پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) تاريخ دريافت مقاله ۲۶/۴/۸۶
سال سيزده م, شماره ۵ , پي در پي ۶۵ ، صفحات ۴۴۵ تا ۴۵۱ تاريخ پذيرش مقاله ٢١/٥/٨٧ آذر و دی ۱۳۸۷

بررسي اثر غشاها ي دياليز ي پلي سولفان و هموفان
بر ميزان هيپوكسمي بيماران همودياليزي
دكتر فرهاد مل ك ۱ ٭۲ ۳ ۴ ۵۶
، دكتر ج عفر طوسي ، دكتر مح مد رضا ت مدن ، دكتر شاهرخ موسوي ، دكتر مجتبي مل ك ، دكتر مرضيه قادري

چکي ده
سابقه و ه دف: يكي از عوارض مهم همودياليز در بيماران مبتلا به نارسايي كليه هيپوكسمي ميباشد كه ايـن مـسأله بـا عوامـلمتعددي و از جمله با نوع غشا دياليزي بهكار رفته ارتبـاط دارد. هـدف از ايـن مطالعـه بررسـي ميـزان هيپوكـسمي در بيمـارانهمودياليزي با تأكيد بر نوع غشا دياليزي به كار رفته ميباشد.
مواد و روش ها: : اين تحقيق به روش crossover – clinical trialبر روي ٢٩ بيمار بخش هموديـاليز بيمارسـتان فاطميـهشهرستان سمنان در سال١٣٨٣ صورت گرفت . درصد اشباع اكسيژن خون شرياني در زمانهـاي مختلـف قبـل و پـس از شـروعدياليز در دو گروه مصرف كننده غشا پلي سولفون(جـزو فيلترهـاي سـنتتيك، بـا سـازگاري زيـستي مناسـب ) و هموفـان(جـزوفيلترهاي سلولزي، با سازگاري زيستي كم) تعيين و مقدار كاهش آن در دو گروه مقايسه گرديد.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها : ميانگين كاهش اشباع اكسيژن خون شرياني در زمان هاي٥،٣٠،٦٠ و١٢٠ دقيقه پس از شـروع هموديـاليز بـا غـشا
هموفانبه صورت معني داري بيش تر از پلي سولفان بود( ۰۰۱/۰P<). در هـر دو فيلتـر بـيش تـرين ميـزان ايـن كـاهش در زمان هاي ۳۰ الي ۶۰ دقيقه پس از همودياليز بود.
نتيجه گيري: استفاده از غشا دياليزي پلي سولفون منجر به افت كم تر اشباع اكسيژن خون شرياني درحين همودياليز مي گردد.
توصيه مي شود كه در بيماران پرخطر (به ويژه در بيماراني كه مشكلات قلبي و ريوي دارند) جهت كاهش ميزان بروز هيپوكسمي در حين همودياليز از اين غشا استفاده شود.
واژگان کلي دي: همودياليز ، هيپوكسمي ، اشباع اكسيژن خون شرياني ، غشا دياليزي

مق دمه
منجر به مطالعات متعددي در بين متخصصين ريه و كليه درخصوص مكانيزم ايجاد هيپوكسمي گرديد كه در دهه ۱۹۷۰ امروزه همودياليز به عنوان يكي از روشهاي جـايگزين دربيماران با نارسايي كليه به كار ميرود. بيش تـر كـساني كـه
تحــت هموديــاليز قــرار مــيگيرنــد در حــين وصــل شــدن منتشر شده است (۱).
به دستگاه همودياليز دچار هيپوكسمي ميگردند. اين پديـده مكانيـ زمهاي پيشنهادي شامل شيـفت منـحني تجـزيه ي

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي سمنان . آدرس بـراي مکاتبه : سمنان ، بلوار ١٧ شهريور ، بيمارستان فاطميه ، مركز تحقيـقات بيـماري هاي گوارش و كبد . تلفن : ٣٣٢٢٢٤٢ و ٣٣٤١٤٤٩‐ ٠٢٣١ . دورنما : ٣٣٢٨٣٠٢‐ ٠٢٣١ . پست الکترونيک : farhadmalek42 @yahoo.com
۲ . پاتولوژيست ، مشاور آمار مركز تحقيقات بيماري هاي گوارش و كبد ، دانشگاه علوم پزشكي سمنان
. استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي سمنان
. دانشيار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي سمنان
. استاديار ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي سمنان
. پزشک ، مركز تحقيقات بيماريهاي گوارش و كبد، دانشگاه علوم پزشكي سمنان
۴۴۶
اكسيهموگلوبين به دليل افزايشpH در حـين هموديـاليز،تضعيف مركز تنفس، اختلال در ديفوزيون اكسيژن، لكوسـتازدر عروق كوچ ك ريوي كه خود منجر به عدم تطابق تهويه بـا
پرفوزيون ميگردد و نهايتـاﹰ ايجـاد هيپوونتيلاسـيون آلوئـولي به دليل خروج 2CO از طريق مايع دياليز مي شود (۲).
مطالعات ه م در حيوانات و هـ م در انـسان نـشان داده كـه به دليل فعالشدن كمپلمان و سـاير فاكتورهـا، گلبـول هـايسفيد در طي همودياليز در ريه تجمع پيدا مـيكننـد (۳و۴).
بــه وضــعيت قبــل خــود بــازميگــردد (۵). ميــزان افــت به اين مركز مراجعه مي كردند و قادر بـه اسـتفاده از هـر دو
ه م چنين ديده شده كه چند دقيقه پس از شروع هموديـاليز2PaO به ميـزانmmHg ۱۵‐۱۰ و گـاهي هـ م بـيش تـركاهش مييابـد و ۳۰ الـي ۶۰ دقيقـه پـس از هموديـاليز بـه ك م ترين ميزان خود رسيده و سپس در هنگـام خـت م ديـاليز دارد هيپوك سمي ك م ت ري ه م ايج اد م يكن د (۱۱). در مطالعهاي ديگر نشانداده شـده كـه فيلترهـاي سـلولزي اثـركمي روي ميزان 2PaO دارند (۱۲). بـا توجـه بـه نظـرات ومكانيزمهاي متفاوت ارايهشده در خصوص علـت هيپوكـسمي
مطالعــه حاضــر بــا هــدف تعيــين اثــر غــشاهاي ديــاليزي پلــي ســولفان و هموفــان بــر ميــزان هيپوكــسمي بيمــارانهمودياليزي انجام گرفت.
مواد و روش ها
در ي ك مطالعه crossover – clinical trial دو سو کور بيماران مركز همودياليز بيمارستان فاطميه سـمنان در سـال۱۳۸۳ مورد بررسي قرار گرفتند. بيماراني ك ه ب ه طـور مرتـب
2PaO براساس تركيبات مايع دياليز و نوع غشا به كـار رفتـهمتفاوت مي باشد (۶).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در مورد مايع دياليز عمدتاﹰ از دو نوع اسـتات و بـيكربنـاتاستفاده ميشود. در حـين هموديـاليز 2CO خـون بـه مـايعدياليز انتشار مييابد و 2CO خون وريدي كاهش يافته و اينمنجر به كاهش تهويه دقيقهاي ميگردد (۱). ايـن مـسأله بـابافر استات حداكثر و با بافر بيكربنات حداقل است، زيرا بافراستات در فرآيند متابوليزاسيون خود 2CO را مصرف ميكند (۷و۸). درخصوص غشا به كار رفته در هنگام دياليز نيز عمدتاﹰ از فيلترهــاي ســلولزي مثــل كوپرفــان و اســتات ســلولز وفيلترهاي صناعي ماننـد پلـياكريـل نيتريـل و پلـيسـولفوناسـتفاده مـ يشـود. در خـصوص ايجـاد هيپوكـسمي توسـط فيلترها ه م نظرات متفاوتي وجود دارد، در بعـضي گزارشـاتهيپوكسمي در حين همودياليز را غيرمرتبط با فيلتر ميدانند (۹). در بعضي از مطالعات نشاندادهشده كـه هيپوكـسمي تـاحدودي وابسته با فيلتر ميباشد (۱۰). ه م چنين در خصوصاثر نوع فيلتر در ايجاد هيپوكسمي نيـز اخـتلاف نظـر وجـوددارد. در ي ك مطالعه ديده شده كـه فيلترهـاي پلـيسـولفون به دليل اثرات كمي كه روي فعـالشـدن سيـست م كمپلمـانفيلتر پلـي سـولفان (R) و هموفـان (S) بودنـد وارد مطالعـهشدند. اين بيماران به صـورت تـصادفي بـه دو گـروهA وB تقسي م شدند . به مدت ي ك ماه گـروه اول توسـط فيلتـرR وگروه دوم توسط فيلترS مـورد هموديـاليز قـرار گرفتنـد، بـاتوجه به اثر كوتاه مدت فيلتر ها بر روي درصد اشباع اكسيژنخـــون شـــرياني (O2sat) پـــس از يـــ ك دوره washout ۲۴ ســاعته فيلتــر مــورد اســتفاده دو گــروه تغييــر كــرده وهمودياليز ب ه مدت ي ك ماه ديگر انجام گرفت. در هـر جلـسههمودياليزO2sat ۵ دقيقه پيش از شروع هموديـاليز (مقـدارپايه) و در زمـان هـاي ۵، ۳۰، ۶۰، و ۱۸۰ دقيقـه بعـد از آناندازه گيري و در پرسـش نامـه هـاي مربوطـه ثبـت گرديـد.
بيماران و افـراد ثبـت كننـدهO2sat از نـوع فيلتـر مـصرفياطلاعي نداشته و اطلاعات بر حسب گروهA و B در پرسـشنامه ها وارد مي گرديد. اين مطالعه با نظارت و زير نظر گـروه داخلي دانشگاه علـوم پزشـكي سـمنان انجـام گرفتـه و فـرمرضايتمندي از تمامي بيماران شركت كننده اخذ شد.
جهـــت انجـــام همــــودياليز از فيلــــتر R ساخــــت شـــركت ســــها‐ تهـــران و فيلتـــرS ســـاخت شـــركت مدي ت ك سيس‐ تهـران، ايران استفاده گرديد. اندازه گيـري
O2sat بــا اتــصال سنــسور دســتگاه پــالس اكــسي متــر
(Nellcor Puritan Bennett, Pleasanton CA, USA)
در نو ك انگشت سبابه دست راست انجام گرفت.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در هر بيمار مقدار كاهشO2sat در زمان هـاي مختلـفبعد از شروع همودياليز نسبت به مقدار پايه آن در هر جلـسهمحاسبه گرديد و ميانگين ايـن كـاهش در مجمـوع جلـساتگروه فيلتر R و S به طور جداگانه به دست آمد. با استفاده از آزمون آماري paired t-test ميانگين هاي به دسـت آمـدهدر دو گروه مختلف مـورد مقايـسه قـرار گرفـت. جهـت وروداطلاعـات و محاسـبه مقـادير بـالا از برنامـه بانـ ك اطلاعـاتي Microsoft Access XP و زبان هاي برنامه نويسي VBA
(Microsoft corporation, version2002) SQL و
استفاده گردي د، سپس اطلاعات بـه بانـ ك اطلاعـاتيSPSS تبديل شده و آزمون هاي آماري با استفاده از ايـن نـرم افـزارانجام گرديد (Version 11.5, 2002, ©SPSS Inc.).
در تمامي مواردα دو طرفه ك م تر از ۰۵/۰ از نظر آمـاريمعني دار در نظر گرفته شد. جهتAllocation بيمـاران ازنرم افزار آماري Version 6.04d – January ) EpiInfo 2000, CDC U.S.A, WHO Switzerland)
استفاده گرديد.
يافته ها
در مجموع ٢٩ بيمار (١٥ مرد و ١٤ زن) وارد مطالعه شدند (١٥ بيمار در گروهA و ۱۴ بيمـار در گـروهB ) كـه تمـامي آن هـا بـا موفقيـت مطالعـه را بـه پايـان رسـاندند. ميـانگين سـني بيمـاران ٠٣/١٥±٧٩/٥٤ سـال، در گـروه بـا فيلتـر R ٦١/١٤± ٩٨/٥٥ و در گروه با فيلترS ٦٥/١٤± ٩٦/٥٥ سـالبود. اختلاف معنيداري از نظر سن و جنس در دو گـروهS وR ملاحظه نشد.
بيش ترين ميزان كـاهشO2sat در حـين هموديـاليز درهردو گروهR وS در زمانهاي ٣٠ الي ٦٠ دقيقه اتفاق افتـادو در حــدود دقيقــه ١٨٠ ايــن مقــدار صــفر گرديــده اســت(نمودارهاي ١و٢). ميـزان كـاهشO2sat در بيمـاران تحـتهمودياليز با فيلترR ب ه جز دقيقه ١٨٠ پس از همودياليز درساير زمان ها ب هصورت معنـيداري كـ م تـر از گـروهS بـود
(٠٠١/٠ P<) كه در جدول ١ قابل مشاهده است.

جدول ۱ ‐ بررسي اختلاف ميانگين كاه ش درصد اشباع اك سيژن خون شرياني در زمان هاي مختلف پ س از ه مودياليز در دو گروه فيلتر پلي سولفان (R) و ه موفان (S)
P value t* اختلاف ميانگين كاهش
R,S در دو گروهO2sat(%) ميانگين كاهش
O2sat(%) نوع فيلتر زمان پس از شروع دياليز به دقيقه
۰/۰۰۱< ۵/۷۹۰ ۰/۶۸۶۸ ۱/۸۲۱۸
۱/۱۳۵۱ S R ۵
۰/۰۰۱< ۱۱/۰۲۷ ۰/۹۷۹۹ ۲/۸۰۱۷
۱/۸۲۱۸ S R ۳۰
۰/۰۰۱< ۱۰/۹۵۴ ۰/۸۹۶۶ ۲/۴۱۹۵
۱/۵۲۳ S R ۶۰
۰/۰۰۱< ۶/۹۹۲ ۰/۴۸۵۶ ۱/۳۶۴۹
۰/۸۷۹۳ S
R ۱۲۰
NS** ۰/۰۹۳ ۰/۰۰۳۰ ۰/۰۰۶
۰/۰۰۳ S R ۱۸۰
paired t-test ٭ آزمون آماري NS: not significant ٭٭
۴۴۸

كاهش
1.82
2.8
2.41
1.36
1.13
1.82
1.52
0.87
0.006
0.003
0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

min
5

min
30
2
hr
60
min
hr
3
زمان

O2sat
S Filter
R Filter

1.82

2.8

2.41

1.36

1.13

1.82



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید