بهمن و اسفن د ۱۳۸۷

بررسي نتايج درمان شکستگيهاي باز ساق با اکسترنال فيکساتور و عوام ل مرتب ط با آن
دکتر عادل ابراهيم پور ۱ ٭، مهند س ناصر ولايي۲ ، دکتر غلامح سين کاظ ميان۳، دکتر ح سين خطيبي۳، دکتر منصور آذربال۳، دکتر ح ميد رضا ابوعلي گلهداري۴

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به موارد زياد مراجعه افراد با شکستگيهاي باز ساق و عوارض شناخته شده درمان هاي متعارف و وجـودبعضي گزارشات مبني بر موفقيت درمان با اکسترنال فيکساتور و عدم گزارش تجربه آن در کشور، به منظور تعيـين نتـايج درمـان
شکستگيهاي باز ساق و عوامل مرتبط با آن در روش اکسترنال فيکساتور ، اين تحقيق بر روي مراجعـه کننـدگان بـه بيمارسـتان امام حسين (ع) در سال هاي ۸۲ الي ۸۵ انجام شد.
تاريخ دريافت مقاله ۲۰/۱۱/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ٢/٥/٨٧ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۶ , پي در پي ۶۶ ، صفحات ۵۳۷ تا ۵۴۲
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مواد و روش ها: تحقيق با طراحيexperimental برروي کليه افرادي که با شکستگيهاي باز ساق مراجعه نمودند و عمل آنان بااکسترنال فيکساتور مونولترالAO انجام گرفته و تماميآنان راه اندازي زودرس و ديناميزاسيون با تناسب به نوع شکستگي و ميـزانخردشدگي داشتند، انجام گرفت. بيماران هر۴ تا۶ هفته پيگيري باليني و راديوگرافي مي شـدند و حـداقل۸ مـاه پيگيـري و نتيجـهدرمان از نظر نياز به عمل جراحي مجدد و کيفيت جا اندازي مشخص و مورد قضاوت قرار گرفته و نقش عوامل سـن، جـنس، گريـد،تيپ شکستگي، عامل آسيب با بروز دو مشکل فوق مورد قضاوت آماري با آزمون دقيق فيشر و مجذور کاي قرار گرفتند.
يافته ها : طي مدت مورد بررسي۵۸ نفر بيمار واجد شرايط بوده که تعداد۸ نفر بهعلل مختلف از مطالعه حـذف شـدند و از۵۰ مورد بررسي۱۰% نياز به عمل جراحي ثانوي داشتند. جا اندازي دقيق در ۶۴% بيمـاران بـه دسـت آمـد. شکـستگي هـايي کـه بـاخردشدگي يا گريدIII گاستيلو يا جا اندازي بالاتر ازmm ۲ جا بهجايي داشتند احتمـال عمـل جراحـي ثـانوي بـيش تـر بـود(۰۲/۰P<). متوسط زمان جوش خوردندر موارد با جا اندازي دقيق۱۹ هفته و در آن هايي که جا انـدازي بـيش تـر ازmm ۲ جا به جايي داشت ۲۸ هفته بود. متوسط زمان جوش خوردگي در کل بيماران ۲۲ هفته بود.
نتيجه گيري : به نظر ميرسد که نتايج درمان شکستگيهاي باز ساق با روش اکسترنال فيکساتور موفقيت آميز استو لذا انجـامتحقيق باليني با گروه کنترل را توصيه ميکنيم.
واژگان کلي دي: شکستگي باز ، ساق ، اکسترنال فيکساتور

مق دمه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار، گروه ارتوپدي ، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه: تهران، ميدان امام حسين ، خيابان شهيد مدني ، بيمارستان امام حسين ، گروه ارتوپدي. پست الکترونيک : adel. [email protected] yahoo.com
۲ . عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار، گروه ارتوپدي ، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
. دستيار تخصصي ارتوپدي ، بيمارستان امام حسين ، دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي
يکي از نگرانيها و دغدغههـا در بيمـاران داراي شکـستگيباز ساق نتيجه درمان آن ها است . اين شکستگي نسبتاﹰ شايع
اما اغلب درمان هاي آن مـشکل اسـت. وضـعيت زيرپوسـتيسطح آنترومديال باعث ميشود که مستعد آسيب شديد بافت نرم و استخوان باشد و باعث شيوع بالاي شکستگي باز در ايناستخوان مي شود.
يکي از روشهاي پيشنهادي بـراي درمـان شکـستگي هـایتيبيا استف اده از اکسترنال فيکساتور است که اولين بار در سـال۱۸۴۳ آقايMalgaigne آن را در شکستگي پـاتلا توصـيفکرد و اين در شـرايطي بـود کـه ۱۲ سـال بعـد تکنيـکهـاي گچ گيري معرفـي شـدند (۱). آقـاي Lambotteبلژيکـي درسال ۱۹۰۲ اکسترنال فيکـساتور را معرفـي کـرد (۲). در حـالحاضر ر وشهاي درماني مختلفـي از قبيـل گـچگيـري، پـيچ وپلاک، نيل اينترامدولاري، اکسترنال فيکساتور وجـود دارد، امـااگر درمان صحيح اين شکستگيها انجام نشود، شکست درمانيباعث عوارض متعددي خواهد شد و باعث فـشارهاي مـضاعفيبه بيماران ميشود و بيماران را خانه نشين ميکنـد . اکـس ترنال فيکساتور سـريع و آسـان بـه کـار مـيرود و پايـداري عـالي و جا اندازي آناتوميک قطعات امکان پذير است و تروماي اضـافيبافت نـرم حـداقل اسـت و در بـيش تـر مـوارد اجـازه حرکـت زود هنگام مفاصل مجاور را ميدهد. احتمال نان يونيون از۶ تا۴۱% در مطالعات مختلف ذکر شـده اسـت، علـي هـذا در ايـنتحقيــق در نظــر اســت در کليــه بيمــاراني کــه بــا تــشخيص شکستگي باز ساق طي سال هاي ۸۲ الـي ۸۵ بـه بيمارسـتانامام حسين (ع) مراجعه نمودهاند و تحـت درمـان بـا اکـسترنالفيکساتور قرار گرفته اند نتايج اين مداخله بررسي شود.
مواد و روش ها
تحقيق با طراحـي experimental انجـام گرفـت. کليـهبيماراني که ب هعلت شکستگي باز هردو استخوان ساق پـا درناحيه يک سوم مياني در فاصـله سـال هـاي ۸۲ الـي ۸۵ بـهبيمارستان امام حسين(ع) مراجعه کرده بودند و با اکـسترنالفيکساتور مونولترال تحـت درمـان قـرار گرفتـه بودنـد مـوردمطالعه قرار گرفتند. افرادي که دچار بيماري ديابـت، مـصرفکورتيکواستروئيد طولاني مدت و افراد زير ۱۶ سال و افراد بـاشکستگي هردوساق بودند، در مطالعـه قـرار نگرفتنـد. کليـهبيماران در عرض چند ساعت اوليه به اتاق عمل رفته و تحتعمل جراحي دبريدمان نسوج نکروزه قرار گرفته و جا انـدازيو في کساسيون با اکسترنال فيکساتور مونـولترال (AO) بـا ۲ عدد راد وبا دو تا سه شانز در طـرفين شکـستگي بـا کنتـرلفلوروسکوپي انجام ميشد. سفالوسپورين سيستميک تزريقـيدر همه موارد از زمان بستري تـا بهبـود زخـ م داده مـيشـد .
جا اندازيهايي که ک م تر ازmm ۲ جا به جايي داشتند”جـااندازي دقيق (exact reduction )” تعريـف شـد. پـس ازعمل جراحي ، همه بيماران به وزن گذاري تشويق مـيشـدند .
بيماراني که شکستگي عرضي بدون خردشدگي داشتند اجازهوزن گـ ذاري کامـل بـه محـض کـاهش درد داده مـ يشـ د و وزن گذاري نـسبي نيـز حتـي در مـوارد شکـستگيهـاي بـاخردش دگي ش ديد اج ازه داده م يش د. در هم ه بيمــاران ديناميزاسيون صورت گرفت. در موارد شکستگيهاي عرضـيو مايل کوتاه ديناميزاسيون زودرس (بين هفته دوم تا چهارم) و در شکستگيهاي با خط مايـل بلنـد و شکـستگيهـاي بـاخردشدگي پس از مشاهده کالوس که معمولاﹰ پس از ۸ هفتهبود انجام ميشد. خصوصيات سن، جنس، گريد زخ م، کيفيتجا اندازي، تيـپ شکـستگي، عامـل آسـيب و نيـاز بـه عمـلجراحي ثانوي در فرم اطلاعاتي ثبت مـيشـد . آدرس و تلفـنبيماران ثبت ميشد و هر ۴ تا ۶ هفتـه پيگيـري کلينيکـي وراديوگرافيک انجام ميشد. ميزان موفقيـت در داخـل آن هـاتعيين و ميزان واقعي در جامعه برآورد و نقش سـن، جـنس،گريد و تيپ شکستگي، عامل آسيب با نياز به عمـل مجـدد ونـوع جـا انـ دازي بـا آمـاره مجـذور کـاي و يـا دقيـق فيـشر محاسبه گرديد و در صورت تأييد نقـش،Odd’s Ratio آن حساب مي شد.
يافته ها
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

طي مدت مورد بررسي ۵۸ بيمار واجد شرايط وجـود داشـت کــه تعــداد ۸ نفــر بــ ه علــت ابــتلا بــه ديابــت، مــصرفکورتيکواستروئيد طولاني مدت، سن زير ۱۶ سال و شکستگي
جدول ۱ ‐ توزي ع مبتلايان به شک ستگي باز ساق بر ح س ب نتيجه جا اندازي با اک سترنال فيک ساتور به تفکيک عوام ل مرتبط.
O.R نتيجه آزمون جابجايي بيش تر از n=۲۸) ۲mm) تع داد (%) دقيق (۳۲=n) تع داد (%) کيفي ت جا ان دازي عوام ل مرتب ط
‐ P<۰/۲
۵ (۲۷/۸)
۴ (۲۲/۲)
۴ (۱۱/۲) ۵ (۲۷/۸)
۶ (۱۸/۸)
۹ (۲۸/۱) ۸ ( ۲۵ )
۹ (۲۸/۱) گريد
I
II
IIIA IIIB
۸ P<۰/۰۱
۲ (۱۱/۱) ۱۶ (۸۹/۹)
۱۶ (۵۰)
۱۶ (۵۰) تيپ شکستگي
خط شکستگي ک م تر از ۴۵ درجه
خط شکستگي بالاتر از ۴۵ درجه و خردشدگي
‐ P<۰/۷
۱۱ (۶۱/۱)
۲
۲
۳
۲۰ (۶۲/۵)
۳
۲
۷ عامل آسيب ترافيک سقوط ورزش ساير
‐ P<۰/۹
۲ (۱۱/۲) ۱۶ (۸۸/۹)
۵ (۱۵/۶)
۲۷ (۸۴/۴) جنس زن مرد
سن
‐ P<۰/۸ ۱۲ (۶۶/۷)
۲
۱
۲
۱ ۲۱ (۶۵/۶)
۶ (۱۸/۷)
۲ (۶/۲۵)
۲ (۶/۲۵)
۱ ک م تر از ۳۰ ۳۰ تا ۴۰
۴۰ تا ۵۰
۵۰ تا ۶۰
۶۰ تا ۷۰
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

هر دو ساق از مطالعه حذف شدند. از۵۰ نفر مورد بررسي تعداد۴۳ نفر (۸۶%) مرد و تعـداد ۷ نفـر (۱۴%) زن بودنـد. متوسـطسن آن ها ۲/۱۲ ± ۹/۳۰ و حـداقل سـن آ نهـا ۱۷ و حـداکثرسن آن ها ۶۷ سال بود. مهم تـرين عامـل شکـستگي حـوادثترافيک ۶۲%، سقوط از بلنـدي ۱۰%، ورزش ۸% و بقيـه سـايرموارد بودند . گريد زخم شکستگي در تقسيم بندي گاسـتيلو در۲۲% مــوارد گريــدI ، ۲۶% گريــد II، ۲۴% گريــد III A و بالاخره ۲۸% III B بودند. ۳۶% بيماران داراي تيپ شکـستگيبا خط شکستگي کم تر از ۴۵ درجه و۲۶% بيماران داراي خطشکستگي بيش از ۴۵ درجه بودند. ۲۸% بيمـاران خردشـدگيکم تر از ۵۰% کل قطر ديافيز و ۲۰% بيماران بـيش تـر از ۵۰% کل قطر ديافيز خردشدگي داشتند. نتيجه عمل در ۴۵ بيمار باموفقيت انجام گرفت و نيـاز بـه عمـل جراحـي دوم نبـود کـه
شماره ۶، پي در پي ۶۶ , بهمن و اسفند ۱۳۸۷ دکتر عادل ابراهي م پور و همکاران / ٥٣٩

موفقيت ۹۰% وجود داشت و عدم موفقيت ۱۰% بـود . بـا توجـهبه شيوع عدم موفقيت درمان شکستگيها در نمونـههـا ميـزانواقعي عدم موفقيت با احتمال ۹۵% حـداقل ۲ تـا ۱۸% بـرآوردميگردد. از ۵ بيماري که نياز به عمل جراحي مجـدد داشـتنددر مجموع ۸ عمل ثانويه انجام گرفت کـه درمـان هـايي مثـل
پيونـ د اسـتخوان، نيـل اينترامـ دولاري بـا ريـ م و فيبولوتـومي انجام گرفت . جا اندازي دقيق در ۳۲ بيمار (۶۴%) حاصل شد و۲۸ بيمار (۳۶%) با جاب ه جايي بـيش ازmm ۲ وجـود داشـت،بيماران حداقل ۸ ماه و بهطور متوسط ۱۸ ماه پيگيري شـدند. متوسط زمان جوش خوردن در موارد با جـا انـدازي دقيـق ۱۹ هفته و در آن هايي که جا اندازي بيش ازmm ۲ جابه جـاييداشت، اين مدت، ۲۸ هفته بود. متوسط زمان جوش خـوردگي
۲۲ هفته (در محدوده ۱۰ هفته الي ۶۴ هفته) بود.
متوسـط زمـان وزن گـذاري کامـل بـا فيکـساتور ۸ هفتـه (محدوده ۲ هفته الي ۲۲ هفته ) و متوسط زمان خارج کـردنفيکساتور ۲۰ هفته (محدوده ۸ هفته الي ۴۰ هفته ) بود. يک بيمار عفونت محل شکـستگي داشـت کـه بـا آنتـي بيوتيـکسيستميک و يک بار کورتاژ و يکبار سکسترکتومي بـر طـرفشد. ۱۲ مورد عفونت مـسير پـين (Pin tract infection) وجود داشت که آنتي بيوتيک خوراکي دريافت کردنـد و يـکمورد نيز منجر به بستري و کورتاژ محل و تعويض محل پـينشد. دو مورد شکستگي مجدد بهعلت تروماي جديـد رخ دادکه هر دو پس از جوش خوردگي کامل بودنـد و نـان يونيـونمحسوب نميشد. سه مورد آسـيب عـصب پرونئـال در زمـان حادثه رخ داده بود. اين ۳ بيمار که آسيب عصبي داشتند و ۲ بيمار ديگر که شکـستگي در ناحيـه کـف پـا داشـتند دچـارمحدوديت شديد حرکتي در ناحيه مچ پا شـدند و ۱۰ بيمـارديگر نيز کاهش خفيف محدوده حرکات مچ پا داشتند. توزيع بيماران بر حسب نتيجه جا اندازي (دقيق و بـيش ازmm ۲ جا به جايي) در جدول ۱ ارا يه شده است و نشان ميدهد کهنتيجه جا اندازي با گريد بيماران رابطهاي نداشته و بيمـاراني که جا اندازي بيش از mm ۲ در ۱۶ مورد (۸۸%) در مواجههبا زاويه خط شکستگي بيش از ۴۵ درجه و خردشدگي بودندو آن هايي که جا اندازي دقيق داشـتند در ۵۰% مواجهـه بـاخط شکستگي ک م تر از ۴۵ درجه بودند و آزمـون نـشان دادکه اين اختلاف به لحاظ آماري معني دار اسـت (۰۱/۰P<) و آن هايي که جا بـ ه جـايي بـيش ازmm ۲ داشـتند ۸ برابـربيش تر از آن هـايي کـه جـا انـدازي دقيـق پيـدا کردنـد درمواجهه با خط شکستگي بيش از ۴۵ درجه و يـا خردشـدگيبودند (۸ Odd’s Ratio=) و سـاير عوامـل از قبيـل عامـلآسيب، جنس و سن با جا اندازي نقشي نداشتند. توزيع افرادمورد بررسي بر حسب نياز به عمل ثانوي و به تفکيک عواملمرتبط در جدول ۲ ارا يـ ه شـده اسـت کـه نـشان مـي دهـدبيماراني که نياز به عمل ثانوي داشته همه آن هـا گريـدIII (A وB ) بودند و آن هايي که نياز به اعمال ثانوي نداشـتنددر ۷/۴۶% در مواجهه با اين گريد بودند. آزمون دقيـق فيـشرنــشان داد کــه اخــتلاف از لحــاظ آمــاري معنــادار اســت(۰۴/۰P<) و افراد نيازمند اعمال ثانوي چندين برابر بيش تر از افراد فاقد اعمال ثانوي در مواجهه با گريد III بودند.
تيپ شکستگي با خرد شدگي نيز با اعمـال ثـانوي نقـشداشته (۰۲/۰P<) است. بيماراني که نيـاز بـه اعمـال ثـانويداشتند چندين برابر بيش تر از آن هـايي کـه اعمـال ثـانوينداشتند مواجهه بـا تيـپ شکـستگي بـا خردشـدگي بودنـد.
کيفيت جااندازي نيز با اعمال ثانوي (۰۱/۰P<) نقش داشت.
اما جنس و سن و عامل آسيب نقشي در پيش آگهي بيماراننداشت. (جدول ۲).
جدول ۲ ‐ توزي ع مبتلايان به شک ستگي باز ساق بر حسب نياز به ع م ل ثانوي به تفکيک عوام ل مرتبط.
نياز به عم ل ثانوي ن داشته داشته
143338-136667

نتيجه آزمون عوام ل مرتب ط (۴۵=n=۵) (n)
P< ۰/۰۴
۰
۵
۲۴ (۵۳/۴)
۲۱ (۴۶/۷) گريد:
II و I
IIIB و IIIA
P< ۰/۰۲
۰
۵
۲۶ (۵۷/۸)
۱۹ (۴۲/۲) تيپ شکستگي بدون خردشدگي با خردشدگي

۰
۵
۱۴
۳۱ عامل آسيب
ورزش و ساير موارد ترافيک و سقوط

۱
۴
۶
۳۹ جنس
زن
مرد
P< ۰/۰۱
۰
۵
۳۲
۱۳ جا اندازي دقيق mm ۲ >

143338-202373سن

ک م

از

تر
۳۰
سال

۳۰

تا

۴۰
سال

۴۰

تا

۵۰
سال

۵۰

تا

۶۰
سال

۶۰

تا

۷۰
سال

۳۱

۷

۲

۳

۲

سن

ک

م



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید