پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۵ , پي در پي ۶۵ ، صفحات ۳۷۵ تا ۳۸۱
آذر و دی ۱۳۸۷

0286714Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

8881111021791

ق درتيبررس Cystatin C سرم وکراتينين سرم در تشخيص تغييرات عملکرد کليوي در بيماران سرطاني تحت شيم ي درماني با رژي م سيس پلاتين
دکتر سيد مرتضي طباطبائي فر ، دکتر بهار معيني٢ ٭، دکتر هوشنگ امير رسولي٣ ، دکتر خسرو رهبر ، مهندس ناصر ولايي ، دکتر فرناز تسليمي۶
چکي ده
سابقه و ه دف: با توجه به فراواني و افزايش بيماران سرطاني و شايع بودن رژيم درماني سيس پلاتين در اين بيمـاران و اهميـتپيش بيني عملکرد کليوي دراين بيماران و وجود بعضي گزارشات مبني بر موفقيت بيش تر Cystatin Cدر تـشخيص عملکـردکليوي بر روش متعارف آن يعني کراتينين سرم، به منظور مقايسه قدرت Cystatin C با کراتينين سـرم درتـشخيص تغييـراتزودرس عملکرد کليوي،اين تحقيق بر روي بيماران مراجعه کننده ب ه بخش راديوتراپي‐ انکولوژی بيمارستان امام حسين در سال٨٥ و ٨٦ انجام گرفت.
مواد و روش ها: تحقيق با طراحي کارآزمايي باليني از نوع تشخيصي انجام گرفت. کليه بيمـاران کـه تـشخيص قطعـي سـرطان
داشته و انديکاسيون شيمي درمان ي با رژيم سيس پلاتينراپيداکردند،مورد مطالعه گرفتند. کـراتينين سـرم ايـن افـراد بـا روش Cystatin C, RI 1000 Combas Miraبا روش (Turbidimetry(PETIA و عملکرد کليوي (GFR) با روش کليـرانسکراتينين ادرار٢٤ ساعته انجام گرفته و همراه با خصوصيات سن و جنس ثبت گرديد. ارزش پيش بيني مثبت و منفـ ي هريـک ازدو روش نسبت به روش استاندارد عملکرد کليوي محاسبه گرديد و نيز موارد تشخيص صحيح و ناصحيح ايـن دو روش بـا آزمـون مجذور کا ي مورد قضاوت آمار ي قرار گرفت. ضمناﹰ بعد از شيمي درماني مجدداﹰ عملکرد کليوي اين بيماران با هر سه روش و سطح سرمي دو شاخص فوق قبل و بعد از شيمي درماني مورد قضاوت قرار گرفت.
يافته ها : تحقيق بر روي تعداد٨٠ بيمار که٤٠ بيمار داراي عملکرد کليوي خوب و ٤٠ بيما ر دارا ي کـاهش عملکـرد کليـوي در
سنين ١١± ٥٢ که تعداد ٣٢ نفر مرد(٤٠%) و ٤٨ نفر زن(٦٠%) بودند، انجام گرفت. ارزش پيش بيني مثبت و ارزش پيش بيني منفي Cystatin C به ترتيب ٣/٨٨% و ٦/٩٤% و نيز ارزش پيش بيني مثبت و ارزش پيش بيني منفي کراتينين سرم به ترتيـب ٧/٨٥% و ٢/٦٩% بود. در روش Cystatin C ٧ مورد (٧/٨%) منفي و مثبت کاذب و روش کراتينين سرم ٢٠ مورد (٢٥%) منفي و مثبت کاذب وجود داشته و ٠١/٠P< بود . ضمناﹰ همين يافته پس از شيمي درمان ي نيـز وجـود داشـته کـه سـطح سـرمي ايـن دو شاخص و هم چنين کليرانس کراتينين قبل و بعد از درمان نيز تغييري نداشته است.
نتيجه گيري: به نظر مي رسد Cystatin C سرم مي تواند در تشخيص مراحل ابتدايي اختلال عملکرد کليوي به کار گرفتـه شـود و روش کراتينين سرم قادر به انجام اين مهم نمي باشد.
واژگان کلي دي: سيس پلاتين ، Cystatin Cسرم ، کراتينين سرم ، عملکرد کليوي (GFR ) ، شيمي درماني

تاريخ دريافت مقاله ۱۴/۲/۸۷ تاريخ پذيرش مقاله ١/٥/٨٧
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مق دمه
يکي از نگراني ها و دغدغه ها ي ما در مبتلايان به سـرطانتحت شيم ي درمان ي با داروي سيس پلاتين تشخيص زودرساختلال عملکرد کليـوي مـي باشـد (٤‐١). عملکـرد کليـوي توسط ميزان فيلتراسيون گلومرولي (GFR) ب ه دنبال سه تـاچهار کورس شيمي درمان ي با سـيس پلاتـين حـدود ٢/٣٩% کاهش م ي يابد (٢). اولين بار در سال ١٩٧٤ اختلال عملکردکليوي ب ه دنبال درمان با سيس پلاتين گـزارش گرديـد (٣). در حـال حاضـر از کـراتينين سـرم بـراي تـشخيص اخـتلال عملکرد کليو ي اسـتفاده مـي گـردد کـه متأسـفانه قـادر بـهتشخيص مراحل ابتدايي اختلال عملکرد کليوي نم ي باشـد و تا زمان ي که کل يرانس کـراتينين بـه کـ م تـر ازml/min ٧٠ نرسد، م يزان آن تغيير نم ي کند . از طرفي تحت تأثير عوامـل
مختلف ي از جمل ه س ن، ج نس، مي زان مصرف پ روتئين، mass عضلاني و التهاب و برخي داروها مانند سـايمتيدين، تـري متـو پـري م و … مـي باشـ د (١و٤و٥). در صـورتي کـه تشخيص زودرس اختلال عملکرد کليوي داده نشود و درمـانبا سيس پلاتين ادامه يابد منجر بـه نارسـايي کليـه و نهايتـاﹰمرگ بيمار مي شود (٤و٨‐٦).
يکي از روش هاي مطـرح شـده جهـت تـشخيص زودرس اختلال عملکرد کليوي سطح سرمي Cys C مي باشــد کـهبا توجه به عـدم ترشـح کل يوي و عـد م بازگـشت بـه جر يـ ان خون بعد از فيلتراسيون کامل گلـومرولي بـه مـارکر انـدوژن ايده آل نزد يـک تـر اسـت و ضـمناﹰ تحـت تـأثير فاکتورهـاي خارجي نمي باشد (٤و٥و٩). اولـين بـار روش Cystatin C توسط Stabuc و همکاران در سال ٢٠٠٠ در بيماران تحـتشيمي درماني با سيس پلات ين گزارش شده است کـه قـدرتبالاتري نسبت به کراتينين سرم داشته است (٤). در کشور مااين روش هنوز تجربه نشده و در دنيا ه م فقط در يک مقالـه
در بيمـاران سـرطاني تحـت درمـان بـا سـيس پلاتـين ذکـر شـ ده اس ت. بـا توج ه بـه ش يوع بيمـاران س رطاني تح ت شيمي درمان ي با رژي م سيس پلاتين، ايـن مطالعـه بـا هـدف
تعيـين قـدرتCystatin C و کـراتينين سـرم نـسبت بـهعملکــرد کليــوي اســتاندارد (کليــرانس کــراتينين ادرار ٢٤ ســاعته) در بيمــاران ســرطاني مراجعــه کننــده بــه بخــشراديوتراپي‐ انکولوژي بيمارستان امام حسين انجام گرديد.
مواد و روش ها
تحقيــق بــه روش کارآزمــا يي بــاليني از نــوع تشخيــصي انجــام گرفــت . کليــه بيمــاران کــه بــر اســاس پــاتولوژي تــشخيص قطعــي ســرطان داشــتند و تحــت انديکاســيون شــيمي درمــاني بــا رژيــ م ســيس پلاتــين کــه بــه مرکــز راديوتراپي‐ انکولوژي بيمارستان امام حـسين در سـال هـاي ٨٦‐١٣٨٥ مراجعه مـي کردنـد در صـورتي کـه معيـار ورود به تحقيق را داشتند، مورد مطالعه قرار گرفتند.
معيار ورود به تحقيق شامل بيماران سـرطاني کـه کانديـدشيمي درمـاني بـا رژيـ م سـيس پلاتـين (درمـان تنهـا و يـاتركيبي) با دوز سيس پلاتـين 2mg/m ١٠٠‐٥٠ در سـنين٣٥ تــا ٦٥ ســال بودنــد و ســطح ســرمي كــراتينين، اوره و Cystatin C نرمال داشتند. معيار خروج از تحقيـق شـاملسن بالاي ٧٠ سال ، افراد مبتلا به نارسايي كليه بـا کليـرانسکراتينين ک م تر يا مساويCC/min ۶۰ ، مصرف ديورتيـ ك
و يا داروها از قبيل سـايمتيدين، تـري متـو پري م و تريـامترن ، رژي م شيمي درماني تركيبي سيس پلاتين همـراه بـا دارويـيكه نفروتوكسي ك است، بيماراني که قبلاﹰ تحت راديوتراپي بـه منطقه کليه قرار گرفتند و بيماران متاستاتيک بودند.
بعد از تكميل فرم اطلاعـاتي هـر يـ ك از واجـدين شـرايط يعني بيماران بـين سـنين ٦٥‐٣٥ سـال مبـتلا بـه سـرطان كـه تحـت شـيمي درمـاني بـا رژيـ م سـيس پلاتـين بـا دوز 2mg/m ١٠٠‐٥٠ (چه بـهصـورت تنهـا و چـه بـهصـورتتركيبي ) انتخاب شدند و بيماران از نظر سـن، جـنس مـورد
بررســي قرارگرفتنــد. در تمــام بيمــاران قبــل از شــروع شيمي درماني و قبل از سيكل چهارم شيمي درماني به طـور هم زمان كراتينين و Cystatin Cسرم و كليرانس كراتينين ادرار ٢٤ ساعته اندازه گيري گرديد. به طوري كه بيمار صـبح روز اول اولين ادرار خود را دور مـي ريخـت، سـپس ادرار ٢٤ ساعته را جمعآوري و درصبح دومـين روز جمـع آوري ادراربه پايان مي رسيد . در صبح روز دوم به صـورت ناشـتا حـدود CC
٥ خون لخته جهـت تعيـين غلظـت سـرمي كـراتينين و Cystatin C گرفته مي شد. نمونه خون با شرايط اسـتاندارد به آزمايشگاه ارسال مي گرديد و ميزان كراتينين سرم توسطكيت پـارس آزمـون و دسـتگاه RI 1000 Cobasmira و Cystatin C توسط ( Dako cystatin c PET kit ) و روشPETIA ) Turbidimetry ) انـدازه گيـري گرديـد .
سپس كـراتيني ن كليـرانس ادرار ٢٤ سـاعته بـا فرمـول زيـر اندازه گيري شده و تمام مقادير تعيين شده در فرم اطلاعاتيثبت گرديد؛
226366114198

²ml/min * ١/٧٣ m حج م ادرار٢٤ساعته ×mg/dl کراتينين ادرار
²m سطح بدن mg/dl غلظت کراتينين سرم
از بين شاخص هاي پنج گانه حساسيت، اختـصاصيت ، ارزش پيش بيني مثبت و ارزش پيش بيني منفي وکارآيي هـر کـداماز دو روشCystatin C و Cr ن سبت ب ه روش اس تاندارد عملکرد کليوي (Crcl/urine) تعيـين و نيـز مـوارد مثبـت و منفي کاذب هر دو روش استاندارد با آزمون مجذور کاي مـوردقــضاوت آمــاري قــرار گرفــت. مقــادير ســرمي کــراتينين، Cystatin C و Crcl/urine بيمــاران قبــل و بعــد از شيمي درماني با آزمون tمکرر مورد قضاوت آماري قرار گرفت.
يافته ها
تحقيق بر روي تعداد ٨٠ بيمـار سـرطاني تحـت درمـان بـارژي م سيس پلاتين انجام گرفت. سن بيمـاران مـورد بررسـي
٧ ± ٥٢ و از حداقل ٣٥ تا ٦٥ سال بود و تعداد ٣٢ نفر مـرد
(٤٠%) و ٤٨ نفر زن (٦٠%) بودند.

از آن جـايي که غلضت سرمي Cystatin C و کراتينين رابطه معکوس با ميزان (GFR (Crcl دارد. بر اساس آن جهت بررسي قدرت تشخيصي هر يک از دو روش Cystatin C و کراتينين سرم در تخمين اختلال زودرس عملکرد کليوي، بيماران از نظرGFR (کليرانس کراتينين ادرار ٢٤ ساعته) به دو گروه با عملکرد کليوي خوب (٧٨Crcl > ) و کاهش عملکرد کليوي (٧٨Crcl < ) تقسي م گشتند و حد مرزي (cut off) غلظت سرمي کراتينين و Cys C به ترتيب به ميزان mg/dl٢٥/١ و mg/l ٣٣/١ جهت پيش بيني ٧٨Crcl < مشخص گرديد.
توزيــع بيــ ـماران مــورد بررســي برحــسب تــشخيصCystatin C و روش استاندارد عملکـرد کليـوي (کليـرانسکراتينين ادرار ٢٤ ساعته ) در جدول ١ ارا يه شـده اسـت کـه نشان مي دهـد ارزش پـيش بينـي مثبـت (PPV) شـاخص Cystatin C برابــر ٣/٨٨% و ارزش پــيش بينــي منفــي
(NPV) برابر ٦/٩٤% بود. ه م چنين موارد مثبت کاذب ٢/٦% و منفـي کـاذب ٥/٢% بـود و نيـز کـارآيي کلـي ا يـن روش
.مي باشد %٩١/٣ (accuracy)
جدول ١ ‐ توزي ع بيماران سرطاني تح ت شيمي درماني با رژي م درماني سي س پلاتين بر ح س ب ت شخيص Cystatin C سر م و کليران س کراتينين ادرار ٢٤ ساعته
جمع
تعداد (%) ‐
تعداد (%) +
تعداد (%) Crcl/urine 24 h
Serum Cys C
موارد + ؛
٤٣(٥٣/٨) ٥ (٦/٢) ٣٨ (٤٧/٥) Crcl < ٧٨ Cys C > ١/٣٣
موارد ‐ ؛
٣٧ (٤٦/٢) ٣٥ (٤٣/٨) ٢ (٢/٥) Crcl > ٧٨
Cys C< ١/٣٣
جمع

)
٥٠
(
٤٠

)
٥٠
(
٤٠

)

١٠٠
(
٨٠

جمع

)

٥٠

(

٤٠

)

٥٠



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید