پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۲۷/۳/۸۷ سال سيزده م, شماره ۶ , پي در پي ۶۶ ، صفحات ۵۰۵ تا ۵۱۲ تاريخ پذيرش مقاله ١/٥/٨٧ بهمن و اسفن د ۱۳۸۷

اثرات ارتشاح داروي بوپيواكائين بر مق دار كورتيزول، پرولاكتين، انسولين و
گلوگز در پاسخ به استرس عم ل جراحي فتق اينگوئينال در کودکان٣ تا ٧ ساله
دکتر مح سن روزرخ ٭، دکتر افسانه صادقي٢ ، دکتر آتوسا قري ب، دکتر ح سين عدل خو ، دکتر شاداب صالح پور ، دکتر آزيتا توسلي،
دکتر اذن اﷲ آذر گشب٧، دکتر شهناز شايقي٨ ، دکتر اح مد خالق نژاد طبري٩ ، دکتر ناصر صادقيان ٩، دکتر ج عفر کورانلو ٩ ، دکتر منوچهر امير فيض٩، فاطمه عبداله گرجي ١٠

چکي ده
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

سابقه و ه دف: درد پس از عمل جراحي يکـي از مـشکلات بـا اهميـت و مـورد توجـه در طـب مـي باشـد. بـا توجـه بـه پاسـخ هورمون هاي استرس درهنگام وجود درد ناشي از عمل جراحي، اين سؤال که”بي حس کننده موضعي بوپيواکائين بعد از ارتشاحزير جلدي در برش فتق اينگوئينال کودکان۳‐۷ ساله به چه ميزان روي پاسخ هورمون هاي استرس موثر است؟” در اين مطالعـهمورد بررسي قرار گرفته است.
مواد و روش ها: در اين کارآزمايي باليني ، ۱۱۶ کودک۳‐۷ ساله(۲۴ دختر و ۹۲ پسر ) طي سال هاي۱۳۸۴‐۱۳۸۶ که مبـتلابه فتق اينگوئينال يک طرفه بودند در بيمارستان مفيد به طور تصادفي در دو گروه مساوي بـا روش جراحـي يکـسان و بـا روشبيهوشي عمومي مشابه تحت عمل جراحي ترميم فتق قرار گرفتند. در گروه تجربي ارتشاح زير جلدي داروي بوپيواکائين در محلشکاف جراحي قبل از برش انجام گرفت. درهردو گروه شياف استامينوفن به عنوان مسکن پس از عمل داده شد و گلوگز خـون وهورمون هاي انسولين، پرولاکتين و کورتيزول در سـه نوبـت، قبـل از شـکاف جراحـي، پايـان عمـل و ۴ سـاعت بعـد از جراحـي اندازه گيري شدند و ارزيابي درد نيز به صورت عيني در سيستم Hannalla صورت گرفت.
يافته ها: غلظت هاي انسولين، پرولاکتين، کورتيزول و سطح گلوگز در هر دو گروه به دنبال شروع جراحي زياد گرديد که اين نسبت ها در مورد انسولين معني دار بوده (۰۰۱/۰P<) و در مورد ساير شاخص ها تفاوت آماري معني داري بين دو گروه وجود نداشت. غلظت هاي فوق، چهار ساعت پس از پايان عمل در گروه تجربي کاهش واضح تري را نسبت به گروه کنترل نشان دادند ولي معني دار نبودند.
نتيجه گيري: ارتشاح موضعي در زير جلد داروي بوپيواکائين باعث کاهش نسبي پاسخ هورمون هاي پرولاکتين، انسولين و کورتيزول و هم چنين نسبتاﹶ مانع از افزايش شديد گلوگز در پاسخ به استرس جراحي گرديده وکاهش درد بعد از عمل جراحي را موجب مي شود. مطابق اين بررسي ارتشاح موضعي داروهاي بي حس کننده طولاني اثر و کم عارضه در زخم هاي جراحي جهت کاهش درد بعد از عمل توصيه مي گردد.
واژگان کلي دي: بي حسي موضعي ، ارتشاح زير جلدي ، فتق اينگوينال ، کودکان ، بوپيواکائين ، هورمون هاي استرس

مق دمه
تجربه درد، مي تواند مدت ه اي مديـدي ايجـاد احـساسترس در کودک نموده و بازگشت به فعاليت هـاي عـادي را به ت أخير اندازد . به همـين دليـل در دو دهـه اخيـر کنتـرلوکاهش درد در اطفال مورد توجـه قـرار گرفتـه اسـت. لـذابرنامه بي دردي قبل از آغاز جراحي شـروع مـي شـود (۱).
با توجه به شرايط سني کودک جهت ارزيابي شـدت درد ازشاخص هاي رفتاري و فيزيولوژيک استفاده مـي شـود (۲).
گون اگون ب ه ش کل خ وراکي، تزريق ي ي ا ج ذب رکتــال تجربي قرار گرفتند. موارد مبتلا به فتق اينگوئينال دو طرفــه
در روش هاي مختلف، بلوک کننده هاي اعـصاب موضـعي،بلـوک اپـي دورال کمـري، کـودال، ارتـشاح موضـعي زخـ م جراحي توسـط بـي حـس کننـده و مـصرف مـسکن هـاي۷‐ ۳ سال بود.
مواد و روش ها
اين کارآزمايي باليني روي ۱۱۶ کودک ۳ تـا ۷ سـاله از دوجنس (۲۴ دختـر و ۹۲ پـسر) مراجعـه کننـده بـه درمانگـاهجراحي بيمارستان کودکان مفيد طي سـال هـاي ۸۶‐۱۳۸۴ که کانديداي عمل جراحي ترمي م فتق اينگوئينال يـک طرفـهبودند، انجام گرفته است. نمونه گيري بهصورت مستمر بـود.
ابتدا پس از توضيح پژوهش از والدين ايـشان رضـايت گرفتـهشد و سپس کودکان به صورت تصادفي، در دو گروه شـاهد و
بـا درجـات اثـر متفـاوت جهـت کـاهش درد بعـ د از عمـل استفاده مي گردد (۳و۴)
ان سولين و س اير واس طه ه اي درد و الته اب م ي گ ردد تجربي ۳‐۲ ميلـي گـرم بـه ازای هـر کيلـو وزن از محلـول(۱۳‐ ۱۰). افزايش ميزان گلوکز پلاسما به دنبـال ترومـا يـا بوپيواکائين ۲۵/۰ درصد توسط يک سوزن شماره ۲۳ قبـل ازاسترس جراحـي کـه تحـت تـأثير هورمـون هـاي اسـترس شروع جراحي به صورت زير جلدي در محـل بـرش جراحـي
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

پاسخ محور هيپوتالاموس هيپوفيز آدرنـال و هـ م چنـينانـسولين و گلـوگز بـه اسـترس جراحـي و التهابـات کـاملاﹰ شناخته شده است (۹‐ ۵). پاسخ بدن بـه ترومـا، جراحـي ودرد به شکل ترشـحACTH و کـورتيزول و پـرولاکتين ويا عود شده و يا همراه با ساير بيماري ها ماننـد بيـضه نـزولنکرده و يا داشتن سابقه آلرژي بـه بـي حـس کننـده هـا، ازمطالعه حذف شـدند. روش بيهوشـي عمـومي بـا اسـتفاده ازهالوتان، اکـسيژن وN2O و فنتانيـل و نـسدونال و لارنژيـالماسک و تنفس خود بـه خــودي در هـر دو گـروه بـه طـوريکسان استفاده شـد. عـلاوه بـر بيهوشـي عمـومي، در گـروه
قرار دارد مشخص شده است و گاهي پاسخ انسولين نـسبت به اين افزايش گلوکز بدليل مقاومت نسجي به شکل کاهشبروز مي نمايد (۶ و۱۴).
فتق اينگ ـوئينال يکـي از شـايع تــرين اعمـال جراحـيکودکان ب ـوده که با روش و شکاف تقريباﹰ يکسان در تماميمراکز جراحي انجام مي گيـرد (۱۱و۱۵و۱۶) و کـاهش دردبعد از جراحي به راه هاي مختلف مورد توجه اکثر پزشـکان
مربوط ه م ي باش د. ه دف اي ن مطالع ه، مقاي سه مق دار هورمـون هـاي كـورتيزول، پـرولاكتين، انـسولين و سطــح خوني گلوگز و درد بعـد از ارتـشاح بوپيــواكائين در زخـ ممحل عمل جراحي فتق اينگوئيـنال ي ك طرفـه در کـودکان ارتـشاح داده شـد. در هـر دو گـروه قبـل از شـروع بيهوشـي بـه عنـوان معيـار پايـه و در پايـان عمـل جراحـي (در اتـاق
cc
ريکاوري) و ۴ ساعت بعـد از عمـل جراحـي بـه ميـزان ۴ خـون گرفتـه شـد و جهـت بررسـي پـرولاکتين، کـورتيزول، انسولين و گلوکز به آزمايشگاه ارسال گرديد. کليه آزمايشاتدر يــک مرکــز واحــد و بــا کيــت يکــسان انجــام گرفــت.
پرولاکتين،انسولين و کورتيزول بـه روش اليـزا انـدازه گيـريشدند ( کيت دياپلاسDiplus بـراي پـرولاکتين وانـسولينوکيــت راديــوم Radium بــراي کــورتيزول). بيمــاران هــر دوگــــروه، شــــياف اســــتامينوفن بــــه ميــــزان ۱۵‐۱۰ ميلي گرم/کيلوگرم بعد از ورود به بخش دريافت کردند.
جدول ۱ ‐ شاخص عيني ارزيابي درد در کودکان (Hannalla)
Points 0 1 2
Blood pressure BP=10% preoperative BP>20% preoperative BP> 30% preoperative
Crying Not crying Crying or responding to TLC * Crying but not responding to TLC *
Movement None Restless Trashing
Agitation Child asleep or calm Mild Hysterical
Posture No special posture Flexing leg and thigh Holding groin
ارزيـابي در د بع ـد از عمل نيـز به صـورت عينـي بـر پايـه جدول ۱، توسط يک پرستار دوره ديده و بدون اطلاع از نـوع بررسي ثبت گرديد. به هيچ يـک از افـراد گـروه هـا، مـسکن غير از ميزان استامينوفن تجويز شده، بعد از عمل داده نـ شد
شماره
و چنــان چــه در بيمــاري، احتمــال وجــود درد بــر اســاس درجه بندي جدول فوق وجود داشت، مسکن بيش تر دريافت
نمــوده وجهــت جلــوگيري از خطــاي تحقيــق از مطالعــه حذف شدند.
يافته ها
در اين مطالعه هيچ تفاوت معني داري بـين گـروه هـايتجربي و کنترل از نظر سن، جنس، طـول مـدت بيهوشـي وجراحي، روش بيهوشي و جراحي ديده نشد.
همان طور که جدول ۲ نشان داده شـده اسـت، تغييـراتشاخص هاي مورد اندازه گيري در هر گروه در قبـل از عمـل (نوبت اول )، بعد از عمل (نوبـت دوم) و ۴ سـاعت پـس از آن
(۰۰۷/۰=P) و ســـوم (۰۳۶/۰=P) اخـــتلاف معنـــي داري در جدول ۳ تغييـرات قبـل و بعـداز عمـل شـاخص هـاي
(نوبت سـوم) بـا هـ م مقايـسه شـده اسـت. در گـروه تجربـيميانگين انسولين نوبت اول نسبت به نوبت دوم و سوم و نوبتدوم به سوم تفاوت معني داري نشان نداده است. اما ميانگينگلــوکز نوبــت اول در ايــن گــروه نــسبت بــه نوبــت دوم(۰۰۱/۰ <P) و ن وبت سوم (۰۰۱/۰ <P) و نيز نوبـت دوم بـهسوم (۰۲۹/۰=P) تفاوت معني داري داشت. ميـانگين سـطحکــورتيزول نوبــت اول در ايــن گــروه نــسبت بــه نوبــت دوم
* TLC: Tender Loving Care
نوبت سوم تفاوت معني داري مشاهده نشد.
در گروه شاهد ميانگين انسولين نوبت اول نسبت به نوبتدوم (۰۰۱/۰ <P) و سوم (۰۰۱/۰ <P) و نوبت دوم به سـوم(۰۰۶/۰=P) تفاوت معني داري نشان داده است. اما اخـتلافميانگين گلوکز نوبت اول در اين گروه نـسبت بـه نوبـت دوم(۰۰۱/۰ <P) و سوم (۰۰۱/۰ <P) معني دار بوده اسـت، امـانوبت دوم به سوم (۴۱۸/۰=P) تفـاوت معنـي داري نداشـت.
ميانگين سطح کورتيزول نوبت اول در ايـن گـروه نـسبت بـهنوبت دوم و دوم به سوم اختلاف معني داري نشان نـداد، امـانوبت اول به سـوم تفـاوت معنـي داري (۰۰۱/۰ <P) داشـت .
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

ميانگين پرولاکتين اين گروه نشان گـر آن بـود کـه اخـتلافمعني داري بين نوبت اول به دوم (۰۰۱/۰ <P) و دوم به سوم (۰۰۱/۰ <P) وجود داشت . اما در مـورد ميـانگين نوبـت اول به نوبت سوم تفاوت معني داري مشاهده نشد.
نشان داد، اما نوبت دوم به سوم تفـاوت معنـي داري نداشـت.
ميانگين پرولاکتين اين گروه نشان گـر آن بـود کـه اخـتلافمعني داري بين نوبت اول به دوم (۰۰۱/۰ <P) و دوم به سوم (۰۰۱/۰ <P) وجود داشت اما در مورد ميانگين نوبت اول بـه پيش گفته، در دو گروه با ه م مقايسه شـده اسـت. ميـانگينتغييـرات انـسولين نوبـت اول بـه نوبـت دوم و دوم بـه سـوم تفاوت معني داري بين دو گروه نشان نداده است. اما اختلافمعني داري از نظر تغييرات انسولين نوبت اول به سوم بين دو

گروه مشاهده شد (۰۳۱/۰=P). ميانگين تغييـرات گلـوکز در نمره د رد از لحاظ عيني مطابق جدول درد (Hannalla) هــيچ کــدام از وضــعيت هــاي فــوق بــين دو گــروه تفــاوت در هر دو گروه نيـز ثبـت گرديـد. ميـانگين نمـره درد گـروهمعني داري وجود نداشت. همين طور در ارتباط بـا ميـانگين تجربي ۲۲/۲ ± ۴۳/۲ وگروه شاهد ۹۵/۲ ± ۲۸/۳ مي باشد وتغييرات سطح کورتيزول و پرولاکتين همـين نتـايج حاصـل نمره درد گروه تجربي زودتر از گروه شـاهد بـه صـفر رسـيد.
گرديد (نمودارهاي ۴‐۱). (۰۸۵/۰=P)
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

جدول ۲ ‐ ميانگين و انحراف معيار ان سولين، گلوگز، کورتيزول و پرولاکتين نوب ت اول، دو م و سو م و مقاي سه ت غييرات آن ها در هريک از گروه هاي تجربي و شاهد (ت عداد هرگروه ۵۸ نفر )

۱۵۹/۴۶ ±۰/۷۴۵ ۲۳۱/۴۲ ± ۷۶/۱۶ ۲۰۱/۲۴ ± ۸۷/۴۹ تجربي کورتيزول
µg/dl
۰/۷۲۶ ۰/۰۵۵ ۰/۷۷۸ ۸۱۶/۹۱± ۳۹/۰۹ ۲۶۴/۲۱± ۱۶۵/۵۹ ۸۱۸/۳۵ ± ۲۰۴/۶۹ شاهد ۵۲ /۳۲ ± ۴۲/۹۹ ۳۰/۷۳ ±۱۲/۳۷ ۴۴/۱۵ ± ۴۱/۳۶ تجربي پرولاکتين
mlU/L
۰/۷۲۳ ۰/۴۸۰ ۰/۴۶۶ ۵۵/۱۹ ± ۴۴/۱۴ ۴۵/۲۴ ± ۷/۲۸ ۴۷/۳۹ ± ۴۴/۷۳ شاهد Paired t‐test (P<0.05)
جدول۳ ‐ ميانگين و انحراف معيار ت غييرات ان سولين ، گلوگز ، کورتيزول و پرولاکتين قب ل و ب عد از عمل در گروه هاي تجربي و شاهد (ت عداد هرگروه ۵۸ نفر)

۰/۸۶۴
۰/۷۳۳ ۰/۰۳۶
< ۰/۰۰۱ ۰/۰۰۷
۰/۰۷۴ ۴۲۷/۹۶ ± ۱۸۲/۳۲
۴۸۲/۰۱ ± ۲۲۳/۵۸ ۴۴۳/۳۷ ± ۱۵۷/۸۱
۵۲۱/۱۰ ± ۸۴۰/۹۱ ۳۵۵/۸۸± ۱۸۵/۲۲
۳۱۶/۴۱ ± ۱۶۹/۳۹ تجربي
شاهد کورتيزول
µg/dL
< ۰/۰۰۱
< ۰/۰۰۱ ۰/۰۶۱
۰/۲۶۸ < ۰/۰۰۱
< ۰/۰۰۱ ۲۷/۷۵ ± ۲۴/۰۷
۳۳/۸۹ ± ۲۹/۶۹ ۷۹/۵۲ ± ۴۰/۷۲
۸۷/۴۷ ± ۳۳/۸۱ ۳۸/۱۵ ± ۳۴/۲۲
۴۰/۰۷ ± ۳۰/۱۴ تجربي
شاهد پرولاکتين
mlU/L
t-test (P<0.05)
شماره

0
50
100
150
اول

نوبت
دوم

نوبت
سوم

نوبت
تجربي
شاهد

0

50

100

150



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید