آذر و دی ۱۳۸۷

مقايسه تأثير DHS به تنهايي و توأم با سيمان كلسي م فسفات در ش كستگي هاي اينترتروكانتري ك ناپاي دار
دكتر ح سين خطيبي۱ ٭، دكتر عادل ابراهي م پور ۲، دكتر مح مد امامي مقد م۳، دکتر س عيد ابري ش مي۴، مهندس ناصر ولايي۵، دكتر ح ميدرضا ابوعلي گلهداري۶

چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به شايع بودن شكستگي اينترتروكانتريك ناپايدار و عوارض شـناخته شـده درمـان ناصـحيح آن و وجـودبعضي گزارشات مبني بر موفقيت درمان با استفاده توأمDHS با سيمان كلسيم فسفات و به منظـور مقايـسه نتـايجDHS بـا وبدون سيمان كلسيم فسفات، اين تحقيق روي مبتلايان به شكستگي اينترتروكانتريك ناپايدار مراجعين به بيمارستان امام حسين(ع) در سال هاي ۶‐۱۳۸۴ انجام شد.
مواد و روش ه ـا : تحقيـق بـا روش كارآزمـايي بـاليني روي تعـداد۳۹ بيمـار انجـام گرفـت. بيمـاران همگـي مبـتلا بـه شكـستگياينترتروكانتريك ناپايدار بودند و پس از مشابهسازي از نظر سن و جنس و سمت درگير به صورت تصادفي بـه گـروه شـاهد (DHS ) و
تجربي(DHS تو أم با سيمان كلسيم فسفات)، تخصيص پيدا كردند و پس از يـك پيگيـري۶ ماهـه تـأثير درمـاني آن هـا بـر بـروز cut-out ، ميزان اسلايدينگ پيچ درون barrel و عملكرد هيپ تعيين و با آماره ي مناسب مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
تاريخ دريافت مقاله ۲۲/۱۲/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٢/٣/٨٧ پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي)
سال سيزده م, شماره ۵ , پي در پي ۶۵ ، صفحات ۳۹۱ تا ۳۹۶
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

يافته ها : در گروه شاهد۲۰ نفر و در گروه تجربي۱۹ نفر بررسي شدند. بيماران دو گروه مشابه بودهاند. سن بيماران گروه شـاهد۴/۵ ± ۷۲ سال و گروه مـورد۲/۶ ± ۶/۷۴ بـود . ميـزان بـروزcut-out در گـروه شـاهد۱۵% و در گـروه مـورد وجـود نداشـت
(۱۲/۰P< ). ميزان اسلايدينگ در گروه شاهد ۷/۴ ± ۴/۱۵ و در گروه تجربي ۵/۲ ± ۹/۸ ميلي متر بـود(۰۰۱/۰P <). عملكـردهيپ در هفته ششم در گروه شاهد۶/۶ ± ۱/۵۸ و در گروه تجربي۷/۲ ± ۱/۷۰ بود(۰۵/۰< P). در پيگيري سه ماهه و۶ ماهـهعملكرد هيپ در دو گروه يكسان بوده است.
نتيجه گيري : به نظر ميرسد استفاده توأمDHS و سيمان كلسيم فسفات موفقيت درمـان را در بيمـاران مبـتلا بـه شكـستگياينترتروكانتريك ناپايدار بيش تر مي كند و تحقيقات بيش تر را توصيه مينماييم.
واژگان کلي دي: شكستگي اينترتروكانتريك ناپايدار ، DHS ، سيمان كلسيم فسفات

مق دمه
يكي از نگرانيها و دغدغهها در بخشهاي ارتوپدي درمـانمناسب شكستگيهـاي اينترتروكانتريـ ك ناپايـدار اسـت (۱).
شيوع سالانه اين شكستگي در آمريكا در زنان ۶۳ درصد هزارو در مردان ۳۴ درصد هزار گزارش شده است (۲). اولين بـار
آقايــان Clawson و Massie ، در دهـه ي ۶۰ ايمپلانــت اسلايدينگ را معرفي كردند (۳و۴). معمولاﹰ در صورت مراجعه

۱ ٭ . نويسنده مسؤول : استاديار ، گروه ارتوپدی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي . آدرس براي مکاتبه: تهران ، خيابان شهيد مدني ، بيمارستان امام حسين ، بخش ارتوپدي . پست الکترونيک : h_khatibi @ IRIMC.org ۲ . استاديار ، گروه ارتوپدی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار ، گروه ارتوپدی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ٥ . عضو هيأت علمي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
. استاديار ، گروه ارتوپدی ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ٦ . دستيار ارتوپدي ، بيمارستان امام حسين ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي
كلسي م ۳۹۲
(۱و۵و۶). استفاده از سيمان كلسي م فسفات در شكـستگيهـاديستال راديوس مدت زمـان گـچگيـري را كـاهش داده و درشكستگيهاي كالكانئوس و پلاتوتيبيا نيز مفيـد بـوده اسـت(۶و۱۰‐۸)، ام ا هن وز ش واهد ك افي ب راي مفي د ب ودن در
شكــستگي هــاي هيــپ وجــود نــدارد . در بعــضي مطالعــات انجام شده در خـارج از كـشور بـه كـارگيري تـوأم موفقيـت بيش تري را به دنبال داشته است (۱و۵و۱۱و۱۲)، ولـي ايـنتحقيقات همگي در خـارج از كـشور بـوده و اغلـب مطالعـات ب ا اي ن ن وع شك ستگي از روش اس تاندارد DHS اس تفاده ميشود (۱) اما اگر اين درمان مؤثر نباشد عوارضـي از قبيـلCut-out، كوتاهي اندام دارد و كاهش عملكرد هيپ بيماران
را موجب ميشود و هر ي ك از آن هـا تبعـات شـناخته شـدهخود را دارند (۱و۵). به خصوص در شكـستگيهـاي ناپايـدارجوشخوردگي منجر به كوتاهي شديد مـي گـرددد. كيفيـتاسـتخوان، جابجـايي اوليـه شكـستگي، خردشـ دگي شـ ديد، صحيح بودن جااندازي و گذاشتن مناسب وسيله فيكساسيون
بيومكانيكي بر روي جسد بـوده و مطالعـات كلينيكـي انـد كبوده است . علي هذا به منظور مقايسه تأثيرDHS باو بـدون
ســيمان كلــسي م فــسفات، ايــن تحقيــق روي مــراجعين همگي در پايداري شكستگي و متعاقباﹰ شكست وسيلهگـذارياهميـت دارنـ د (۵). اگرچـه كيفيـت جـا انـ دازي، انتخـاب و گذاشتن وسيله فيكساسيون تحت كنترل جراح هستند ولـي
كيفيــت اســتخوان و جابجــايي اوليــه شكــستگي و شــدت بــه بيمارســتان امــام حــسين (ع) در ســال هــاي ۶‐۱۳۸۴
خردشدگي استخوان تحت كنترل جراح نيستند (۵). در افرادپير اغلب ضعف اندام فوقاني نيز دارند كه نميتوانند وزن خود را بر روي هيپ مصدوم نگذارند (۶). مواد صناعي ممكن است
در موارد كيفيـت ضـعيف اسـتخوان و مـوارد بـا خردشـدگي شديد كم ك به پايـداري شكـستگي كننـد. اولـين بـار آقـايHarrington در سال ۱۹۷۵ با سـيمان متيـل متـاكريلاتبراي تقويت ساختاري پروگزيمـال ران تـلاش كـرد (۷)، امـا به دليل عوارضي مثل نكروز حرارتي، ناتواني در باز جـذب آنو افزايش خطرعدم جوش خوردن كـاربرد آن محـدود شـده(۱). سيمان كلسي م فسفات ي ك سيمانbiocompatible و بدون خاصيت گرمـازايي و داراي قـدرت كمپرسـيو بـالاتر ازاستخوان كنسلوس است و با گذشت زمـان جـذب مـيشـود(۱). اين سيمان قابل تزريق است و زمـان درسـت كـردن آنسريع است و درpH فيزيولوژي ك بـدن تبـديل بـه كربنـاتآپاتيت با خصوصيات فيزيكي و شيميايي شـبيه فـاز معـدنياستخوان مـيشـود (۱). سـيمان كلـسي م فـسفات در درمـانشكستگي حاد ميتواند بـراي بهبـود بخـشيدن بـه پايـداريوســيله در اســتخوان كنــسلوس كمــ ك كنــ د. طبيعــت استئوكنداكتيو سيمان كلـسي م فـسفات اجـازه رونـد تـرمي مشكستگي را ميدهد و با گذشت زمان نيـز جـذب مـيشـودانجام گرفت.
مواد و روش ها
در اين تحقيق كه با طراحي كارآزمايي باليني انجام گرفتكليه بيماراني كه به علت شكستگي اينترتروكانتري ك ناپايـداربه بي مارستان مراجعه و سن بالاي ۶۵ سال داشتند و موافقتآگاهانه و كتبي خود را براي همكاري بـا طـرح اعـلام نمـوده بودند، وارد مطالعه شدند. شكستگي اينترتروكانتري ك ناپايداربا انجام راديوگرافي تشخيص داده ميشد كـه انـواع31-A2 در تقسي مبنديOTA ناپايدار در نظـر گرفتـه شـدند (۱۳).
افرادي كـه قبـل از شكـستگي قـادر بـه راه رفـتن نبودنـد ومواردي كه جا اندازي آناتومي ك پس از عمل به دست نيامـدهبود و يا محـل نيـل نادرسـت بـود از مطالعـه حـذف شـدند.
بيماران بر حسب مراجعه پس از مـشابهسـازي از نظـر سـن،جنس و سمت درگير به طور تـصادفي بـه گـروههـاي شـاهد ( استفاده از روش Dynamic Hip Screw ) و گروه مورد

تصوير ۱ ‐ تصاوير راديوگرافی بيماران گروه مورد تح ت ع م ل با تکنيک توأ م ( DHSو سي مان )

شماره ۵، پي در پي ۶۵ , آذر و دي ۱۳۸۷ دکتر حسين خطيبي و همکاران / ٣٩٣

1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

( DHS تـوأم بـا سـيمان كلـسي م فـسفات) تقـسي م شـ دند. سيمان كلسي م فسفات ۱۰ سيسـي بـا نـام تجـاريjectos ساخت كارخانه كاسيوس (Kasios) و ساخت كشور فرانـسهبـود و بيـماران پـس از تخصيـص به گروه مربوطـه بـه روش DHS با شيوه استاندارد آن ها درمان شدند و در روش تـوأمابتدا روش معمول انجام شد ولي پـس از ايجـاد كانـال درونسر و گردن آن را پر از سيمان كلسي م فـسفات مـيكـردي م وسپس Lag Screw گذاشته مي شد و بقيه سـيمان نيـز دردفكـت پوس ترومديال تزريـق م ي شـ د (۱و۵). تصاوير زي ر نمونه اي از بيماران عمل شده ميباشد.
همه بيماران توسط رزيدنت ارشد و با نظارت استاد مربوطه عمـل شـدند و بيمـاران پـس از كـاهش درد و پايـدار شـدنوضعيت همودينامي ك راهاندازيtoe-touch مـيشـدند و ازبيمارستان ترخيص ميشدند و از بيماران خواسته ميشد كه
زخــ م و معاينــه بــاليني بــه درمانگــاه مراجعــه مــيكردنــد. فسفات انجام گرفت. كليه بيماران بـه مـدت ۶ مـاه پيگيـري
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

در هفته شش م، ماه سوم و مـاه شـش م جهـت بررسـي نتـايج مراجعه نمايند . در هفته دوم نيـز از جهـت بررسـي وضـعيتو ۶ ماه ) بر عملكرد هيپ با آماره فريدمن مورد قضاوت آماريقرار گرفت.
يافته ها
تحقيـق روي تعـ داد ۲۰ نفـر در گـروه DHS بـه تنهـايي (شاهد) و تعداد ۱۹ نفر گروهDHS توأم با سـيمان كلـسي م
تأثير درمان را بـا بـروزcut-out ، ميـزان اسـلايدينگ پـيچ در درون barrel (۱و۵و۱۱و۱۲) بــا كمــ ك راديــوگرافي و نمـره عملكـرد هيـپ بـا روش Iowa hip score(۱۳و۱۴) به وسيله دستيار ارتوپدي كه از گروه آن هـا اطـلاع نداشـتاندازه گيري و در فرم اطلاعاتي مخصوص ثبت شد. ميزان بروز cut-out در بيماران دو گروه با آماره دقيـق فيـشر و ميـزانكوتاهي اندام در دو گروه با آماره paired t-test و عملكـردهيپ با آماره من ويتني و تأث ير گذشت زمان (۶ هفته، ۳ ماهشدند. سن افراد گروه شـاهد برابـر ۴/۵ ± ۷۲ سـال و گـروهمورد ۲/۶ ± ۶/۷۴ سال بـود (۲/۰< P). در گـروه شـاهد ۱۴ نفر (۷۰%) زن و در گروه مورد ۱۲ نفر (۶۰%) زن و بقيه مـردبودند (۶/۰ P<) و سمت درگير در گروه شاهد ۷ نفر راست و۱۳ نفر چپ و در گروه مورد به ترتيب ۸ نفـر و ۱۱ نفـر بـود
(۶/۰ P<). به اين ترتيب افراد دو گروه به لحاظ سن و جنسو سمت شكستگي يكسان بوده و اخـتلاف آن هـا بـه لحـاظ
آماري معنيدار نبود و يا بـه تعبيـر ديگـر بيـماران دو گـروه
كلسي م ۳۹۴
۲/۴۲% ك م تر از گـروه ش ـاهد بود و آزمونt-test نشان دادكــه ايــن اختـــلاف از لحــاظ آمــ ـاري معـــني دار اســت
.(P<۰/۰۰۱)
توزيع بيماران بر حسب ميزان كوتاهي اندام و بـه تفكيـ ك مشابه بودند . ميزانcut-out در گروهDHS بـه تنهـايي در ۳ نفر (۱۵%) بروز كـرد و در گـروهDHS تـوأم بـا سـيمانوجود نداشت و آزمون دقيق فيشر نشان داد كه اين اخـتلافبه لحاظ آماري معنيدار نبود (۱۲/۰P<). ميزان كوتـاهي در
پيگيــري ۶ ماهــه گــروه شــاهد برابــرmm ۷/۴ ± ۴/۱۵ و گروه درماني در نمودار ۱ ارائه شده است و نشان ميدهد كـهدر گروه DHS توأم بـا سـيمان برابـرmm ۵/۲ ± ۹/۸ بـود در گروههاي كوتاهي اندام (اسلايدينگ) گروه شاهد بيش تـركه ميزان كوتاهي در گروه تجربي بـه ميـزانmm ۵/۶ و يـا از گروه مورد است.

كلسي م فسفات موجب بهبود عملكرد هيپ در كوتـاه مـدت وكاهش ميزان كوتاهي اندام شده اسـت، امـا در پيگيـري دراز مدت ۳ ماه ه و ۶ ماه ه يكسان بوده و در ميزانcut-out نيز تأثيري نداشته است.
در ســال ۱۹۹۸ آقــاي Stuart در يــ ك مطالعــه بــاليني متوجه شد كه در گروه تقويت شـده بـا سـيمان SRS ميـزاناسلايدينـگ از mm ۶/۱۵ به mm ۹/۱۱ كاهـش يافتـه است به ميزان ۱۲ عملكرد بهتر در گروه تجربي را مشاهده كـردي مو آزمون من ويتني نشان داد كه اين اختلاف از لحاظ آمـاريمعنيدار است (۰۵/۰P<). عملكرد هيپ در ماه سوم در گروهشاهد ۷/۴ ± ۸/۷۴ و در گـروه مـورد ۹/۲ ± ۶/۸۰ و بـالاخرهدر ماه شـش م پيگيـري برابـر ۵/۴ ± ۶/۸۳ در گـروه شـاهد و
۰/۳ ± ۴/۸۳ در گروه مورد بود و آزمـون فريـدمن نـشان دادكه اين اختلاف از لحاظ آماري معنيدار نبود (۴/۰P<).
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

0
5
10
15
20
25
30
35
سيمانى

گروه
تنهايى

به
DHS
گروه

كوتاهي
)
اسلاي دينگ
(

بيماران

درصد



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید