستيك، بيمارستان 15خرداد، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: پوست صورت و گردن به علت نازك بودن و قابليت انعطاف آن، مستعد ايجاد جمع شدگي (Contracture) در پي سوختگي است. هدف از درمان اسكار جمع شدگي در اين نواحي، برقراري حركت طبيعي گردن و دهان، همچنين فراهمكردن پوست سالم با ضخامت و بافت هماهنگ با حاشيه سالم اطراف اسكار مي باشد. زواياي بين گردن و صورت يكي از معيارهاي زيبايي در اين ناحيه از بدن به شمار ميآيد و برقراري آن در هنگام ترميم پوست گردن و صورت، از اصول جراحي پلاستيك است. هدف از اين مطالعه، بازسازي زواياي سرويكومنديبولار، سرويكومنتال و پره اوريكولار حين انتقال فلپ، در درمان اسكار سوختگي مزمن صورت و گردن در راستاي تكميل جراحي پلاستيك اين ناحيه مي باشد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: اين مطالعه به روش آينده نگر و توصيفي بر روي 34 بيمار داراي اسكار سوختگي قديمي صورت و گردن در فاصله سالهاي 1383 تا 1385 در بخش جراحي ترميمي بيمارستان 15 خرداد انجام گرفت. طراحي فلپ ها بر اساس گسترش (Advancement) و در موارد محدودي بر اساس انتقال (Transposition) انجام شد. پوست نواحي اهداكننده (Donor) به وسيله Tissue expander متسع گرديد. پس از بازكردن كنتراكچر يا اسكاركتومي ناحيه، در هنگام قرار دادن فلپ، با خراش (hatch) دادن كپسول زير فلپ كه دور Tissue expander ايجاد گشته، با استفاده از نخ ويكريل، بافت زير كپسول در دو رديف به پريوست ناحيه منتوم و تنه فك تحتاني و راموس و سپس عضله پلاتيسما در ناحيه زاويه گردن و فك تحتاني متصل شد. اين عمل در جهت ايجاد فرورفتگي مناسب در قسمت تقعر پايين لبه منديبول صورت گرفت. در تمامي موارد از درن هموواك، پانسمان پر حجم و splint گردن استفاده شد.
يافته ها: سن متوسط بيماران در اين مطالعه 3/8±5/25 سال بود. از ميان بيماران، 10 نفر (4/29%) مذكر و 24 نفر (6/70%) مؤنث بودند. اسكار
24 بيمار در قسمت تحتاني صورت، 8 نفر در گردن و 2 نفر در صورت و گردن قرار داشت. شعله آتش (47%) و آب جوش (5/26%) شايعترين
عوامل سوختگي بودند. از Expander Device ها ، Round در10 مورد، Rectangular در20 مورد و Crescent و Elliptical هر كدام در 2 مورد، استفاده گرديد. در 31 بيمار پلان جراحي بر روي پلاتيسما و در 3 بيمار زير پلاتيسما قرار داشت. شايعترين فلپ مورد استفاده به ترتيب Occipitocervicoshoulder در 14 نفر، Occipitocervicopectoral در 12 نفر بر پايه عروقي شريان اكسي پيتال و فلپ Supraclavicular در 8 نفر بر بر مبناي شريان سوپراكلاويكولار از تنه شريان ترانسورس سرويكال بود. تنها عارضه مشاهده شده در اين بررسي اپيدرموليزيس ديستال فلپ در 2 بيمار بود كه با درمان طبي بهبود يافت. در پيگيري درمانگاهي، زواياي بازسازي شده تا حداقل 6 ماه بعد از جراحي برقرار بودند و هيچگونه خرابي و يا ايجاد پره (Web) در زاويه سرويكوفاسيال رؤيت نگرديد.
نتيجه گيري: استفاده از اين تكنيك ساده، نتايج بازسازي اسكار سوختگي گردن را به صورت قابل ملاحظه اي بهبود بخشيد و با رضايت بيماران همراه بود.
واژگان كليدي: سرويكوفاسيال، اتساع بافت، فلپ، سوختگي
2826724922

