پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
تاريخ دريافت مقاله: 15/6/1386
سال چهاردهم، فروردين شماره و 1، پي در ارديبهشتپي 67، 1388 صفحات 47 تا 52 تاريخ پذيرش مقاله: 31/1/1388

بررسي رابطه نوع دستگاه راديوتراپي با دوز دريافتي بيضه و شاخصهاي
هورموني در درمان بيماران مبتلا به كانسر ركتوم
دكتر احمد عامري1*، دكتر اسداﷲ عليدوستي1، دكتر خسرو مجيرشيباني1، دكتر مهدي سبحاني2، دكتر علياكبر شرفي3، مهندس ناصر ولايي۴

استاديار، گروه راديوتراپي و انكولوژي، بيمارستان امام حسين(ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دستيار، گروه راديوتراپي و انكولوژي، بيمارستان امام حسين(ع)، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
دانشيار، گروه فيزيك پزشكي، دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي ايران
9197208248

مربي، دانشكده تغذيه، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده
سابقه و هدف: با توجه به شيوع رو به افزايش كانسر ركتوم و عوارض شناخته شده راديوتراپي لگن در اين بيماران و كمتربودن نيم سايه در دسـتگاهشتابدهنده خطي در مقايسه با دستگاه كبالت 60، در اين مطالعه، درمان با اين دو دستگاه از نظـر تـأثير بـر دوز رسـيده بـه بيـضه هـا و تغييـراتهورمون هاي جنسي در طي سال هاي 1384 و 1385 مورد بررسي قرار گرفت.
مواد و روشها: در اين مطالعه همگروهي، بيماران مبتلا به كانسر ركتوم در دو گروه، تحت راديوتراپي لگن با دستگاه كبالـت 60 يـا شـتابدهنـدهخطي قرار گرفتند. هورمونهاي جنسي بيماران، يك بار قبل از درمان و يك بار 3 تا 6 ه فته پس از خاتمه راديوتراپي اندازهگيري شـدند. همچنـينبه طور تصادفي، 5 بيمار از هر گروه مورد دوزيمتري بيضه ها قرار گرفتند و با تست هاي T و Mann-Whitney مورد قضاوت آماري قرار گرفتند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافتهها: 28 بيمار وارد مطالعه شدند. در گروه كبالت60، يك بيمار به علت فوت زودرس و در گروه شتاب دهنده خطي، يك بيمـار بـه علـت فـوتزودرس و يك بيمار به علت اشكالات تكنيكي از مطالعه خارج شدند. بيماران از نظر خصوصيات فردي و بيماري مشابه بودند. در بيماران درمانشده با شتابدهنده خطي، دوز رسيـــده به بيضهها(mGy 7/24±55) به طـور معنـيداريكمتـراز كب ــــ الت60 (mGy 23±120) بـود(001/0p<).
ميزان افزايش سطوح سرمي FSH وLH پس از درمان، در هر دو گروه از نظر آماري قابل ملاحظه بود، ولي ميزان افزايش، ارتباطي با نـوع دسـتگاهنداشت(به ترتيب6/0<p و2/0<p). ميزان كاهش سطح تستوسترون در كبالت60 از نظر آماري، قابل ملاحظـه(05/0p<) بـود؛ ولـي در دسـتگاهشتاب دهنده خطي، معني دار نبود (3/0=p).
نتيجهگيري: به نظر ميرسد استفاده از شتاب دهنده خطي، با كاهش دوز رسيده به بيضه ها همراه اسـت؛ ولـيكن نمـي توانـد از تغييـرات هورمـونيناشي از راديوتراپي به ويژه در رابطه با اسپرماتوژنز پيشگيري كند. لذا يافتن راههايي مناسبتر از جمله شيلدينگ مناسب بيضه علاوه بر اسـتفاده ازشتاب دهنده خطي توصيه مي شود.
واژگان كليدي: هورمون هاي جنسي، دوز دريافتي بيضه، كانسر ركتوم، دستگاه راديوتراپي
221512384

مقدمه1
راديوتراپي لگن نقش مهمي را در درمانهاي مدرن چندگانه (multi-modal) كانسر ركتوم پيشرفته غير متاستاتيك
.(1) بازي مي كند (Locally Advanced)
به دليل بهبود بقاي بيماران مبتلا به كانسر ركتوم پيشرفته، عوارض جانبي درمانهاي چندگانه بيشتر مورد توجه قرار

*نويسنده مسئول مكاتبات: دكتـر احمـد عـامري؛ تهـران، گـروه راديـوتراپي وانكولوژي، بيمارستان امام حسين، دانشگاه علـوم پزشـكي شـهيد بهـشتي؛ پـستالكترونيك: [email protected]
گرفته است (1)؛ لذا توجه به عوارض درمان اهميت قابل ملاحظه اي دارد. دوزهايي در حد mGy 780 با آسيب توبول هاي سمينيفر باعث آزواسپرمي در همه بيماران مي شود (3) و مدت زمان بهبودي (recovery)، به ميزان دوز دريافتي بستگي دارد. دوزهايي در حد Gy 2 باعث آزواسپرمي غير قابل برگشت در اكثر بيماران مي شود. به دنبال آسيب توبول هاي
سمينيفر، افزايش سطح follicular stimulating hormone (FSH) در سرم بيماران و تغيير اندكس هاي مايع مني رخ مي دهد. اين در حالي است كه راديوتراپي چندفراكشنه (fractionated) براي بخش ژرمينال نسبت به تك فراكشنه
.(4) توكسيك تر مي باشد (single dose exposure)
آســيب سلول هاي لايديگ باعـــث افزايش سطح luteinizing hormone (LH) و كاهش سطح تستوسترون مي شود. همچنين با دوزهاي راديوتراپي چندفراكشنه در حد Gy 1 سطح LH در 20% بيماران به بالاي حد نرمال افزايش مي يابد (1).
هايپوگناديسم (كاهش سطح تستوسترون) ناشي از درمان، سبب عوارضي همچون كاهش توده عضلاني و توده بدني، كاهش دانسيته استخواني، افزايش احتمال استئوپوروز، بيحالي، افسردگي، اضطراب، كاهش فعاليت ذهني و كاهش تمايل جنسي (Libido) (5و6) شده و كيفيت زندگي را به طور عميقي تحت تأثير قرار ميدهد.
در سال 1993، Kutzner و همكاران با استفاده از TLD) Thermoluminescence Dosimetry)، در بيماران مذكري كه با ميدا نهاي راديوتراپي سر و گردن، مانتل (mantle) و شكم، با كبالت 60 و شتاب دهنده خطي درمان مي شدند، دوز رسيده به گنادها را اندازهگيري كردند و مشاهده نمودند در ميدانهاي ناحيه شكم، مقدار دوز گنادها به حد بحراني رسيده و دوز تجمعي بيضهها به Gy 25/2 (يعني 5% كل تومور دوز Gy 45) ميرسد كه اين مقدار ميتواند منجر به از بينرفتن اسپرمها بشود (7).
در سال 1994، Ting و همكاران، با استفاده از يك اتاقك يونيزاسيون و دزيمتري در فانتوم نشان دادند كه مقدار تابش هاي پراكنده به بيضه، بسته به فاصله آن از لبه تحتاني ميدان تابشي، انرژي پرتو، اندازه ميدان تابشي و حضور وسايل ديگري كه روي دستگاه نصب مي شوند، از 1 تا 15 درصد مقدار دوز ماكزيمم در امتداد محور مركزي است (8). بررسي ايجاد عوارض ناشي از تشعشعات پراكنده در راديوتراپي كانسر ركتوم با توجه به شيوع اين بيماري و كاهش سن بروز بيماري و نزديكي بيضه به فيلد درماني ضروري به نظر مي رسد.
در بررسي گسترده اي كه در متون انجام شد، مطالعهاي كه ميزان دوز رسيده به بيضه را در طي راديوتراپي كانسر ركتوم با دستگاه كبالت 60 و شتابدهنده خطي با هم مقايسه كند، انجام نشده است. لذا در اين مطالعه، ضمن بررسي دوز پراكنده رسيده به بيضه حين راديوتراپي كانسر ركتوم، ميزان تغييرات هورموني ناشي از آن را بررسي نموده و مشخص كرديم نوع دستگاه راديوتراپي در اين تغييرات تا چه حد مؤثر است.

مواد و روش ها
طراحي اين مطالعه، از نوع همگروهي (Cohort) بود. معيارهاي ورود به مطالعه عبارت بودند از: بيماران مرد مبتلا به كانسر ركتوم تأييدشده توسط پاتولوژي، كه قبلاً تحت راديوتراپي قرار نگرفته بودند. معيارهاي خروج از مطالعه عبارت بودند از: وجود بيضه ها در داخل فيلد راديوتراپي به هر دليل، مصرف هرگونه داروي هورموني، عدم تكميل راديوتراپي به هر علت.
بيماران ميتوانستند در موقعيت اجوانت، نئواجوانت يا پالياتيو با كموتراپي همزمان درمان شوند. به اين ترتيب، 28 بيمار به طور متوالي وارد مطالعه شدند.
پس از مرحله بندي (Staging) كامل بيماران و مشخص كردن فاصله ضايعه از حاشيه مقعد، تحت CT Simulator يا
Conventional Simulation و پس ازتعيين حجم تومور و طراحي (planning) كامپيوتري، راديوتراپي لگن در حالت خوابيده به شكم به صورت دو فيلد AP&PA، چهار فيلد Box يا دو فيلد AP&PA به علاوه Boost لترال بدون فيكساسيون شروع ميشد.
14 بيمار با دستگاه كبالت 60 با قطر چشمه 2 سانتي متر و
14 بيمار با دستگاه شتاب دهنده خطي واريان (CD2300) با انرژي MV 18 به صورت هم مركز (Isoentric) تا توتال دوز Gy 4/50- 45 درمان شدند. دوز هر جلسه در همه بيماران،
Gy 8/1 بود و راديوتراپي در 5 روز هفته انجام ميشد.
شيلدينگ هاي متناسب فقط در فيلد PA تعبيه مي شد. تصميم گيري در خصوص درمان بيماران با هر يك از دو دستگاه بر اساس شرايط بخش، از جمله طولاني بودن نوبت شتاب دهنده، خرابي دستگاه ها و … بود.
از هر گروه، 5 بيمار به طور تصادفي انتخاب و تحت دوزيمتري با TLD قرار گرفتند. هر بيمار در طول راديوتراپي 3 بار (اوايل، اواسط و اواخر دوره راديوتراپي) دوزيمتري مي شد و در هر بار، 4 TLD ليتيوم فلورايد درون يك بسته پلاستيكي در امتداد محور بدن روي سطح اسكروتوم و در خط وسط قرار داده مي شد. پس از خاتمه درمان آن روز، TLDها توسط دستگاه TLD Reader خوانده مي شد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

قبل از شروع درمان، 7 ميلي ليتر خون وريدي در صبح ناشتا از همه بيماران به منظور اندازه گيري سطح سرمي FSH ،LH و تستوسترون گرفته ميشد. 3 تا 9 هفته پس از پايان راديوتراپي، نمونه گيري جهت انجام آزمايشات فوق تكرار مي شد. اندازه گيري سطح سرمي FSH ،LH و تستوسترون همه نمونه ها در يك آزمايشگاه و توسط يك فرد مشخص انجام شد. نمونه گيري سرم در هيچ بيماري همزمان با كموتراپي انجام نمي گرفت. همكار پزشكي كه نتيجه دوزيمتري با TLD را مي خواند و همكار آزمايشگاهي كه آزمايش هاي هورموني را انجام ميداد، از اينكه بيماران در كدام گروه هستند بي اطلاع بودند.
مقادير رفرانس براي بيماران عبارت بود از:
FSH: 1.4-15.4 IU/L,
Testosteron: 2.8-8 ng/mL,
LH: 1.24-7.8 IU/L تمامي متغيرهاي كمي با استفاده از تست T و منويتني (Mann-Whitney)، و تمامي متغيرهاي كيفي با تست مجذور كاي مقايسه شدند. مقدار p كمتر از 05/0 از نظر آماري معني دار محسوب شد. پس از جمع آوري اطلاعات، داده ها با نرم افزار SPSS نسخه 13 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند.

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر احمد عامري و همكاران/

يافته ها
تع داد 28 م رد مب تلا ب ه كان سر ركت وم ب ا مي انگين س ن 13±72/52 سال وارد مطالعه شدند كه از بين آنها، 2 بي مار بهعلت فوت در اوايل شروع درمان و يك بيمار نيز به علت وجودبيضهها در فيلد راديوتراپي از مطالعه خارج شـدند. مشخـصاتبيماران درمان شده با دستگاه كبالت 60 و شتابدهنده خطي ، در جدول 1 آمده است و نشان مي دهـد بـين دو گـروه، هـيچاختلاف آماري قابل ملاحظهاي از نظر تعداد فيلدهاي درمـاني،فاصله ضايعه از مقعد، فاصـله تومـور تـا پوسـت، انـدازه فيلـددرماني خلفي، مرحله بيماري، سـن و مرحلـه بيمـاري وجـودنداشت. همچنين اختلاف معني داري از نظر سطح هورمونهاي جنسي قبـل از درمـان وجـود نداشـت (2/0P<). ارتبـاط نـوعدستگاه با دوز جذبي و شاخصهاي هورموني در جدول 2 آمده است.

جدول 1- توزيع خصوصيات بيماران بر حسب گروه درماني
229340-86274

شاخص گروه درماني كبالت 60 (تعداد=13) شتاب دهنده خطي (تعداد=12) مقدار P
>0/4 6
6 6
7 بيش از 50 كمتر از 50 سن (سال)
>0/2 5
7 2
11 II III, IV مرحله TNM
0/4 7
3
2 5
5
3 Low (0-4)
Mid (4-9)
High(>9) موضع تومور (سانتي متر)
8 10 Neoadjuvant 0/39 4
0 2
1 Adjuvant
Palliative Therapeutic concept
0/78 47/55±3/24 47/88±2/77 دوز تجويزشده
0/78 286±33 296±35 مساحت ميدان خلفي (سانتي متر مكعب)
0/18 10/3±1/2 9/7±0/97 عمق درمان در ميدان خلفي (سانتي متر)
0 1 كموتراپي نشده
2 3 5FU (CIVI)
0/71 1
1
2
6 1
3
1
4 5FU (Bolus)
5FU+Oxaliplatin كموتراپي
Capcitabine
Capcitabine+Oxaliplatin
0/3 1/88±0/28 1/8±0/2 BSA (m2)
0/1 26±5/1 23/2±3/2 BMI
9 10 3
0/79 3 3 تعداد فيلدهاي درماني
4
>0/9 7/09±4/8 7/2±3/8 FSH قبل از درمان
>0/8 5/1±1/8 4/75±2/9 LH قبل از درمان
>0/3 4/77±2/6 3/8±2/2 تستوسترون

BSA=Body Surface Area
BMI=Body Mass Index

جدول 2- دوز دريافتي بيضه ها و تغييرات هورمون هاي جنسي بر حسب دستگاه درماني
متغير دوز جذبي تجمعي FSH پس از درمان LH پس از درمان (IU/L) تستوسترون پس از
-150897-180483

دريافت شده (IU/L) درمان (ng/mL)
1386841032151

نوع دستگاه توسط بيضهها (Gy)
3/1±1/5 11/4±8/9 23±16 3/49 (3/3-3/7) كبالت 60 (تعداد بيماران= 13 نفر)
4/3±2/3 9/5±2/5 21/5±8/8 1/4 (0/73 -2) شتاب دهنده خطي (تعداد بيماران= 12 نفر)
1/2 1/9 1/5 2/09 تفاوت
بيشتر از 3/0 بيشتر از 2/0 بيشتر از 7/0 كمتر از 001/0 مقدار p

ميانگين دوز جذبي بيضه در 5 بيمار درمـان شـده بـا دسـتگاهكبالت 60، و 4 بيم ار درمان شده بـا شـتابدهنـده خطـي كـهتحت دوزيمتري قرار گرفتنـد، در يـك جلـسه راديـوتراپي بـه
ترتيـــب 120 mGy (±20.3) (range: 85-135 mGy) و mGy (±24.7) (range: 29-80 mGy) 55 بود. با ضـرب آن در تعداد جلسات درمان، ميانگين دوز جذبي تجمعـي در يــــ ك كــورس راديوتراپـــــــي لگــن در دســتگاه كبالــت 60 و شتاب دهنده خطي به ترتيب Gy (range 3.3-3.7 Gy) 3.49 و 1.4 Gy (range: 0.73-2 Gy) بود كه (range: 4.7-7.5) %6.6 و (range: 1.6-4.4%) %3 از توتال دوز مي باشد.
تفاوت ميانگين دوز جذبي بيضه در بين دو دستگاه كبالت 60 و شتاب دهنده، بـه لحـاظ آمـاري معنـيدار بـود (003/0=p).
تفاوت ميانگين دوز جذبي تجمعي در دو دسـتگاه راديـوتراپينيز به لحاظ آماري معنيدار بود (001/0=p). ميـانگين سـطح ســرمي FSH در بيمــاران درمــان شــده بــا كبالــت 60 و ش تاب دهنـده خط ي قبـل از رادي وتراپي ب ه ترتي ب، IU/L 8/3±2/7 و IU/L 8/4±09/7 بود.
بعد از درمان راديوتراپي، ميانگين سطح سرمي FSH در بيماران درمان شده با كبالت 60 و شتاب دهنده خطي، به ترتيب IU/L16±23 و IU/L 8/8±5/21 بود كه نسبت به قبل از راديوتراپي، هردو با 001/0p<، تفاوت معني داري داشت؛ ولي ارتباط معني داري با نوع دستگاه نداشت (77/0=p). ميانگين سطح LH در بيماران درمان شده با كبالت
60 و شتاب دهنده خطي قبل از راديوتراپي، به ترتيـــب IU/L
.بود 5/1±1/8 IU/L و 4/75±2/9
بعد از درمان راديوتراپي در 11 بيمار درمان شده با كبالـت 60 (85%)، سطوحLH سرم به طور قابل ملاحظهاي افزايش يافته
(ميـــانگين= p<0/003) (11/4±8/9 IU/L) و همچنـــين در تمامي بيماران درمان شده با شتابدهنـده خطـي سـطوحLH سرم به طور قابل ملاحظه اي افـزايش يافـت (ميـانگين = IU/L 5/2±5/9) (001/0p<). ميزان افزايش ، ارتباطي با نوع دستگاهنداشت (29/0=p).
مي انگين س طح س رمي ت ستوسترون قب ل از رادي وتراپي در بيماران درمان شده با كبالت 60 و شتاب دهنده خطي به ترتيب ng/dL 2/2±8/3 و 6/2±77/4 بود. بعد از درمـان راديـوتراپي، 6 بيمار درمانشده با كبالت 60 (46%) و 4 بيمار درمانشده باشتابدهنده خطي (33%)، سطوح سرمي پايينتر از حد نرمالتستوسترون را داشتند.
ميانگين سطح سرمي تستوسترون در بيماران درمـان شـده بـاكبالت 60 و شتابدهنـده خطـي پـس از درمـان، بـه ترتيـب ng/dL 5/1±1/3 وng/dL 3/2±3/4 بود . به عبارت ديگـر، بـهطور كلي سطح سرمي تستوسترون بعد از راديوتراپي، 18% دربيماران درمان شده با كبالـت 60 كـ اهش داشـته اسـت كـه ازلحــاظ آمــاري معنــيدار اســت (04/0=p). ســطح ســرميتستوسترون در 10% در بيماران درمانشـده بـا شـتابدهنـدهخطي كاهش داشته است كه از لحاظ آماري معنـيدار نيـست (3/0=p).

بحث
در اين مطالعه ما توانستيم نشان دهيم كه دوز پراكنده رسيده به بيضه ها با دستگاه كبالت60 تا حداكثر 5/7% توتال دوز تومور (ميانگين: 6/6%) است كه در همه 5 بيمار دوزيمتري شده، دوز دريافتي بيضهها بيش از Gy 2 (دوزي كه باعث آزواسپرمي غيرقابل برگشت ميشود) بوده است.
و همچنين دوز پراكنده رسيده به بيضه ها با دستگاه شتاب دهنده خطي، تا حداكثر 4/4% توتال دوز تومور (ميانگين: 3%) است كه در يك بيمار از 4 بيمار دوزيمتري شده، دوز دريافتي بيضه ها بيش از Gy 2 بود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از آنجا كه تمامي متغيرها اعم از مشخصات بيماران و تكنيك هاي درماني در هر دو گروه درمان شده با كبالت و شتابدهنده خطي از نظر آماري مشابه است، به نظر ميرسد اختلاف واضح در دوز جذبي بيضه در دو گروه ناشي از تفاوتهاي ذاتي دستگاه هاي كبالت 60 و شتابدهنده خطي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مي باشد؛ از جمله ميزان penumbra، سيستم collimation و انرژي.
در سال 2001، Budgell و همكارانش، دوز پراكنده رسيده به بيضه ها را در فانتوم و بيماران مبتلا به كانسر ركتوم كه با فوتون MV 6 درمان مي شدند توسط TLD اندازه گيري كردند. دوز پراكنده رسيده به بيضهها، (1/4%- 9/1%) 8/2% توتال دوز تومور بود كه مشابه دوز جذبي بيماران درمانشده با شتاب دهنده خطي در مطالعه ما مي باشد (4/4%- 6/1%) 3% (9). در اين مطالعه، دوز پراكنده رسيده به بيضهها با فاصله آنها از حد تحتاني فيلد، حجم درمان و انرژي فوتون متناسب بود.
در سال 2003، Piroth و همكارانش، 18 بيمار مبتلا به كانسر ركتوم را كه تحت راديوتراپي لگن به صـــورت 3 فيـــلد تا Gy 4/50 قرار گرفتند، تحت بررسي قرار دادند (10).
دوزيمتري با TLD در اين بيماران انجام شد و دوز متوسط پراكنده رسيده به بيضه ها (Gy (0/98-3/19 Gy 6/1 بود كه مشابه دوز جذبي بيماران درمان شده با شتاب دهنده در مطالعه ما مي باشد (Gy (0/73 -2 Gy 4/1.
در سال 2003، Dueland و همكاران، 25 بيمار مبتلا به كانسر ركتوم را كه تحت راديوتراپي (Gy 50- 46) قرار گرفتند، بررسي كردند. 9 بيمار به صورت دو فيلد باز روبرو قدام و خلف و 16 بيمار به صورت سه فيلد درمان شدند و دوز پراكنده بيضه ها توسط TLD اندازه گيري شد (5). متوسط دوز پراكنده بيضه ها (7/13- 7/3) Gy 4/8 بود كه در مقايسه با تمامي مطالعات صورت گرفته تاكنون از جمله مطالعه ما، دوز كاملاً بالايي را گزارش كرده اند. اين محققان در مقاله خود هيچ اشاره اي به مشخصات بيماران، انرژي مورد استفاده دستگاه راديوتراپي، تكنيك هاي درمان اعم از فيكساسيون بيماران، شيلدينگ و … نكرده اند و به نظر ميرسد اين اختلاف ناشي از تفاوت هاي موجود در موارد ذكر شده باشد.
در سال 2005، Hermann و همكارانش، دوز پراكنده رسيده به بيضه ها را در 11 بيمار مبتلا به كانسر ركتوم كه تحت راديوتراپي لگن (Gy 50) به صورت چهار فيلد قرار گرفتند، توسط دوزيمتري با ionization chamber بررسي كــــردند (1). اين بيمـــــــاران با انرژي MV 20 و استــــفاده از
2 Gy با دوز هر فراكشن multi-leaf collimator (MLC)
.درمان شدند (dose per fraction)
متوسط دوز پراكنده رسيده به بيضه ها (Gy (0/7 -8/4 Gy 56/3 بود كه 1/7% توتال دوز تومور بود. 58% دوز پراكنده از فيلد خلف و 30% از فيلد قدام و 12% از فيلد لترال بود. ميزان
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر احمد عامري و همكاران/ 51
دوز پراكنده رسيده به بيضهها، متناسب با ميزان فاصله بيضه ها از حد تحتاني فيلد بود.
به نظر مي رسد تفاوت دوز جذبي بيضه در مطالعه فوق با مطالعه ما، ناشي از تفاوت احتمالي در قطر بدن بيماران (با توجه به انرژي MV 20 استفاده شده در درمان اين بيماران)، لوكاليزاسيون تومور، فاصله بيضه از حد تحتاني فيلد، دوز هر فراكشن Gy 2، استفاده از MLC، استفاده از تكنيك چهار فيلد و تكنيك هاي فيكساسيون بيمار باشد. نتايج مطالعه ما نشان دهنده آسيب جدي به بيضهها در جريان راديوتراپي كانسر ركتوم خصوصاً با استفاده از دستگاه كبالت 60 مي باشد.
تقريباً همه بيماران ما همزمان با راديوتراپي تحت كموتراپي با عواملي مثل Capcitabine ،5FU و Oxaliplatin بوده اند. مطالعه ما قادر به افتراق گنادوتوكسيسيتي راديوتراپي از كموتراپي نيست. يك مطالعه قديمي در سال 1987 عدم تغييرات قابل ملاحظه را در سطح FSH و LH پس از تزريق رژيم هاي كموتراپي تركيبي حاوي 5FU را نشان داد (12) و همچنين در يك مطالعه حيواني هيچ تغييري در FSH و LH قبل و بعد از تجويز 5FU مشاهده نشد (13). در مورد گنادوتوكسيسيتي Capcitabine و Oxaliplatin نيز تاكنون گزارشي نشده است.
دوزهاي جذبي بيضه در مطالعه ما در هر دو گروه درمانشده با كبالت 60 و شتابدهنده خطي، بالاتر از آستانههاي آسيب رسان به هر دو گروه سلولي بيضه (توبول هاي سمينيفر و سلول هاي لايديگ) مي باشد. به همين دليل پروفايل هاي هورموني قبل و بعد از درمان، تغييرات قابل ملاحظهاي را نشان مي دهند.
در مطالعه ما در گروه درمانشده با كبالت 60 با ميانگين دوز جذبي Gy 27/3، سطح FSH و LH، 3 تا 9 هفته پس از درمان به ترتيب 230% و 140% افزايش و سطح تستوسترون، 18% كاهش يافت. در گروه درمانشده با دستگاه شتاب دهنده خطي با ميانگين دوز جذبي Gy 4/1، سطح FSH و LH، 3 تا 9 هفته پس از درمان به ترتيب 200% و 87% افزايش و سطح تستوسترون 10% كاهش يافت. در مطالعه Dueland و همكارانش در سال 2003، ميانگين دوز جذبي، Gy 4/8 بود. در اين مطالعه، 5 هفته بعد از درمان، سطح FSH و LH به ترتيب 100% و 70% افزايش و سطح تستوسترون، 25% كاهش يافت (5). در مطالعه Hermann و همكاران در سال 2005، ميانگيــن دوز جذبــــي بيضهها Gy 56/3 بود. 3 تا
8 هفته بعد از درمان، سطح FSH و LH به ترتيب 350% و
185% افزايش و سطح تستوسترون، 23% كاهش يافت (1). در مطالعه Dueland و همكارانش ميزان كاهش سطح تستوسترون بعد از درمان از لحاظ آماري معنيدار بود (001/0p<). اين پژوهشگران خاطرنشان كرده اند كه كاهش قابل ملاحظه در سطح تستوسترون فقط وقتي مشاهده ميشود كه دوز جذبي بيضه ها بيشتر از Gy 5/5- 5/1 باشد (5).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مطالعه ما كاهش 18درصدي تستوسترون در بيماران درمان شده با دستگاه كبالت از لحاظ آماري معنيدار است (04/0=p) و كاهش 10 درصدي تستوسترون در بيماران درمان شده با دستگاه شتاب دهنده خطي، از لحاظ آماري معني دار نيست (3/0=p) كه مطابق با مطالعه آقاي Dueland است. ولي كاهش 23 درصدي سطح تستوسترون در مطالعه Hermann و همكارانش، با وجود دوز جذبي بيضه در حد Gy
56/3، از لحاظ آماري معنيدار نيست كه به نظر مي رسد به دليل حجم كم نمونه مورد مطالعه ميباشد.

نتيجه گيري
آنچه از اين مطالعه ميتوان نتيجه گرفت اين است كه دوز پراكنده رسيده به بيضه ها در راديوتراپي كانسر ركتوم با تكنيك هاي مورد استفاده در بيمارستان امام حسين تهران (چه با دستگاه شتابدهنده خطي و چه با دستگاه كبالت 60) بيش از مطالعات انجامشده در ديگر كشورها نمي باشد.
از آنجا كه هنوز اطلاعاتي از تغييرات هورموني بعد از راديوتراپي كانسر ركتوم در پيگيري هاي طولانيتر در دسترس نيست، نمي توان از دايمي يا گذرابودن اثرات راديوتراپي بر روي سطوح هورموني خصوصاً LH و تستوسترون مطمئن بود. ليكن گذشته از نقش جراحي و شيمي درماني در ايجاد عوارض جنسي در حين درمان كانسر ركتوم، راديوتراپي ميتواند باعث عقيمي بسياري از مردان مبتلا به كانسر ركتوم شده و عده زيادي به ويژه افراد مسن تر را مبتلا به هايپوگناديسم كند. لذا تلاش براي يافتن راه هاي جديدتر و مؤثرتر در كاهش دوز رسيده به بيضهها حين راديوتراپي ركتوم با توجه به كاهش سن شيوع بيماري و افزايش بقاي بيماران، ضروري به نظر مي رسد.
1182624117731

REFERENCES
Hermann RM, Henkel K, Christiansen H, Vorwerk H, Hille A, Hess CF, et al. Testicular dose and hormonal changes after radiotherapy of rectal cancer. Radiother Oncol 2005;75(1):83-8.
Rowley MJ, Leach DR, Garner GA, Heller CG. Effects of graded doses of ionizing radiation on the human testis. Radiat Res 1974;59(3):665–8.
Herrmann T. Strahlenreaktion der Gonaden. Strahlenther Onkol 1997;173:493–501.
Dueland S, Guren MG, Olsen DR, Poulsen JP, Tveit KM. Radiation therapy induced changes in male sex hormone levels in rectal cancer patients. Radiother Oncol 2003;68:249–53.
Kim YC. Testosterone supplementation in the aging male. Int J Impot Res 1999;11:343–52.
Kutzner J, Loos R. Determination of the gonadal dose in radiotherapy with thermoluminescent dosimetry. Klin Pediatr 1993;199(3):239-42.
Ting JY, Yankelevich R, Goswami G, Fiedler JA, Houdek PV. Scattered radiation from liniar accelerator and cobalt-60 collimator jaws. Int J Radiat Oncol Biol Phys1994;15;30(4):985-92.
Budgell GJ, Cowman RA, Hounsell AR. Prediction of scattered dose to the testes in abdominopelvic radiotherapy. Clin Oncol 2001;13:120–5.
Piroth MD, Hensley F, Wannenmacher M, Zierhut D. Radiogene Hodenbelastung durch Streustrahlung bei adjuvanter 3-D-Beckenstrahlung nach anteriorer Resektion beim Rektumkarzinom. Strahlenther Onkol 2003;179:754–9.
Barni S, Lissoni P, Tancani G, Crispino S, Paolorossi F, Rovelli F, et al. Acute effects of various chemotherapeutic combinations on hypophyseal and pineal hormone secretions in cancer patients. Tumori 1987;73(2):181–5.
Takizawa S, Horii I. Endocrinological assessment of toxic effects on the male reproductive system in rats treated with 5-fluorouracil for 2 or 4 weeks. J Toxicol Sci 2002;27:49–56.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید