پژوهن ده (مجله پژوهشي دانشگاه علوم پزشکي شهي د بهشتي) سال سيزده م, شماره ۴ , پي در پي ۶۴ ، صفحات ۳۳۵ تا ۳۴۵
مهر و آبان ۱۳۸۷

تاريخ دريافت مقاله ۱۶/۱۲/۸۶ تاريخ پذيرش مقاله ١٢/٣/٨٧
شناسايي ايزوله ها يبالين ي اشريشياکلي مول د بتالاکتامازها يوسيع الطيف
(ESBLs) بر پايه تعيين MIC سفتازي دي م، سفترياکسون و سفپي م
مح سن ميرزايي ، دکتر مح سن چي ت ساز ٭، صادق منصوري

چکي ده
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
سابقه و ه دف: بتالاكتامازهاي وسيعالطيف،آنزيم هاي وابسته به پلاسميدي هستند كهآنتي بيوتيکهاي بتالاكتام اكسيايمينـومثل سفالوسپورينهاي وسيعالطيف نسل سوم از جمله سفتازيديم، سفترياكسون و سفوتاكسيم را تجزيه ميكننـد . ايـن آنـزيم هـااغلب در اعضاي خانواده آنتروباكترياسهخصوصاﹰ کلبسيلا پنومونيه و اشريشياکلي يافت ميشوند. شناسـايي توليـد بتالاكتامازهـايوسيع الطيف راه حل مفيدي براي انتخاب آنتيبيوتيك مناسب در اختيار پزشكان قرار ميدهد. در مطال عـ ه حاضـر فراوانـي توليـدبتالاکتامازهاي وسيع الطيف در ايزوله هاي باليني اشريشياکلي توسط روشMIC ارزيابي شده است . هم چنـين مقايـسه توزيـعمقاومت ايزوله هاي اشريشياکلي بر اساس توزيعMIC هر يـک از آنتـي بيوتيـک هـاي سفترياکـسون، سـفتازيديم و سـفپيم در ايزوله هاي باليني اشريشياکلي مورد بررسي قرار گرفته است.
مواد و روش ها: تعداد ١٦٠ ايزوله اشريشيا کلـي از نمـ ـونه هـاي بيمـاران از سـه بيمارسـتاندانـشگاهي شـهر تهـراندر سـال۱۳۸۵جمع آوري گرديد. شناساييESBLs بر پايهMIC و بـا روش تهيـه رقـتدر آگـار بـا اسـتفاده از عوامـل سفترياکـسون ، سفتازيديم و سفپيم بر مبناي استاندارد CLSI انجام شد. هر ايزوله در صورتي كهMIC براي يکي از عوامل فوق بـزرگ تـر ازµm/ml ۱بود به عنوان يك توليد كننده بالقوهESBLs در نظر گرفته مي شد. براي تأييد توليد بتالاکتاماز وسيع الطيف هم چنين MIC تمام ايزوله هاي باليني عوامل فوق در ترکيب با اسيدکلاوولانيک با غلظت ثابتµm/ml ۴ تعيـين گرديـد. هـر ايزولـه درصورت کاهش رقت MIC به اندازه ۳ مرتبه يا بيش تر در ترکيب يکي از عوامل فوق با اسيدکلاوولانيک بـ ه عنـوان توليدکننـده قطعي ESBL مشخص شد.
يافته ها : تستهاي اوليه به طور كلي توليدESBLs در۶۸/۵۶ درصد (۸۹=n ) از ارگانيسمهـاي مـورد بررسـي را نـشان داد.
آزمايشهايتأييدي با استفاده از مهار كننده اسـيد كلاوولانيـك، توليـد بتالاكتامازهـاي وسـيعالطيـف از نـوعESBLs را تنهـادر۷۰/۹۶درصد(۸۶=n ) از سويه هاي داراي فنوتيپ اوليه مثبت را تأييد نمود در حالي كه در ۳/۳ درصد(۳n=) از ايزوله هـايبا فنوتيپ اوليه مثبت، افزايش۳ رقت يا بيش تر در ميزانMIC در آزمايش ت أييدي مشاهده نشد. هم چنين نتـايج تـست هـايMIC براي سفترياکسون، سفتازيديم و سفپيم به ترتيب نشان داد که بهطور کلي ۲۵ درصد ارگانيسم هاي موردمطالـه نـسبت به سفترياکسون،۲۲ درصد نسبت به سفتازيديم و۵۲/۲۱ درصد نسبت به سفپيمکاهش حساسيت پيدا کرده ولـيMIC هـايکم تر از مرزهايمقاومت که براي آنتي بيوتيکفوقدر تست هاي معمول آنتي بيوگرام در نظر گرفتـه مـي شـود داشـتند. ايـن
ارگانيــسم هــا از آن جهــت مهــم هــستند ک ه در بيمارســتان هــايي کــه شناســايي ESBLs انجــام نمي دهنــد، اســتفاده از سفالوسپورين هاي نسل سوم و مونوباکتام ها براي درمان آن ها غير مجاز در نظر گرفته نمي شود.
اشريشياکلي
نتيجه گيري : يافته هاي تحقيق حاکي از آن است که نسبت قابل توجهي از ايزوله هاي باليني اشريشيا کلي در بيمارستان هاي دانشگاهي شهر تهران مولدESBLs ه ستند. اين ارگانيسم ها مي بايد به تمام بتالاکتام ها و مونوباکتام ها مقاوم گـزارش شـوند.
اين امر لزوم اجراي روزمره تست هاي شناسايي ESBLs و انتخاب گزينه هاي درماني مناسب را مورد تأكيد قرار ميدهد.
واژگان کلي دي: ESBLs ، اشريشيا کلي ، سفتازيديم ، سفترياكسون ، سفوتاكسيم

مق دمه
فعاليت بر ضد سفالوسپورينهاي مختلـف، در آزمـايش هـايمعمول به بعضي از آن ها حساس به نظر برسـد. لـذاCLSI پيــشنهاد کــرده اســت کــه شناســاييESBLs در کنــار آزمايش هاي آنتي بيوگرام براي ارگانيس مهـاي جـدا شـده ازنمونه بيماران صورت گيرد (۵). اين آزمايـشات انتخـابهـايدرماني قابل اعتمادي در اختيـار پزشـک بـه منظـور درمـانموفقيــت آميــز و جلــوگيري از بــه کــار بــردن بــي رويــه آنتي بيوتيکهاي وسيع الطيف غير مؤثر که شکست درمـاني عفونتهاي ايجاد شده به وسيله باسـيل هـاي گـرم منفـي
روده اي مقــاوم بــه چنــد دارو کــه آنــزي مهــاي بتالاکتامــاز وسيعالطيف (ESBL) توليد ميكنند، بـا افـزايش تعـداد در
واحدهاي مراقبت ويـژه گـزارش شـده اسـت و در ارتبـاط بـا مرگ و مير و نـاتواني قابـل توجـه مـيباشـد (۱). ESBLs بتالاکتامازهايي هستند که توانايي بـروز مقاومـت باکتريـايي به پني سيلين ها، سفالوسـپورين هـاي نـسل اول، دوم، سـوم و آزتروئونام (امـا نـه سفامايـسين يـا کاربـاپن م هـا) بـه وسـيله
هيــدروليز ايــن آنتــي بيوتيــکهــا را دارنــد و بــه وســيله و تحميل هزينههاي سنگين بـه بيمـار و سيـست م بهداشـتيمهــار کننــده هــاي بتالاکتامــاز ماننــد کلاو ولانيــک اســيد درماني را در پي دارد قرار مي دهد (۵).
مهار مي شوند (۲).
ميــان اعــضاي آنتروباکترياســه، حتــي در همــان بيمــار ESBLs و لزوم شناسايي آن ها، به طور ويـژه فراوانـي توليـدمنتقل شود . در نتيجه ارگانيس مهاي توليـد کننـدهESBL ، بتالاکتامازهاي وسيع الطيف در ايزوله هاي باليني اشريشياکلياغلب به کـلاس هـاي متنـوعي از آنتـي بيوتيـک هـا مقـاوم توسط روشMIC را بررسي کرده است. هـم چنـين مقايـسهمي باشند (۳). ظهور بـاکتري هـاي مولـدESBL اسـتفاده توزيع مقاومت ايزوله هاي اشريشياکلي بر اساس توزيـعMIC مــؤثر از سفالوســپورين هــاي وســيع الطيــف در درمــان هر يـک از آنتـي بيوتيـک هـاي سفترياکـسون، سـفتازيديم و
1268731734566

Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
ارگانيس مهاي توليد کننده بتالاکتاماز وسيع الطيف حاويپلاسميدهاي چند مقاومتي هستند که ممکن است به راحتي شناساييESBLs در آزمايـشگاه هـاي ميکـروب شناسـيباليني در داخل کشور هنوز متداول نشده اسـت. ايـن تحقيـق به منظور تأکيد بر اهميت شيوع ارگانيـسمهـاي توليـد کننـده
عفونت هاي جدي ايجاد شده بـه وسـيله ايـن پـاتوژن هـا رامحدود کرده است (۴).
وجود ارگانيس مهاي توليد کنندهESBLs در يک عفونتباليني مي تواند منجـر بـه شکـست درمـاني شـود، بنـابراين انتخاب عامل دارويي ضـد ميکروبـي بـسيار مهـ م مـيباشـد .
آزمايش هاي آنتيبيوگرام تمـامي مـوارد ايـن نـوع مکانيـس ممقاومت را شناسايي نميکند. ضمن اين که ممکن است يـکارگانيس م توليد کننـدهESBLs بـه علـت سـطوح متفـاوتسفپيم در ايزوله هاي باليني اشريشياکلي در بيمارسـتان هـايشهيد مصطفي خميني، مرکز طبـي کودکـان و امـام خمينـيشهر تهران مورد بررسي قرار گرفت.
مواد و روش ها
مطالعه انجام شده در بيمارستان هاي امام خميني، شـهيدمصطفي خميني و مرکـز طبـي کودکـان تهـران بـ هصـورت ي ك مطالعـه مقطـعي در دوره زماني مهر تا اسفند ماه ۱۳۸۵ انجام شده است. در مجموع ۱۶۰ ايزوله باليني اشريشيا کلـيبررسي گرديد . ايزولههاي باليني بعد از انجـام آزمـايش هـايتعيين هويت در محلول هاي نگه دارنده در فريزر۷۰‐ درجهسانتي گراد نگه داري گرديدند.
و ســفپي م) در آب مقطراســتريل تهيــه مــ يشــ د (پــورد آن براي يکي از عوامل فوق بزرگ تر از µm/ml ۱بود به عنوان

شناســايي بتالاکتامازهــاي وســيعالطيــف (ESBLs) در سويههاي باليني اشريشياکلي در سطح فنوتيپي و بـر مبنـايروشهاي غربالگري و تأييدي توصـيه شـده توسـط انـستيتواستانداردهاي باليني و آزمايشگاهي (CLSI) انجام شـد (۶). محلول استو ك آنتي بيوتيک هاي (سفترياکسون، سفتازيدي م مي شد . سپس سري پليـت هـا بـه گـرم خانـهC °٣٥ انتقـال داده شده و ٢٤ ساعت كامل اجازه رشد داده مـيشـد . سـريپليت ها بعد از ٢٤ سـاعت بـراي رشـد بـاکتري هـا در نقـاط تلقيح شده بررسي مي شدند. هرگونه رشد باكتري (بهصورت انبوه يا كلنيهاي معدود و منفرد) مقاومت نسبت به آن رقت
تلقي مي شد. حداقل غلظتـي كـه بـاكتري هـيچ گونـه رشـد قابل مـشاهده در آن نداشـت بـهعنـوانMIC تعيـين و درفـ رمهـاي مربوطـه بـا شـماره مرجـع ايزولـه بـاكتري ثبـت مي گرديد. هر ايزوله باليني اشريشياكلي در صورتي كه MIC
آنتي بيوتيک هاي مذکور از شركت داروسـازي اکـسير تهيـهشده بود و مقدار ماده مؤثره آنتيبيوتيـ ك در هـر ميلـيگـرمپـودر سفترياکـسون معـادل٧٦٠/٠ ميکـ روگـرم، سـفتازيدي م ٨٢٠/۰ ميکرو گرم و بـراي سـفپي م ٦٩٠/۰ ميکـرو گـرم بـود).
لوله هاي استو ك آنتي بيوتي ك هاي مذکور در شـرايط انجمـاد C°٧٠‐ تـا زمـان اسـتفاده نگـ هدراي مـ يشـدند. در هرسـري آزمايش رقت هاي سريال استوک از اين آنتي بيوتيک ها تهيه مي شد. محلول آنتي بيوتي ك بـه محـيط مولرهينتـون آگـاراستريل ذوب شده و خن ك شده تا دماي حدودC ْ°٥٠‐ C ْ°٤٥ افزوده مي شد. رقت هاي آنتي بيوتي ك در هـر سـري پليـت ۸٠٠/٠ ، ٠١٥/٠ ، ٠٣١/٠ ، ٠٦٢/٠ ، ١٢٥/٠ ، ٢٥/٠ ، ٥/٠ و
١ ، ٢ ، ٤ ، ٨ ، ١٦ ، ٣٢ ، ٦٤ و ١٢٨ميکروگرم در ميلي ليتر بــود و يــ ك عــدد پليــت ب ه عنــوان كنتــرل رشــد (فاقــد
آنتي بيوتي ك) استفاده مي شد. پليـت هـا بـهصـورت نقطـه اي
توسط لوپ کاليبر ه استريل يک ميکروليتري از سوسپانسيون تهيه شده از كشت ٢٤ ساعته ايزوله هـاي مـورد آزمـايش در
سرم فيزيولوژي اسـتريل بـا كـدورت معـادل ٥/٠ اسـتاندارد ي ك توليد كننـده بـالقوهESBLs در نظـر گرفتـه مـيشـد(۶و۷).
تأييد فتوتيپي ايزوله هاي باليني اشريشياكلي كه در مرحلهقبل داراي توانايي بالقوه توليـدESBL شـناخته شـدند، بـاآزمايش رقت در آگار با استفاده ازسه عامل: فـوق بـه همـراهاسيد كلاو ولاني ك به عنوان مهار کننده آنزي م هاي بتالاکتاماز
وسيع الطيـف انجـام گرديـد. غلظـت اسـيد كلاوولانيـ ك در تست هاي رقت سريال آنتي بيوتيـک ثابـت وµg/ml۴ بـود.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
در صـورتي كـه MIC لااقـل يکـي از آنتـي بيوتيـک هـا در ترکيب با اسيد کلاوولانيک سه مرتبه يا بيش تر از سه مرتبهاز MIC آن آنتي بيوتيک به تنهايي کـاهش نـشان مـي داد به عنوان ي ك ارگانيس م توليـد كننـده قطعـيESBL تأييـد مي گرديد (۶و۷).
يافته ها
مجموعاﹰ ١٦٠ ايزوله باليني اشريشيا کلي از سه بيمارستانشهر تهر ان (بيمارستان امام خميني (ره)، مركز طبي كودكان
م ك فارلند که به نـسبت ۱۰/۱ رقيـق شـده بـود تلقـيح شـد. و بيمارستان شهيد مصطفي خميني) از مهـر تـا اسـفند مـاه
هـــ م چنـــين در هـــر ســـري آزمـــايش از سوسپانـــسيون ١٣٨٥ بررســي گرديــد. در ميــان ايزولــههــاي جــدا شــده تهيــه شــده از كــشت ٢٤ ســاعته ســويه هــاي کنتــرل بيش ترين فراواني مربوط بـه بخـش اورژانـس بـا ۵۱ ايزولـهکيفي (700603 Klebsiella pneumonia (ATCC و اشريشياكلي بود . در مرتبه بعدي بخش داخلي بـا ۴۴ ايزولـه( E.coli (ATCC 25922در كنار سويه هاي تست تلقيح قـرار داشت. پـس از آن بخـش ICU با ۱۴ ايـزوله و سپـس
بخش اورولوژي ، جراحـي و سـاير بخـش هـا قـرار داشـتند.
نمودار ۱ توزيع فراوانـي ارگانيـس مهـاي جـدا شـده برحـسببخشهاي بيمارسـتان هـاي امـام خمينـي، شـهيد مـصطفيخميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران را نشان مـي دهـد.
بيش ترين فراواني ارگانيس مهاي جـدا شـده مربـوط بـه ادرار
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

مصطفی خميني

4325891585941(۱۱۲=n ) با فراواني ۷۰ درصد بـود و بعـد از آن بـه ترتيـبنمونههاي زخ م، مجاري هوايي فوقـاني، خلـط، كـشت خـون،آسپيراسيون، آسيت، بيوپسي، كاتتر، پلور و سـاير نمونـه هـاقرار داشتند نمودار ۲ توزيـع فراوانـي نـسبي ارگانيـس مهـاي جدا شده بر حـسب نـوع نمونـه بـاليني را نـشان مـي دهـد .
ها

م
گانيس
ر
ا

صد
ر
د

ها

م
گانيس
ر
ا

صد
ر
د

بيمارستان
ن مودار ۱ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شياکلي برح س ب بخ شهاي بي مارستان هاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵)

-326946678942% of organism
ها

م
گانيس
ر
ا

صد
ر
د

% of organism
ها

م
گانيس
ر
ا

صد
ر
د

ن مودار ۲ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شياکلي بر ح س ب نوع ن مونه باليني در بي مارستانهاي اما م خ ميني،
شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵)

درصد (۳=n) از ايزولهها فنوتيپ اوليه مثبت، افزايش ۳ رقتيا بيش تر در ميزانMIC در آزمايش تأييدي مشاهده نـشد (فنوتيــپ -P+C). نمــودار ۴ نتــايج آزمــايش هــاي تأييــدي ESBL را نشان مي دهد.
توزيع فراواني ارگانيـسمهـاي مولـدESBL بـر اسـاس نـوعسفالوسپورينهاي نسل سومي كه تجزيه ميكردند نشان داد كهاكثر ارگانيسمها (۲/۸۸ درصد ) قادرند هر سه نوع سوبستراهايآنتيبيوتيكي را تجزيه كنند و نـسبت انـدكي از آن هـا قـدرتتجزيه كنندگي آنتيبيوتي ك محدودي دارند. آزمايش هاي غ ربـالگري فنـوتيپي اوليـه بـه طـور كلـي توليـد
بتالاكتامــاز وســيع الطيــف در ۸۷/۵۶ درصــد از ايزولــه هــاي اشريشياكلي (۸۹=n) را نشان دارد که داراي فنـوتيپ اوليه مثبتبرايESBL بودند . نمودار۳، درصد فراواني فنوتيپ اوليـه مثبـتو منـفي ESBL را در ايزوله هاي E.coli را نشان مي دهد.
آزمايشهاي ت أييدي با استفاده از اسيد كلاوولاني ك، توليـد
بتالاكتامازهاي وسيعالطيف از نوعESBL را تنهـا در۷۰/۹۶ درصد (۸۶=n) از ايزولـههـاي E.coli داراي فنوتيـپ اوليـهمثبت را تأييد نمود (فنوتيپ +P+C ). در حـالي كـه در ۳/۳
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018

%
38.89

%
34.00
%
52.11
%
61.11

%
66.00
47.89
%

0.00
%

10.00
%

20.00
%

30.00
%

40.00
%

50.00
%

60.00
%

70.00
%

% of organism
ها

ارگانيسم

درصد

%
38.89

%
34.00
%
52.11
%
61.11

%
66.00
47.89
%

0.00
%

10.00
%

20.00
%

30.00
%

40.00
%

50.00
%

60.00
%

70.00
%

% of organism
ها

ارگانيسم

درصد

ESBL phenotype
P-

P+
مصطفی خمينيامام خميني مرکز طبي اطفال بيمارستان
ن مودار ۳ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شياکلي بر ح س ب فنوتي پ اوليه ESBL در بي مارستان هاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵)

0.00
%

%
4.00
1.41
%
61.11
%

62.00
%
46.48
%
%
38.89

%
34.00
52.11
%

0.00
%

10.00
%

20.00
%

%
30.00

%
40.00

50.00
%

60.00
%

%
70.00

Children Medical Center

Imam Khomeini
S. Mostafa Khomeini
P+C

P+C
+

P-C-

l
Hospita
Ststus ESBL
% of organism
ها

ارگانيسم

درصد

خميني

امام

خميني

صطفی
م

اطفال

طبي

مرکز

بيمارستان

0.00
%

%
4.00
1.41
%
61.11
%

62.00
%
46.48
%
%
38.89

%
34.00
52.11
%

0.00
%

10.00
%

20.00
%

%
30.00

%
40.00

50.00
%

60.00
%

%
70.00

Children Medical Center

Imam Khomeini
S. Mostafa Khomeini
P+C

P+C
+

P-C-

l
Hospita
Ststus ESBL
% of organism
ها

ارگانيسم

درصد

خميني

امام

خميني

صطفی
م

اطفال

طبي

مرکز

بيمارستان

ن مودار ۴ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شيا کلي بر ح س ب فنوتي پ آزماي ش هاي تأييدي ESBL در بي مارستان هاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵)
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
آزمايش هايMIC آنتي بيوتيک سفتازيديم نـشان داد کـه بهطور ک لي ۲۹% از ارگانيسم هاي اشريـشياکلي مـورد مطالعـهدارايMIC هاي بالاتر از ۱ و پـايين تـر از ۳۲ بودنـد، ۴۳% از ارگانيسم ها دارايMIC کم تر از ۱ بوده و ۲۸% از ارگانيسم ها داراي ۳۲≥MIC مي باشند (نمودار ۵)، آزمـايش هـايMIC براي سفپيم نشان داد که بهطور کلـي ۲۲% از ارگا نيـسم هـاياشريشياکلي مورد مطالعه دارايMIC هايبالاتر از ۱ و پـايينتر از ۳۲ بودند ، ۴۴% از ارگانيسم ها دارايMIC هاي کم تر از۱ بـوده و ۳۴% از ارگانيـسم هـا داراي ۳۲≥MIC مـي باشـند
(نمودار ۶) و آزمايش هايMIC براي سفترياکسون نـشان دادکه ب هطور کلي ۲۳% از ارگانيسم هاي اشريشياکليموردمطالعهدارايMIC هاي بـالاتر از ۱ و پـايين تـر از ۶۴ بـوده، ۴۴% از ارگاني سم ه ا داراي MIC ه اي ک م تـر از ۱ ب وده و ۳۳% از ارگانيسم هـا داراي ۳۲≥MIC مـي باشـند( نمـودار ۷). توجـه به اين نکته داراي اهميت مي باشد که ارگانيسم هايي کـه بـيندو مرز در نظر گرفته شده براي هر آنتي بيوتيک قرار مي گيرند، ارگانيــسم هــايي هــستند کــه توســط روش هــاي معمــول آنتي بيوگرام شناسايي نمي شوند حال آن که اين ارگانيسم هـا مولدESBL مي باشند (اين منطقه توسط دو برش بـراي هـرآنتي بيوتيک بر روي نمودار آن مشخص گرديده است).
57851333242%
0

%
2

%
4

%
6

%
8

10
%

%
12

14
%
0.0312

0.0625

0.125

0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128

i
Escherichia col
Organism

۲۸
%

۲۹
%
۴۳
%

ها

م
گانيس
ر
ا

صد
در

%
0

%
2

%
4

%
6

%
8

10
%

%
12

14
%
0.0312

0.0625

0.125

0.25
0.5
1
2
4
8
16
32
64
128

i
Escherichia col
Organism

۲۸
%

۲۹
%
۴۳
%

ها

م
گانيس
ر
ا

صد
در

ن مودار ۵ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شيا کلي به دس ت آمده از بي مارستان هاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵) برحسب مقادير MIC سفتازيدي م

0.03120.0625 0.125 0.250.51248163264 128
ن مودار ۶ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شياکلي به دس ت آمده از بي مارستانهاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵) برحسب مقادير MIC سفپي م

0.0156 0.0312 0.0625 0.125 0.250.51248163264128
ن مودار ۸ ‐ توزي ع فراواني ايزوله هاي باليني اشري شيا کلي به دس ت آمده از بي مارستان هاي اما م خ ميني، شهيد مصطفي خ ميني
و مرکز طبي کودکان شهر تهران (مهر تا اسفند ۱۳۸۵) بر حسب مقادير MIC سفترياک سون

بح ث
امروزه بتالاکتامازهاي وسيع الطيف (ESBLs) يک مشکل بيماران بستري شده در بيمارستان در سرتاسر جهان شناختهمي باشند. شيوع ESBL ها در بين گونه هاي باليني از يک کشور به کشور ديگر واز يک مؤسسه تا مؤسسه ديگر متفاوتاست (۸). باکتري هاي مولد ESBL غالباﹰ به چنـدين دسـته آنتي بيوتيکي مقاوم بوده و سبب شکست درماني و راه هـايدرمـاني محـدود مـ يشـوند (۹). بـاکتري هـاي توليدکننـ ده بتالاکتامازهــاي وســيع الطيــف (ESBLs ) يــک تهديــد
کلينيکـي جـ دي مـي باشـند کـه موجـب نگرانـي پزشـکان درمــان کننــده عفونــت هــاي ناشــي از ايــن ارگانيــس م ه ا گرديده است . سويه هاي توليد کننده اين آنـزي م هـا مـسؤول عفونت هاي بيمارستاني طولاني مدت همراه با عواقب جـديهستند (۱۰).
جهـان رقـ م بـالايي اسـت بـه طوريکـه بـر طبـق مطالعـات آنتي بيوتيک ها و استفاده به جاي آن ها باشد.
انجام شده در ايالات متحده توليدESBL در آنتروباکترياسه از يافته هاي ديگر اين مطالعه توزيع فتوتيپي ارگانيس م هااز صفر تا ۲۵ درصد بسته به محل با ميانگين ملـي حـدود ۳ براساس نوع سفالوسپورين نوع سوم يا منوباکتامي که تجـزيه
تست هاي غربالگري فنوتيپي اوليه بـه طـور كلـي توليـدESBLs در ۶۸/۵۶ درصد (۸۹=n) از ارگانيس مهـاي مـوردبررسي را نشان داد. اين رق م در مقايسه بـا سـاير کـشورهايدرصد متفاوت است. در اروپا نيز شيوع توليد ESBL در بينگونه هاي آنتروباکترياسه از کـشوري تـا کـشور ديگـر بـسيارمتنوع اسـت. در هلنـد، بررسـي ۱۱ آزمايـشگاه بيمارسـتانينشان داد که ک م تر از ۱ درصد از سويه هـاي اشريـشيا کلـي
داراي يـــک ESBL هـــستند (١١). در تحقيقـــي کـــه در ژاپن انجام شده در سرتاسر اين کشور ک م تر از ۱/۰ درصـد ازاشريشيا کلي و حاوي يـکESBL بودنـد (۱۲). در جاهـايديگـر آسـيا نيـز درصـد توليـد ESBL در اشريـشيا کلـي و کلبسيلا پنومونيـه از ۸/۴ درصـد در کـره تـا ۵/۸ درصـد درتايوان و تا۱۲ درصـد در هنـگ کنـگ متفـاوت اسـت (۱۳).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
مقايسه آمارهاي موجود با نسبت هاي به دست آمده در ايـنمطالعه اهميت يافتـه هـاي تحقيـقESBL را برجـسته تـر مي نمايد و از آن جا کـه طبـق مطالعـات انجـام شـده، يـک عامل مشترک در بين همه بيمارستان هـايي کـه بـهوسـيلهارگانيس م هاي مولد ESBL مورد هجوم و آزار هستند حج مزياد استفاده از سفالوسپورين اي وسـيع الطيـف اسـت (۱۴).
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
بنـابراين يـک اقـ دام مـؤثر مـي توانـ د کـاهش مـصرف ايـن مي کنند بود که نشان داد ۵۴/۵۹ درصـد از ارگانيـس م هـايمورد آزمايش قادرند هرسه نوع سوبستراي آنتـي بيـوتيکي راتجزيه کنند که در واقع نشان دهنده محدوديت گزينـه هـايآنتي بيوتيکي در مواجهه با عفونت هاي ناشي از ارگانيسم هاي مول د ESBL ودر نتيج ه اف زايش شک ست درم اني و ني ز افزايش مرگ ومير در بيمارستان مي باشد.
يک يافته مه م ديگر درصد فراواني ارگانيس م هايي است کهدر تست هاي فتو يپتي اوليه مثبـت و در آزمايـشات تأييـ دي منفي بودند (-P+C)، کـه درايـن مطالعـه۳/۳ درصـد (۳n=) از سويه هاي اشريشيا کلي با فنوتيپ اوليـه مثبـت را شـامل مي شد اين دسته معمولاﹰ ارگانيس م هايي هستند کـه حامـلبتالاکتامازهاي وسيع الطيف نوع AmpC مي باشند و بايـدنسبت به پني سيلين ها، سفالوسـپورين هـا و منوباکتـام هـامقاوم گـزارش شـوند (۱۵). بتالاکتامازهـاي نـوعAmpC از طريق موتاسيون يا توليد بيش از حـد، ايجـاد شـده و سـببمقاومت نسبت به سفالوسـپورين هـاي اکـسي ايمينـو و نيـز ۷‐ α ‐ متوکسي سفالوسپورين ها (سفوکستين و سـفوتتان) و منوباکتان ها مي گردنـد. مهـار کننـده هـاي بتالاکتامـازيمانند کلاو ولانات، سولباکتام و تازوباکتام موجب تقويت عمـلآنتي بيوتيک اي بتالاکتام بـر ايـن ارگانيـس م هـا نمـي شـود (۱۶). نتيجه اين که راه هاي درماني بيش از پيش محـدودتر شده است و سبب پراهميت شدن راه هاي شناسايي و کنترل آن ها گرديده است. در بررسـي کـه در سـال ۱۳۸۵ توسـطفرشــته شــاهچراغي و ســياوش نــصيري بــين۱۹۶ ســويه اشريـشيا کلـي جـدا شـده از بيمارسـتان هـاي شـهر تهـران انجام گرفت شيوع ESBLs با روش هـاي فنـوتيپي ديـسکديفيــوژن وتعيــين MIC ســفتازيدي م بــا روش ميکروبــراثدايلوشن مورد بررسي قرار گرفـت، نـشان دادنـد کـه ۶/۷۰% سويه هاي مورد مطالعه ESBLs مثبت بودند و علاوه بر اين۲۸% سويه ها ۳۲ ≥MIC بـراي سـفتازيدي م داشـتند (۱۷).
در مطالعه اي که توسط محمد رضـا نهـائي و همکـارانش درسال ۱۳۸۶ در تبريز انجام گرفت شيوعESBLs بين ۷۸۶ ايزوله باليني به دست آمده از بخش هاي مراقبت هايويژه با استفاده از سه روش فنوتيپيE-Test ،DDT و CT مـوردبررسي قرار گرفت نشان دادند که با استفاده از روش DDT ، ۶/۱۱% با روش CT، ۵/۳۶% و با استفاده از روش E-Test
۱/۵۸% ايزولـه مولـد ESBLsبودنـد و هـ م چنـين ۸/۷۳% ايزوله ها نسبت به سفترياکسون مقاوم بودند (۱۸).
بررسي ديگري كه در اين مطالعه انجام شد، تعيين الگـويتوزيع MICs آنتي بيوتيک هاي سفتازيدي م، سفترياکسون و سفپي م در بين ايزوله هاي باليني اشرشيا کلي بود . همان طور
کــه در نمــودار توزيــع MIC آنتــي بيوتيــک سفترياکــسون ديده مـي شـود ۲۳% از ارگانيـس م هـاي اشريـشياکلي مـوردمطالعــه داراي MIC بــالاتر از mcg/ml ۱ و پــايين تــر از mcg/ml ۶۴ مي باشند . از سوي ديگـر همـان طـور کـه درنمودارهاي توزيع MIC آنتي بيوتيک سـفتازيدي م و سـفپي منيز ديده مي شـود بـه ترتيـب ۲۹% و ۲۲% ارگانيـس م هـاياشريشياکلي مورد مطالعه دارايMIC بالاتر ازmcg/ml ۱ و پايين تر از mcg/ml ۳۲ مي باشند . اين ها ارگانيس م هـاييهستند که توسط روش هاي معمو ل آنتي بيوگرام بـ ه عنـوانتوليدکننده ESBL شناسايي نمي شـوند حـال آن کـه ايـنارگانيس م ها مولد ESBL مي باشند (اين منطقـه توسـط دوبرش بر روي نمودار مشخص گرديده است). در حقيقـت ايـننکته توجه ما را بـه نقـاط انقطـاع (Breakpoint) متـداول به کار رفته در آنتي بيوگرام روتين جلب مي نمايـد. در واقـعتــشخيص ESBL از آن جــا منــشاء گرفــت کــه برخــي ازارگانيس م هاي مولدESBL با بـه کـار بـردن نقـاط انقطـاع متداول نسبت به سفالوسپورين ها حساس ظاهر مـي شـدند(۶). اين بـهعلـت اخـتلاف در MIC هـايي مـي باشـد کـه بــه عنــوان مرزهــاي تعيــين کننــده حــساس و مقــاوم در آنتي بيوگرام روتين نسبت به تست هـاي شناسـاييESBL تعيين شده است. در آنتي بيوگرام روتـين مـرزMIC بـرايارگانيس م هاي مقاوم به سفترياکسون mcg/ml ۶۴ ≥، بـرايارگانيسم هاي مقاوم به سفتازيديم و سفپيم mcg/ml ۳۲ ≥
به عنوا ن مقاوم براي سفترياکسون و ساير بتالاكتام ها در نظرگرفته شوند، مشخص مي کند. دراين خـصوص تفـاوت هـاي

مي باشد در حالي که تـستMIC ، ESBL هـاي بـالاتر از بتا لاكتاماز وسيع الطيف توليد مي كنند و مـي توانـسته انـدmcg/ml ۶۴ را در زمــره ارگانيــس م هــايي کــه مــي بايــد همان طور که در تفسيري که توسط مؤسـسه اسـتانداردهاي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
کشوري کاملاﹰ قابل توجه هستند. براي مثال حساسيت نسبت به سفوتاکسي م ممکن است براي يک ارگانيـس م بـا MIC درگــستره بــين mcg/ml ۱ ≥ تــا mcg/ml ۸ ≥ بــسته بــه ک شورهاي مختل ف، متف اوت گ زارش ش ود. آزادان ه ت رين تفسيري که براي حـساسيت سفالوسـپوريني بـه کـار رفتـه، تفسيري است که توسط موسسه استاندارهاي آزمايـشگاهي وباليني (CLSI) ارائه مي شود که حساسيت سفالوسـپورينيبــا MIC ≤ ۸ mcg/ml را نــشان مــي دهــد. زمــاني کــه سفالوسپورين هاي بـه کـار رفتـه در عفونـت هـاي ناشـي ازارگانيس م هاي مولد MIC ،ESBL هايµg/ml ۸‐۴ دارندميزان شکـست بـالاي ۹۰% اسـت و زمـاني كـهMIC هـايسفالوسپورين درمـاني mcg/ml۱ ≤ باشـند ميـزان شکـست اساساﹰ پائينتر است (۱۱). همان طور که نتايج نشان مي دهد يـبن ۲۲% تـا ۲۹% از ارگانيـس م هـاي مـورد مطالعـه داراي MIC هاي ک م تر از مرزهاي مقاوم در نظـر گرفتـه شـده درآنتي بيوگرام معمول براي آنتـي بيوتيـک هـاي سـفتازيدي م،سفترياکسون وسفپي م مي باشند، اين ارگانيس م هـا پـر خطـرمحسوب مي شوند و مي تواننـد شـرايط مخـاطره آميـزي رابراي بيمـاران و پزشـكان بـهوجـود بياورنـد، زيـرا از طرفـيآزمايشگاه آن ها را بر اساس آزمايش هاي معمول آنتي بيوگرامخود، حساس يا غير مقاوم به سفالوسپورين هاي نـسل سـومگـزارش مي كنـد، در حالي كه آن ها به طـور واقـعي آنزيـ م آزمايشگاهي و باليني (CLSI) ارائه شد درصـورت اسـتفادهدرماني از سفالوسپورين هاي نسل سوم، ساير بتالاكتام هـا ومونوباكتام ها به نسبت بالايي منجر به شكست درماني شـوند (۱۹). متأسفانه اطلاعاتي كه اين وضعيت را نشان دهد تهيـهنشده است.
نتيجه گيري
يافته هاي تحقيق حاکي از آن است که نسبت قابل توجهي از ايزوله هاي باليني اشريشيا کلي در بيمارستان هاي موردمطالعـه مولـ د ESBLs هـستند. در نتيجـه انجـام روتـين تــست هــاي شناســايي ESBLs در آزمايــشگاه هــاي ميکروب شناسي بيمارستان ها يـ ك ضـرورت فـوري اسـت. شناسايي و تعيين اوليه سويه هاي توليد کننـده ESBLs ممکن است بـا اعمـال محـدوديت هـاي آنتـي بيـوتيكي وكنترل عفونت از گسترش سويه هـاي مقـاوم بـه چنـد دارو
جلــوگيري نمايــد. در غيــاب عوامــل جديــد بــراي درمــان عفونت هاي ايجاد شده توسـط بـاکتري هـاي گـرم منفـيمقاوم به چند دارو، در آينده نزديک گسترش کنترل نـشدهتوليد کننده هاي ESBLs ممکن است به شکست درمان و در نتيجـه افـزايش عفونـت و مـرگ و ميـر منتهـي گـردد.
بنابراين لازم است باکتري هاي گرم منفـي مقـاوم يـا غيـرحساس به سفالوسپورين هاي نسل سوم، بـه طـور روزمـرهبـراي توليـ د بتالاکتامازهـاي وسـيع الطيـف بـا اسـتفاده از روش هاي موجود غربالگري شوند.
REFERENCES

.1 Raul C. Extended-spectrum β-lactamases: a challenge for clinical microbiologists and infection control specialists. Am J Infect Control 2005; 33: 104-7.
.2 Konthe H, Shah P, Krcmery V, Antal M, Mitsuhasi S. Transferable resistance to Cefotoaxime,
Cefoxitin, Cefamandole and Cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Cefuroxim in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcenscens. Infection 1983; 11: 315-17.
.3 Philippon A, Labia R, Jacoby G. Extended–spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 1131-6.
.4 Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. Extended-spectrum betalactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001; 32: 1162-71.
.5 Blondeau JM. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin Respir Infect 2001; 16: 169-76.
.6 Clinical and laboratory standards Institute: Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing: Fifteenth Informational supplement 2005; 25(1): 100-15.
.7 Queenan AM, Foleno B, Gownloy C. Effect of inoculom and β-lactamase activity in AmpC and Extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae clinical isolates tested by NCCLS ESBL methodology. J Clin Microbial 2004; 42(1): 269-75.
.8 Pterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum ß -lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005; 18 (4):657-86.
.9 Stobberingh EE, Arends J, Hoogkamp-Korstanje JA, Goessens WH, Visser MR, Buiting AG, et al. Occurrence of extended-spectrum beta-lactamases in Dutch hospitals. Infection 1999; 27: 348-54.
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
.01 Branger C, Lesimple AL, Bruneu B, Berry, Lambert-Zechovsky N. Long-term investigation of the clonal dissemination of Klebsiella pneumoniae isolates producing extended-spectrum betalactamases in a university hospital. J Med Microbiol 1998; 47: 209-10.
.11 Bradford PA. Extended-spectrum ß-lactamases in the 21st century: characterisation, epidemiology and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14 (4): 933-51.
.21 Yagi T, Kruokawa H, Shibata N, Shibayama K, Arakawa Y. A preliminary survey of extendedspectrum ß – lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in Japan. FEMS Microbiol Lett 2000; 184: 53-6.
.31 European Antimicrobial Resistance Surveillance System Annual Report 2005, On-going surveillance of S.pneumonuae, S. aureus, E. coli, E. faecalis, K. pneumoniae and P. aeruginosa, EARSS, Bilthoven, The Netherlands, October 2006.
.41 Shah AA, Hasan F, Ahmad S, Hameed A. Characteristic epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram-negative bacilli producing extended-spectrum β-lactamases. Research in Microbiology 2004; 155: 409-21.
.51 Philipon A, Arlet G, Jacoby AG. Plasmid-determined AmpC-Type ß-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46(1): 1-11.
.61 Bell JM, Chitsaz M, Turnidge JD, Barton M, Walters LJ, Jones RN. Prevalence and significance of a negative extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) confirmation test result after a positive ESBL screening test result for isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: results from the SENTRY Asia-Pacific Surveillance Program. J Clin Microbiol 2007; 45(5): 1478-82.
ميرزايي
1268731734566Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
Downloaded from pajoohande.sbmu.ac.ir at 10:12 +0330 on Wednesday January 10th 2018
١٧. شاهچراغي فرشته، نصيري سياوش، نويري جهان هانيه. شناسايي سويه هاي مولد ESBLs و تعيين MIC سفتازيدي م در اشريشياکلي هاي جدا شده از نمونه هاي کلينيکي در بيمارستانهاي تهران. اولين کنگره ميکروب شناسي باليني ايران. ۱۳۸۶، صفحه ۱۱۵.
.81 Mobaiyen H, Nahaei MR, Amirmizafari N, Moaddab SR, Hoseni F. First report of CTX-M type β-lactamases-production in clinical Escherichia coli isolates from intensive care units in Tabriz. 1St Iranian Congress of Clinical Microbiology. Shiraz 2007; P: 66.
.91 Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Casellas JM, Mulazimoglu L, Klugman KP, et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39: 2206-12.



قیمت: تومان

دسته بندی : پزشکی

دیدگاهتان را بنویسید