مقدمه1
سوختگي پوست ناحيه سرويكو فاسيال يكي از چالشهاي جراحان پلاستيك است. صورت و گردن به طور شايعي در

*نويسنده مسئول مكاتبات : دكتر صدرا … معتمد؛ تهران، بيمارسـتان 15خـرداد ، دانــ شگاه علــ وم پزشــ ك ي شــ هيد بهــ شتي؛ پــــست الكترونيــــك:
[email protected]

معرض سوختگي با شعله، آب جوش، بخار آب و مواد سوزاننده قرار دارند. پوست گردن به علت نازكي و قابليت انعطاف آن، امكان حركت در تمامي جهات را به خوبي دارد (1). در اسكارهاي مزمن ناشي از سوختگي، جمع شدگي پوست، منجر به كوتاه شدن طول اسكار و در نتيجه محدودشدن حركت در ناحيه گردن و فك تحتاني و نيز عدم عملكرد صحيح لب تحتاني مي شود (2). با اين حال، عدم زيبايي مهمترين عارضه از نظر بي ماران است (3). جايگزيني اسكار با پوست سالم داراي قوام، ضخامت و رنگ متناسب با نواحي اطراف اسكار، هدف اصلي درمان جراحي را تشكيل مي دهد. پوست سالم گردن بيشترين هماهنگي را با پوست صورت دارد. همچنين پوست نواحي اطراف گردن از قبيل شانه و در درجه بعدي، كتف و ناحيه پكتورال شباهت زيادي با پوست ناحيه گردن دارند (4). بنابراين استفاده از پوست اين نواحي در بازسازي بسيار مطلوب است (5).
در راستاي افزا يش سطح فلپ، افزايش م يزان خونرسان ي و ن يـز كاهش م يزان مورب يديتي محل اهـدا كننـده (Donor) پوسـت، اس تفاده از Tissue Expander كم ككنن ده م يباش د (6). همچنـين آتروفـي چربـي و نيـز ايجـاد كپـسول كـه قابليـت شكل پذيري پوست نـواحي دهنـده را بـر رو ي گـردن افـزايش ميدهد، پوست متسع شده را از پوست عادي مناسـبتر خواهـدكرد (2و5). از ب ين رفتن زوا ياي سرو يكوفاسيال و نيز ايجاد پره از عوارض بسيار شا يع در بازسازي زواياي گردن بـا اسـتفاده ازفلپ ها مي باشد كه از نظر زيبايي مطلوب نيستند.
در افراد طبيعي، اتصالات بافت همبند از درم به عناصر ز يـرين آن، از قبيل پر يوست و فاشياي عضلات، در ايجاد نما ي طب يعي زواياي سرويكوفاسـيال نقـش اساسـي دارد كـه در فلـپ هـاي منتقل شده اين اتصالات وجود ندارند (7)؛ لذا تعليق پوست بهروش جراح ي به عناصر زيرين به ويژه پر يوسـت و يـ ا فاشـياي عضلات، تأثير بسزايي در ايجاد نماي بهتر فلپ خواهد داشت.

مواد و روش ها
اين مطالعـه بـه روش آينـده نگـر و توصـيفي انجـام گرفـت واطلاعـات از طريـق مـشاهده و مـصاحبه قبـل و بعـد از عمـلجراحي جمع آوري شد . بعد از كـسب ر ضـايت آگاهانـه كتبـي، كليه بيماران مبت لا به اسكار سوختگي مزمن گـردن، صـورت ويا هر دو به ويژه در نواحي تحتان ي صورت ، كه از ابتـداي سـال 1383 تا انتهاي سال 1385 به بيمارستان 15 خرداد مراجعـهكرده بودند ، جهت بازسازي با فلپLocoregional تحت عمـلجراحي قرار گرفتند. ب يماران مذكور محدوديت خاصـي جهـتحذف از مطالعه نداشتند . عمـل جراحـي در دو مرحلـه انجـامگرفت. در مرحله اول، گذاشتن Tissue Expander و در مرحله بعدي بازسازي با فلپExpand شده انجام شد. در ا ين بيماران اتساع نسج ي در نواحي گردن، شانه و سينه انجام شد. وسـايل مورد استفاده برايExpansion شامل Rectangular ،Round، Ecliptical ،Crescent بودنـد و در تمـام ي مـوارد ازInternal port ب ه ويژه در ناحيه پشت گوش استفاده شد. حجم Tissue
6/ دوماهنامه پژوهنده بازسازي زوايا ي سرويكو فاسيال در هنگام انتقال فلپ

Expander بـه طـور هفتگـي و تـا حـدود 20% بـيش از حـد استاندارد، افزا يش داد ه شد . وضـعيت سـر و گـردن در شـروععمل دوم در جهت تصحيح بيش از حد فلپ قرار داد ه شد.
فلپ ها اساساً بـر مبنـاي گـسترش (Advancement) و گـاهي انتقال (Transposition) طراح ي گرد يدند. فل پ هاي مورد نظـرجــــراح occipitocervicoshoulder و در درجــــه بعــــد ي occipitocervicopectoral بر مبناي شـريان اكـسيپيتال و درنهايت فلپ سوپراكلاويكولار بر مبنا ي شر يان سـوپراكلاويكولار از تنه شريان ترانسورس سرويكال بود . در ابتدا ي عمل جراحي مرحله دوم ، اسكاروتوم ي و يا اسكار كتومي انجام گرديد و پـساز مشاهده كمبود بافتي، طراح ي طول و پهناي فلپ انجام شد. در تمــامي مــوارد جهــت بازســاز ي زوايــا ي سرويكوفاســيال، سرويكومنديبولار و پره اوريكولار، كپ سول سطح زير فلپ كه دردورdevice ايجاد شده بود،hatch گرد يد و بافت زير كپـسولبا نخ ويكريل 2-0 و 3-0 و سوزنRound به پريوست استخوانفك تحتان ي به صورت متعدد و جداگانه و نيز عـضله پلات يـسما در جهت ايجاد فرورفتگ ي مناسب به صورت جداگانه و متعـدد پيون د زده ش د. درن هم وواك، پان سمان پ رحجم و در دوره نقاهت، استفاده ازSplint گردنـي، از اجـزاي ضـروري درمـانبودند. و يزيت پيگيري در هفته اول، دوم و ماه اول و ششم بعداز عمل جراحي و بـا تهيـ ه فتـوگرافي، جهـت بررسـي فلـپ وزواياي سرو يكوفاسيال، انجام شد. پس از جمع آوري اطلاعات،آناليز دادهها با كمك نرم افزار SPSS انجام شد.

يافته ها
اين مطالعه بر روي 34 بيمار سوختگي مزمن گردن، صورت و يا هر دو با ميانگين نسبي سن 3/8±5/25 سال (10 تا 50 سال ) كه 24 نفر مؤنث و 10 نفر مذكر بودند، انجام گرفت. اسكار 24 بيمار در ناحيه تحتاني صورت، 8 نفر در ناحيه گردن و 2 نفر در ناحيه صورت و گردن قرار داشت. شعله آتش (47%) و آب جوش (5/26%) شايعترين عوامل سوختگ ي بودند.
از Expander Device ها، Round در10 مورد، Rectangular در20 مورد و Crescent و Elliptical هر كدام در 2 مورد، استفاده گرديد. حجم بين 250 تا 500 سي سي و با ميانگين
300 سي سي انتخاب شد.
در 31 بيمار، پلان جراحي بر روي پلاتيسما و در 3 بيمار زير پلاتيســــــما قرار داشت. شايعتــــرين فلپ مورد استفاده به ترتيــــب occipitocervicoshoulder در 14 نفر،
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

occipitocervicopectoral در 12 نفر و Supraclavicular در 8 نفر بود. تنها عارضه مشاهدهشده در اين مطالعه، Epidermolysis انتهاي ديستال فلپ در 2 بيمار بود كه با درمان طبي، بهبود يافت. در بررسي زواياي ترميم شده، هيچگونه ايجاد پره و يا Blunt شدن در ويزيت هاي پيگيري در معاينه و در بررسي فتوگرافي وجود نداشت و جراح و بيماران از نتايج عمل رضايت داشتند.

بحث
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مطالعات مختلف ي در زمينه درمان جراح ي در اسكار كنتراكچرسوختگي مزمن گردن، به خصوص در بـالغين، صـورت گرفتـهاست كه در آنها از گرافت پوسـتي فلـپ هـاي Locoregional، Distant Flap و در نهايــت Free Flap در جهــت بازســاز ي استفاده گرد يده است (1و2و4و8). در تمامي موارد ، فلـپ هـاي Locoregional در مقايسه مناسـبتر بـه نظـر رسـيده انـد (5). استفاده از اتساع نسجي (Expansion Tissue)، فلـپ تـأخيري (Delay) وPrefabrication در تعداد ز يـادي از ا يـ ن مطالعـاتتوصيه شده اسـت (1). عملكـرد گـردن، فـك تحتـاني، لـب وزيبايي ناحيه به طور قابل ملاحظه اي در تمـام ا يـن مطالعـات،
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر صدرا… معتمد و همكار/ 7

بعد از انجام عمل جراحي بهبود يافته اسـت. بازسـاز ي زوا يـاي سرويكوفاسيال در هنگام انتقال فلپ ها، نظر يه جد يدي به نظـر
مي رسد كـه گـاهي در كتـاب هـاي Recontouring در جهـتسرويكوپلاستي به آن توصيه شده است (6). هرچنـد بـه نظـرميرسد شكل پذيري پوست ناحيه فلپ در تطابق بـاContour گردن كمككننده م ي باشد و لي به هيچ عنوان كـافي بـه نظـرنمي رسد (9). استفاده از تكنيك اتصال بافت فلپ به پريوسـتو نيز عضله پلات يـسما، در ايجـاد فرورفتگـي مناسـب در تقعـرگردن و نيز ايجاد زوا ياي مناسب در لبـه فـك و چانـه، كمـكقابل ملاحظه اي كـرده اسـت و از لحـاظ زي بـايي نتـايج عمـلجراحي را بهبود بخشيده است.

نتيجه گيري
با استفاده از اين تكنيك به سادگ ي م يتوان اثري درازمدت در بازسازي سرويكو فاسيال ايجاد كرد كه از نظر بيمار و اطرافيان قابل ملاحظه مي باشد و در بهبود نماي ظاهري گردن كمك زيادي خواهد كرد.
REFERENCES
120624664001

.1 Margulis A, Agam K. The expanded supraclavicular flap, prefabricated with thoracoacromial vessels, for reconstruction of postburn anterior cervical contractures. Plast Reconstr Surg 2007;119(7):2072-7.
.2 Laredo Ortiz C, Valverde Carrasco A, Novo Torres A, Navarro Sempere L, Márquez Mendoza M.
Supraclavicular bilobed fasciocutaneous flap for postburn cervical contractures. Burns 2007;33(6):770-5.
.3 Rose EH. Aesthetic restoration of severely disfigured face in burn victims a comprehensive strategy. Plast Reconstr Surg 1995;96:1573-85.
.4 Motamed S, Davami B; Daghagheleh H. Trapezius musclocutaneous flap in sever shoulder and neck burn. Burns 2004;30:476-80.
.5 Adant JP, Bluth F, Jacquemin D. Reconstruction of neck burns. A long term comparative study between skin graft, skin expansion and free flaps. Acta Chir Belg 1998;98(1):5-9.
.6 Yang JY, Tsai FC, Chana JS, Chuang SS, Chang SY, Huang WC. Use of free thin anterolateral thigh flaps combined with cervicoplasty for reconstruction of post burn anterior cervical contractures. Plast Reconstr Surg 2002;110(1):39-46.
.7 Hurlin Foley K, Doyle B, Paradise P, Parry I, Palmieri T, Greenhalgh DG. Use of an improved watusi collar manage pediatric neck burn contractures. J Burn Care Rehabil 2002;23(3):221-6.
.8 Rashid M, Zia-ul-Islam M, Sarwar S-u-R. The ‘expansile’; supraclavicular artery flap for release of post-burn neck contractures. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2006;59:1094-101.
.9 Achauer BM. Neck reconstruction. In: Aohauer BM, editor. Burn reconstruction. USA, New York: Thieme Medical Publishers; 1991. p.79-86.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید