پژوهنده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي)
سال چهاردهم، فروردين شمارهو 1، پي در پارديبهشتي 67، 1388 صفحات 31 تا 36 تاريخ تاريخ دريافت پذيرش مقاله: مقاله: 226//5/12/13861387

بررسي الگوي تجويز تجربي آنتي بيوتيك در اورژانس يك بيمارستان آموزشي
وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در سال 1385
دكتر مصطفي علوي مقدم1*، دكتر داوود يادگاري نيا2، دكتر سيد امين ضميري3

استاديار، گروه طب اورژانس، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
استاد، گروه بيماري هاي عفوني و گرمسيري، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
15957204437

استاديار، گروه بيماريهاي عفوني و گرمسيري، دانشگاه علوم پزشكي بابل چكيده
سابقه و هدف: ايجادمقاومت در ميكروارگانيزمها نسبت بهآنتي بيوتيكها، يكي از مشكلاتجدي در زمينه طب عفوني ميباشـد كـهعلت عمده آن تجويز نامناسب آنتيبيوتيك توسط پزشكان است. از آنجايي كه درباره الگوي تجويز تجربي (Empiric) آنتـي بيوتيـك دركشور اطلاعات چنداني وجود نداشت، اين مطالعه با هدف بررسي الگوي تجويز تجربيآنتيبيوتيك در يكـي از بيمارسـتانهـاي تابعـهدانشگاه شهيد بهشتي، انجام شد.
مواد و روشها: اين مطالعه توصيفي- مقطعي، در سال1385 دراورژانس بيمارستان مـورد مطالعـه، بـا بررسـي پرونـده200 نفـر ازبيماراني كه حداقل يك آنتيبيوتيك در اورژانس دريافت كرده بودند، انجام شد. پزشكان مجري طرح پس از گرفتن شرححال و معاينـهبيماران فوق، فرم اطلاعاتي مطالعه را با توجه به مستندات پرونده بيماران در اورژانس، تكميل كردند. در مـورد ارزيـابي مناسـب بـودنآنتيبيوتيك تجربي تجويزشده، مرجع ، آخرين چاپ كتاب بيماريهاي عفوني مندل(سـال2005) و پروتكـل مـصوب كميتـه كنتـرلعفونت بيمارستان محل مطالعه بود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها: از بين200 پرونده بررسيشده كه در آنها حداقل يك آنتـيبيوتيـك بـراي بيمـار تجـويز شـده بـود، در108 بيمـار(54%)، آنتيبيوتيك تجويزشـده انديكاسـيون نداشـت و از92 مـوردي كـه تجـويزآنتيبيوتيـك انديكاسـيون داشـت، در 55 مـورد (8/59%)، آنتي بيوتيك به صورت صحيح (از نظر مقدار، نوع و فاصله) تجويز شده بود.
نتيجه گيري: ميزان تجويز آنتيبيوتيك بدون وجود انديكاسيون و انتخاب نابجاي آنتيبيوتيك در اورژانس بيمارستان محل مطالعه زياد بود. بنابراين، اقداماتي از قبيل آموزش دورهاي پزشكان و نظارت بر تجويز آنتيبيوتيك ها لازم است.
واژگان كليدي: آنتي بيوتيك، تجويز تجربي، اورژانس
2281534482

مقدمه1
ايجاد مقاومت در ميكروارگانيزم ها نسبت به آنتي بيوتيك ها يكي از مشكلات جدي در زمينه طب عفوني ميباشد كه علت عمدة آن تجويز نامناسب آنتي بيوتيك توسط پزشكان است. مطالعات نشان ميدهند كه حداقل يكسوم بيماران بستري شده در بيمارستان ها، يك دوره آنتي بيوتيك دريافت مي كنند و تقريباً نيمي از اين آنتي بيوتيك ها، بي مورد يا اشتباه تجويز مي شوند (6- 1). طبق بررسي هاي انجام شده،

*نويسنده مسئول مكاتبات : دكتـر مـصطفي علـوي مقـدم؛ تهـران، گـروه طـباورژانــس، دانــشگاه علــوم پزشــكي شــهيد بهــشتي؛ پــست الكترونيــك :
[email protected]

افزايش بيرويه مصرف آنتي بيوتيكها در آمريكا 7 ميليارد دلار هزينه اضافي بر سيستم بهداشت و درمان تحميل مي كند و كنترل عفونت هاي مقاوم به وجود آمده 4 ميليارد دلار هزينه اضافي دربردارد (7). مقاومت ميكروارگانيزم ها به آنتي بيوتيك ها، پديده اي جهاني است و شواهد زيادي وجود دارد كه نشان ميدهند مصرف بيش از اندازه آنتيبيوتيك، باعث ايجاد سوشهاي مقاوم ميشود (8و11- 9).
بروز و گسترش عفونت با سويههاي مقاوم ميكروب هايي نظير استافيلوكوك طلايي، آنتروكك، آنتروباكترياسه ها و پنوموكك همگي ناشي از استراتژي مصرف غير صحيح آنتي بيوتيك ها در دهههاي اخير بوده است (14- 12).
در مطالعه اي كه در تايلند در سال 2000 توسط Ayuthya و همكاران درباره آنتيبيوتيك هاي تجويزشده در بيمارستان به علت عفونتهاي بيمارستاني انجام شد، تجويز آنتيبيوتيك فقط در 74% موارد از 430 مورد بررسي شده، صحيح بوده است. در اين مطالعه نتيجهگيري شد كه استفاده بيش از اندازه از آنتيبيوتيك، يك مشكل حلنشده است و كنترل بهتر و شديدتر تجويز آنتي بيوتيك ها به منظور جلوگيري از مقاوم شدن ميكروارگانيزم ها، ضروري است (15).
در بعضي مطالعات نشان داده شده است كه تجويز آنتي بيوتيك نا مناسب مي تواند به علت توقع بيماران يا درخواست والدين كودكان بيمار باشد (16و17). يكي ديگر از علل تجويز نابجاي آنتي بيوتيك، عدم آگاهي پزشكان از انديكاسيونهاي صحيح تجويز آنتيبيوتيك مي باشد. در مطالعات انجام شده نشان داده شده است كه هرچه پايبندي پزشكان به آموزشهاي دوره اي بعد از فارغالتحصيلي و تجربه كاري بيشتر بوده، تجويز بي مورد آنتي بيوتيك هم كمتر صورت گرفته است و به همان نسبت، تجويز نابجاي آنتيبيوتيك در بين پزشكان متخصص نسبت به پزشكان عمومي كمتر بوده است (18).
ام روزه ب راي ك اهش مقاوم ت ميكرو ارگ انيزم ه ا ب ه ان واع آنتيبيوتيكها، توصيه ميشود كه اين داروها فقط در مـوارديكه انديكاسيون دارند، مصرف شوند؛ يعني تجويز آنتيبيوتيك، يا بر اساس كشت و آنتيبيوگرام صـورت گيـرد و يـا در مـوارداورژانس تجويز آنتي بيوتيك، بر اساس معيارهاي تجويز تجربي (Empiric) آنتيبيوتيك، صورت گيرد. در اين ميان، عمدهترين مكــانيزم توصــيه شــده بــراي كــاهش مــصرف بــيمــورد آنتيبيوتيكها، افـزايش آگـاهي پزشـكان از انديكاسـيونهـا وروشهاي صحيح تجويز اين داروها است (18). طبق مطالعـاتانجام شده، با محدودكردن تجويز بـيمـورد آنتـيبيوتيـكهـا،ميتوان تا 3500 دلار در ماه صرفهجويي در هزينه مربوطه بـهعمل آورد (19).
از آنجا كه اطلاع دقيقي از نحوه تجويز تجربي آنتي بيوتيكها در اورژانس بيمارستانهاي ايران در دسترس نبود، اين مطالعه با هدف بررسي الگوي تجويز تجربي آنتيبيوتيك، در اورژانس يكي از بيمارستان هاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي انجام شد. با توجه به اين كه تدوين استراتژي صحيح تجويز آنتيبيوتيك در بيمارستان هاي ايران نيازمند مشاركت فعال متخصصين رشته بيماري هاي عفوني و گرمسيري در اين طرح مي باشد، با بازخوراند نتايج اين تحقيق به مسئولين ذيربط، مي توان پيشنيازهاي تدوين و اجراي اين استراتژي را بنيان گذاشت.

مواد و روش ها
اين مطالعه توصيفي- مقطعي، از مردادماه سال 1385 لغايت آبان ماه سال 1385 در بخش اورژانس يكي از بيمارستانهاي آموزشي درماني زيرمجموعه دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي انجام گرفت. اين بيمارستان، داراي 564 تخت بوده و به طور متوسط در سال، 47000 بيمار به بخش اورژانس آن مراجعه مي كنند. تيم تحقيق در مدت زمان مطالعه با حضور در اورژانس بيمارستان مورد نظر، بيماراني را كه حداقل يك آنتي بيوتيك براي آنها تجويز شده بود، وارد مطالعه كردند و سپس آنها را ويزيت كردند تا با گرفتن شرححال، معاينه فيزيكي آنها و بررسي آزمايش هاي اوليه انجامشده در اورژانس، تشخيص اوليه بيماران را با مستندات موجود در پرونده آنها، مورد ارزيابي قرار دهند. در مورد هر بيمار، موارد زير بررسي شد:
آنتي بيوتيك هاي تجويز شده با انديكاسيون، تشخيص اوليه بيمار در اورژانس يا به عبارت ديگر علت تجويز آنتي بيوتيك، انجام شدن يا نشدن نمونهگيري باليني مناسب قبل از تجويز آنتيبيوتيك، فراواني آنتي بيوتيك هاي تجويزشده بدون انديكاسيون، فراواني آنتي بيوتيكهاي تجويزشده بر اساس دستورالعمل توصيه شده درمان تجربي، تعداد مواردي كه درمان تركيبي (يعني دريافت بيش از يك نوع آنتي بيوتيك) انديكاسيون داشته است، تعداد مواردي كه درمان تركيبي انجام شده بود، موارد تجويز آنتي بيوتيك با دوز مناسب، فراواني نوع آنتي بيوتيكهاي تجويز شده در بيماران، سرويس تجويز كننده آنتيبيوتيك (يعني پزشكاني كه در اورژانس براي بيماران آنتيبيوتيك تجربي تجويز نموده بودند؛ كه عمدتاً از دستياران مقيم رشته هاي داخلي، عفوني و طب اورژانس اين بيمارستان بودند). در مورد ارزيابي مناسب بودن آنتي بيوتيك تجربي تجويزشده، مرجع، آخرين چاپ كتاب بيماري هاي عفوني مندل 2005 و پروتكل مصوب كميته كنترل عفونت بيمارستان محل مطالعه بود. اطلاعات به دست آمده، با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 13 تجزيه و تحليل شد. مقدار p كمتر از 05/0، معني دار در نظر گرفته شد.

يافتهها
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

از بـين 200 پرونـده بررسـ يشـده كـه در آنهـا حـداقل يـك آنتــي بيوتيــك تجــويز شــده بــود، در 108 بيمــار (54%)، آنتيبيوتيك تجويزشده انديكاسيون نداشت. در 92 بيماري كهتجويز آنتيبيوتيك براي آنها انديكاسيون داشت، علـل تجـويزآنت ي بيوتي ك عب ارت بودن د از: سپ سيس 3/29%، پنوم وني 3/28%، عفونت سيستم عصبي مركزي 25%، عفونـت سيـستم
ادراري 13% و نـــــوتروپني 3/4%. در 55 مـــــورد (8/59%)، آنتيبيوتيك تجويزشده با دستورالعمل توصيهشده براي مصرفآنتي بيوتيك به روش تجربي مطابقت داشت.
در 58 مورد (63%)، درمان تركيبـي انجـام شـده بـود. در 65 مورد (7/70%) درمان تركيبي انديكاسيون داشت. در 79 مورد(9/85%) آنتيبيوتيك با دوز مناسب تجويز شـده بـود. از بـين
200 مورد بررسي شده، در 47 مورد (5/23%) قبـل از تجـويزآنتيبيوتيك، نمونه باليني مناسب تهيه شـده بـود. از مجمـوعآنتي بيوتيك هاي تجويزشده با انديكاسيون و بدون انديكاسيون، سفترياكسون (5/62%)، سـفازولين (5/16%) و كليندامايـسين(5/14%) بيشترين آنتيبيوتيكهاي تجويزشده بودنـد (جـدول
1). بيشترين آنتيبيوتيكها توسط پزشكان سرويسهاي طـباورژانس (36%)، عفوني (29%) و داخلـي (22%) تجـويز شـدهبودند. از بـين گـروههـاي تجـويزكننـده آنتـيبيوتيـك، گـروهتخصصي عفوني بيشترين آنتيبيوتيك مناسب را تجويز كـردهبودند كه با استفاده از آزمون مجذور كاي، اختلاف معنـي داري (0005/0p<) با ساير گروهها داشت.

جدول 1- فراواني آنتي بيوتيك هاي تجويز شده
درصد تعداد نوع آنتي بيوتيك
%16/5 33 سفازولين
%5 10 آميكاسين
%1/5 3 سفتازيديم
%62/5 125 سفترياكسون
%11/5 23 آزيترومايسين
%2 4 سفتي زوكسيم
%3/5 7 سيپروفلوكساسين
%3/5 7 آسيكلووير
%2 4 آمپي سيلين
%7 14 وانكومايسين
%14/5 29 كليندامايسين
%5 10 مترونيدازول
%0/5 1 كلوگزاسيلين
%0/5 1 تتراسيكلين
%2 4 داكسي سيكلين
%4/5 9 جنتامايسين
%5 10 سفالكسين
%1/5 3 پني سيلين
%1 2 آموكسي سيلين
%0/5 1 يدوكينول
%0/5 1 اريترومايسين

شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مصطفي علوي مقدم و همكاران/ 33
بحث
استفاده بيش از اندازه آنتيبيوتيكها در سراسر جهان، هـم دربيمارستانها و هم به صورت سـرپايي رخ مـيدهـد (24-20).
استفاده نامناسب از آنتيبيوتيكها ميتواند منجر به مشكلاتياز قبيل مقاومت آنتيبيوتيكي و تحميل هزينه اضافي بر بيمـارو سيستم بهداشتي شود (23و25). اين مسأله در كشورهاي در حال توسعه كه برنامه كنترل تجويز آنتيبيوتيك وجود ندارد وآنتيبيوتيك ها بدون نسخه پزشك در دسترس هـستند، بيـشترمشكلآفرين ميشود (26). در مطالعاتي كـه در ايـران و سـايرنقاط جهان انجام شده، اقـزايش مقاومـت ميكروارگـانيزمهـايبيمارستاني نسبت به انواع آنتيبيوتيك ها نشان داده شده است (29-27). محققين متعددي نشان دادهاند كه ارتباط نزديكـيبين مصرف آنتيبيوتيك و به وجودآمدن سوشهاي مقـاوم بـهآنتيبيوتيك وجود دارد (36-30). چون اطلاع درستي از نحوهتجويز آنتيبيوتيك در ايران وجود نداشت، اين مطالعـه انجـامشد و از آنجايي كـه اورژانـس، اولـين محـل مراجعـه بيمـارانبدحال مـيباشـد و معمـولا بيـشترين ميـزان تجـويز تجربـي آنتي بيوتيك در اورژانس صورت ميگيرد، لذا اورژانس به عنوانمحل انجام اين تحقيق، انتخاب شد.
در اين مطالعه مشخص شد كه در 200 بيمار مطالعه شده، در 55 مورد (5/27% كل بيماران) آنتي بيوتيك به صورت صـحيحتج ويز ش ده ب ود. در ي ك بررس ي انج ام ش ده در تايلن د،آنتي بيوتيك تجويزشده در 74% موارد صحيح بوده است (15). همچنــين در مطالعــه حاضــر، 54% از آنتــيبيوتيــك هــاي تجويزشده بدون انديكاسيون بودهاند، در حالي كـه در مطالعـهانجــام شــده در تايلنــد، شــايعترين علــت تجــويز نابجــايآنتيبيوتيك، تجويز بـا انديكاسـيون نامناسـب بـوده اسـت. در مطالعه حاضر، از 92 موردي هم كه درمان، انديكاسيون داشتهاست، در 13 مورد (1/14%) دوز نامناسب تجويز شده بود.
در مطالعـه انجـام شـده، فقـط در 47 مـورد (5/23%) قبـل از تجويز تجربي آنتيبيوتيك، نمونه مناسب باليني تهيه شده بود .
با توجه به ايـن كـه در ايـن مطالعـه شـايعترين علـل تجـويزآنتيبيوتيك به ترتيب سپسيس، پنومـوني و عفونـت سيـستمعصبي مركزي بوده است، نگرفتن نمونه باليني در ايـن مـواردخطاي آشكار تلقي مي شود.
در مطالعــه حاضــر، سفترياك سون شــايعترين آنتــيبيوتيــك تجويزشده بود . در گروهي كه آنتيبيوتيك بـدون انديكاسـيونتجويز شده بود، بـه ترتيـب سفترياكـسون (49%)، سـفازولين (8/22%) و كليندامايسين (11%) شايعترين آنتي بيوتيكهـاييبودند كه تجويز شده بودند.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در ميان آنتيبيوتيكهاي تجويزشده در 200 بيمار بررسي شده در اين مطالعه، سفترياكسون با 5/62%، سفازولين بـا 5/16% و كليندامايسين با 5/14% شايعترين آنتي بيوتيك هايي بودند كـهتجويز شده بودند. در مطالعه Ayuthya فراوانترين آنتيبيوتيك استفاده شـده ايمـيپـنم بـوده اسـت؛ هرچنـد در آن مطالعـهفراواني آنتيبيوتيكهاي مصرف شده در دو گروه با انديكاسيونو بدون انديكاسيون مقايسه نشده بود (15). با توجه به مصرفزياد س فترياكسون در اين مركز به نظر ميرسد استفاده از سايرسفالوسپورينهاي نسل سـوم بـه جـاي سفترياكـسون جهـتجلوگيري از ايجاد مقاومت نـسبت بـه سفترياكـسون مناسـبباشد (35).
در مطالعه ديگري كه در تايلنـد انجـام شـد، شـايعترين علـلتج ويز آنت يبيوتي ك عب ارت بودن د از عفون ته اي ري وي، عفونتهاي دسـتگاه ادراري و عفونـتهـاي دسـتگاه گوارشـي (26). ولي در مطالعه حاضر شايعترين علل تجويز آنتيبيوتيك به ترتيب عبارتنـد از سپـسيس، پنومـوني و عفونـت سيـستمعصبي مركزي.
در مطالعه انجامشده در تايلند، شايعترين علت تجـويز اشـتباهآنتيبيوتيك، پروفيلاكسي نابجاي جراحـي بـود (26)؛ ولـي درمطالعه حاضر ، شايعترين علـت تجـويز نابجـاي آنتـيبيوتيـك،تجويز آن بدون وجود شواهد عفونت بود.
در مطالعه اي بيشترين آنتيبيوتيك توسط سـرويس عفـوني و پس از آن زنان و زايمان، و پس از آن سرويس داخلـي تجـويزشده بود . هر چنـد ايـن كـه كـدام تخـصص آنتـيبيوتيـك راصحيحتر مصرف كرده است، بررسي نشده بـود (36)، ولـي درمطالعه حاضر، بيـشترين آنتـيبيوتيـكهـا بـه ترتيـب توسـطمتخصصين طب اورژانس، عفوني و داخلي تجويز شده بود. در مطالعهAnucha و همكاران، بيـشترين آنتـيبيوتيـكهـايتجويزشده به ترتيب عبارت بودند از سفالوسپورينهـ اي نـسلسـوم و آمينوگليكوزيـدها (37). در مطالعـه حاضـر بيـشترين آنتـي بيوتيـك هـاي مـصرفي عبـارت بودنـد از: سفترياكـسون (سفالوسپورين نسل سـوم) و سـفازولين (سفالوسـپورين نـسلاول). Anucha و همكاران، مطالعه خود را يك بار ديگر پس ازآموزش پزشكان تجويزكننده آنتيبيوتيك تكرار كردند كه طيآن توانستند نشان دهند كه ميزان كلي مصرف آنتـيبيوتيـك،هزينه درمان و حتي مقاومت به انواع آنتيبيوتيـكهـا كـاهشپيدا كرده است (37). محـدوديتهـاي مطالعـه حاضـر شـاملمحدوديتهاي زماني و بودجه اي بـود كـه سـبب عـدم امكـانبررسي تأثير آموزش شد.

نتيجه گيري
در حال حاضر در دنيا در بيمارستانهاي معتبر، جهت جلوگيري از تجويز بي رويه آنتي بيوتيكها و در نتيجه كاهش هزينههاي بيمارستاني و به وجودآمدن گونه هاي مقاوم، اقدامات مختلفي از قبيل برنامههاي آموزشي، فرمهاي تجويز آنتي بيوتيك، راهنماهاي باليني تجويز آنتي بيوتيك، مشاوره هاي مستقيم يا تلفني با متخصصين عفوني به منظور محدودكردن تجويز آنتي بيوتيك ها صورت ميگيرد (29). با توجه به يافتههاي اين پژوهش، مشخص شد كه استفاده بيش از اندازه و نامناسب از آنتي بيوتيكها در بيمارستان محل مطالعه زياد بوده است، لذا توصيه ميشود برنامه باز آموزي پزشكان درباره آنتي بيوتيك ها به طور جدي و فعال پيگيري شود و كميته هاي نظارت بر تجويز آنتي بيوتيك و كميته هاي كنترل عفونت در بيمارستانها، به طور فعال، انجام وظيفه كنند.
REFERENCES
120624663240

Achong MR, Hauser BA, Krusky JL. Rational and irrational use of antibiotics in Canadian teaching hospital. Can Med Assoc J 1977;116(3):256-9.
Maki DG, Schuna AA. A study of antimicrohial misuse in a university hospital. Am J Med Sci 1978;275(3):27182.
Roberts AW, Visconti JA. The rational and irrational use of systemic antimicrobial drugs. Am J Hosp Pharm 1972;29(10):828-34.
Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in seven community hospitals. JAMA 1970;213(2):264-7.
Hecker MT, Aron DC, Patel NP, Lehman MK, Donskey CJ. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Arch Int Med 2003;163(8):972-8.
Vogtlander NPJ, Van Kasteren ME, Natsch S, Kullberg BJ, Hekster YA, Van Der Meer JW. Improving the process of antibiotic therapy in daily practice: Interventions to optimize timing, dosage adjustment to renal function, and switch therapy. Arch Intern Med 2004;164(11):1206-12.
شماره 1، پي در پي 67، فروردين و ارديبهشت 1388 دكتر مصطفي علوي مقدم و همكاران/ 35

Office of Technology Assessment USC. Impacts of Antibiotic-Resistant Bacteria. Washington, DC: Government Printing Office; 1995.
Monroe S, Polk R. Antimicrobial use and bacterial resistance. Curr Opin Microbiol 2000;3(5):496–501.
Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, Edwards KM, Zhu Y, Dittus RS, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States-1995 to 2002. J Gen Intern Med 2005;20(8):697-702.
Larsson M, Falkenberg T, Dardashti A, Ekman T, Tornquist S, Kim Chuc NT, et al. Overprescribing of antibiotics to children in rural Vietnam. Scand J Infect Dis 2005;37(6-7):442-8.
Gagliotti C, Morsillo F, Resi D, Milandri M, Moro ML. A three-year population-based study of antibiotic treatments for children. Acta Paediatr 2005;94(10):1502-4.
McGowan JE Jr. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis 1983;5(6): 1033-48.
McGowan JE Jr. Changing etiology of nosocomial bacteremia and fungemia and other hospilal-acquired infections. Rev Infect Dis I985;7(Suppl 3):S357-70.
Archibald L, Phillips L, Monnel D, Mc Gowan JE Jr, Tenover F, Gaynes R. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: Increasing importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5.
Ayuthya SK, Matangkasombut OP, Sirinavin S, Malathum K, Sathapatayavongs B. Utilization of restricted antibiotics in a university hospital in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34(1):179-86.
Nojoumi M, Kafashi A, Rangiani F. Pediatricians, antibiotic and parents request. J Iran Univ Med Sci 2003;10(33):123-32. (Full text in Persian)
Holmes JH, Metlay J, Holmes WC, Mikanatha N. Developing a patient intervention to reduce antibiotic overuse. AMIA Annu Symp Proc 2003;864.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Bharathiraja R, Sridharan S, Chelliah LR, Suresh S, Senguttuvan M. Factors affecting antibiotic prescribing pattern in pediatric practice. Indian J Pediatr 2005;72(10):877-9.
Mandell G, Bennett J, Dolin R. Principles and practice of Infectious Disease. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 612-17.
Polk R. Optimal use of modern antibiotics: emerging trends. Clin Infect Dis 1999;29(2):264–74.
Guillemot D, Maison P, Carbon C, Balkau B, Vauzelle-Kervroëdan F, Sermet C, et al. Trends in antimicrobial use in the community-France, 1981–1992. J Infect Dis 1998;177(2):492–7.
Gonzalez R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infection and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997;278(11):901–4.
Fridkin SK, Steward CD, Edwards JR, Pryor ER, McGowan JE Jr, Archibald LK, et al. Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance in United States hospitals: project ICARE phase 2. Project intensive care antimicrobial resistance epidemiology (icare) hospitals. Clin Infect Dis 1999;29(2):245–52.
Bantar C, Sartori B, Vesco E, Heft C, Saul M, Salamone F. A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003;37(2):180–6.
Shales DM, Gerding DN, John JF Jr, Craig WA, Bornstein DL, Dunkan RA, et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997;25(3):584–99.
Thamlikitkul V. Antibiotic dispensing by drug store personnel in Bangkok, Thailand. J Antimicrob Chemother 1988;21(1):125–31.
Wilson R, Dowling R. Pseudomonas aeruginosa and other related species. Thorax 1998;53(3):213-19.
Yousefi Mashouf R. Assessing the frequency of bacterial agents of newborn septicemia and detection of their resistance to antibiotics in Hamadan during 1998-1999. J Babol Univ Med Sci 2000;2(4):34-40. (Full text in Persian)
Japoni A, Farshad SH, Alborzi A, Kalani M, Rafaatpour N, Oboodi B, et al. Epidemiology and antibacterial susceptibility patterns of bloodstream infections, 2001-2004: An experience with BACTEC 9240 in Southern Iran. Pak J Biol Sci. 2008;11(3):422-7.
Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL, Pierre J, Darne C, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989;139(4):877-84.
Kaplan SL, Mason EO Jr, Barson WJ, Wald ER, Arditi M, Tan TQ, et al. Three-year multicenter surveillance of systemic pneumococcal infections in children. Pediatrics 1998;102(3 Pt 1):538–45.
Edmond MB, Ober JF, Weinbaum DL, Pfaller MA, Hwang T, Sanford MD, Wenzel RP. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium bacteremia: risk factors for infection. Clin Infect Dis 1995;20(50):1126-33.
Husni RN, Goldstein LS, Arroliga AC, Hall GS, Fatica C, Stoller JK, et al. Risk factors for an outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter nosocomial pneumonia among intubated patients. Chest 1999;115(5):1378-82.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 1993;270(16):1965-70.
Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, Hill H, Tenover FC, Lawton R, et al. The effect of vancomycin and thirdgeneration cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive care units. Ann Intern Med 2001;135(3):175–83.
Schwartz B. Preventing the spread of antimicrobial resistance among bacterial respiratory pathogens in industrialized countries: the case for judicious antimicrobial use. Clin Infect Dis. 1999;28(2):211-3.
Apisarnthanarak A, Danchaivijitr S, Khawcharoenporn T, Limsrivilai J, Warachan B, Bailey TC et al. Effectiveness of education and an antibiotic-control program in a tertiary care hospital in Thailand. Clinical Infectious Diseases 2006;42(6):768-75.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید